GEU Flashcards
Qu’est-ce qu’une grossesse hétérotopique ?
Coexistence de deux grossesses simultanées, l’une intra-utérine et l’autre ectopique
Quel est le principal facteur de risque de grossesse hétérotopique ?
Procréation médicalement assistée
Quelle est l’incidence des GEU en France ?
2% des grossesses
Quels sont les principaux facteurs de risque de GEU ?
- IGH : salpingites, endométrites (Chlamydia trachomatis ++)
- Tabac (relation effet-dose)
- ATCD de chirurgie tubaire ou abdominopelvienne à risque d’adhérences
- Autres causes d’altération de la paroi tubaire : endométriose, tuberculose, bilharziose, malformation utérine ou tubaire
- Âge maternel > 35 ans
- Contraception par microprogestatif, DIU
- FIV (4,5% des cas, penser aux grossesses hétérotopiques)
Quel est le taux de bêta-hCG au-delà duquel, associé à une vacuité utérine à l’échographie, le diagnostic de GEU est très probable ?
1500 UI/L
Quel est le bilan paraclinique à réaliser en cas de suspicion de GEU ?
- Echographie pelvienne (endovaginale et abdominale) ++
- Bêta-hCG ++
- Hemocue si signes cliniques ou échographiques de gravité
- Bilan préopératoire (NFS, TP/TCA, groupe Rh, RAI) + CPA
- Bilan pré-méthotrexate selon le contexte (NFS, TP/TCA, BH, fonction rénale)
+/- Si Rh- : groupe sanguin du conjoint (prévention de l’allo-immunisation anti-Rh1 par Ig anti-D le cas échéant)
Quel est le principal diagnostic différentiel du sac gestationnel à l’échographie ?
Sac ovulaire intra-utérin ou «pseudo-sac» : centré dans la cavité, sans couronne trophoblastique, correspond le plus souvent à un caillot de sang dans la cavité en voie d’expulsion
Quelle est la conduite à tenir en cas de suspicion de GEU avec un dosage de bêta-hCG < 1500 UI/L ?
En l’absence de signes de gravité, répéter le dosage à 48h pour évaluer la cinétique :
- doublement dans la grossesse intra-utérine
- diminution dans la FCS
- ascension insuffisante ou stagnation dans la GEU
Quelles sont les indications de prise en charge chirurgicale d’une GEU ?
- Critères de gravité (urgence chirurgicale)
- instabilité hémodynamique
- défense abdominale
- hémopéritoine à l’échographie
- Patiente algique
- Taux de bêta-hCG > 5000 UI/L
- Refus de la patiente ou CI au TTT par méthotrexate
Quelle est la technique utilisée pour le traitement chirurgical d’une GEU ?
Cœlioscopie diagnostique et thérapeutique :
- Traitement conservateur = salpingotomie + aspiration du contenu tubaire : à toujours privilégier s’il permet d’extraire la grossesse et d’arrêter le saignement, anapath et dosage bêta-hCG hebdomadaire jusqu’à négativation (6-15% d’échec)
- Traitement radical = salpingectomie : en cas de saignement trop important ou d’état tubaire trop altéré, d’autant plus en l’absence de désir de grossesse
NB : toute patiente traitée par chirurgie doit être informée des risques de salpingectomie, de transfusion et de conversion en laparotomie
Quelles sont les indications et modalités du traitement médicamenteux d’une GEU ?
- Méthotrexate :
- 1 dose IM à 1 mg/kg puis dosage bêta-hCG hebdomadaire jusqu’à négativation
- localisations interstitielles, cervicales ou sur cicatrice de césarienne : administration in situ possible (même dose)
- Indications (dans le cadre d’une ATU) : GEU visible à l’échographie, paucisymptomatique, avec taux de bêta-hCG < 5000 UI/L (possible jusqu’à 10000 UI/L)
- Contraception indispensable pendant 3 mois (tératogène)
Quelles sont les principales contre-indications au traitement d’une GEU par méthotrexate ?
- Signes de gravité : suspicion de rupture tubaire, instabilité hémodynamique, hémopéritoine dépassant le fond utérin
- Patiente symptomatique
- GEU tubaire avec embryon et activité cardiaque à l’échographie
- Masse latéro-utérine > 4 cm à l’échographie
- Allaitement
- Taux plasmatique de bêta-hCG > 10000 UI/L
- Refus de la patiente
- Difficultés de compréhension par la patiente, difficultés de surveillance en ambulatoire (mauvaise observance, éloignement géographique, isolement)
- Thrombopénie < 50000/mm3
- Leucopénie < 2000/mm3
- Anémie avec Hb < 9 g/dL
- IR sévère (clairance de la créat < 30 mL/min)
- Atteinte hépatique sévère
- Troubles de la coagulation, traitement anticoagulant en cours (CI liée à l’administration par voie IM)
Quel est le risque d’échec du traitement d’une GEU par méthotrexate ? Quelle est la conduite à tenir en cas d’échec ?
25% d’échec -> 2ème injection (1 mg/kg) ou cœlioscopie
NB : un ATCD de GEU (quel que soit le TTT utilisé) est un FDR d’échec du TTT par méthotrexate, il n’est donc pas recommandé de le proposer dans cette situation
Quelle doit être la décroissance du taux de bêta-hCG pour considérer comme satisfaisante l’efficacité du traitement d’une GEU par méthotrexate ? Quand considère-t-on la GEU comme guérie ?
- Décroissance satisfaisante si taux à J7 < taux à J0 ou < 85% du taux à J4
- Guérison = obtention d’un taux plasmatique de bêta-hCG non détectable (~ au bout d’1 mois)
