Terapia Intensiva Flashcards
Cite as 3 principais síndromes da medicina intensiva.
- Instabilidade hemodinâmica
- Insuficiência respiratória
- Redução do nível de consciência
Analise a afirmativa a seguir. No choque séptico e no trauma, os mediadores inflamatórios representam a principal causa de disfunção celular. V ou F?
Verdadeiro
Principais: TNF-a e IL-1
Cite os 3 mecanismos de disfunção celular no choque.
- Isquemia celular
- Mediadores inflamatórios
- Lesão por radicais livres
Quais são os 3 tipos de choque hipodinâmicos, ou seja, com redução do débito cardíaco?
- Hipovolêmico
- Cardiogênico
- Obstrutivo
Quando ocorre hipotensão em um choque hemorrágico?
Quando 1/3 do volume total de sangue circulante for perdido
Quais graus de perda volêmica indicam reposição de sangue, além de cristaloides?
Graus III e IV
Cite as respectivas FC esperaradas nas perdas volêmicas de Grau I-IV.
Grau I: normal
Grau II: > 100
Grau III: > 120
Grau IV: > 140
Quais graus de perda volêmica se apresentam com hipotensão?
Graus III e IV
Quando ocorre choque cardiogênico?
Quando > 40% do miocárdio forem destruídos
Principal representante do choque distributivo?
Choque séptico
Grande crítica ao uso do cateter de Swan-Ganz para monitorização hemodinâmica?
Não alterou a sobrevida do paciente crítico
Como está o DC e RVP nos choques hipovolêmico, cardiogênico e obstrutivo?
⬇️ DC e ⬆️ RVP
Analise a PVC e PCP nos choques hipodinâmicos.
Hipovolêmico: ⬇️
Cardiogênico/obstrutivo: ⬆️
Como está o DC no choque distributivo?
Alto
Quais inotrópicos fazer em pacientes beta-bloqueados?
Milrinona (inibidor de fosfodiesterase)
ou
Levosimendana (sensibilizador de canais de Ca++)
Qual cuidado devemos tomar ao iniciar dobutamina como inotrópico?
Cuidado com efeito vasodilatador (associar noradrenalina se PAs < 90)
Opção em choque cardiogênico refratário?
Balão intra-aórtico (BIA)
Ação dose-dependente da dopamina?
Aumento do fluxo renal: < 3 microg/kg/min
Beta-adrenérgica: 3-10 microg/kg/min
Alfa-adrenérgica: > 10 microg/kg/min
Defina sepse!
Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção
Como podemos, clinicamente, definir o choque séptico?
Sepse com necessidade de vasopressor para manter PAM > 65 + lactato > 2 após reanimação volêmica adequada
Como podemos definir a sepse grave?
Terminologia não consta mais no SEPSIS-3 (toda sepse é grave)
Em virtude da complexidade do escore SOFA, foi elaborado o quickSOFA. Cite seus itens de avaliação à beira do leito.
- PAs < 100
- FR > 22
- Alteração do estado mental (ECG < 15)
Quais são os itens avaliados no escore SOFA?
Dica: 6 itens
- P/F
- Plaquetas
- Bilirrubina
- PAM
- ECG
- Creatinina ou DU
Então, podemos dizer que o SOFA define sepse?
Não!
Cite os 3 principais focos iniciais de sepse.
- Pulmão
- Abdome
- Trato urinário
Quais são as 2 fases clínicas da sepse?
- Fase quente: ⬆️ DC que supri a necessidade + ⬇️ RVP
2. Fase fria: aumento do DC não supri necessidade + ⬆️ RVP
Durante a abordagem inicial da sepse, devemos seguir o pacote da 1a hora. O que seria esse pacote?
- Dosar lactato
- Obter hemocultura
- ATB de amplo espectro
- Cristaloide 30 ml/kg (em até 3h)
- Iniciar vasopressor, se hipotensão durante reposição volêmica (não adiar)
Em quanto tempo deve-se realizar o controle do foco infeccioso, em um caso de sepse?
12h
Quando entrar com hidrocortisona 200 mg/dia IV, na sepse?
Choque séptico que não responde de modo adequado à ressuscitação volêmica + vasopressores
O choque séptico, no RN, é predominantemente frio. V ou F?
Verdadeiro
ao contrário dos adultos
Para avaliar a fluidorresponsividade do paciente, podemos comparar a pressão de pulso máxima e mínima através da PAM invasiva. A partir de qual variação (delta-PP) tem possibilidade de responder a volume?
13%
Obs: tem que estar sob VM, sedação profunda, sem arritmias, ICC ou hipertensão pulmonar
Quais são os tipos de insuficiência respiratória?
Tipo 1: hipoxêmica (PaO2 < 60)
Tipo 2: hipercápnica (PaCO2 > 50)
Distúrbios respiratórios relacionados ao meio ambiente
Qual é o principal representante da insuficiência respiratória tipo 1?
Distúrbio V/Q
Como calcular a PaO2 ideal a fim de definir se há hipoxemia?
PaO2 = 100 mmHg - 0,3 x idade (em anos)
Como diferenciar de maneira mais precisa a insuficiência respiratória tipo 1 da tipo 2?
Gradiente alvéolo-arterial de O2
Em ar ambiente,
Tipo 1: > 10-15 mmHg
Tipo 2: < ou = 10 mmHg
Ao definirmos uma insuficiência respiratória tipo 1 (hipoxêmica + P(A-a)O2 > 10-15) devemos diferenciar shunt verdadeiro de um distúrbio V/Q. Como?
