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Clínica Médica > Síndromes Febris > Flashcards

Síndromes Febris Flashcards

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Medcards Residência Médica flashcards
1
Q

O conceito de febre e hipertermia pode causar confusão. Defina hipertermia.

A

Aumento da temperatura que excede a capacidade do organismo em perdê-la. Entretanto, o termostato hipotalâmico funciona normalmente.

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2
Q

Qual é a definição de febre?

A

Aumento da temperatura devido a um aumento do ponto de ajuste do termostato hipotalâmico causado por toxinas pirógenas (IL-1, IL-6, TNF e IFN-a) que aumentam PGE2.

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3
Q

Na prática, como podemos definir febre?

A

Segundo Harrison,

  • Manhã: > 37,2
  • Tarde: > 37,7
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4
Q

Existem alguns padrões de febre que podem ser cobrados na prova. Picos muito altos intercalados por períodos de apirexia, sem caráter cíclico, definem a febre …

A

Irregular ou séptica

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5
Q

Existem alguns padrões de febre que podem ser cobrados na prova. Aumento da temperatura corporal diário, sem período de apirexia, com variações superior a 1 grau Celsius. Padrão?

A

Remitente

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6
Q

Elevações da temperatura com períodos de apirexia de maneira cíclica. Padrão de febre?

A

Intermitente

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7
Q

Período de temperatura normal que dura dias ou semanas com interrupção por uma elevação da temperatura a qual não oscila muito. Qual padrão de febre?

A

Recorrente ou ondulante

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8
Q

Qual é o padrão de febre cuja temperatura permanece sempre acima do normal com variações de até 1 grau Celsius?

A

Contínua

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9
Q

O vírus da Chikungunya pode ser transmitido pelo Aedes albopictus?

A

Sim

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10
Q

Quando foi o primeiro caso autóctone de chikungunya no Brasil?

A

2014

Obs: 2010 já tínhamos casos de pessoas que viajaram ao exterior

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11
Q

Como podemos pensar no quadro clínico da febre de chikungunya?

A

Dengue menos grave + acometimento articular

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12
Q

Qual é o período de incubação da febre de chikungunya?

A

3-7 dias

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13
Q

Qual são as articulações mais acometidas pela febre de chikungunya? Como é o padrão de artralgia?

A

Mão, pé e punho (parece AR)

Padrão: poliarticular mais distal, bilateral e simétrica

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14
Q

Quais são os grupos de doentes que podem apresentar manifestações mais graves da febre de chikungunya?

A
  1. Crianças
  2. Idosos
  3. Portadores de doenças crônicas
  4. Uso crônico de AINE/AAS/paracetamol altas doses
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15
Q

Como caracterizar a fase subaguda da febre de chikungunya?

A
  1. Melhora (aguda: 3-10 dias) e depois recai
  2. Recaída ocorre geralmente 2-3 meses após início
  3. Apresenta uma poliartrite distal e tenossinovite hipertrófica
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16
Q

Como caracterizar a fase crônica da febre de chikungunya?

A

Sintomas persistem > 3 meses

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17
Q

Cite 4 fatores de risco para cronificação da febre de chikungunya.

A
  1. > 45 anos
  2. Mulher
  3. Desordem articular preexistente
  4. Maior intensidade da lesão articular na fase aguda
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18
Q

O acometimento articular crônico da febre de chikungunya pode deformar articulação?

A

Sim

Obs: acomete as mesmas articulações da fase aguda

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19
Q

O vírus da chikungunya é transmitido pelo leite materno?

A

Não

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20
Q

As formas graves de chikungunya são frequentes nos RNs, acometendo > 90% dos pacientes. As complicações incluem neurológicas, hemorrágicas e cardíacas. V ou F?

A

Verdadeiro

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21
Q

Como tratar uma chikungunya aguda com dor articular leve segundo EVA para dor?

A
  1. Repouso articular + compressa fria 4/4h
  2. Analgesia com dipirona ou paracetamol doses fixas (SOS não)
  3. Entrar com opioide se dor refratária ao uso de analgésicos comuns
  4. Hidratação oral abundante

Obs: não fazer CT/AINE

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22
Q

Como tratar uma chikungunya aguda com dor articular moderada segundo EVA para dor?

A

Seguir o esquema da leve…

Diferença: dipirona + paracetamol intercalados (analgesia 3/3h)

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23
Q

Como tratar uma chikungunya aguda com dor articular moderada a intensa segundo EVA para dor?

A

Analgesia IV + seguir passos da leve …

Dor persiste? Tramadol 100 mg IV

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24
Q

Como tratar uma chikungunya aguda com dor articular intensa segundo EVA para dor?

A

Dipirona + paracetamol + tramadol (todos regulares)

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25
Q

Como tratar uma chikungunya subaguda?

A
  1. Analgésicos comuns / opioides / AINE / CT sistêmico
  2. Fisioterapia graduada (leve)
  3. Compressa fria
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26
Q

Como tratar uma chikungunya crônica?

A
  1. CT se nunca usou para tratar
  2. Hidroxicloroquina (escolha) por 6 semanas
  3. Fisioterapia
  4. Crioterapia
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27
Q

Qual é o principal fator protetor para evitar evolução para fase subaguda da febre de chikungunya?

A

Repouso articular

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28
Q

Além da picada do mosquito Aedes aegypti, há uma outra forma de transmissão descrita para o Zika vírus. Qual?

A

Sexual

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29
Q

Quais são as manifestações clínicas que sugerem infecção pelo Zika vírus no contexto de síndrome febril?

A

Febre baixa + exatema maculopapular pruriginoso + hiperemia conjuntival não purulenta

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30
Q

Quais são as complicações neurológicas da infecção pelo Zika vírus?

A

Diversas tais como SGB, encefalites…

Infecção congênita: diversas tais como microcefalia, desproporção craniofacial, espasticidade, calcificações e outras muitas…

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31
Q

A febre de chikungunya é uma doença de notificação compulsória?

A

Sim e imediata!

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32
Q

Infecção por zika vírus é de notificação compulsória?

A

Sim e semanal!

Exceção: gestantes e óbitos são de notificação imediata

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33
Q

Homem, infectado por zika vírus que evoluiu para cura há 20 dias, deseja informações sobre concepção, em virtude de um desejo de ter filho. Há alguma recomendação específica?

