Stérilité du couple : conduite de la première consultation

Question 1

Quelle est la définition de l’infertilité selon l’OMS ?

Answer 1

Absence de grossesse après plus de 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception

Question 2

Quel est le pourcentage de couples qui sera amené à consulter pour des difficultés à concevoir ?

Answer 2

20% environ

Question 3

Quelles sont les principaux facteurs de risque et causes d’infertilité dans le couple ?

Answer 3

• Temps +++
• Fréquence des rapports sexuels (optimale : 1 jour sur 2 pendant la fenêtre de fertilité = jour de l’ovulation et les 5 jours précédents)
• Causes féminines :
• âge maternel +++ : diminution de la fertilité avec l’âge
• troubles de l’ovulation (SOPK et autres causes endocriniennes)
• causes mécaniques : obstruction tubaire bilatérale (ATCD de salpingite à chlamidiae trachomatis ++), endométriose
• facteurs environnementaux : tabac, causes nutritionnelles
• Causes masculines : anomalies du sperme ++, facteurs généraux (âge, toxiques, chaleur, demander la profession)

NB : causes mixtes dans 40% des cas, infertilité inexpliquée dans 10% des cas après bilan complet

Question 4

Quels sont les examens paracliniques utiles au bilan étiologique d’une infertilité chez la femme ?

Answer 4

• Exploration de l’ovulation :
• courbe de température (peu utilisée en pratique)
• progestéronémie à J22 du cycle
• si dysovulation : prolactine et TSH
• si signes d’hyperandrogénie : 17 OH-progestérone, testostérone et SDHEA
• Exploration de la réserve ovarienne folliculaire :
• bilan hormonal entre J2 et J4 du cycle : FSH, LH, oestradiol +/- AMH
• échographie pelvienne à J2-J3 du cycle avec compte du nombre de follicules antraux
• Exploration de l’appareil génital féminin :
• hystérosalpingographie
• échographie pelvienne par voie endovaginale
• hystérosonographie
• 2ème intention : hystéroscopie, cœlioscopie diagnostique (anomalies à l’hystérographie, infertilité inexpliquée ou arguments pour une pathologie tubo-pelvienne) avec «épreuve au bleu» (évaluation de la perméabilité tubaire)

Question 5

Quelles sont les principales indications d’un bilan de réserve ovarienne chez la femme dans un contexte d’infertilité ?

Answer 5

• Âge > 35 ans
• Irrégularités du cycle
• ATCD familiaux d’IOP
• ATCD perso d’agression ovarienne (chirurgie, chimiothérapie)
• PEC en AMP prévisible

Question 6

Comment interprète-t-on les marqueurs biologiques d’une exploration de la réserve ovarienne folliculaire ?

Answer 6

• Taux de FSH plasmatique élevé entre J2 et J4 (> 12-15 UI/L) : réserve folliculaire ovarienne basse (valeur prédictive de mauvaise réponse à la stimulation ovarienne et de faibles chances de grossesse même si diminution au cycle suivant)
• Oestradiolémie élevée entre J2 et J4 (> 50 pg/mL) : témoin indirect de la diminution de réserve ovarienne (recrutement folliculaire précoce sous l’effet de l’augmentation initiale du taux de FSH) /!\ peut secondairement donner un taux de FSH faussement normal par rétrocontrôle négatif donc toujours interpréter le taux de FSH en fonction de l’oestradiolémie
• Taux d’AMH (à tout moment du cycle) corrélé de façon quantitative à la réserve ovarienne folliculaire (non systématique, non remboursé)