Prématurité et RCIU : facteurs de risque et prévention

Question 1

Quelles sont les principales causes de prématurité induite ?

Answer 1

• Pré-éclampsie
• RCIU
• Pathologies hypertensives de la grossesse
• HRP
• Pathologies maternelles nécessitant la naissance de l’enfant (insuffisance respiratoire, cardiopathie décompensée,…)
• Rupture des membranes avant terme (si l’état du nouveau-né ou de la mère nécessite un déclenchement de l’accouchement ou une césarienne)

Question 2

Quels sont les principaux facteurs de risque/étiologies de prématurité spontanée ?

Answer 2

• FDR individuels, socio-économiques et comportementaux : < 18 ans ou > 35 ans, célibat, bas niveau socio-économique, tabac, alcool, emploi pénible avec station debout prolongée, stress, anxiété, dépression, ethnie
• ATCD : AP, FCT, exposition in utero au Distilbène, intervalle court entre deux dernières grossesses (< 18 mois)
• FDR liés à l’environnement utérin :
• infection amniochoriale ou autre : ascension à partir de la flore vaginale, dissémination hématogène, passage rétrograde à partir de la cavité péritonéale par les trompes utérines, contamination iatrogène, rupture prématurée des membranes
• malformations utérines : utérus hypoplasique, unicorne, bicorne ++, cloisonné (plutôt FCS à répétition)
• incompétence cervico-isthmique
• FDR intrinsèques à la grossesse : grossesse multiple, hydramnios, FIV, anomalies placentaires (placenta praevia, métrorragies par décollements placentaires marginaux), pathologies vasculaires gravidiques (HTA gravidique, pré-éclampsie, RCIU d’origine vasculaire), allo-immunisation

Question 3

Quelle est la définition du petit poids pour l’âge gestationnel ?

Answer 3

PAG = poids isolé (estimation pondérale in utero ou poids de naissance) < 10ème percentile (sévère si < 3ème percentile)

Question 4

Quelle est la définition du retard de croissance intra-utérin ?

Answer 4

• Le plus souvent PAG + arguments en faveur d’un défaut de croissance pathologique :
• arrêt ou infléchissement de la croissance de manière longitudinale ++ (au moins 2 mesures à 3 semaines d’intervalle)
• l’évoquer aussi devant des signes d’altération du bien-être fœtal (MAF diminués, anomalies Doppler, oligoamnios) ou dans un contexte étiologique évocateur (prééclampsie)
• Plus rarement défaut de croissance sans PAG (enfant génétiquement programmé pour être macrosome n’atteignant pas son objectif de poids pour l’AG mais demeurant > 10ème percentile)
• Le RCIU vrai est une pathologie exposant à des complications (à différencier d’un enfant constitutionnellement petit) : cf. question spécifique

Question 5

Quels éléments permettent le dépistage d’un RCIU ?

Answer 5

• Mesure de la HU : entre 20 et 32 SA, HU = AG - 4, puis augmente de 1 cm toutes les 2 semaines -> Contrôle échographique si HU < normale
• Echographie fœtale
• mesure des paramètres biométriques : PC, PA (paramètre le plus important), LF + EPF (formule de Hadlock), puis comparaison à des courbes de référence donnant les 3ème, 10ème, 90ème et 97ème percentiles
• RCIU probable si oligoamnios, anomalie du Doppler utérin ou du Doppler ombilical
• grossesses gémellaires : franche discordance entre les croissances des deux fœtus

NB : Les premiers paramètres altérés sont le PA et la LF, PC longtemps maintenu (phénomènes de redistribution vasculaire en direction du cerveau)

Question 6

Quels sont les principaux facteurs de risque/causes de RCIU et comment en fait-on le diagnostic ?

Answer 6

• Pathologies fœtales (10-20% des cas) :
• anomalie chromosomique (T13 ou 18), syndrome malformatif, infection fœtale (CMV ++)
• RCIU précoces (dès le 2ème T), sévères, associés à des anomalies morphologiques/hydramnios
• recherche par prélèvement ovulaire avec caryotype fœtal au minimum et prélèvements sanguins maternels (sérologie CMV ++)
• Pathologies vasculaires (35-50% des cas) :
• pré-éclampsie, pathologie maternelle chronique (HTA, néphropathie, lupus, SAPL, diabète avec complications vasculaires)
• RCIU le plus souvent tardif (3ème T), tendance à récidiver aux grossesses ultérieures, association à un oligoamnios
• Doppler utérin ou ombilical anormal : élévation des résistances et perturbations spectrales, présence de notchs (incisure en protodiastole) des artères utérines après 24 SA, flux diastolique nul voire reverse flow des artères ombilicales + examen anapath du placenta en postnatal ++ (infarctus, artériopathie déciduale, amas syncitiaux, chorangiose villositaire, vasculopathie thrombosante fœtale, villite chronique, intervillite chronique histiocytaire)
• Autres causes et FDR : âge maternel < 20 ans ou > 35 ans, malnutrition, faible prise de poids pendant la grossesse, faible niveau socio-économique, tabac, OH, toxicomanie, malformations utérines, fibromes, hémangiome placentaire, insertion vélamenteuse du cordon, grossesse gémellaire, primiparité, grande multiparité

Question 7

Quels sont les éléments de la prévention du RCIU chez une femme ayant un ATCD de RCIU ou une pathologie chronique prédisposante ?

Answer 7

• Chez toutes les femmes : sevrage toxiques, alimentation équilibrée, respect des objectifs de prise de poids en fonction de l’IMC préconceptionnel (cf. Grossesse normale)
• ATCD de RCIU :
• RCIU sévère avec naissance avant 34 SA : recherche systématique d’un SAPL (Ac ACL, anticoagulant circulant, anti-bêta2-GP1)
• ATCD de pré-éclampsie avant 34 SA et/ou RCIU < 5ème percentile présumé d’origine vasculaire ou confirmé par anapath : aspirine 100-160 mg/j le soir dès le 1er T
• Pathologie chronique prédisposante :
• dans tous les cas bilan et adaptation du TTT en préconceptionnel
• HTA chronique : CI régime sans sel, IEC et diurétiques, objectif PAS < 160 mmHg et PAD < 110 mmHg en maintenant des chiffres modérément élevés (entre 150/100 et 140/90), pouvant parfois justifier l’arrêt du TTT antihypertenseur
• SAPL : HBPM + aspirine 100-160 mg/j dès le début de la grossesse +/- CTC à visée maternelle

Question 8

Quelles sont les principales complications possibles du RCIU (à plus ou moins long terme) ?

Answer 8

• MFIU
• Encéphalopathie néonatale
• Anomalies de développement psychomoteur
• Prématurité induite et ses complications propres (cf. questions spécifiques)
  +/- Augmentation du risque de maladies CV à long terme : HTA, diabète, dyslipidémie, obésité