Pneumonias Flashcards
Pneumonia é, simplesmente…
um processo inflamatório do parênquima pulmonar decorrente da infecção por algum micro-organismo.
Um paciente que se interna sem sinais de pneumonia e que adquire um quadro de pneumonia nas primeiras 48h da internação tem uma Pneumonia Adquirida na Comunidade.
V ou F?
Verdadeiro.
Há basicamente 4 maneiras de micro-organismos patogênicos atingirem as vias aéreas inferiores e os alvéolos. Quais são elas?
- Aspiração
- Inalação
- Via hematogênica
- Extensão direta
Algumas condições clínicas aumentam a probabilidade de colonização da orofaringe por bactérias Gram negativas. Quais são elas?
- Imunodepressão
- Internação hospitalar
- Idade avançada
- Presença de comorbidades
Na maior parte das vezes, a via de infecção na pneumonia é aspirativa. Mas alguns micro-organismos podem se instalar nas vias aéreas inferiores pela inalação. Quais são os principais?
Legionella sp. e Mycoplasma pneumoniae.
Os dois principais padrões histopatológicos da pneumonia:
Pneumonia lobar e broncopneumonia (mais comum).
Fases evolutivas da pneumonia pneumocócica:
- Congestão
- Hepatização vermelha
- Hepatização cinzenta
- Resolução ou organização
Cerca de 90-95% dos casos de pneumonia lobar comunitária tem como agente causador o(a):
Streptococcus pneumoniae.
Principal tipo histopatológico das pneumonias por S. pneumoniae:
Broncopneumonia.
Atualmente, designa-se pneumonia atípica de que modo?
Pneumonia causada por germes atípicos (independente do padrão clínicorradiológico).
Quais são os germes atípicos na pneumonia?
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Espécies de Legionella
Vírus respiratórios (Influenza, adenovírus, VSR)
O que define o germe atípico na pneumonia?
- Não poder ser isolado pelas técnicas de cultura em meios convencionais
- Não ser corado pelo Gram
- Não responder à beta-lactâmicos
Quais são os germes típicos na pneumonia?
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Staphylococcus aureus
- Gram negativos (Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa)
Em todas as faixas etárias, à exceção do período neonatal, o agente causador mais frequente de pneumonias é:
S. pneumoniae (30-40% dos casos em adultos).
Etiologia das PAC em pacientes ambulatoriais (ATS/IDSA):
- S. pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
- H. influenzae
- Chlamydia pneumoniae
- Vírus respiratórios
Etiologia das PAC em pacientes ambulatoriais (SBPT):
- S. pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Vírus respiratórios
- H. influenzae
O uso de corticoide inalatório é fator de risco para pneumonia?
Não foi comprovado.
DPOC, DM, alcoolismo e idade avançada são situações/condições clínicas que cursam com risco aumentado de colonização faríngea por quais micro-organismos?
Bactérias gram-negativas.
Quadro clínico clássico da pneumonia por um germe típico:
Instalação hiperaguda (2-3 dias) Calafrios Febre alta (39-40) Dor pleurítica Tosse com expectoração
Caracterize a síndrome da consolidação pulmonar (5 achados):
- Sopro tubário (som bronquial)
- Aumento do FTV
- Submacicez
- Broncofonia (Voz mais intensa e clara)
- Pectorilóquia (Ausculta de voz sussurada)
Caracterize a síndrome do derrame pleural (4 achados):
- Abolição do MV
- Abolição do FTV
- Submacicez
- Egofonia (voz anasalada)
Alteração laboratorial clássica da PAC por germe típico:
Leucocitose (15-35 mil) com desvio à esquerda.
A ativação intensa dos neutrófilos na pneumonia pode ser vista na hematoscopia pela presença de granulações grosseiras no citoplasma e/ou corpúsculos de Dohle.
V ou F?
Verdadeiro.
O quadro clinicolaboratorial da pneumonia bacteriana comunitária pode ser muito discreto nos idosos. Quais sinais devem, no mínimo, suscitar esta hipótese nestes pacientes?
Prostração
Desorientação
Taquidispneia
No contexto das pneumonias, o que geralmente sugere o aumento das escórias nitrogenadas?
Sepse ou nefrite instersticial pelo ATB.
É possível ocorrer leucopenia num quadro de pneumonia?
Sim e é fator de mau prognóstico.
Distúrbio gasométrico mais frequente na PAC:
Alcalose respiratória + hipoxemia.
