Accouchement normal en présentation du sommet - Suites de couches normales Flashcards
Quels sont les principaux moyens d’étude de la contraction utérine lors de l’accouchement ?
- Tocographie externe : capteur externe permettant de noter la durée et la fréquence des CU
- Tocographie interne : cathéter utérin intra ou extra amniotique permettant d’obtenir le tonus de base et la pression intra-utérine
NB : enregistrement simultané du rythme cardiaque fœtal = cardiotocographie
Quels sont les différents rôles/effets de la contraction utérine au cours de l’accouchement ?
- Formation et ampliation du segment inférieur : recueille la force de la CU et la dirige sur le col
- Effacement et dilatation du col utérin (consécutifs chez la primipare, simultanés chez la multipare) : dilatation complète = 10 cm
- Formation de la poche des eaux par décollement des membranes
- Effets sur le mobile fœtal : franchissement des étages de la filière pelvi-génitale (détroit supérieur, excavation pelvienne, détroit inférieur, périnée)
- Décollement placentaire
Qu’est-ce qu’un accouchement eutocique ?
Accouchement qui aboutit par la seule influence des phénomènes naturels à l’expulsion de l’enfant par voie basse
Quelles sont les différentes étapes du travail lors de l’accouchement ?
- 1ère étape : début du travail -> fin de la dilatation cervicale (6-18h chez la primipare, 2-10h chez la multipare)
- 2ème étape : fin de la dilatation cervicale -> naissance de l’enfant = engagement, descente et rotation de la présentation, puis expulsion (6-18h chez la primipare, 2-10h chez la multipare)
- 3ème étape : naissance de l’enfant -> expulsion du placenta = délivrance (5-30 minutes)
- 4ème étape : délivrance -> stabilisation des constantes maternelles (~ 2h)
Quels sont les éléments du diagnostic de début de travail lors de l’accouchement ?
- Notion de contractions utérines (interrogatoire, palpation, tocographie)
- Modifications du col (effacement et dilatation)
Qu’est-ce qu’un partogramme ?
Graphique sur lequel sont reportés les différents paramètres de la surveillance clinique et paraclinique (au minimum toutes les heures) durant le travail
Quelles sont les caractéristiques cliniques des contractions utérines du travail ?
- Involontaires
- Intermittentes et rythmées, alternant avec des périodes de repos
- Progressives dans leur durée et leur intensité
- Totales et douloureuses
- Palpation abdo : durcissement du corps utérin, redressement du grand axe, rapprochement de la paroi abdo antérieure
Quand parle-t-on de rupture prématurée de la poche des eaux ?
Si la rupture se produit avant tout travail
Quand parle-t-on de rupture tempestive/intempestive de la poche des eaux ?
- Rupture tempestive : lorsqu’elle se produit à dilatation complète
- Rupture intempestive : lorsqu’elle se produit avant dilatation complète
Quels sont les différents éléments de l’examen obstétrical réalisé lors de la première étape du travail ?
- Palpation abdo : présentation fœtale longitudinale/transversale (recherche du pôle céphalique et du plan du dos)
- Mesure de la HU (en dehors d’une CU), en moyenne 33 cm
- Examen du périnée
- TV toutes les 30-60 min avec asepsie : diagnostic de présentation, valeur obstétricale du bassin osseux et des parties molles, présence ou non des membranes, état du col (score de Bishop : dilatation, effacement, consistance et position du col, positionnement de la présentation)
- État de la poche des eaux et du liquide amniotique : rupture prématurée des membranes (hospitalisation), conservation ou rupture artificielle (dilatation > 6 cm avec présentation engagée), couleur du liquide amniotique, procidence du cordon
- Echographie : quantité de liquide amniotique, insertion placentaire
- Tocographie : caractères des CU (durée, tonus de base, intensité, fréquence), recherche d’anomalies (hypo/hypercinésie, hypo/hypertonie)
- Surveillance du fœtus (continue pendant les 2 premières étapes du travail) : cardiotocographe = enregistrement simultané des CU et du RCF, autres techniques (ECG fœtal, pH au scalp), contexte clinique
Comment définit-on un tracé cardiotocographique normal durant le travail ?
- RCF de base : 120-150 bpm
- Oscillations :
- amplitude : 5-25 bpm
- fréquence : > 4 cycles/min
- Aucun ralentissement
Quelles sont les différents temps de la deuxième étape du travail ?
