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Gynécologie-Obstétrique > Accouchement normal en présentation du sommet - Suites de couches normales > Flashcards

Accouchement normal en présentation du sommet - Suites de couches normales Flashcards

1
Q

Quels sont les principaux moyens d’étude de la contraction utérine lors de l’accouchement ?

A
  • Tocographie externe : capteur externe permettant de noter la durée et la fréquence des CU
  • Tocographie interne : cathéter utérin intra ou extra amniotique permettant d’obtenir le tonus de base et la pression intra-utérine

NB : enregistrement simultané du rythme cardiaque fœtal = cardiotocographie

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Q

Quels sont les différents rôles/effets de la contraction utérine au cours de l’accouchement ?

A
  • Formation et ampliation du segment inférieur : recueille la force de la CU et la dirige sur le col
  • Effacement et dilatation du col utérin (consécutifs chez la primipare, simultanés chez la multipare) : dilatation complète = 10 cm
  • Formation de la poche des eaux par décollement des membranes
  • Effets sur le mobile fœtal : franchissement des étages de la filière pelvi-génitale (détroit supérieur, excavation pelvienne, détroit inférieur, périnée)
  • Décollement placentaire
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3
Q

Qu’est-ce qu’un accouchement eutocique ?

A

Accouchement qui aboutit par la seule influence des phénomènes naturels à l’expulsion de l’enfant par voie basse

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4
Q

Quelles sont les différentes étapes du travail lors de l’accouchement ?

A
  • 1ère étape : début du travail -> fin de la dilatation cervicale (6-18h chez la primipare, 2-10h chez la multipare)
  • 2ème étape : fin de la dilatation cervicale -> naissance de l’enfant = engagement, descente et rotation de la présentation, puis expulsion (6-18h chez la primipare, 2-10h chez la multipare)
  • 3ème étape : naissance de l’enfant -> expulsion du placenta = délivrance (5-30 minutes)
  • 4ème étape : délivrance -> stabilisation des constantes maternelles (~ 2h)
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5
Q

Quels sont les éléments du diagnostic de début de travail lors de l’accouchement ?

A
  • Notion de contractions utérines (interrogatoire, palpation, tocographie)
  • Modifications du col (effacement et dilatation)
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6
Q

Qu’est-ce qu’un partogramme ?

A

Graphique sur lequel sont reportés les différents paramètres de la surveillance clinique et paraclinique (au minimum toutes les heures) durant le travail

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7
Q

Quelles sont les caractéristiques cliniques des contractions utérines du travail ?

A
  • Involontaires
  • Intermittentes et rythmées, alternant avec des périodes de repos
  • Progressives dans leur durée et leur intensité
  • Totales et douloureuses
  • Palpation abdo : durcissement du corps utérin, redressement du grand axe, rapprochement de la paroi abdo antérieure
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8
Q

Quand parle-t-on de rupture prématurée de la poche des eaux ?

A

Si la rupture se produit avant tout travail

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9
Q

Quand parle-t-on de rupture tempestive/intempestive de la poche des eaux ?

A
  • Rupture tempestive : lorsqu’elle se produit à dilatation complète
  • Rupture intempestive : lorsqu’elle se produit avant dilatation complète
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10
Q

Quels sont les différents éléments de l’examen obstétrical réalisé lors de la première étape du travail ?

A
  • Palpation abdo : présentation fœtale longitudinale/transversale (recherche du pôle céphalique et du plan du dos)
  • Mesure de la HU (en dehors d’une CU), en moyenne 33 cm
  • Examen du périnée
  • TV toutes les 30-60 min avec asepsie : diagnostic de présentation, valeur obstétricale du bassin osseux et des parties molles, présence ou non des membranes, état du col (score de Bishop : dilatation, effacement, consistance et position du col, positionnement de la présentation)
  • État de la poche des eaux et du liquide amniotique : rupture prématurée des membranes (hospitalisation), conservation ou rupture artificielle (dilatation > 6 cm avec présentation engagée), couleur du liquide amniotique, procidence du cordon
  • Echographie : quantité de liquide amniotique, insertion placentaire
  • Tocographie : caractères des CU (durée, tonus de base, intensité, fréquence), recherche d’anomalies (hypo/hypercinésie, hypo/hypertonie)
  • Surveillance du fœtus (continue pendant les 2 premières étapes du travail) : cardiotocographe = enregistrement simultané des CU et du RCF, autres techniques (ECG fœtal, pH au scalp), contexte clinique
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11
Q

Comment définit-on un tracé cardiotocographique normal durant le travail ?

A
  • RCF de base : 120-150 bpm
  • Oscillations :
  • amplitude : 5-25 bpm
  • fréquence : > 4 cycles/min
  • Aucun ralentissement
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12
Q

Quelles sont les différents temps de la deuxième étape du travail ?

