Principales complications de la grossesse Flashcards
1
Q
Quelles sont les principales causes d’hémorragies génitales du 1er trimestre de la grossesse ?
A
- GEU (1%)
- Grossesse intra-utérine évolutive avec hématome décidual (12%)
- Grossesse intra-utérine non évolutive (avortement spontané ou FCS) (12%)
- Exceptionnellement : lyse d’un jumeau (grossesse gémellaire initiale), grossesse môlaire, cancer du col
2
Q
Devant une hémorragie génitale du 1er trimestre, quels sont les arguments en faveur d’un avortement spontané ?
A
- Signes cliniques :
- disparition récente des signes sympathiques de grossesse
- hémorragies franches, de sang rouge, avec caillots et débris
- douleurs pelviennes médianes, intermittentes, à type de contractions
- col utérin mou, perméable au doigt, culs-de-sac libres, mobilisation utérine indolore
- Echographie : sac ovulaire intra-utérin bien visible, reconnaissable par sa couronne trophoblastique échogène, mais anormal (embryon sans activité cardiaque ou œuf clair, sans écho embryonnaire, souvent aplati, à contours irréguliers, plus petit que ne le voudrait l’âge de la grossesse)
3
Q
Devant une hémorragie génitale du 1er trimestre, quels sont les arguments en faveur d’une grossesse extra-utérine ?
A
- Signes cliniques :
- FDR : tabac, ATCD de stérilité, DES, salpingite, chirurgie tubaire ou GEU, grossesse sous contraception par DIU ou microprogestatifs ou obtenue par AMP
- hémorragies peu abondantes, noirâtres
- douleurs pelviennes latéralisées, sourdes, avec accès plus intenses, parfois scapulalgies ou malaises (hémopéritoine)
- douleur abdominale latéralisée avec ou sans défense
- signes de mauvaise tolérance HD (GEU rompue)
- utérus moins gros qu’attendu, col tonique et fermé, masse latéro-utérine douloureuse, douleurs provoquées dans un cul-de-sac latéral, dans le Douglas ou à la mobilisation utérine
- Echographie :
- utérus vide, anormal si l’âge gestationnel est > 5,5 SA ou si hCG > 1000-1500 UI/L
- masse latéro-utérine inconstante, +/- caractéristique : sac oculaire typique avec un embryon et une activité cardiaque, image en cocarde (10-20 mm) avec couronne échogène (trophoblaste) et centre clair, masse hétérogène non spécifique, épanchement dans le Douglas
4
Q
Devant une hémorragie génitale du 1er trimestre, quels sont les arguments en faveur d’une grossesse intra-utérine évolutive ?
A
- Hémorragies isolées, sans douleurs, souvent récidivantes
- Sac ovulaire intra-utérin d’aspect conforme à l’âge gestationnel, avec embryon vivant présentant une activité cardiaque régulière
- Hémorragies en rapport avec un hématome décidual : image liquidienne entre les contours de l’œuf et la paroi utérine
5
Q
Devant une hémorragie génitale du 1er trimestre, quels sont les arguments en faveur d’une grossesse molaire (maladie trophoblastique) ?
A
- Fréquente en Asie du Sud-Est, exceptionnelle en Occident
- Signes sympathique de grossesse très intenses
- Utérus plus gros que ne le voudrait l’âge de la grossesse
- Taux plasmatiques d’hCG très élevés
- Echographie : utérus occupé par une masse hétérogène, floconneuse, contenant de multiples petites vésicules, gros ovaires polykystiques, pas de cavité ovulaire ni embryon visible
6
Q
Quelle est la conduite à tenir en cas de suspicion de maladie trophoblastique ?
A
- Aspiration sous contrôle échographique avec examen anapath systématique
- Suivi de la décroissance de la bêta-hCG jusqu’à négativation
- Si absence de décroissance ou réascension, redouter une môle invasive ou un choriocarcinome -> chimiothérapie après bilan d’extension (échographie hépatique et pelvienne, RP, examen vaginal) + déclaration au centre de référence des maladies trophoblastiques
7
Q
Quelle est la conduite à tenir en cas d’avortement spontané du 1er trimestre ?
A
- Prévention de l’iso-immunisation Rhésus si la femme est Rh-
- Information de la patiente : cause habituelle = anomalie chromosomique de l’embryon due au hasard, pas d’influence de l’activité physique et de la voiture, phénomène banal (10-15% des grossesses) sans conséquence sur l’avenir obstétrical
- Expulsion de la grossesse arrêtée
- TTT médical par PG si œuf de petite taille et hémorragies peu importantes
- TTT chirurgical dans les autres cas : sous AG/AL, dilatation du col, aspiration avec une canule, examen anapath
8
Q
Quand parle-t-on d’avortements spontanés à répétition ?
A
Survenue d’au moins 3 avortements spontanés consécutifs avant 14 SA
9
Q
Quelles sont les principales causes possibles d’avortements spontanés à répétition ? Comment en fait-on le diagnostic ?