A

Sim…

Aguardar 6 meses para engravidar (tempo máximo que o vírus pode ser encontrado no sêmen)

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34
Q

Mulher, infectada por zika vírus que evoluiu para cura há 20 dias, deseja informações sobre concepção, em virtude de um desejo de ter filho. Há alguma recomendação específica?

A

Sim …

Aguardar 8 semanas para engravidar (tempo máximo de viremia)

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35
Q

Quem é o vetor da febre amarela?🦟

A

Silvestre: Haemagogus e Sabethes

Urbana: Aedes aegypti

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36
Q

Quando foi erradicada a febre amarela urbana do Brasil?

A

1942

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37
Q

Há risco da febre amarela urbana voltar?

A

Sim …

Muitos Aedes aedypti pelo Brasil, inclusive em regiões onde circulam o vírus amarílico, além da expansão territorial e processo migratório rural-urbano

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38
Q

Como a febre amarela urbana foi erradicada, podemos dizer que não há FA no Brasil?

A

Não!!!

A FA silvestre é uma doença endêmica com surtos que ocorrem em intervalos 5-7 anos

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39
Q

Qual é a população mais afetada pela FA silvestre?

A

Homens entre 15-40 anos (hospedeiros acidentais ao entrarem nas matas)

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40
Q

Em quais meses do ano ocorre maior frequência de casos de FA?

A

Dezembro a Maio

  • Maior índice pluviométrico
  • Densidade vetorial elevada
  • Maior atividade agrícola
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41
Q

Qual é o período de incubação da FA no homem?

A

3-6 dias

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42
Q

Qual é o período de incubação extrínseco da FA, ou seja, tempo para o mosquito infectado tornar-se infectante?

A

9-12 dias

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43
Q

Qual é o principal órgão-alvo do vírus amarílico? Qual é a consequência da infecção neste órgão?

A

Fígado

Apoptose de hepatócitos (necrose médio-zonal)

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44
Q

Como explicar a diátese hemorrágica da FA?

A
  1. Síntese hepática de vitamina K reduzida
  2. Lesão endotelial
  3. CIVD
  4. Plaquetopenia
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45
Q

As formas assintomáticas e oligossintomáticas da FA representam qual porcentagem dos casos?

A

90%

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46
Q

Qual é a tríade da disfunção hepatorrenal presente na FA a qual possui elevada letalidade?

A

Icterícia + Oligúria + Hematêmese

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47
Q

Como se apresenta clinicamente a FA?

A

Bifásica

- Período de infecção (3 dias): QC inespecífico (sinal de Faget); pode evoluir para cura ou forma grave, após período de remissão.
- Período toxêmico: disfunção hepatorrenal, manifestações hemorrágicas, alteração do nível de consciência
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48
Q

Como espera-se encontrar a relação pulso-temperatura em uma síndrome febril?

A

Aumento de 10 bpm a cada grau de elevação da temperatura

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49
Q

Cite 6 causas infecciosas que cursam com sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura)?

A
  1. Febre amarela
  2. Febre tifoide
  3. Brucelose
  4. Turalemia
  5. Legionelose
  6. Micoplasma
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50
Q

Como é o hepatograma da FA grave?

A
  1. Transaminases > 1000 (AST > ALT)

2. Aumento de BD

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51
Q

Como fazer o diagnóstico de FA nos primeiros 5 dias de doença?

A

Isolamento viral e testes moleculares

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52
Q

Como fazer diagnóstico de FA após 5 dias de doença?

A

ELISA IgM

- Cuidado: vacina induz formação de IgM

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53
Q

Atualmente, qual é o teste padrão para avaliação de resposta à vacina antiamarílica?

A

Teste de neutralização por redução de placas (PRNT)

- Detecta aumento de ACs que aparecem precocemente (1a semana)

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54
Q

A febre amarela é uma doença de notificação compulsória?

A

Sim e imediata!

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55
Q

Qual é a diurese adequada para pacientes em tratamento de febre amarela internados em enfermaria?

A

> 1 ml/kg/h

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56
Q

Como manejar a coagulopatia da febre amarela grave?

A
  1. Vitamina K
  2. Plasma fresco congelado
  3. Concentrado de hemácias (queda Hto, choque hipovolêmico refratário ou hemorragia intensa)
  4. Concentrado de plaquetas (hemorragia não controlada + trombocitopenia)
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57
Q

Lactante de criança < 6 meses pode tomar vacina contra febre amarela?

A

Não deveria …

Caso a receba: suspender aleitamento por 28 dias

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58
Q

No suporte clínico presente no tratamento da febre amarela, há 2 indicações de hemodiálise precoce. Cite-as.

A
  1. Aumento da Cr em 2-3x

2. DU < 0,5 ml/kg/h

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59
Q

Como poderíamos saber que houve reurbanização da febre amarela?

A
  1. Caso confirmado em ambiente urbano onde existe Aedes aegypti com vírus isolado
  2. Níveis de infestação do Aedes aegypti > 5%
  3. Indivíduo não reside e não se deslocou para ambiente silvestre
  4. Houve permanência de indivíduo com febre amarela silvestre no centro urbano
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60
Q

Cite um diagnóstico diferencial da febre de chikungunya o qual possui quadro muito semelhante.

A

Febre do Mayaro

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61
Q

Cite outra doença transmitida pelo Haemagogus janthinomys, além da febre amarela silvestre.

A

Febre do Mayaro

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62
Q

Quais são os agentes etiológicos da malária no Brasil?

A

P. vivax
P. falciparum
P. malariae

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63
Q

Quem é o vetor da malária?

A

Mosquito do gênero Anopheles

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64
Q

Quais são os 2 agentes da malária que apresentam formas latentes no fígado e, consequentemente, podem acontecer recaídas?

A

P. vivax

P. ovale

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65
Q

Como são chamadas as formas latentes do P. vivax?

A

Hipnozoítos

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66
Q

Qual é a diferença fisiopatológica responsável pela maior gravidade da infecção pelo P. falciparum?

A

Capacidade de invadir hemácias de qualquer idade (elevada parasitemia)

Além disso:

  • Gera muitos merozoítos após esquizogonia hepática
  • Hemácias parasitadas tem maior capacidade de adesão (citoaderências)
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67
Q

Quais são as espécies de plasmodium que fazem febre terçã?

A

Vivax e Falciparum

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68
Q

Qual espécie de plasmodium faz febre quartã?

A

Malariae

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69
Q

Tempo de incubação da leptospirose:

A

1 a 30 dias.

