Prise en charge de l’IVG, réalisée dans le cadre légal, dans un délai de 14 SA

Question 1

Quelle est la proportion de femmes qui auront recours à l’IVG dans leur vie ?

Answer 1

40% (quel que soit le milieu social)

Question 2

Quelles sont les principales conditions légales de la pratique d’une IVG ?

Answer 2

• Délai maximal de 12 semaines de grossesse (14 SA)
• Pratiquée par un médecin ou une sage-femme (voie médicamenteuse uniquement)
• Entretien social proposé systématiquement, obligatoire chez la femme mineure non émancipée (attestation de consultation requise)
• Confirmation écrite de la demande par la patiente, ne pouvant intervenir qu’après un délai de 2 jours suivant l’entretien de soutien
• Mineure non émancipée : autorisation d’un des deux parents ou du représentant légal ou, si la patiente désire garder le secret, elle est tenue de se faire accompagner par une personne majeure de son choix
• Anonymat garanti pour toutes les femmes majeures et mineures en hospitalisation, uniquement pour les femmes mineures en ambulatoire
• Pas d’obligation du médecin/sage-femme de pratiquer une IVG mais information sans délai sur son refus avec communication du nom de praticiens susceptibles de réaliser l’intervention
• Interdiction de l’entrave à l’IVG (délit)

NB : PEC 100% par l’assurance maladie

Question 3

Quelles sont les différentes structures pouvant prendre en charge des IVG ? Quelles sont les particularités liées à chaque structure ?

Answer 3

• Établissements de santé :
• lits en gynécologie-obstétrique ou en chirurgie
• PEC sans délai de toute complication
• établissements publics : ne peuvent refuser de pratiquer des IVG
• ligne téléphonique dédiée
• RDV dans les 5 jours suivant l’appel
• réalisation de l’IVG en HDJ sauf cas exceptionnel
• Hors établissement de santé :
• IVG médicamenteuse jusqu’à 7 SA
• centres de planification et d’éducation familiale
• praticiens ayant passé une convention avec un établissement de santé après avoir justifié d’une pratique suffisante et régulière des IVG médicamenteuses en établissement de santé ou praticiens qualifiés en gynécologie médicale/obstétrique
• Centres de santé : IVG instrumentales sous anesthésie locale hors établissement de santé

Question 4

Quelles sont les différentes étapes de la première consultation lors d’une demande d’IVG ?

Answer 4

• Formulation de la demande d’IVG
• Information par le médecin/sage-femme sur les méthodes et remise du dossier guide
• Proposition de l’entretien social (obligatoire pour les mineures)
• Attestation de 1ère consultation
• Prescription : groupe sanguin, échographie (LLC et/ou BIP respectivement < ou = 90 mm et/ou 30 mm)

NB : la première consultation ne fait pas partie du forfait IVG

Question 5

Quelles sont les différentes étapes de la deuxième consultation lors d’une demande d’IVG ?

Answer 5

• Vérification de la datation de la grossesse
• Examen général, gynécologique (FCV, ECBV)
• Choix de la méthode et information écrite de la programmation
• Confirmation écrite de la demande
• Prescription : sérum anti-D si Rh-, antalgiques et contraception
• RDV consultation anesthésie si AG

NB : pas de délai de réflexion minimal entre les deux consultations

Question 6

Quelles sont les principales caractéristiques respectives de l’IVG instrumentale et de l’IVG médicamenteuse ?

Answer 6

• IVG instrumentale :
• peut être réalisée peu importe le terme de la grossesse (jusqu’à 14 SA)
• le médecin est actif et contrôle la méthode
• invasif, sous AL/AG, durée de l’évacuation de quelques minutes
• peu de douleurs, saignements faibles (3-8 jours)
• suivi non indispensable, succès 99%
• complications sévères rares (hémorragies 0,5%, lésions cervicales/utérines, accident d’anesthésie)
• IVG médicamenteuse :
• la femme est active et contrôle la méthode
• non invasif, pas d’anesthésie, durée de l’évacuation de quelques heures à quelles jours
• douleurs absentes à sévères, saignements 10-15 jours
• suivi nécessaire, succès 95-98%
• complications sévères rares (hémorragies 5%)

Question 7

Quel est le déroulement d’une IVG par méthode instrumentale ?