- Engagement : franchissement du DS par le plus grand diamètre de la présentation (diamètre bipariétal si présentation céphalique), détermine la possibilité ou non d’un accouchement par voie basse
- Descente et rotation dans l’excavation pelvienne
- Expulsion : commence quand la tête du fœtus est à la partie basse de l’excavation, permis par la CU + poussée abdominale maternelle
- dégagement céphalique
- accouchement des épaules et du tronc
- accouchement du siège et des membres inférieurs
Quelle est la définition de la présentation lors de la deuxième étape du travail ?
Partie du fœtus qui prend contact avec le DS, s’y engage (ou tend à s’y engager) et évolue dans l’excavation pelvienne selon un mécanisme qui lui est propre jusqu’à l’expulsion du fœtus
Quelles sont les variétés principales et accessoires de position d’engagement en présentation du sommet ?
- 4 variétés principales : OIGA ++ (57%), OIDP ++ (33%), OIGP (6%), OIDA (4%)
- 2 variétés accessoires : OIGT, OIDT
Quelles sont les différentes opérations possibles d’accomodation de la tête fœtale au DS lors de l’engagement ?
- Flexion céphalique
- Orientation en oblique (droit ou gauche)
- Asynclitisme = inclinaison latérale (antérieur ou postérieur), facultatif
- Déformations plastiques, facultatif
Quels sont les éléments permettant le diagnostic clinique de l’engagement durant la deuxième étape du travail ?
- Interrogatoire : respiration plus libre, accentuation de la gêne au niveau des organes pelviens
- Inspection : HU diminuée de quelques cm
- Palpation abdo : signe de Lorier, signe de Favre (cf. question spécifique)
- TV : signe de Farabeuf, signe de Demelin (cf. question spécifique), position du sommet par rapport au plan des épines sciatiques (niveau 0, négatif au-dessus, positif en dessous)
A quoi correspondent les signes de Lorier et de Favre au cours de la deuxième étape du travail ?
- Signe de Lorier : tête fœtale engagée si l’on ne peut pas placer 2 doigts entre l’épaule antérieure du fœtus et le bord supérieur du pubis
- Signe de Favre : tête fœtale engagée quand la distance épaule antérieure du fœtus-bord supérieur du pubis < 7 cm
A quoi correspondent les signes de Farabeuf et de Demelin au cours de la deuxième étape du travail ?
- Signe de Farabeuf : tête fœtale engagée quand seulement 2 doigts trouvent place entre le pôle céphalique fœtal et le plan sacro-coccygien
- Signe de Demelin : tête fœtale engagée quand l’index introduit perpendiculairement à la face antérieure de la symphyse pubienne vient buter contre la présentation
Quelles sont les différentes étapes du dégagement céphalique du fœtus au cours de l’expulsion ?
- Distension du périnée postérieur : hyperflexion de la tête, distension de la région ano-coccygienne, rétropulsion du coccyx
- Distension du périnée antérieur : refoulement du noyau fibreux du périnée par la présentation, distance ano-vulvaire x 3-4, orientation de la vulve en avant
- Dégagement de la présentation autour d’un point fixe sous-symphysaire
Quels sont les différents temps de la délivrance au cours de l’accouchement ?
- Décollement : suite à la sortie de l’enfant, rétraction puis CU, constitution d’un hématome rétro-placentaire physiologique
- Expulsion : sous l’influence des CU principalement, migration puis présentation habituellement par sa face fœtale (mode Baudelocque) ou plus rarement par sa face maternelle ou l’un des bords (monde Duncan)
- Hémostase : assurée par la rétraction utérine (ligatures vivantes, efficace uniquement après évacuation totale de la cavité utérine) et la thrombose des vaisseaux
Dans quels cas réalise-t-on une révision utérine lors de la délivrance ?
- Placenta apparaissant incomplet (cotylédon manquant, absence du sac membraneux)
- Hémorragie de la délivrance (quantité de sang perdue > 500 cc)
Quel est le délai avant réalisation d’une délivrance artificielle lors de l’accouchement ?
Absence de délivrance spontanée après 30 minutes
Quelle est la perte sanguine moyenne physiologique au cours de l’accouchement ?
330 cc
Quelle est la surveillance à effectuer chez la femme au cours de la 4ème étape de travail ?