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70
Q

Principais órgãos acometidos pela leptospirose:

A

Rim e fígado.

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71
Q

O principal alvo da leptospirose é o endotélio capilar, provocando a ocorrência de uma vasculite com aumento de permeabilidade e perda de líquido para o terceiro espaço.

V ou F?

A

Verdadeiro.

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72
Q

Lesões renais na leptospirose:

A

Nefrite intersticial aguda e disfunção do TCP.

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73
Q

Na leptospirose, a hipovolemia associada ao aumento da fração excretora de sódio (por disfunção do TCP) conduz a um quadro clínico renal diverso, podendo variar desde a anúria até a poliúria.

V ou F?

A

Verdadeiro

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74
Q

A icterícia da leptospirose é devido a aumento de ____ e, na forma grave, conhecida como ____.

A

A icterícia da leptospirose é devido a aumento de BD e, na forma grave, conhecida como RUBÍNICA.

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75
Q

Uma grande diferença laboratorial hepática da leptospirose para as hepatites virais:

A

Leptospirose: colestase intra hepatocitária SEM lesão hepatocelular proeminente.

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76
Q

Principal causa de óbito na leptospirose:

A

Hemorragia pulmonar (ruptura de capilares).

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77
Q

Sinal musculoesquelético importante na leptospirose:

A

Mialgia das panturrilhas.

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78
Q

Duas formas clínicas da leptospirose:

A

Anictérica (85-90% dos casos)

Íctero-hemorrágica (10-15% dos casos)

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79
Q

Febre + sufusão conjuntival + dor em panturrilhas. Pensar em…

A

Leptospirose.

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80
Q

Existe caso autóctone de malária por P. ovale no Brasil?

A

Não …

Restrita ao continente africano e casos importados

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81
Q

Qual espécie de plasmodium é a principal causadora de malária no Brasil?

A

P. vivax (quase 90%)

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82
Q

Onde se concentra a transmissão da malária no Brasil?

A

Região amazônica

Recentemente, ganharam destaques casos autóctones em Goiânia e região serrana do RJ

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83
Q

2 outras formas de transmissão da malária, além da picada da fêmea do gênero Anopheles?

A
  1. Hemotransfusão

2. Uso compartilhado de seringas

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84
Q

Período de incubação da malária, a depender da espécie de plasmodium:

A

Falciparum: 8-12 dias
Vivax: 13-17 dias
Malariae: 18-30 dias

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85
Q

Quais são as formas de plasmodium presentes nas glândulas salivares do Anopheles?

A

Esporozoítas

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86
Q

Primeira célula a ser infectada pelo esporozoíto do plasmodium?

A

Hepatócito

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87
Q

A esquizogonia, reprodução assexuada, realizada nos hepatócitos pelos esporozoítas do plasmodium geram qual célula?

A

Esquizontes (células multinucleadas) os quais gerarão merozoítas

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88
Q

No ciclo do plasmodium, quais células invadem as hemácias?

A

Merozoítas

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89
Q

Nas hemácias, há um novo ciclo de reprodução assexuada (esquizogonia eritrocitária) em que os merozoítos do plasmodium originam novas formas. Cite-as.

A

Merozoítos ➡️ trofozoíto anelar ➡️ trofozoíto ameboide ➡️ esquizonte eritrocitário ➡️ merozoítos que atingem CS

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90
Q

O padrão da febre encontrado na malária depende de uma determinada fase do ciclo evolutivo do plasmodium. Cite-a.

A

Esquizogonia eritrocitária (ruptura mais ou menos sincronizado de múltiplas hemácias) a qual dura 48-72h, dependendo da espécie

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91
Q

Em algum momento, alguns exemplares do plasmodium evoluem para formas sexuadas dentro das hemácias e são responsáveis pela infecção do mosquito Anopheles. Quais formas são essas?

A

Macrogametócitos e microgametócitos (reprodução sexuada será no mosquito)

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92
Q

O P. vivax e P. ovale invadem hemácias ________

A

Jovens

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93
Q

O P. malariae invade hemácias ________

A

Antigas

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94
Q

Infecção pelo protozoário plasmodium causador da malária confere imunidade?

A

Não…

Indivíduos com vários episódios podem desenvolver uma imunidade parcial (semi-imune) e apresentar quadro subclínico ou assintomático

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95
Q

Cite uma substância liberada após a ruptura de uma hemácias invadidas pela forma merozoíta do plasmodium.

A

Hemozoína (pigmento malárico) -> crise febril

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96
Q

Anemia hemolítica na malária. Hemólise:

A

Intravascular (rota por merozoítos) e Extravascular (deformação e alteração na MP)

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97
Q

2 doenças que conferem uma proteção contra malária:

A
  1. Traço falcêmico

2. Talassemia

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98
Q

Leptospirose anictérica e leptospirose íctero-hemorrágica também podem ser denominadas:

A

Fase precoce e fase tardia da leptospirose.

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99
Q

Síndrome de Weil:

A

Icterícia + injúria renal aguda + diátese hemorrágica.

Surge após 4-9 dias de doença.

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100
Q

Complicação da leptospirose que pode permanecer por anos:

A

Uveíte.

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101
Q

Alterações laboratoriais da leptospirose:

A 
HiperBD
Plaquetopenia
Leucocitose com desvio
Acidose metabólica + hipoxemia
Aumento de Ureia e Cr
K normal ou diminuído
CPK elevada
TGO > TGP e até 3-5x LSN
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102
Q

Pleocitose é comum na leptospirose, mesmo na ausência clínica de evidência de envolvimento meníngeo.

V ou F?

A

Verdadeiro.

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103
Q

O isolamento bacteriano na leptospirose pode ser feito no sangue e LCR nos primeiros 10 dias e na urina a partir da segunda semana.

V ou F?

A

Verdadeiro!

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104
Q

Na prática, os métodos sorológicos são os mais usados para diagnosticas leptospirose. Quais são eles?

A

ELISA-IgM e Microaglutinação (padrão-ouro).

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105
Q

Duas formas de apresentação clínica da hantavirose:

A

Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus (SCPH) - Américas

Febre Hemorrágica com Síndrome Renal (FHSR) - Ásia e Europa

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106
Q

Tratamento da fase precoce da leptospirose:

A

Doxiciclina ou amoxicilina, 5-7 dias. VO.

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107
Q

Tratamento da fase tardia da leptospirose:

A

Penicilina G cristalina, ampicilina, ceftriaxona ou cefotaxima. IV.