Achado radiológico mais frequente na pneumonia bacteriana (qualquer que seja o agente):
Infiltrado alveolar broncopneumônico.
A pneumonia no lobo pesado é um tipo de pneumonia lobar do lobo superior que provoca abaulamento da cisura. Ela é causada por…
Klebsiella pneumoniae, geralmente em alcoólatras ou diabéticos.
Chamada de pneumonia de Friedlander.
O derrame parapneumônico complicado é muito mais comum nas pneumonias por anaeróbios do que na pneumocócica. V ou F?
Verdadeiro!
Os pacientes imunodeprimidos apresentam expressão radiológica de pneumonia mais intensa que os imunocompetentes.
V ou F?
Falso!
Faixa etária mais prevalente na pneumonia por Mycoplasma:
5-40 anos.
Um quadro semelhante a uma síndrome gripal que permanece após 1 semana, com persistência de tosse deve suscitar a hipótese diagnóstica de ___ por ___.
Um quadro semelhante a uma síndrome gripal que permanece após 1 semana, com persistência de tosse deve suscitar a hipótese diagnóstica de PNEUMONIA por M. pneumoniae.
O segundo agente mais frequente da “pneumonia atípica” é a Chlamydia pneumoniae, que é mais prevalente na seguinte faixa etária…
65-80 anos.
No contexto das pneumonias, o achado de hiponatremia grave e elevação de enzimas hepáticas deve levantar a hipótese de infecção por…
Legionella pneumophila.
Uma grande marca da “pneumonia atípica” é a dissociação clinicorradiológica, isto é, o exame do aparelho respiratório é menos intenso do que o esperado frente às alterações radiológicas.
V ou F?
Verdadeiro!
A radiografia parece indicar uma doença mais intensa que a clínica.
O infiltrado pulmonar nas infecções por Chlamydia e Mycoplasma é tipicamente broncopneumônico.
V ou F?
Verdadeiro!
Critérios para amostra confiável de escarro:
> 25 PMN/campo
< 10 células epiteliais/campo
Em geral, para quem se indica exame de escarro (com Gram e cultura) na avaliação de possível quadro de pneumonia comunitária?
Para quem tiver indicação de tratamento hospitalar.
Exame padrão-ouro para diagnóstico de pneumonia bacteriana e seu agente:
Biópsia a céu aberto ou guiada por toracoscopia endoscópica.
De acordo com o escore PORT, quais classes de pacientes devem ser tratados ambulatorialmente?
Classes I e II.
Classe III: avaliar individualmente.
De acordo com o escore PORT, quais classes de pacientes devem ser tratados em ambiente hospitalar?
Classes IV e V.
Classe V: pensa em UTI.
Segundo o escore PORT, quais características clínicas conferem pior prognóstico (somam 30 pontos)?
Neoplasia maligna ativa e pH < 7,35.
Defina os critérios do escore CURB-65:
Confusão mental Ureia ≥ 43 mg/dl (50, pela SBPT) Respiração (FR ≥ 30) Blood pressure PAS ≤ 90 ou PAD ≤ 60 Idade > 65 anos
Tratamento ambulatorial x hospitalar a depender do CURB-65:
0 ou 1: ambulatorial.
≥ 2: hospitalar.
OBS: O Harrison diz que pontuação 1 ou 2 indica internação a não ser que o critério seja apenas idade (avaliar caso a caso).
OBS: ≥ 3 = UTI.
Critérios maiores para PAC grave que indicam internação em UTI:
Choque séptico e VM invasiva.
Critérios menores para PAC grave que indicam internação em UTI:
- FR ≥ 30
- P/F < 250
- Infiltrado multilobar
- Confusão/desorientação
- Ureia ≥ 43
- Leucopenia < 4000
- Trombocitopenia < 100 mil
- Hipotermia < 36ºC
- Hipotensão, necessitando de volume
3 critérios indicam UTI!
Os critérios de Ewig tentam simplificar a decisão de internar ou não um paciente com pneumonia em uma UTI. Quais são eles?
Critérios maiores: VM invasiva e choque séptico.
Criterios menores: P/F < 250, envolvimento multilobar, PAS < 90, PAD < 60.
O pneumococo resistente à penicilina possui resistência cruzada com:
- Cefalosporinas
- Tetraciclinas
- Macrolídeos
Todos os pneumococos são sensíveis a dois antibióticos. Quais?
Vancomicina e teicoplanina.
Doses altas de penicilina ou cefalosporinas são eficazes contra pneumococos de resistência intermediária.
