Tuméfaction pelvienne chez la femme Flashcards
Quelles sont les deux tuméfactions pelviennes les plus fréquentes chez la femme ?
- Fibrome utérin
- Kyste de l’ovaire
NB : sans oublier la grossesse à évoquer chez toute femme en période d’activité génitale
Quels sont les principaux symptômes pouvant faire découvrir un fibrome utérin ?
- Ménorragies ++, métrorragies (rarement isolées) : directement en rapport avec le fibrome ou résultant de modifications de la cavité utérine (agrandissement, altération de la contractilité du myomètre) ou d’une hyperplasie endométriale associée dans un contexte d’insuffisance lutéale
- Syndrome de masse pelvienne : pesanteur, signes de compression des organes de voisinage (pollakiurie, constipation), perception d’une masse abdominale, augmentation de volume de l’abdomen, douleurs pelviennes
- Dysménorrhée : fibrome du col ou de l’isthme gênant l’évacuation du flux menstruel
Quelles sont les principales complications possibles d’un fibrome utérin ?
- Complications hémorragiques (fibrome sous-muqueux ++) avec anémie microcytaire hyposidérémique
- Complications douloureuses :
- nécrobiose aseptique secondaire à l’ischémie du fibrome ++
- torsion d’un fibrome sous-séreux pédiculé
- accouchement par le col d’un fibrome pédiculé sous-muqueux avec coliques expulsives
- Complications mécaniques à type de compression : vésicale (rétention d’urines), rectale (faux besoins), veineuse pelvienne (thrombose ou OMI, phlébites), nerveuse (sciatalgie, névralgie obturatrice), urétérale (urétéro-hydronéphrose voire CCN ou PNA)
- Complications gravidiques : infertilité, FCS à répétition, nécrobiose avec MAP et prématurité, localisation praevia, présentation dystocique (fibrome volumineux), dystocie dynamique ou hémorragie de la délivrance (mauvaise rétraction utérine)
Quels sont les principaux signes cliniques et échographiques en faveur de la nécrobiose aseptique d’un fibrome utérin ?
- Douleurs pelviennes pouvant être très intenses avec fièvre entre 38 et 39 °C
- Parfois métrorragies de sang noirâtre
- TV : augmentation du fibrome, douloureux à la palpation
- Echo : image en cocarde avec hyperéchogénicité centrale
Quelles sont les principales indications de réalisation d’une IRM en cas de tuméfaction pelvienne chez la femme ?
- Masses > 10 cm
- Fibromes en nombre > 5
- Tuméfactions solides de l’ovaire
- Suspicion d’endométriose
- En 2ème intention lorsque l’échographie est insuffisante, notamment masse complexe ou indéterminée
Quels sont les éléments de la prise en charge thérapeutique d’un fibrome utérin ?
- Abstention thérapeutique : fibromes asymptomatiques, < 10 cm, sans surveillance
- TTT médical :
- progestatifs du 15e au 25e jour du cycle (du 5e au 25e jour si effet contraceptif souhaité) durant 6 mois : utilisés pour minimiser les saignements
- dérivés de la 19-norprogestérone et de la 17-OH progestérone
- DIU au lévonorgestrel (en l’absence de myome sous-muqueux)
- pendant les règles : acide tranexamique, AINS (acide méfénamique)
- TTT préchirurgical : volume jugé trop important et/ou anémie sévère -> agonistes de la GnRH 2-3 mois (ménopause artificielle) : aménorrhée permettant une correction de l’anémie, réduction de taille de 10-40%
- TTT chirurgical (selon le désir de conservation utérine ++) :
- conservateur : myomectomie par laparotomie/cœlioscopie ou résection endocavitaire sous hystéroscopie (fibromes intracavitaires < 4 cm)
- radical = hystérectomie par voie vaginale +/- cœlioscopique ou par laparotomie
- Myolyse :
- embolisation des artères utérines (à visée thérapeutique comme TTT isolé pour les myomes interstitiels et sous-séreux ++ ou préopératoire pour diminuer le saignement)
- myolyse par thermocoagulation avec ultrasons/radiofréquence/coagulation/cryothérapie
Quels sont les principaux facteurs de risque d’apparition d’un prolapsus génital chez la femme ?
- FDR gynécologiques : ménopause, hypo-œstrogénie
- FDR obstétricaux : grossesse, AVB, poids du fœtus > 4 kg, manœuvres instrumentales, multiparité
- FDR chirurgical : hystérectomie
- FDR gastroentérologiques : troubles chroniques de l’exonération (constipation terminale ou dyschésie), toute cause de poussées abdominales chroniques
- ATCD familiaux de prolapsus (prédisposition génétique)
- Ethnie : caucasiennes et hispaniques > afro-américaines
Quelle classification est la plus utilisée pour définir les différents grades de prolapsus génital chez la femme ?
Classification de Baden-Walker :
- Grade 1 : bombement restant au-dessus de l’hymen
- Grade 2 : bombement atteignant l’hymen
- Grade 3 : bombement dépassant l’orifice vulvaire
- Grade 4 : prolapsus extériorisé en permanence
Gradation de chaque compartiment (antérieur = cystocèle, apical = hystérocèle, postérieur = rectocèle/élytrocèle/entérocèle)
Quels sont les différents éléments de la prise en charge d’un prolapsus génital chez la femme ?
- TTT proposé si la femme se plaint d’être gênée par le prolapsus
- Rééducation périnéale : diminution des symptômes associés à un prolapsus de stade 1 ou 2, voire remontée du prolapsus de 1-2 cm
- Pessaire en anneau ou en cube :
- placé chaque matin par la patiente dans le vagin avec un peu de lubrifiant ou crème aux œstrogènes si ménopausée
- placé par un médecin si nécessaire et changé ou nettoyé tous les 2-6 mois
- Si échec : possible chirurgie de correction du prolapsus génital
- promontofixation par cœlioscopie/laparotomie ++
- chirurgie par voie vaginale : pli autre des tissus naturels ou interposition de prothèse synthétique
- fermeture vaginale (colpocléisis) proposée chez la femme très âgée et fragile, ne désirant plus de rapport sexuel
+/- TTT concomitant ou différé d’une éventuelle incontinence urinaire d’effort associée
Quels sont les examens d’imagerie pouvant être réalisés dans le bilan diagnostique de prolapsus génital chez la femme ?
- Colpocystodéfécographie dynamique
- Défécographie IRM dynamique