Pelo menos 7 dias.

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108
Q

Pode ocorrer reação de Jarisch-Herxheimer no tratamento da leptospirose?

A

Sim!

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109
Q

Em pacientes com leptospirose críticos, com suporte ventilatório e baixa infusão de volume indicar precocemente:

A

Terapia dialítica.

MS: Peritoneal. Cecil e referências atuais: Hemo.

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110
Q

Leptospirose é doença de notificação compulsória?

A

Sim e imediata!

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111
Q

Quimioprofilaxia para leptospirose?

A

MS: Grupo pequeno e bem identificado exposto a uma situação de risco.

Doxiciclina por 1 semana.

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112
Q

Síndrome febril aguda + hiperBD + plaquetopenia + aumento de CPK. Pensar em…

A

Leptospirose.

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113
Q

A febre do Nilo Ocidental é uma doença frequentemente de apresentação grave.

V ou F?

A

Falso! Apenas 0,5% a 1% dos infectados.

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114
Q

Principal reservatório do vírus da febre do Nilo Ocidental:

A

Aves.

115
Q

Caracterize o quadro clínico da malária não complicada.

A

Acessos febris (paroxismos) + anemia (esplenomegalia, palidez, icterícia)

116
Q

Sinais indiretos de hemólise no exame de sangue:

A

Anemia
HiperBI
⬆️ LDH
⬇️ Haptoglobina

117
Q

Complicação mais temida da malária:

A

Malária cerebral

118
Q

Como explicar a hipoglicemia que pode estar presente na malária e indica gravidade?

A
  1. Comprometimento da gliconeogênese hepática
  2. Consumo excessivo pelos parasitas
  3. Liberação de insulina induzida por quinina (tratamento)
119
Q

Vetor do vírus da febre do Nilo Ocidental:

A

Mosquito Culex.

OBS: No Brasil, Aedes albopictus e Anopheles são considerados potenciais vetores.

120
Q

Epizootias (epidemia em animais) em aves silvestres com sintomatologia neurológica (ataxia, falta de controle motor…) devem ser notificadas, pois há risco de estarem relacionadas a que doença infecciosa?

A

Febre do Nilo Ocidental.

121
Q

Reservatório dos hantavírus:

A

Roedores silvestres.

122
Q

Principal forma de transmissão da hantavirose:

A

Contato direto ou inalação de aerossóis formados a partir do ressecamento das vezes, saliva ou urina de rato silvestre infectado.

123
Q

Duas formas de apresentação clínica da hantavirose:

A

Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus (SCPH)

Febre Hemorrágica com Síndrome Renal (FHSR)

124
Q

Letalidade da hantavirose no Brasil:

A

40-50%.

125
Q

Complicação crônica da malária que acomete indivíduos infectados de maneira recorrente ou até mesmo crônica e cursa com esplenomegalia de grande monta, pancitopenia, hipergamaglobulinemia e inversão do padrão albumina/globulina?

A

Esplenomegalia tropical (esplenomegalia malárica hiper-reativa)

126
Q

Uma espécie de plasmodium pode evoluir para síndrome nefrótica em virtude da deposição de imunocomplexos após quadros repetidos ou crônico. Cite-a.

A

Malariae (nefropatia malárica quartã)

127
Q

Método de escolha para diagnóstico de malária no Brasil:

A

Gota espessa

128
Q

Coloração utilizada na gota espessa?

A

Método de Walker ou Giemsa

129
Q

Qual é o método mais utilizado para identificar a espécie de plasmódio? Qual coloração utilizada?

A

Esfregaço corado pelo método de Giemsa ou Wright

130
Q

Na gota espessa, qual espécie de plasmódio pode apresentar múltiplos trofozoítas na hemácia?

A

Falciparum

131
Q

Recentemente, foi descrita uma nova espécie de plasmódio no sudeste asiático capaz de causar doença mais grave. Cite-a.

A

P. knowlesi

132
Q

Gota espessa e esfregaço realizado em paciente após tratamento recente para malária:

A

Lâmina de verificação de cura (LVC)

133
Q

Diferencie recaída de recrudescência no contexto de malária.

A

Recaída: nova aparição de sintomas em virtude de formas latentes - hipnozoítos (vivax e ovale)

Recrudescência: nova aparição de sintomas precocemente (8 semanas) em virtude de formas que se “escondem” em capilares mais profundos (Falciparum e malariae)

134
Q

Devemos sempre solicitar gota espessa (ou teste rápido imunocromatográfico) em paciente com síndrome febril que esteve em área endêmica 8-30 dias antes do início dos sintomas?

A

Sim…

Campanha do MS: Febre pode ser malária!

135
Q

Por que a letalidade da malária é maior em áreas não endêmicas?

A

Não recebem diagnóstico e tratamento oportuno, pois trata-se de uma doença rara nessas regiões

136
Q

Tríade clássica da febre maculosa:

A

Febre, cefaleia e rash.

137
Q

Agente etiológico da febre maculosa:

A

Rickesttsia rickettsii.

138
Q

Diagnóstico de hantavirose é feito por:

A

Sorologia IgM ELISA.

139
Q

Paciente com febre, cefaleia, tosse e mialgia há 5 dias evolui com piora de tosse e dispneia intensa. Moradora de zona rural. A demonstração de falência cardíaca e congestão pulmonar torna obrigatória a investigação para que doença infecciosa?

A

Hantavirose.

140
Q

A hantavirose é doença de notificação compulsória?

A

Sim! Se quadro compatível com caso suspeito de SCPH, imediata.

141
Q

Paciente com lesão eritematosa com centro pálido, indolor, que evolui em semanas ou meses para alterações neurológicas ou cardíacas. Hipótese?

A

Doença de Lyme.

142
Q

Cite os 3 estágios da Doença de Lyme:

A

I. Infecção localizada: eritema migratório
II. Infecção disseminada: alteração neurológica ou cardíaca
III. Infecção persistente: artrite

143
Q

Agente etiológico da doença de Lyme:

A

Borrelia burdgorferi.

144
Q

Reservatório e vetor da doença de Lyme:

A

Carrapato da espécie Ixodes scapularis.

145
Q

Meningoencefalite flutuante + paralisia de nervo facial + radiculoneuropatia periférica. Investigar:

A

Doença de Lyme.

