Prévention des risques fœtaux : infections, médicaments, toxiques, irradiation

Question 1

Dans quelles situations doit-on réaliser un prélèvement vaginal au cours de la grossesse ?

Answer 1

• Signes cliniques de vulvovaginite : prurit vulvaire, sensations de brûlures cervicovaginales, leucorrhées colorées ou nauséabondes
• MAP, RPM ou suspicion de chorioamniotite
• Systématique entre 34 et 38 SA pour dépister le portage du SGB (inutile chez les femmes ayant un ATCD d’infection materno-foetale à SGB ou ayant présenté au cours de la grossesse une bactériurie à SGB car elles seront traitées de toutes façons)

Question 2

Dans quelles situations doit-on réaliser un prélèvement endocervical au cours de la grossesse ?

Answer 2

• Signes cliniques de cervicite : écoulement cervical séropurulent, col inflammatoire ou saignant au contact
• Signes d’infection urinaire ou de leucocyturie à ECBU négatif
• Patientes atteintes d’une IST ou dont le partenaire est atteint d’une IST

Question 3

Quelles sont les différentes atteintes fœtales possibles en cas d’infection maternelle par la syphilis ?

Answer 3

• MFIU, FCT, AP, RCIU, anasarque
• Syphilis congénitale : latente ou lésions polyviscérales
• cutanéomuqueuses : pemphigus palmoplantaire, syphilides
• HMG
• atteinte méningée
• lésions osseuses

Question 4

Dans quelles situations doit-on réaliser un dépistage de la syphilis au cours de la grossesse ?

Answer 4

• Obligatoire lors du bilan de déclaration
• Nouveau contrôle vers 28 SA dans les populations à risque : partenaires multiples, contexte pénitentiaire, migrants, autre IST,…

NB : dépistage après l’accouchement en l’absence de résultat au cours de la grossesse ou en cas de doute sur une contamination récente ou dans les populations à risque

Question 5

Quel est le traitement de la syphilis chez la femme enceinte ? Quelle est la conduite à tenir à la naissance ?

Answer 5

• Pénicilline à effet retard et élimination lente : benzathine + benzylpénicilline (Extencilline) 2,4 MUI, renouvelée 8 jours plus tard
• 2 cures pendant la grossesse : la première le plus tôt possible, la deuxième à la fin du 6ème mois avec CTC (prévention de la réaction d’Herxeimer)
• Si allergie à la pénicilline : érythromycine 500 mg 4 fois/j pendant 30 jours
• A la naissance : examen anapath du placenta, sérologie (FTA-abs avec recherche d’IgM) au sang du cordon +/- TTT de l’enfant

Question 6

Quelles sont les différentes atteintes fœtales possibles en cas d’infection maternelle par Listeria ?

Answer 6

• Colonisation du placenta : chorioamniotite
• Méningite néonatale (3ème cause après E. coli K1 et SGB) : méningite purulente avec fièvre, insomnie, irritabilité, troubles de la conscience
• Mortalité périnatale : cyanose, apnée, détresse respiratoire, troubles de la conscience

Question 7

Quel est le traitement de la listériose chez la femme enceinte ?

Answer 7

Ampicilline 6 g/j pendant 4 semaines voire jusqu’à l’accouchement +/- aminoside 3 mg/kg en 1 injection/j pendant 5 jours

Question 7

Quelles sont les adaptations du traitement d’une tuberculose au cours de la grossesse ?

Answer 7

• Poursuite du TTT pendant la durée nécessaire en évitant la rifampicine au 1er T -> bithérapie isoniazide-éthambutol
• Si rifampicine poursuivie jusqu’à à l’accouchement : prescription de vitamine K1 à la mère 10 mg/j PO pendant les 15 derniers jours de grossesse + administration au nouveau-né en salle de travail 0,5-1 mg IM/IVL de vitamine K1 (nouveau-né à risque hémorragique majoré)

Question 9

Quelles sont les différentes atteintes fœtales possibles en cas d’infection maternelle par la toxoplasmose ?

Answer 9

• 70% d’atteintes infra-cliniques (sérologique pure), 25% de formes légères (choriorétinite ++), < 5% de formes graves
• La sévérité décroît avec l’âge gestationnel
• Risques :
• avortement spontané, MFIU
• atteinte cérébrale : microcalcifications, hydrocéphalie, microcéphalie
• atteinte ophtalmique : choriorétinite, cataracte, microphtalmie
• épanchement séreux : ascite, épanchement pleural

Question 10

Quelle est la conduite à tenir en cas de séroconversion maternelle à la toxoplasmose en cours de grossesse ?

