Anomalies du cycle menstruel - Métrorragies - Hémorragie génitale chez la femme

Question 1

Quelles sont la durée et l’abondance normale des menstruations ?

Answer 1

Durée 3-6 jours, pertes sanguines < 80 mL

Question 2

A quoi correspondent les ménorragies et les métrorragies ?

Answer 2

• Ménorragies : menstruations trop abondantes en volume ou en durée
• Métrorragies : saignements génitaux entre les périodes de menstruation

Question 3

Quel score permet une évaluation objective de la quantité des saignements menstruels ? A partir de quelle valeur parle-t-on de ménorragies ?

Answer 3

Score de Higham, ménorragies si > 100

Question 4

Quelles sont les principales étiologies des ménométrorragies ?

Answer 4

• Causes spécifiques de la grossesse :
• 1er T : GIU évolutive, GEU, grossesse de localisation indéterminée, FCS, GIU arrêtée, lyse d’un jumeau, môle hydatiforme
• 2ème T : HRP, décollement marginal, placenta bas inséré, causes indéterminées
• 3ème T : HRP, hématome décidual marginal, placenta praevia, hémorragie de Benkiser, rupture utérine, cause cervicale, hémorragie de la délivrance
• Causes organiques utérines et annexielles : adénomyose, myome utérin (sous-muqueux principalement), polype endométrial, atrophie ou hyperplasie endométriale, cancer de l’endomètre, sarcome utérin, infection génitale haute, tumeurs sécrétantes de l’ovaire, MAV
• Causes cervicales (à évoquer ++ devant des ménométrorragies provoquées/post-coïtales) : ectropion, cancer du col utérin, cervicite
• Coagulopathie (maladie de Willebrand)
• Causes iatrogènes : contraception entraînant une carence œstrogénique, anticoagulant, DIU
• Maladies systémiques : hypothyroïdie, LED aigu, IRC, IH
• Causes fonctionnelles (diagnostic d’élimination) : métrorragies intermenstruelles à J14 du cycle (ovulation), métrorragies prémenstruelles par insuffisance lutéale, métrorragies post-mensuelles par insuffisance œstrogénique en début de cycle

NB : /!\ ne pas oublier d’évoquer les causes non spécifiques de la grossesse chez la femme enceinte

Question 5

Quel est le bilan clinique et paraclinique à pratiquer devant une hémorragie génitale chez la femme ?

Answer 5

• Examen clinique : tolérance du saignement, interrogatoire ciblé (notion de pathologie utérine connue, ménométrorragies provoquées post-coïtales, ATCD personnels ou familiaux de troubles de l’hémostase, prise de médicaments, hypothyroïdie,…), examen sous spéculum (quantification, recherche de l’origine du saignement), TV (volume utérin, déformations, masse annexielle,…)
• Bilan bio : bêta-hCG plasmatiques ou urinaires chez toute patiente en âge de procréer, NFS, bilan martial (ferritinémie + CRP), bilan d’hémostase (TP, TCA +/- facteur Willebrand)
• Imagerie : échographie pelvienne (voie abdo et endovaginale) en 1ère intention, IRM pelvienne en 2ème intention
• Hystéroscopie diagnostique : en consultation, en 1ère partie de cycle après s’être assuré de l’absence de grossesse, distension de la cavité avec sérum physiologique et utilisation d’un hystéroscope rigide de faible calibre de préférence, à pratiquer si anomalie a l’échographie ou en cas d’échec de TTT avec échographie normale
• Biopsie d’endomètre à la pipelle de Cornier (ou biopsies dirigées lors d’une hystéroscopie diagnostique) chez toute patiente > 45 ans ou avec FDR de cancer de l’endomètre

Question 6

Quels sont les traitements symptomatiques pouvant être associés au traitement étiologique d’une hémorragie génitale chez la femme ?

Answer 6

• Antifibrinolytique : acide tranexamique (Exacyl)
• TTT martial PO ou IV
• Transfusion si besoin

Question 7

Quel est le traitement de l’adénomyose utérine ?

Answer 7

• 1ère intention : DIU au lévonorgestrel
• 2ème intention : chirurgie (endométrectomie ou hystérectomie) en cas d’échec ou de refus et en l’absence de désir de grossesse

Question 8

Quels sont les différents stades de la classification FIGO des myomes utérins ?

Answer 8

• Sous-muqueux :
• 0 : pédiculé intracavitaire
• 1 : < 50% intramural
• 2 : > ou = 50% intramural
• Intramural ou interstitiel :
• 3 : 100% intramural, au contact de l’endomètre
• 4 : intramural
• Sous-séreux :
• 5 : > ou = 50% intramural
• 6 : < 50% intramural
• 7 : sous-séreux pédiculé
• Autres = 8 : cervical, ligament rond, ligament large
• Hybride (touchant à la fois l’endomètre et la séreuse) : chiffre précisant le rapport avec l’endomètre - chiffre précisant le rapport avec la séreuse

Question 9

Quel est le traitement du myome utérin ?

Answer 9

• TTT médical : mise en aménorrhée par progestatifs (DIU lévonorgestrel ou progestatifs oraux 21 jours/mois ou en continu), acétate d’ulipristal ou agonistes de la GnRH (à associer à une hormonothérapie de substitution œstroprogestative type add-back thérapie selon la durée du TTT), TTT de 1ère intention des myomes interstitiels et sous-séreux
• TTT chirurgical :
• résection hystéroscopique pour les myomes sous-muqueux de type 0, 1 ou 2 de la FIGO, de moins de 3-4 cm
• en 2ème intention pour les myomes interstitiels et sous-séreux : myomectomie par laparoscopie ou laparotomie voire hystérectomie interannexielle avec salpingectomie bilatérale
• Possible TTT par embolisation utérine, non recommandé en cas de désir de grossesse

Question 10

Quel est le traitement de l’hyperplasie glandulaire endométriale ?

Answer 10

• Sans atypie : progestatifs PO ou DIU lévonorgestrel, si échec TTT chirurgical type endométrectomie en l’absence d’un désir de grossesse
• Atypique :
• si désir de grossesse : progestatifs, agonistes GnRH ou DIU lévonorgestrel avec contrôle hystéroscopique et biopsie d’endomètre à 6 mois, hystérectomie totale en l’absence de conception ou à 6 mois post-partum (risque ADK)
• si absence de désir de grossesse : hystérectomie totale +/- annexectomie bilatérale