146
Q

A sorologia para B. burgdorferi é o método mais utilizado para diagnosticar doença de Lyme. No entanto, pode haver reação cruzada com outras bactérias de mesma classe, a saber:

A

Treponema pallidum.

OBS: Mas o VDRL nunca é positivo na doença de Lyme.

147
Q

Tratamento da Doença de Lyme:

A

Doxiciclina.

148
Q

Indicações de internação em caso de malária:

A
  1. < 5 anos ou > 60-70 anos
  2. Gestantes
  3. Imunodeprimidos
  4. Sinais de perigo ou gravidade
149
Q

Como tratar malária causada pelo P. vivax?

A

Cloroquina 3 dias (esquizonticida sanguíneo + gametocitocida)
+
Primaquina 7 dias (esquizonticida tecidual + gametocitocida)

150
Q

Como tratar malária causada pelo P. falciparum sem sinal de gravidade?

A

Artemeter + Lumefantrina

Alternativa reservada: Artemeter + Mefloquina

151
Q

Como tratar malária causada pelo P. falciparum grave ou complicada?

A

Artemeter IV + clindamicina

152
Q

Anti-maláricos contraindicados na gestação:

A

Primaquina

Artemeter/Lumefantrina/Mefloquina (segura no 2o/3o tri)

153
Q

Como tratar malária por P. falciparum em gestantes no 1o tri ou menores de 6 meses?

A

Quinina 5 dias
+
Clindamicina 7 dias

154
Q

Como tratar malária mista (falciparum + vivax)?

A

Artemeter + Lumefantrina 3 dias
+
Primaquina (4o ao 10o dia)

155
Q

Como tratar malária por P. vivax em gestante ou menores de 6 meses?

A

Cloroquina 3 dias

156
Q

Tríade clássica da febre maculosa:

A

Febre, cefaleia e rash.

157
Q

Agente etiológico da febre maculosa:

A

Rickesttsia rickettsii.

158
Q

Vetor/reservatório da Rickesttsia rickettsii:

A

Carrapatos do gênero Amblyomma (“estrela”).

159
Q

Ocorre transmissão de pessoa a pessoa na febre maculosa?

A

Não! Mordida do carrapato infectado.

160
Q

Período de incubação da febre maculosa:

A

2 a 14 dias.

161
Q

Febre de início súbito, cefaleia, mialgia com aparecimento de exantema maculopapular entre o 2º e 5º dias de evolução ou manifestações hemorrágicas é caso suspeito de:

A

Febre maculosa.

162
Q

Tratamento da febre maculosa:

A

Doxiciclina (até 3 dias de apirexia).

Alternativa para mulheres grávidas e casos graves: cloranfenicol.

163
Q

Profilaxia após mordida de carrapato?

A

Não é recomendada.

164
Q

Quando realizar lâmina de verificação de cura na malária pelo P. falciparum?

A

3, 7, 14, 21, 28 e 42 dias após início do tratamento

165
Q

Quando realizar lâmina de verificação de cura na malária pelo P. vivax ou mista?

A

3, 7, 14, 21, 28, 42 e 63 dias após início do tratamento

166
Q

Malária é doença de notificação compulsória?

A

Sim e imediata!

167
Q

Quais são as drogas anti-maláricas que podem ser usadas na quimioprofilaxia para P. falciparum?

A
  1. Doxiciclina
  2. Mefloquina
  3. Cloroquina
  4. Atovaquona/proguanil (não tem no Brasil)
168
Q

Quimioprofilaxia previne infecção?

A

Não

Objetivo: reduzir forma grave (desenvolve forma oligossintomática)

169
Q

Indicações de quimioprofilaxia para P. falciparum:

A
  1. Exposição à transmissão; local com alta transmissão, inclusive no perímetro urbano do local
  2. Resistência à antimalárico na região
  3. Possibilidade de acesso ao serviço de saúde em > 24h
  4. Duração da viagem < 6 meses
  5. Grupo especial ou portador de doença (gestante, imunodeprimido, < 5 anos, neoplasia…)
170
Q

Por quanto tempo devo fazer a quimioprofilaxia para malária?

A

1 semana antes - 4 semanas depois

171
Q

Tratamento de uma criança < 13 anos com quadro suspeito de dengue e classificada como grupo A:

A

< 10kg: 130 ml/kg/dia
10-20kg: 100 ml/kg/dia
> 20kg: 80 ml/kg/dia

OBS: 1/3 deve ser de SRO. Até 24-48h afebril.

172
Q

Vias de transmissão do Ebola:

A

Pessoa a pessoa
Contato direto com fluidos corporais
Fômites

173
Q

Tratamento de uma criança com quadro suspeito de dengue e classificada como grupo C:

A
  1. SF 0,9% 10ml/kg em 1h
  2. Reavaliação clínica
  3. 10 ml/kg na 2ª hora
  4. Reavaliar hematócrito.

Melhora: manutenção. Sem melhora: grupo D.

174
Q

Diagnóstico de Ebola:

A

Antígeno viral por ELISA ou PCR no sangue ou fluidos corporais.

175
Q

Na evolução da doença por Ebola, ocorrem fenômenos hemorrágicos como equimoses, gengivorragia, melena em consequência de:

A

CIVD.

176
Q

O quadro clínico da criança com dengue pode ser muito inespecífico, com adinamia, sonolência e recusa alimentar.

V ou F?

A

Verdadeiro.

177
Q

Uma particularidade da dengue pediátrica é que o quadro grave pode ser manifestação inicial da doença.

V ou F?

A

Verdadeiro.

178
Q

Tratamento de uma criança < 13 anos com quadro suspeito de dengue e classificada como grupo A:

A

< 10kg: 130 ml/kg/dia
10-20kg: 100 ml/kg/dia
> 20kg: 80 ml/kg/dia

OBS: 1/3 deve ser de SRO

179
Q

Todo lactente com suspeita de dengue é classificado, no mínimo, como grupo B.

V ou F?

A

Verdadeiro.

180
Q

Tratamento de uma criança com quadro suspeito de dengue e classificada como grupo D:

A

Leito de UTI

20ml/kg em até 20 minutos.

181
Q

Uma criança com quadro febril agudo, de duração de 2 a 7 dias, sem foco de infecção aparente deve ser avaliada quanto a possibilidade de:

A

Dengue.