Answer 10

• TTT d’urgence : spiramycine 9 MUI/j tous les jours jusqu’à l’accouchement
• Exploration fœtale : suivi échographique mensuel à la recherche de signes de gravité + amniocentèse (> 18 SA et au moins 6 semaines après séroconversion) avec PCR
• si échographies normales et PCR négative = pas de contamination fœtale -> poursuite du TTT par spiramycine et de la surveillance échographique mensuelle
• si échographies normales et PCR positive = infection fœtale sans lésions échovisibles -> TTT par pyriméthamine-sulfadiazine (supplémentation B9, NFS hebdomadaire) et surveillance échographique tous les 15 jours
• si échographie anormale (atteinte cérébrale) et PCR positive -> discussion du pronostic au sein d’un CPDPN, éventuelle indication d’IMG, sinon instauration d’un TTT par pyriméthamine-sulfadiazine
• A la naissance :
• sérologies maternelles, sur le sang du cordon et chez le nouveau-né + analyse parasitologique du placenta
• PEC du nouveau-né : examen clinique, FO, ETF, suivi sérologique pour vérification de la disparition des IgG maternels (4-6 mois) et de la non apparition d’IgM

Question 11

Quels sont les deux tableaux cliniques possibles de rubéole congénitale ?

Answer 11

• Syndrome malformatif :
• anomalies neurologiques : microcéphalie
• anomalies ophtalmiques : cataracte, microphtalmie, glaucome, rétinopathie pigmentaire, choriorétinite
• anomalies auditives : surdité neurosensorielle
• anomalies cardiaques : sténose de l’artère pulmonaire périphérique, persistance du canal artériel, CIV,…
• FC ou MFIU
• Rubéole congénitale évolutive (infection virale chronique généralisée, contagiosité ++) :
• retard de croissance
• purpura thrombopénique
• ictère
• HSMG
• convulsions
• anomalies osseuses radiologiques

Question 12

Quels sont les 3 principaux risques d’une varicelle en cours de grossesse ?

Answer 12

• Embryofoetopathie (contaminations < 20 SA) : brides amniotiques, atteintes cutanées suivant un dermatome, anomalies des extrémités, RCIU, hypotrophies musculaires, hypoplasie des membres, microphalmie, cataracte, choriorétinite, microcéphalie, polymicrogyrie, hydrocéphalie, atrophie corticale,…
• Pneumopathie varicelleuse maternelle (à l’approche du terme)
• Varicelle néonatale (varicelle maternelle dans les jours qui encadrent la naissance) avec taux de mortalité jusqu’à 30%

Question 13

Quelle est la conduite à tenir en cas de contage varicelleux chez une femme enceinte non immunisée ?

Answer 13

• Contage < 96h : injection d’Ig spécifiques (en ATU, 25 UI/kg IV)
• Contage > 96h : aciclovir 800 mg/j en 4 prises ou valaciclovir 500 mg/j pendant 7 jours (hors AMM)

Question 14

Quelles sont les principales anomalies fœtales échographiques faisant suspecter une infection à CMV ?

Answer 14

• RCIU
• Dilatations ventriculaires, cérébrales, hydrocéphalie, calcifications intracrâniennes
• Anasarque
• Hyperéchogénicité intestinale

Question 15

Quelle est la conduite à tenir devant des signes évocateurs d’atteinte fœtale à CMV ?

Answer 15

• Documenter l’infection maternelle : sérologies IgG et IgM avec indice d’avidité et/ou recherche de l’ADN viral dans le sang maternel
• Si infection/réinfection maternelle confirmée : diagnostic prénatal par PCR sur amniocentèse à partir de 21 SA et au moins 7 semaines après le début de l’infection
• Possibilité d’IMG dans les formes sévères avec RCIU, anasarque, atteintes cérébrales,…
  +/- TTT prénatal par valaciclovir dans le cadre de protocoles de recherche (bénéfice montré chez les fœtus infectés avec formes symptomatiques peu sévères)

Question 16

Quelles sont les 4 situations devant faire rechercher une infection à parvovirus B19 durant la grossesse ?