A
  • Engagement : franchissement du DS par le plus grand diamètre de la présentation (diamètre bipariétal si présentation céphalique), détermine la possibilité ou non d’un accouchement par voie basse
  • Descente et rotation dans l’excavation pelvienne
  • Expulsion : commence quand la tête du fœtus est à la partie basse de l’excavation, permis par la CU + poussée abdominale maternelle
  • dégagement céphalique
  • accouchement des épaules et du tronc
  • accouchement du siège et des membres inférieurs
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13
Q

Quelle est la définition de la présentation lors de la deuxième étape du travail ?

A

Partie du fœtus qui prend contact avec le DS, s’y engage (ou tend à s’y engager) et évolue dans l’excavation pelvienne selon un mécanisme qui lui est propre jusqu’à l’expulsion du fœtus

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14
Q

Quelles sont les variétés principales et accessoires de position d’engagement en présentation du sommet ?

A
  • 4 variétés principales : OIGA ++ (57%), OIDP ++ (33%), OIGP (6%), OIDA (4%)
  • 2 variétés accessoires : OIGT, OIDT
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15
Q

Quelles sont les différentes opérations possibles d’accomodation de la tête fœtale au DS lors de l’engagement ?

A
  • Flexion céphalique
  • Orientation en oblique (droit ou gauche)
  • Asynclitisme = inclinaison latérale (antérieur ou postérieur), facultatif
  • Déformations plastiques, facultatif
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16
Q

Quels sont les éléments permettant le diagnostic clinique de l’engagement durant la deuxième étape du travail ?

A
  • Interrogatoire : respiration plus libre, accentuation de la gêne au niveau des organes pelviens
  • Inspection : HU diminuée de quelques cm
  • Palpation abdo : signe de Lorier, signe de Favre (cf. question spécifique)
  • TV : signe de Farabeuf, signe de Demelin (cf. question spécifique), position du sommet par rapport au plan des épines sciatiques (niveau 0, négatif au-dessus, positif en dessous)
17
Q

A quoi correspondent les signes de Lorier et de Favre au cours de la deuxième étape du travail ?

A
  • Signe de Lorier : tête fœtale engagée si l’on ne peut pas placer 2 doigts entre l’épaule antérieure du fœtus et le bord supérieur du pubis
  • Signe de Favre : tête fœtale engagée quand la distance épaule antérieure du fœtus-bord supérieur du pubis < 7 cm
18
Q

A quoi correspondent les signes de Farabeuf et de Demelin au cours de la deuxième étape du travail ?

A
  • Signe de Farabeuf : tête fœtale engagée quand seulement 2 doigts trouvent place entre le pôle céphalique fœtal et le plan sacro-coccygien
  • Signe de Demelin : tête fœtale engagée quand l’index introduit perpendiculairement à la face antérieure de la symphyse pubienne vient buter contre la présentation
19
Q

Quelles sont les différentes étapes du dégagement céphalique du fœtus au cours de l’expulsion ?

A
  • Distension du périnée postérieur : hyperflexion de la tête, distension de la région ano-coccygienne, rétropulsion du coccyx
  • Distension du périnée antérieur : refoulement du noyau fibreux du périnée par la présentation, distance ano-vulvaire x 3-4, orientation de la vulve en avant
  • Dégagement de la présentation autour d’un point fixe sous-symphysaire
20
Q

Quels sont les différents temps de la délivrance au cours de l’accouchement ?

A
  • Décollement : suite à la sortie de l’enfant, rétraction puis CU, constitution d’un hématome rétro-placentaire physiologique
  • Expulsion : sous l’influence des CU principalement, migration puis présentation habituellement par sa face fœtale (mode Baudelocque) ou plus rarement par sa face maternelle ou l’un des bords (monde Duncan)
  • Hémostase : assurée par la rétraction utérine (ligatures vivantes, efficace uniquement après évacuation totale de la cavité utérine) et la thrombose des vaisseaux
21
Q

Dans quels cas réalise-t-on une révision utérine lors de la délivrance ?

A
  • Placenta apparaissant incomplet (cotylédon manquant, absence du sac membraneux)
  • Hémorragie de la délivrance (quantité de sang perdue > 500 cc)
22
Q

Quel est le délai avant réalisation d’une délivrance artificielle lors de l’accouchement ?

A

Absence de délivrance spontanée après 30 minutes

23
Q

Quelle est la perte sanguine moyenne physiologique au cours de l’accouchement ?

A

330 cc

24
Q

Quelle est la surveillance à effectuer chez la femme au cours de la 4ème étape de travail ?