Basta ofertar 100% de O2
Shunt: resposta nula ou muito pequena
Quais são as principais causas de hipoventilação levando a insuficiência respiratória tipo 2?
- Lesões neurológicas (bulbo, nervo frênico, SGB…)
- Doença muscular (MG…)
- Obstrução de VAS
- Fadiga muscular (asma grave…)
- Comprometimento da expansão torácica (esclerodermia…)
- PCR
Qual é o cuidado que devemos ter com retentores crônicos de CO2, visto que seu drive ventilatório possui uma dependência variável de hipoxemia?
Ofertar O2 em baixo fluxo (1-3 L/min)
Alvo: SatO2 90-92% (60-80 mmHg de PaO2)
Principal causa de SDRA?
Sepse
Outras: aspiração de conteúdo gástrico e trauma grave
Quais são as fases da SDRA?
- Exsudativa: 1 semana
- Proliferativa: 1-3 semanas
- Fibrótica: 3-4 semanas
A SDRA reduz os volumes pulmonares (volume residual, capacidade residual funcional, capacidade pulmonar total). V ou F?
Verdadeiro!
Critérios de Berlim para diagnóstico de SDRA?
S: sete dias entre exposição e sintomas ou piora
D: descartar outras causas (origem cardiogênica ou hipervolemia)
R: raio-x com opacidade bilateral não explicada por outras causas
A: alteração da P/F
Classifique a SDRA de acordo com P/F.
Leve: 201-300
Moderada: 101 - 200
Grave: < ou = 100
Obs: com PEEP ou CPAP > 5
Quais foram as principais mudanças nas definições de Berlim?
- Remoção do termo “injúria ou lesão pulmonar aguda”
- Remoção da PCP como critério
- Adição de parâmetros ventilatórios mínimos (PEEP ou CPAP > ou = 5)
Cite os critérios da ventilação protetora indicada em caso de SDRA.
- VC < ou = 6 ml/kg (peso predito)
- Pressão de platô < ou = 30 cmH2O
- Ajustar menor FiO2 e valores mais elevados de PEEP para SatO2 > 90%
Como calcular o peso predito?
Homens: 50 + 0,91 x (altura em cm - 152,4)
Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4)
Como avaliar o grau de estiramento ou distensão alveolar, a depender da complacência pulmonar?
Driving pressure ou pressão de distensão
DP = Pplatô - PEEP (deve ser < ou = 15)
Frente a uma SDRA moderada-grave, após a instituição da VM protetora e ausência de melhora, podemos lançar mão de algumas intervenções adicionais. Cite as 2 que se mostraram benéficas.
Posição prona por 16h/sessão + BNM por 48h (cisatracúrio)
Quanto do volume infundido permanece no intravascular após 1h?
1/4.
Concentração de sódio, potássio e cloro no ringer lactato:
Na 130
Cl 109
K 4
Concentração de sódio e cloreto no SF:
154 mEq/l.
Osmolaridade do ringer lactato:
275 mOsm/l.
Osmolaridade do SF:
310 mOsm/l.
Dose inicial de noradrenalina no choque séptico:
0.01 mcg/kg/min
Como calcular a PaO2 ideal?
PaO2 - 0,3 x idade
Normalmente, alterações toxicometabólicas que cursam com redução do nível de consciência não fazem déficit focal. Cite 1 exceção.
Hipoglicemia
Qual é o tempo mínimo de tratamento/observação para iniciar diagnóstico de ME?
6h
Exceção: 24h para causa hipóxico-isquêmica
Quais são os pré-requisitos para constatar ME?
- Lesão encefálica conhecida e irreversível
- Tempo mínimo de observação de 6h (24h para hipóxico-isquêmica)
- Sinais vitais: T > 35, SatO2 > 94%, PAM > ou = 65
Quais são os especialistas necessários para diagnosticar ME?
1 especialista: medicina intensiva, neurologia, neurocirurgia ou medicina de emergência
Outro médico: ter no mínimo 1 ano de experiência e > ou = 10 acompanhamento de diagnósticos prévios ou curso de capacitação
Qual deve ser o intervalo entre os examinadores, a fim de diagnosticar ME?
Depende da idade…
7 dias - 2 meses: 24h
2 meses - 2 anos: 12h
> 2 anos: 1h
Não basta 2 exames clínicos para determinar ME. Qual seria o próximo passo?
Teste de apneia (1 vez)
Comprova ausência de movimentos respiratórios em PaCO2 > 55 mmHg
É necessário realizar exame complementar para comprovar ME?
Sim …
- Angiografia cerebral ou
- EEG ou
- Doppler transcraniano ou
- Cintilografia (SPECT cerebral)
O que fazer quando fechar diagnóstico de ME?
Telefonar para Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO) do seu estado, obrigatoriamente, independente do desejo familiar de doação
Tríade de Cushing, na HIC?
HAS + Bradicardia + Irregularidade do ritmo respiratório
Tríade clássica da HIC?
Cefaleia + vômito em jato + edema de papila
Complicação mais temida da HIC?
Herniação cerebral
Conduta na HIC?
- Monitorização da PIC (objetivo: < 20 mmHg)
- Cabeceira elevada
- Manitol ou salina hipertônica
- Corticoide (tumor ou infecção)
- Hiperventilação transitória (PaCO2 30-35 mmHg)
- Sedação
- Drenagem de LCR / hemicraniectomia descompressiva
Qual é a PPC alvo no tratamento da HIC?
> ou = 60 mmHg
Qual é o sinal clássico da herniação transtentorial do úncus?
Lesão de NC III -> midríase paralítica ipsilateral