A
- Malformation utérine (plutôt avortements tardifs) -> hystérographie
- Lupus, SAPL -> sérologie lupique et recherche d’anticoagulant circulant
- Causes génétiques : translocation équilibrée chez la femme ou son conjoint -> caryotype des deux membres du couple
- Endométrite chronique -> prélèvements bactériologiques vaginaux et endocervicaux
- Causes hormonales et métaboliques : dysovulation, hyperandrogénie, hypothyroïdie, diabète -> bilan hormonal, GAJ
- Causes immunologiques : absence d’Ac cytotoxiques antilymphocytes paternels dans le sérum maternel (à rechercher en seconde intention)
- Cause inconnue (fréquent)
10
Q
Quelles sont les principales causes d’hémorragies génitales du 3ème trimestre de grossesse ?
A
- Placenta praevia
- Hématome rétroplacentaire
11
Q
Devant une hémorragie génitale du 3ème trimestre, quels sont les arguments en faveur d’un placenta praevia ?
A
- Hémorragie abondante, de sang rouge et coagulable, souvent récidivante, souvent associée à des CU mais sans douleurs utérines permanentes
- Retentissement maternel en rapport avec l’abondance des hémorragies : tachycardie, hypotension
- Utérus souple (entre les contractions) et indolore
- Présentation pathologique fréquente (siège ou transverse)
- Activité cardiaque fœtale bien perçue
- Multipare souvent
- ATCD de curetage, chirurgie utérine ou césarienne
- Placenta bas inséré à proximité de l’orifice interne du col utérin (< 50 mm) ou recouvrant le col utérin à l’échographie
12
Q
Devant une hémorragie génitale du 3ème trimestre, quels sont les arguments en faveur d’un hématome rétroplacentaire ?
A
- Contexte : ATCD d’HRP, âge > 35 ans, HTA, tabac, cocaïne, primipare, pré-éclampsie, trauma abdominal, RPM, thrombophilie, ethnie africaine
- Hémorragie peu abondante, noirâtre, caillots ou sang incoagulable, associée à des douleurs utérines brutales, permanentes, dominant le tableau
- Retentissement maternel sévère et sans rapport avec l’abondance des hémorragies : femme prostrée, état de choc, tachycardie, PA variable, parfois élevée (HTA gravidique, PTU)
- Contracture utérine permanente et douloureuse ++ (ventre de bois)
- Activité cardiaque fœtale non perçue (fœtus mort) dans les formes complètes
13
Q
Devant une hémorragie génitale du 3ème trimestre, quels sont les arguments en faveur d’une rupture utérine ?
A
- Utérus cicatriciel
- Signes de pré-rupture: arrêt de la dilatation du col, hypercinésie de fréquence des CU, remontée de la présentation, déformation abdominale en sablier, anomalies du RCF
- Métrorragies de sang rouge, absentes si hémopéritoine ++
- Douleur abdominale brutale
- Utérus contracturé
- MFIU ou bradycardie
14
Q
Quelle est la conduite à tenir immédiate devant toute hémorragie génitale du 3ème trimestre de grossesse ?
A
- Hospitalisation, bilan préopératoire (groupe Rh, RAI, NFS, bilan de coag complet) et consultation anesthésie, pose VV
- Test de Kleihauer (compte d’hématies fœtales circulant dans le sang maternel)
- BU sur sondage évacuateur
- Injection de gammaglobulines anti-D si femme Rh-, à adapter ultérieurement au test de Kleihauer
- Echographie obstétricale : vitalité/mort fœtale, position du placenta, hématome rétroplacentaire (rarement visible) + échographie complète avec recherche d’un RCIU, Doppler des artères utérines, quantité de liquide amniotique
- Enregistrement cardiotocographique : CU, RCF
15
Q
Quelle est la conduite à tenir spécifique devant un placenta praevia ?
A
- Si hémorragie massive avec état de choc maternel : césarienne de sauvetage maternel peu importe l’AG
- Césarienne si hémorragie modérée avec AG > 34 SA
- Repos strict au lit avec bas de contention
- Avant 34 SA : CTC thérapie prénatale en prévention de la maladie des membranes hyalines +/- transfert en maternité de niveau 3
- Avant 33 SA : administration de sulfate de magnésium pour diminuer le risque d’infirmité motrice cérébrale en cas de prématurité
- TTT tocolytique à condition d’avoir éliminé le diagnostic d’hématome rétroplacentaire ou que celui-ci soit très peu probable
- Recherche d’un facteur déclenchant des CU et, indirectement, de l’hémorragie (infection, excès de LA)
- Remplissage vasculaire +/- transfusion
- Surveillance étroite, /!\ pas de TV
- A distance, mode d’accouchement dépendant de la position du placenta : césarienne prophylactique à 37 SA (++ en cas de placenta recouvrant, possible accouchement par voie vaginale sous stricte surveillance en cas de placenta non recouvrant)
16
Q
Quelle est la conduite à tenir spécifique devant un hématome rétroplacentaire ?