A
  • Surveillance constante en salle de travail pendant 2h
  • FC, PA, rétraction utérine, saignement
  • 2-3 expressions utérines pour évacuer les caillots situés dans l’utérus et le vagin
25
Q

Quelles sont les différentes étapes de l’involution utérine du post-partum ?

A
  • CU infracliniques permettant à l’utérus de diminuer de volume et de réintégrer la cavité pelvienne, CU douloureuses chez la multipare (tranchées)
  • Disparition du segment inférieur en quelques jours et retour de l’utérus à sa taille normale en 2-3 mois
  • Fermeture de l’orifice interne du col vers J10 et de l’orifice externe vers J15-20
  • Écoulement séro-sanguinolent physiologique = lochies, sanglant les 4 premiers jours puis s’éclaircit progressivement pour se terminer vers le 10ème jour

NB : variation en fonction de la prescription d’ocytociques et de l’allaitement maternel

26
Q

Quelle est la définition des suites de couches ?

A

Période qui s’étend de l’accouchement jusqu’à à la réapparition des menstruations normales (= retour de couches)

27
Q

Quel est le traitement préventif de l’hémorragie du post-partum à mettre en place de manière systématique ?

A

Administration prophylactique d’oxytocine (APO) 5 ou 10 UI en IVL voire IM (réduction de moitié de la fréquence des hémorragies du post-partum)

28
Q

Quel est le délai habituel de survenue du retour de couches en l’absence de traitement oestroprogestatif ?

A
  • En l’absence d’allaitement : vers J45 (6-12 semaines), «petit» retour de couches vers J20 pendant 2-3 jours
  • En cas d’allaitement : 4-6 mois (l’endomètre garde un aspect régressif de repos), survient environ 40 jours (6 semaines) après la fin de l’allaitement
29
Q

Quels mécanismes physiologiques sont à l’origine de la sécrétion lactée dans les suites de couches ?

A

Chute brutale des taux de progestérone après l’accouchement -> stimulation de la sécrétion basale de prolactine -> installation de la lactation en 24-48h = montée laiteuse

30
Q

Quels sont les différents niveaux de risque thrombo-embolique en post-partum ou post-césarienne ?

A
  • Risque majeur :
  • ATCD de MTEV multiples
  • TTT au long cours par AC avant la grossesse pour épisode de MTEV en rapport avec une thrombophilie
  • Risque élevé :
  • ATCD de MTEV sans FDR retrouvé
  • ATCD de MTEV associé à un FDR biologique : déficit en AT, SAPL, mutation 20210A ou FV Leiden
  • ATCD survenu lors d’une grossesse antérieure ou au cours d’un TTT oestrogénique
  • Risque modéré :
  • ATCD de MTEV avec facteur déclenchant temporaire lors de l’épisode antérieur
  • ATCD de MTEV avec FDR biologique autre que pour risque élevé
  • présence d’un des FDR biologiques, asymptomatique et dépisté dans le cadre d’une MTEV familiale (surtout si déficit en AT, SAPL, mutation 20210A ou FV Leiden)
  • césarienne en urgence
  • césarienne et chirurgie pelvienne majeure associée
  • présence d’au moins 3 FDR faible associés
  • Risque faible : aucun FDR ou présence de < 3 facteurs suivants :
  • âge > 35 ans, IMC > 30 ou poids > 80 kg, varices, HTA
  • facteurs obstétricaux : césarienne, multiparité > 4, pré-éclampsie, alitement strict, prolongé, hémorragie du post-partum,…
  • maladie thrombogène sous-jacente : SN, MICI en poussée, infection systémique,…
31
Q

Quel type de prophylaxie doit être mis en place en post-partum pour un niveau de risque majeur ?

A

AVK 3 mois minimum + bas de contention

32
Q

Quel type de prophylaxie doit être mis en place en post-partum pour un niveau de risque élevé ?

A

HBPM à dose prophylactique forte (enoxaparine 4000 UI/j ou dalteparine 5000 UI/j) 6-8 semaines + bas de contention

33
Q

Quel type de prophylaxie doit être mis en place en post-partum pour un niveau de risque modéré ?

A

HBPM à dose prophylactique forte (enoxaparine 4000 UI/j ou dalteparine 5000 UI/j) 6-8 semaines, dose réduite ou durée plus courte si risque moins important par exemple césarienne en urgence sans autre FDR (enoxaparine 2000 UI/j ou daltéparine 2500 U/j 7-14 jours) + bas de contention

34
Q

Quel type de prophylaxie doit être mis en place en post-partum pour un niveau de risque faible ?

A

Bas de contention, pas de traitement anticoagulant

Gynécologie-Obstétrique (27 decks)

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