182
Q

Regra de Holliday-Segar para hidratação de manutenção nas crianças:

A
  • Até 10kg: 100ml/kg/dia
  • 10 a 20kg: 1000 ml + 50 ml/kg/dia para cada Kg acima de 10kg
  • Acima de 20kg: 1500 ml + 20 ml/kg/dia para cada Kg acima de 20kg

OBS: Acréscimo dos eletrólitos

Sódio: 3 mEq em 100 ml de solução
Potássio: 2mEq em 100 ml de solução

183
Q

Valores normais de FR em crianças:

A

< 2 meses: até 60
2 meses a 1 ano: até 50
1 a 5 anos: até 40
5 a 8 anos: até 30

184
Q

Valores normais de FC em crianças:

A

0 a 2 meses: 85-205 bpm
2 a 23 meses: 100-190 bpm
2 a 10 anos: 60-140 bpm
> 10 anos: 60-100 bpm

185
Q

Valores normais de PA sistólica em crianças:

A

Recém nascido: PAS entre 60 e 70mmHg
Lactente: PAS entre 87 e 105 mmHg
Pré-escolar: PAS entre 95 e 105 mmHg
Escolar: PAS entre 97 e 112 mmHg

186
Q

Hipotensão arterial em crianças acima de 1 ano (PAS abaixo do p5):

A

PAs < 70 + 2 x idade.

187
Q

O que significa arbovirose?

A

Virose transmitida por artrópodes

188
Q

Quantos sorotipos do vírus da dengue são conhecidos?

A

5 (DENV5 foi identificado na Ásia em 2013)

189
Q

Hábitos do Aedes aegypti:

A

Diurnos e vespertinos

190
Q

Autonomia de voo do Aedes aegypti:

A

200 metros do local de postura dos ovos

191
Q

Qual é o sorotipo predominante do vírus da dengue?

A

DENV 1

192
Q

Apesar de não identificado no território nacional desde de 1982, o sorotipo do vírus da dengue em questão voltou a aparecer em 2010 em Roraima. Estamos falando do …

A

DENV 4

193
Q

Qual foi a consequência do reaparecimento do DENV 4 em 2010, mas principalmente a partir 2013 em vários Estados do país?

A

Aumento exponencial do número de casos:

  • 2012: 565.000
  • 2013: 2.000.000
194
Q

Período de viremia da dengue:

A

1 dia antes da febre - 6o dia de doença

195
Q

Tempo de incubação extrínseco do vírus da dengue no mosquito (aparelho digestivo até glândulas salivares, quando mosquito passa a transmitir):

A

8-12 dias

196
Q

Período de incubação da dengue:

A

3-15 dias

197
Q

Ao ser inoculado no homem, cite os primeiros locais de replicação do vírus da dengue.

A

Linfonodos locais
Células musculares estriadas e lisas
Fibroblastos

198
Q

Células-alvo do vírus da dengue:

A

Macrófagos

199
Q

A infecção pelo vírus da dengue confere imunidade?

A

Sim… para o sorotipo em questão e uma IMUNIDADE CRUZADA TEMPORÁRIA para os outros sorotipos

200
Q

O que explica a cefaleia e dor retro-orbitária da dengue?

A

Replicação do vírus no nervo oculomotor

201
Q

Há 3 teorias para explicar o surgimento de febre hemorrágica da dengue. A teoria que relaciona esse evento a virulência da cepa infectante é a …

A

Teoria de Rosen

202
Q

Há 3 teorias para explicar o surgimento da febre hemorrágica da dengue. A teoria que relaciona esse surgimento a infecções subsequentes por diferentes sorotipos é a …

A

Teoria de Halstead

203
Q

Há 3 teorias para explicar o surgimento da febre hemorrágica da dengue. A teoria que relaciona esse surgimento aos fatores individuais, virais e epidemiológicos é a …

A

Teoria integral da multicausalidade

204
Q

Qual é o marco inicial da fase crítica da doença que pode sinalizar evolução para dengue grave?

A

No período de defervescência (3-7 dias) ocorre aumento da permeabilidade vascular + aumento dos níveis de hematócrito

205
Q

Como definir a diminuição da pressão de pulso presente na dengue grave (choque)?

A

PAs - PAd < ou = 20 mmHg

206
Q

A prova do laço é obrigatória em todos os pacientes com suspeita de dengue e que não apresentem sangramento espontâneo. V ou F?

A

Verdadeiro

207
Q

Qual é o tamanho do quadrado a ser desenhado no antebraço a fim de realizar a prova do laço? Onde exatamente desenhar?

A

2,5 x 2,5 cm onde houver mais petéquias no antebraço

208
Q

Qual valor de pressão a ser insuflado no manguito com objetivo de realizar a prova do laço? Por quanto tempo deixaremos insuflado?

A
  • Valor: (PAs + PAd) / 2 (média das pressões)
  • Tempo:
    * Adultos: 5 min
    * Crianças: 3 min
209
Q

Quando considerar uma prova do laço positiva?

A
  • Adultos: 20 ou + petéquias

- Crianças: 10 ou + petéquias

210
Q

Qual é o fator mais importante avaliado na prova do laço?

A

Fragilidade capilar

211
Q

Como podemos classificar a dengue atualmente?

A
  1. Dengue
  2. Dengue com sinais de alarme
  3. Dengue grave
212
Q

Quando classificar um paciente com Dengue (antiga dengue clássica)?

A

Febre 2-7 dias + 2 ou mais sintomas da doença

213
Q

Quais são os sintomas da dengue que acompanham a febre?

A
  1. Dor retro-orbitária, cefaleia
  2. Mialgia, artralgia
  3. Náuseas ou vômitos
  4. Exantema (24-48h após a febre)
  5. Petéquias ou prova do laço positiva
  6. Leucopenia
214
Q

Dengue pode cursar com diarreia?

A

Sim, porém, apesar de presente, não chama atenção (fezes pastosas 3-4x/dia)

215
Q

Dengue com sinais de alarme no período de defervescência (3-4 dias):

A
  1. Aumento progressivo do hematócrito
  2. Hipotensão postural ou lipotímia
  3. Acúmulo de líquido (ascite, DPleural, DPericárdico)
  4. Dor abdominal intensa e contínua ou à palpação
  5. Vômitos persistentes
  6. Hepatomegalia > 2 cm
  7. Letargia ou irritabilidade
  8. Sangramento de mucosas
216
Q

Como definir uma dengue como grave?