Answer 7

• Patiente en position gynécologique, dilatation cervicale (bougies de calibre croissant) et évacuation du contenu utérin par aspiration
• Préparation cervicale médicamenteuse systématique avant la dilatation : auto-administration de 400 microgrammes de misoprostol par voie vaginale 3h avant le geste ou par voie sublinguale 1-3h avant le geste +/- 200 mg de mifépristone 24-48h avant le geste (grossesses entre 12 et 14 SA) OU 200 mg de mifépristone seule 36-48h avant le geste
• Anesthésie locale (paracervicale ++) ou générale
• Prévention de la douleur : ibuprofène 600 mg en préopératoire
• ATB prophylaxie :
• patientes < 25 ans ou à risque d’IST : doxycycline 100 mg PO 1h avant puis 200 mg après le geste (alternative : azithromycine PO 1 g avant le geste)
• patientes > 25 ans : métronidazole 500 mg PO au moment du geste puis 500 mg PO 4-8h après

Question 8

Quel est le déroulement d’une IVG par méthode médicamenteuse ?

Answer 8

• Association de 2 médicaments :
• mifépristone : stéroïde de synthèse aux propriétés anti-progestérone entraînant nécrose déciduale, détachement et expulsion de l’œuf + stimulation de la sécrétion de PG qui ouvre et ramollit le col
• misoprostol : analogue de la PGE1 stimulant la contractilité utérine et entraînant l’expulsion de l’œuf
• Protocole :
• < 7 SA : 200 mg de mifépristone + 400 microgrammes de misoprostol par voie orale, buccale, sublinguale voire vaginale 24-48h plus tard (éventuellement renouvelé après 3h si administration orale du misoprostol)
• 7-9 SA : 200 mg de mifépristone + 800 microgrammes de misoprostol par voie vaginale, buccale ou sublinguale 24-48h plus tard +/- complété d’une dose de 400 microgrammes au bout de 3-4h
• 9-12 SA : 200 mg de mifépristone + 800 microgrammes de misoprostol par voie vaginale, buccale ou sublinguale 24-48h plus tard + jusqu’à 5 doses supplémentaires de 400 microgrammes de misoprostol toutes les 3h par voie vaginale, buccale ou sublinguale jusqu’à expulsion
• Suivi :
• saignements : peuvent survenir dès la prise de mifépristone, en général commence 2-4h après la prise du misoprostol, expulsion en général 4h après la prise du misoprostol, très abondant < 2-4h, durée moyenne 10-13 jours
• douleurs : maximales 1-3h après la prise du misoprostol, décroît et commence à disparaître peu après l’expulsion complète, PEC par antalgiques adaptés (ibuprofène en 1ère intention 400-600 mg à renouveler si besoin sans dépasser 1200 mg/24h)
• risque d’échec ~ 5%, efficacité contrôlée par autotest urinaire combiné à un suivi téléphonique OU contrôle biologique (succès si baisse > 80% du dosage initial de l’hCG sérique 15 jours après l’IVG) OU contrôle échographique

Question 9

Quelles sont les principales contre-indications à une IVG médicamenteuse ?

Answer 9

• CI à la mifépristone :
• allergie à la mifépristone
• insuffisance surrénalienne chronique
• TTT CTC-stéroïde chronique
• porphyrie héréditaire
• asthme sévère non équilibré par un TTT
  +/- IR, IH, malnutrition (utilisation prudente)
• CI au misoprostol : allergie au misoprostol ou aux prostaglandines
• CI à la méthode médicamenteuse :
• troubles de la coagulation, prise d’un TTT anticoagulant
• anémie profonde (Hb < 9-10 g/dL)
• DIU en place (CI relative, retrait du DIU souhaitable)
• patiente isolée, ne comprenant pas les informations, visite de contrôle impossible, voyage après la procédure dans une zone sanitaire risquée

Question 10

Quel est le taux de grossesse évolutive après une IVG médicamenteuse ?

Answer 10

1%