Answer 16

• Eruption faisant évoquer une infection à parvovirus B19
• Toute éruption indéterminée
• Notion de contage dans l’entourage
• Découverte échographique d’une anasarque fœtoplacentaire (signe d’une possible anémie fœtale sévère)

Question 17

Quelles sont les indications d’une césarienne prophylactique pour la prévention de l’herpès néonatal ?

Answer 17

• Accouchement survenant dans le mois suivant une primo-infection herpétique
• Accouchement survenant dans les 8 jours suivant le début d’une récurrence
• Lésions vulvaires, vaginales ou périnéales à l’entrée en salle de travail
  /!\ Dans tous les cas, uniquement si la poche des eaux n’est pas rompue depuis > 6h

Question 18

Quelle est la conduite à tenir en cas de positivité de l’Ag HBs en début de grossesse ?

Answer 18

• Informer l’équipe qui effectuera l’accouchement
• Rechercher des infections associées et des conduites addictives
• Orienter la patiente vers un hépatologue et/ou un infectiologue pour juger de l’évolutivité de l’hépatite et faire envisager un éventuel TTT (lamivudine) en particulier si PI au 3ème T
• Rechercher l’infection dans l’entourage de la patiente et proposer une vaccination à ceux qui sont négatifs
• Sérovaccination du nouveau-né (au mieux < 12h de vie) :
• injection IM de gammaglobulines spécifiques
• injection vaccinale (dans un site musculaire différent) suivie de 2 autres injections à 1 mois d’intervalle + rappel à 1 an
• aussi effectuée si sérologies maternelles non disponibles

NB : Vaccination des nouveaux-nés de mère Ag HBs- recommandée si la mère ou ses proches font partie d’un groupe à risque (origine géographique à forte prévalence, consommation de drogue injectable,…)

Question 19

Quels sont les éléments de la prévention de la transmission materno-fœtale du VIH durant la grossesse ?

Answer 19

• TTT : 2 INTI + 1 IP (choix en fonction des ARV non CI durant la grossesse)
• CV négative en début de grossesse : TTT débuté au plus tard avant la fin du 2ème T, plus tôt si élévation de la CV ou en cas de MAP
• CV positive en début de grossesse : TTT prescrit avant 26 SA
• Surveillance de l’observance, de la tolérance et de l’efficacité par les infectiologues
• Cas particulier du dépistage de la T21 : proposer un DPNI plutôt qu’un geste invasif

Question 20

Quels sont les éléments de la prévention de la transmission materno-fœtale du VIH lors de l’accouchement ?

Answer 20

• CI à certains gestes : pH au scalp, électrode d’ECG foetal au scalp, tocométrie interne
• Si CV indétectable :
• AVB (sauf raisons obstétricales)
• pas de perfusion prophylactique de zidovudine systématique (indications : prématurité < 34 SA, métrorragies actives, chorioamniotite)
• Si CD4 bas, CV+ ou TTT trop tardif/non pris :
• césarienne
• perfusion prophylactique de zidovudine

Question 21

Quels sont les éléments de la prévention de la transmission materno-fœtale du VIH en post-partum ?

Answer 21

• CI à l’allaitement dans les pays développés
• TTT par zidovudine si bilan maternel satisfaisant et accouchement eutocique
• Trithérapie si prématurité, CV maternelle élevée ou accouchement dystocique, en attendant les résultats virologiques + recherche du statut virologique du nouveau-né par PCR à 0, 1, 3 et 6 mois

Question 22

Quels sont les principaux éléments du diagnostic d’anémie fœtale ?

Answer 22

• Accélération du flux artériel cérébral (augmentation du pic systolique de vélocité au niveau de l’ACM fœtale)
• Signes d’anasarque (anémie sévère) : œdème sous-cutané, ascite, épanchement péricardique,…
• RCF : tracé sinusoïdal (signe de gravité)

Question 23

Quels sont les éléments de la prévention de l’allo-immunisation antiérythrocytaire chez la femme enceinte ?

Answer 23

• Prévention anténatale :
• chez les patientes Rh- dont le fœtus est Rh+ certain (génotypage sur sang maternel) ou présumé (conjoint Rh+ ou inconnu)
• injection d’Ig spécifiques anti-D (Rhophylac), précédée d’une RAI pour vérifier que la patiente n’est pas déjà immunisée
• prévention ciblée : en cas de situation à risque d’hémorragie fœtomaternelle, dans les 72h, dose calculée en fonction du test de Kleihauer à partir du 2ème T
• prévention systématique à 28 SA (300 ug)
• Après l’accouchement :
• vérification néonatale du RhD du nouveau-né s’il était négatif au génotypage (pas de vérification si génotypage positif)
• enfant RhD+ : test de Kleihauer sur sang maternel au moins 30 min après la délivrance avec prophylaxie anti-D en fonction de ce dernier (injection possible dans les 30 jours suivant l’accouchement)

Question 24

Quelles sont les principales conséquences possibles d’une intoxication tabagique durant la grossesse ?