A
  1. Choque (hipotensão, taquicardia, pressão de pulso convergente, pulso fino e rápido, TEC > 2s)
  2. Sangramento grave (hematêmese, melena, SNC…)
  3. Disfunção orgânica grave (hepatite AST e ALT > 1000, encefalite, miocardite…)
217
Q

Qual é o objetivo ao solicitar hemograma para um paciente com dengue?

A

Avaliar hemoconcentração

- Obs: obrigatório a partir do grupo B (ACM no grupo A)
218
Q

Qual é o valor de hematócrito normal em adultos?

A

Homens: 46 +/- 7
Mulheres: 42 +/- 6
> 70 anos: 41 +/- 6

219
Q

Exame padrão-ouro para diagnóstico de dengue:

A

Isolamento viral

220
Q

Quais são as técnicas laboratoriais para identificação etiológica em caso de dengue?

A
  1. Isolamento viral (até 5o dia)
  2. PCR
  3. Antígeno NS1 (até 3o dia)
221
Q

Método de escolha para diagnóstico de dengue?

A

Sorologia (ELISA IgM)

Obs: a partir do 6o dia

222
Q

Quando solicitar os exames específicos para diagnóstico de dengue?

A

Período não epidêmico: todos os suspeitos

Período epidêmico: grupos C e D

223
Q

Quase todos os óbitos por dengue são evitáveis e, segundo MS, as recomendações para o manejo desses doentes não estão sendo seguidas e isso influencia diretamente a ocorrência do óbito. V ou F?

A

Verdadeiro

224
Q

Dengue grupo A:

A
  1. Ausência de sinais de alarme
  2. Sem comorbidades, grupos de risco ou condições clínicas especiais
  3. Prova do laço negativa
225
Q

Abordagem do grupo A da dengue:

A
  1. Hidratação oral em casa:
    - 60 ml/kg/dia: 1/3 salina em 4-6h + 2/3 líquidos caseiros
  2. Sintomáticos: dipirona ou paracetamol
    - Não fazer: AAS e AINE
  3. Orientar sinais de alarme e retorno (preencher cartão da dengue)
  4. Repouso
226
Q

Dengue grupo B:

A
  1. Ausência de sinais de alarme
  2. Sangramento de pele (espontâneo ou induzido pela prova do laço)
  3. Risco social
  4. Comorbidades (HAS ou DAC grave, DM, DPOC, doenças hematológicas, hepatopatia)
  5. < 2 anos ou > 65 anos
  6. Gestantes
227
Q

Exame que deve ser solicitado obrigatoriamente para Dengue grupo B:

A

Hemograma com resultado em 2-4h (avaliar hemoconcentração)

228
Q

Abordagem da dengue grupo B:

A
  1. Observação + hemograma
  2. Hidratação oral 60 ml/kg/dia até resultado hemograma
    • Hemograma com hemoconcentração: segue grupo C
    • Hemograma normal: segue grupo A
  3. Retorno para reavaliação (48h afebril ou sinal de alarme em qualquer momento)
229
Q

Dengue grupo C:

A

Presença de sinal de alarme

230
Q

Abordagem do grupo C:

A
  1. Internação em leito de enfermaria (mínimo 48h)
  2. HV: 20 ml/kg em 2h (pode repetir até 3x)
    • Melhorou: 25 ml/kg em 6h seguido de 25 ml/kg em 8h
    • Não melhorou: segue grupo D
231
Q

Critérios de alta hospitalar para dengue grupo C:

A
  1. Hemodinamicamente estável durante 48h
  2. Afebril por 48h
  3. Melhora clínica
  4. Hematócrito normal e estável por 24h
  5. Plaquetas subindo e > 50k
232
Q

Exames a serem solicitados na internação da dengue grupo C:

A
  1. Hemograma completo
  2. Albumina e transaminases
  3. Imagem: Rx de tórax e USG de abdome
  4. Outro: glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos …
233
Q

Dengue grupo D:

A
  1. Choque
  2. Sangramento grave
  3. Disfunção orgânica grave
234
Q

Abordagem da dengue grupo D:

A
  1. Internação em CTI
  2. HV: 20 ml/kg em 20 min (pode repetir até 3x)
    - Melhorou: volta para grupo C
    - Não melhorou: albumina, coloides sintéticos, plasma, CH
235
Q

Quando fazer concentrado de plaquetas em caso de dengue?

A

< 50.000 + sangramento grave

< 20.000 + sangramento ativo

236
Q

Paciente com dengue e em uso crônico de AAS e clopidogrel. Quando suspender?

A

Plaquetas < 30.000

237
Q

Paciente em uso crônico de Warfarin apresenta quadro de dengue. Conduta em relação ao medicamento?

A

Plaquetas 30-50k: trocar por HNF

Plaquetas < 30k: suspender

238
Q

Dengue é uma doença de notificação compulsória?

A

Sim e semanal

Exceção: óbito é imediata

239
Q

Existe vacina para dengue?

A

Sim… Dengvaxia®️ (DENV1, 2, 3 e 4)

Indicações: 9-45 anos que JÁ tiveram a doença (prevenir infecção por outros sorotipos)

240
Q

Qual é o índice de avaliação utilizado para definir indicador entomológico do Aedes aegypti?

A

Índice de infestação predial (IIP)

IIP = imóveis positivos / imóveis pesquisados

241
Q

Como classificar um local em relação ao Índice de infestação predial para Aedes aegypti?

A

< 1%: satisfatório (não ocorrerá surtos de dengue)
1 - 3,9%: alerta
> 3,9%: risco

Obs: < 5% já previne epidemia de febre amarela

242
Q

Uma nova estratégia de combate ao Aedes aegypti foi discutida no Congresso Internacional de Medicina Tropical de 2012 no RJ. Qual seria essa estratégia?

A

Introdução da bactéria Wolbachia na população local de mosquito a qual é responsável por bloquear a multiplicação do vírus no mosquito

243
Q

A fêmea do Aedes aegypti transmite o vírus para seus ovos?

A

Sim … há relato de transmissão transovariana

244
Q

No Brasil, qual é o protozoário responsável pela leishmaniose visceral?

A

Leishmania chagasi

245
Q

População mais acometido pelo Calazar (LV)?

A

Meninos até 10 anos (antes dos 5 anos, homem = mulher)

246
Q

Cuidado, pois alguns autores consideram Leishmania chagasi como sinônimo de Leishmania …

A

infantum (alguns autores consideram outra espécie, em virtude de diferenças bioquímicas)

247
Q

Leishmania donovani causa leishmaniose visceral?

A

Sim. Mas, no subcontinente indiano!