- Surveillance constante en salle de travail pendant 2h
- FC, PA, rétraction utérine, saignement
- 2-3 expressions utérines pour évacuer les caillots situés dans l’utérus et le vagin
Quelles sont les différentes étapes de l’involution utérine du post-partum ?
- CU infracliniques permettant à l’utérus de diminuer de volume et de réintégrer la cavité pelvienne, CU douloureuses chez la multipare (tranchées)
- Disparition du segment inférieur en quelques jours et retour de l’utérus à sa taille normale en 2-3 mois
- Fermeture de l’orifice interne du col vers J10 et de l’orifice externe vers J15-20
- Écoulement séro-sanguinolent physiologique = lochies, sanglant les 4 premiers jours puis s’éclaircit progressivement pour se terminer vers le 10ème jour
NB : variation en fonction de la prescription d’ocytociques et de l’allaitement maternel
Quelle est la définition des suites de couches ?
Période qui s’étend de l’accouchement jusqu’à à la réapparition des menstruations normales (= retour de couches)
Quel est le traitement préventif de l’hémorragie du post-partum à mettre en place de manière systématique ?
Administration prophylactique d’oxytocine (APO) 5 ou 10 UI en IVL voire IM (réduction de moitié de la fréquence des hémorragies du post-partum)
Quel est le délai habituel de survenue du retour de couches en l’absence de traitement oestroprogestatif ?
- En l’absence d’allaitement : vers J45 (6-12 semaines), «petit» retour de couches vers J20 pendant 2-3 jours
- En cas d’allaitement : 4-6 mois (l’endomètre garde un aspect régressif de repos), survient environ 40 jours (6 semaines) après la fin de l’allaitement
Quels mécanismes physiologiques sont à l’origine de la sécrétion lactée dans les suites de couches ?
Chute brutale des taux de progestérone après l’accouchement -> stimulation de la sécrétion basale de prolactine -> installation de la lactation en 24-48h = montée laiteuse
Quels sont les différents niveaux de risque thrombo-embolique en post-partum ou post-césarienne ?
- Risque majeur :
- ATCD de MTEV multiples
- TTT au long cours par AC avant la grossesse pour épisode de MTEV en rapport avec une thrombophilie
- Risque élevé :
- ATCD de MTEV sans FDR retrouvé
- ATCD de MTEV associé à un FDR biologique : déficit en AT, SAPL, mutation 20210A ou FV Leiden
- ATCD survenu lors d’une grossesse antérieure ou au cours d’un TTT oestrogénique
- Risque modéré :
- ATCD de MTEV avec facteur déclenchant temporaire lors de l’épisode antérieur
- ATCD de MTEV avec FDR biologique autre que pour risque élevé
- présence d’un des FDR biologiques, asymptomatique et dépisté dans le cadre d’une MTEV familiale (surtout si déficit en AT, SAPL, mutation 20210A ou FV Leiden)
- césarienne en urgence
- césarienne et chirurgie pelvienne majeure associée
- présence d’au moins 3 FDR faible associés
- Risque faible : aucun FDR ou présence de < 3 facteurs suivants :
- âge > 35 ans, IMC > 30 ou poids > 80 kg, varices, HTA
- facteurs obstétricaux : césarienne, multiparité > 4, pré-éclampsie, alitement strict, prolongé, hémorragie du post-partum,…
- maladie thrombogène sous-jacente : SN, MICI en poussée, infection systémique,…
Quel type de prophylaxie doit être mis en place en post-partum pour un niveau de risque majeur ?
AVK 3 mois minimum + bas de contention
Quel type de prophylaxie doit être mis en place en post-partum pour un niveau de risque élevé ?
HBPM à dose prophylactique forte (enoxaparine 4000 UI/j ou dalteparine 5000 UI/j) 6-8 semaines + bas de contention
Quel type de prophylaxie doit être mis en place en post-partum pour un niveau de risque modéré ?
HBPM à dose prophylactique forte (enoxaparine 4000 UI/j ou dalteparine 5000 UI/j) 6-8 semaines, dose réduite ou durée plus courte si risque moins important par exemple césarienne en urgence sans autre FDR (enoxaparine 2000 UI/j ou daltéparine 2500 U/j 7-14 jours) + bas de contention
Quel type de prophylaxie doit être mis en place en post-partum pour un niveau de risque faible ?
Bas de contention, pas de traitement anticoagulant