Answer 24

• Au 1er T :
• GEU
• FCS
• malformation fœtale
• Aux 2ème et 3ème T :
• RCIU (effet-dose, y compris tabagisme passif)
• risque d’AP
• placenta praevia
• HRP
• augmentation du risque de césarienne pour une consommation > 20 cig/j
• Chez l’enfant :
• MIN
• infections respiratoires basses et otites
• obésité de l’adolescent
  +/- risques psychiatriques

Question 25

Quels sont les différents éléments constituant le syndrome d’alcoolisation fœtale ?

Answer 25

• Retard de croissance (80% des cas) : modéré (5-10ème percentile), harmonieux
• Dysmorphie craniofaciale typique (souvent incomplète et difficile à mettre en évidence à la naissance) :
• anomalies de la lèvre supérieure (minceur) et du philtrum (allongement, effacement des piliers, convexité voire bombement)
• ensellure nasale prononcée, nez court (hypoplasie cartilagineuse)
• fentes palpébrales étroites, épicanthus, hypertélorisme
• ptosis bilatéral, sourcils “arqués” (convexes vers le haut) avec aspect en “ailes de mouette”
• hypertrichose avec synophris (convergence des sourcils sur la ligne médiane)
• menton effacé, rétrognathisme
• oreilles basses et mal ourlées
• Retard des acquisitions à distance : troubles cognitifs et comportementaux d’intensité variable, retard mental, baisse isolée du QI, agressivité, hyperactivité, troubles de la motricité fine ou du tonuns, retard d’acquisition du langage et de l’écriture
• Augmentation du risque de malformations (10-30% des formes sévères) :
• neurologiques : spina bifida, agénésie du corps calleux, anomalies cérébelleuses, hydrocéphalie,…
• cardiaques : CIA, CIV
• squelettiques : scoliose, synostose radio-ulnaire, clinodactylie,…
• faciales : fentes labiopalatines

Question 26

Quels sont les éléments de la prise en charge d’une addiction aux opiacés pendant la grossesse ?

Answer 26

• Sevrage formellement déconseillé au 1er T (risque de FCS) et au 3ème T (risque d’AP), envisageable au 2ème T si la patiente se montre insistante mais doit être lent et prudent avec suivi rapproché de la mère (risque élevé de rechute)
• TTT de substitution ++ :
• favorisent un meilleur suivi médical et obstétrical et diminuent la morbimortalité maternelle et fœtale /!\ la grossesse demeure cependant une grossesse à risque
• 2 produits utilisables : méthadone (sirop ou gélule) et buprénorphine (comprimés par voie sublinguale)
• TTT à dose efficace, en prenant en compte un besoin accru en fin de grossesse (augmentation du volume plasmatique)

Question 27

Quels sont les manifestations cliniques et les éléments de la prise en charge d’un syndrome de sevrage néonatal après exposition in utero aux opiacés ?

Answer 27

• Clinique :
• survenue généralement dans les 3 jours suivant la naissance et durée habituelle de 1 à 3 semaines
• signes neurovégétatifs : excitabilité, hypertonie, hyperréactivité, trémulations, sursauts, cri aigu, sommeil agité, sueurs, hyperthermie
• signes respiratoires : rhinorrhée, éternuements, bâillements, troubles du rythme respiratoire
• signes digestifs : mauvaise succion, régurgitations, vomissements, diarrhées
• Consultation pédiatrique anténatale pour informer les parents, les préparer à la possibilité d’un SSNN et à la prise en charge
• PEC à la naissance :
• favoriser et soutenir les liens mère-enfant (allaitement, nursing, bercement, peau à peau, emmaillotage, atmosphère adaptée,…)
• détecter et évaluer le syndrome de sevrage par le score de Finnegan toutes les 4h dès la naissance
• traiter si besoin (score > 8 lors de 3 évaluations consécutives) : chlorhydrate ou sulfate de morphine (augmentation progressive de la posologie, puis maintien pendant 48h, puis diminution par paliers toutes les 48h)