A
- Forme complète avec mort fœtale : CIVD constante mettant en jeu le pronostic vital maternel, expulsion par voie basse à obtenir dans les meilleurs délais
- TTT médical urgent : oxygénation, remplissage vasculaire, TTT de la défibrination (PFC, plaquettes), TTT d’une éventuelle HTA gravidique
- TV pour évaluer le statut cervical et l’accessibilité des membranes : rupture des membranes si accessibles permettant le déclenchement du travail + effet antalgique, si membranes inaccessibles nécessité de maturation cervicale par PG
- antalgiques par voie parentérale (anesthésie péridurale CI si CIVD)
- surveillance étroite avant et après expulsion : FC, PA, état général, diurèse, hémorragie, HU, globe utérin, NFS, bilan de coag
- Forme incomplète avec fœtus vivant : césarienne immédiate en cas d’altérations sévères du RCF (confirmation du diagnostic)
17
Q
Quels sont les principaux facteurs de risque d’hémorragie du post-partum ?
A
- Fibromes
- Placenta praevia
- Utérus cicatriciel
- ATCD d’hémorragie du post-partum
- Travail déclenché
- Travail très rapide ou prolongé
- Hyperthermie
- Macrosomie, hydramnios, grossesse multiple
- Grande multiparité
- Épisiotomie ou déchirure périnéale importante
- Naissance par forceps ou ventouse
- Absence d’injection d’utérotoniques dans les secondes suivant la naissance de l’enfant
18
Q
Quelle est la prise en charge immédiate d’une hémorragie du post-partum ?
A
- Prévenir tous les intervenants potentiels sans délai pour une PEC conjointe et simultanée
- Mise en place du monitorage (FC, PA, SpO2), bonne voie d’abord veineuse, remplissage (cristalloïdes), vérifier carte de groupe et RAI < 3 jours, SAD
- Si délivrance effectuée : révision utérine sous anesthésie
- Si délivrance non effectuée : délivrance artificielle sous anesthésie
- Ocytocine 5 à 10 UI IV lente puis 20 UI en perfusion pendant 2h
- Massage utérin énergique par mouvements circulaires à travers la paroi abdominale jusqu’à obtention d’un globe tonique
- Estimation des pertes sanguines (sac collecteur sous les fesses de la patiente)
- Examen col et vagin si doute, suture des éventuelles déchirures périnéales
- ATB prophylaxie
19
Q
Quelle est la prise en charge d’une hémorragie du post-partum qui persiste au-delà de 15 à 30 minutes ?
A
- Prévenir tous les intervenants dans délai pour une PEC conjointe et simultanée
- Examen du col/vagin si voie basse et si non réalisé auparavant
- Sulprostone 100 à 500 g/h IV (PSE), relais par ocytocine 10 à 20 UI en perfusion pendant 2h
- Pose d’une 2ème VV, prélèvement sanguin (NFS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène), surveillance (scope, PA, SpO2, FC, SAD, consistance et HU, quantification des écoulements vulvaires), remplissage (colloïdes), oxygénation, prévenir le site transfusionnel et commande des CG et du PFC, si HD instable TTT du choc hémorragique
- Si persistance > 30 min sous sulprostone :
- si radiologie interventionnelle accessible, HD stable et transport médicalisé rapidement possible : embolisation artérielle (++ si accouchement par voie basse et/ou lésion cervico-vaginale)
- sinon chirurgie : ligatures vasculaires (++ si HPP au cours d’une césarienne), si échec ou parfois d’emblée, hystérectomie d’hémostase
20
Q
Quel mécanisme physiopathologique est à l’origine de l’HTA gravidique ?
A
Défaut d’implantation trophoblastique -> défaut de vascularisation placentaire avec chute du débit sanguin utéroplacentaire -> ischémie placentaire
- > dysfonctionnement endothélial avec déséquilibre en faveur de la sécrétion de substances vasoconstrictrices/prothrombotiques/antiangiogéniques -> HTAg avec atteinte systémique maternelle
- > défaut de développement placentaire -> réduction des capacités d’échange materno-fœtales -> hypoxie fœtale chronique -> MFIU, RCIU
21
Q
Quels sont les éléments du diagnostic d’HTA gravidique ?
A
- PAS > 140 mmHg et/ou PAD > 90 mmHg à au moins deux reprises (mesure au repos, en décubitus latéral gauche ou position semi-assise, à distance de l’examen gynéco)
- modérée : PAS 140-159 mmHg, PAD 90-109 mmHg
- sévère : PAS > 160 mmHg et/ou PAD > 110 mmHg
- HTA gravidique si apparue après 20 SA chez une femme jusque-là normotendue, sans PTU associée, disparaissant avant la fin de la 6ème semaine du post-partum (à différencier d’une HTA chronique, antérieure à la grossesse mais méconnue)
NB : l’HTAg est une maladie du placenta
22
Q
Quels sont les principaux risques évolutifs d’une HTA au cours de la grossesse ?
A
- HTA maligne
- Pré-éclampsie surajoutée avec ses complications maternelles et fœtales (cf. questions spécifiques)