248
Q

Vetor da leishmaniose:

A

Flebotomíneos popularmente chamados de mosquito-palha e birigui

Espécies: Lutzomyia longipalpis e cruzi

249
Q

Hábito do Lutzomyia:

A

Crepuscular e noturno

250
Q

Quem são os reservatórios da Leishmania?

A

Urbano: cães

Silvestre: raposas e marsupiais

251
Q

Definição de zoonose:

A

Infecção comum ao homem e a outros animais vertebrados

252
Q

Dados marcantes em relação à leishmaniose visceral:

A

Periurbanização e urbanização

253
Q

No ciclo evolutivo da Leishmania, no homem é encontrada no interior dos _____________ sob a forma de ___________ .

A

No ciclo evolutivo da Leishmania, no homem é encontrada no interior dos FAGÓCITOS MONONUCLEARES sob a forma de AMASTIGOTAS INTRACELULARES.

254
Q

No intestino da fêmea do mosquito-palha, a Leishmania sofre uma transformação de amastigota para …

A

Promastigota (forma flagelada)

255
Q

Após diversas etapas, as promastigotas da Leishmania que estão no intestino do mosquito mudam de forma e atingem a probóscide do inseto. Qual forma é essa?

A

Promastigota metacíclica

256
Q

Substância presente na saliva do mosquito que aumenta a infectividade da Leishmania promastigota metacíclica:

A

Maxadilano

257
Q

Período de incubação da leishmaniose:

A

10 dias - 24 meses

258
Q

Manifestação clínica e evolução de uma infecção por Leishmania depende de 2 aspectos:

A
  1. Virulência da Leishmania

2. Imunidade celular do indivíduo

259
Q

Devemos entrar com tratamento específico e notificar um caso de leishmaniose inaparente ou assintomática descoberto por sorologia ou intradermorreação de Montenegro?

A

Não

260
Q

Quais são as alterações que caracterizam o período inicial da Leishmaniose visceral (fase “aguda”)?

A

Febre + hepatomegalia + hiperglobulinemia + aumento VHS

261
Q

Quais são as alterações que caracterizam o período intermediário da Leishmaniose visceral (“período de estado”)?

A

Febre arrastada + perda ponderal + palidez muco-cutânea + aumento da hepatoesplenomegalia

262
Q

O período final do Calazar é marcado por …

A

Febre contínua + comprometimento mais intenso do estado geral + desnutrição grave (semelhante ao Kwashiokor)

263
Q

Leishmaniose dérmica pós-calazar:

A

Lesões cutâneas (máculas, pápulas, nódulos), principalmente na face, que surgem após Tto da leishmaniose visceral

264
Q

Alterações laboratoriais do calazar:

A
  1. Pancitopenia com eosinopenia
  2. Hipergamaglobulinemia com inversão do padrão albumina/globulina
  3. Aumento de VHS e PCR
265
Q

Febre arrastada + bação + pancitopenia por um tempão. Pensar em …

A

Leishmaniose visceral

266
Q

Qual é a principal complicação do calazar?

A

Infecção bacteriana (OMA, piodermites, ITU…), em virtude da neutropenia

267
Q

Leishmaniose e HIV. Pode ser considerada uma infecção oportunista?

A

Sim …

Ocorre com CD4 < 100-200

268
Q

Método sorológico que tem demonstrado grande valor para diagnóstico de leishmaniose visceral:

A

ELISA para rk39

269
Q

Teste de Montenegro é positivo em qual tipo de leishmaniose?

A
  1. Cutânea
  2. Cutânea-mucosa
  3. Assintomática
270
Q

Diagnóstico parasitológico de leishmaniose visceral:

A
  1. Aspirado esplênico (mais sensível, mas complica mais)
  2. Aspirado de medula óssea
  3. Biópsia hepática (evitar)
  4. Linfonodos (sensibilidade menor)
271
Q

Como tratar leishmaniose visceral?

A

Antimoniais pentavalentes (Glucantime®️) por pelo menos 20 dias

272
Q

Contraindicações ao uso do antimonial pentavalente para tratar calazar:

A
  1. Gestantes
  2. Insuficiências (renal, cardíaca, hepática)
  3. > 50 anos ou < 1 ano
  4. Uso concomitante com drogas que alargam QT
273
Q

Efeito adverso que mais chama atenção dos antimoniais pentavalentes:

A

Cardiotoxicidade (aumento do QT que pode evoluir para Torsades des pointes)

Obs: toxicidade cumulativa

274
Q

Casos graves de leishmaniose visceral ou refratários ao uso de antimoniais pentavalentes ou contraindicação ao uso destes ou imunodeprimidos. Como tratar?

A

Anfotericina B lipossomal ou Pentamidina

275
Q

No acompanhado de doente tratado para leishmaniose visceral, qual ponto de corte cronológico utilizamos para definir recidiva ou caso novo?

A

12 meses

276
Q

Paciente em tratamento para calazar ficou alguns dias sem tomar a medicação. Conduta?

A

Menos de 7 dias sem tomar: completar esquema

Mais de 7 dias sem tomar: avaliar quantidade de doses e QC

       - < 10 doses: reiniciar tratamento 
       - 10 doses ou +: reiniciar tratamento apenas se clinicamente doente. Caso contrário, observar
277
Q

Leishmaniose visceral é doença de notificação compulsória?

A

Sim e semanal

278
Q

Cão com leishmaniose visceral. Conduta recomendada pelo MS?

A

Eutanásia

279
Q

Quais são as 3 espécies de Leishmania que causam leishmaniose tegumentar no Brasil?

A
  1. L. amazonensis
  2. L. guyanensi
  3. L. brasiliensis
280
Q

Evolução da lesão cutânea da leishmaniose tegumentar:

A

Pápula eritematosa ➡️ nódulo ➡️ úlcera (recoberta por exsudato com borda elevada)

281
Q

O que são leishmaníades?

A

Lesões cutâneas satélites na vizinhança da borda do sítio primário da leishmaniose tegumentar

282
Q

Como fazer diagnóstico de leishmaniose tegumentar?

A

Parasitológico direto

Intradermorreação de Montenegro (na forma difusa, é negativa)

283
Q

Como tratar uma leishmaniose tegumentar?

A

Antimoniais pentavalentes + limpeza local

Alternativa: anfo B ou pentamidina

284
Q

A manifestação cardíaca clássica da doença de Lyme é:

A

BAV

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