V ou F?
Verdadeiro.
A oxacilina tem grande eficácia contra o pneumococo.
V ou F?
Falso! Das penicilinas semi-sintéticas, apenas a ampicilina e a amoxicilina são eficazes.
Quais são as cefalosporinas mais ativas contra o pneumococo?
Cefuroxima, cefotaxima e ceftriaxone.
Ceftadizime tem eficácia muito limitada!
A ceftazidima é a única cefalosporina de 3ª geração com ação ____, mas também é a única que tem eficácia limitada contra o ___.
A ceftazidima é a única cefalosporina de 3ª geração com ação ANTI-PSEUDOMONAS, mas também é a única que tem eficácia limitada contra o PNEUMOCOCO.
Ciprofloxacino costuma ter boa ação contra o pneumococo.
V ou F?
Falso.
Qual é o principal fator de risco para resistência pneumocócica?
Uso recente de ATB (< 3 meses).
Relação fator de risco x agentes etiológicos na PAC.
Alcoolismo x…
S. pneumoniae Anaeróbios Klebsiella pneumoniae Acinetobacter spp. M. tuberculosis
Relação fator de risco x agentes etiológicos na PAC.
DPOC/Tabagismo x…
H. influenzae Pseudomonas aeruginosa Legionella spp. S. pneumoniae M. catarrhalis C. pneumoniae
Relação fator de risco x agentes etiológicos na PAC.
Pneumopatia estrutural x…
Pseudomonas
Burkholderia cepacia
S. aureus
Relação fator de risco x agentes etiológicos na PAC.
Aspiração x…
Anaeróbios
Gram negativos entéricos
Relação fator de risco x agentes etiológicos na PAC.
Abscesso pulmonar x…
S. aureus (MRSA) Anaeróbios Pneumonia fúngica M. tuberculosis Micobactérias atípicas
Relação fator de risco x agentes etiológicos na PAC.
Exposição a fezes de pássaros ou morcegos x…
Histoplasma capsulatum
Relação fator de risco x agentes etiológicos na PAC.
HIV (fase inicial) x…
S. pneumoniae
H. influenzae
M. tuberculosis
Relação fator de risco x agentes etiológicos na PAC.
HIV (fase tardia) x…
- Os da fase inicial
- Pneumocystis jirovecii
- Cryptococcus
- Histoplasma
- Aspergillus
- Micobactérias atípicas
- H. influenzae
- Pseudomonas
Relação fator de risco x agentes etiológicos na PAC.
Usuários de drogas injetáveis x…
- S. aureus
- Anaeróbios
- M. tuberculosis
- S. pneumoniae
Tratamento ambulatorial empírico de PAC em paciente previamente hígido sem fatores de risco para pneumococo resistente:
EUA: Macrolídeo OU doxiciclina.
Brasil: Macrolídeo OU amoxicilina.
Tratamento ambulatorial empírico de PAC em paciente com presença de comorbidades, uso de ATB nos últimos 3 meses ou de região com alta prevalência de pneumococo resistente aos macrolídeos:
Fluoroquinolona respiratória
OU
Macrolídeo + beta-lactâmico
OBS: O macrolídeo pode ser substituído por doxiciclina.
OBS: O beta-lactâmico de escolha é a amoxicilina em altas doses.
Tratamento empírico de PAC na terapia intensiva:
Mínimo recomendado:
- Beta-lactâmico + azitromicina
OU
- Beta-lactâmico + fluoroquinolona
Tratamento empírico de PAC na enfermaria:
Fluoroquinolona respiratória
OU
Macrolídeo + beta-lactâmico*
*: Cefotaxima, ceftriaxone ou ampicilina-sulbactam.
Para todos os pacientes em internados em CTI, deve-se cobrir S. pneumoniae e Legionella no tratamento da PAC.
V ou F?
Verdadeiro! Jamais tratar isoladamente com fluoroquinolona…
Paciente é internado na UTI para tratamento de PAC. Alérgico à penicilina. Qual o melhor esquema empírico inicial?
Aztreonam + fluoroquinolona.
Quando pensar em cobrir Pseudomonas no tratamento de PAC na UTI?
Se houver presença da bactéria no Gram de aspirado traqueal, no escarro ou no sangue.
Outra situações: doença estrutural pulmonar, DPOC grave com exacerbações frequentes e uso prévio de ATB ou corticoide.
Na UTI, para tratar PAC com com cobertura para Pseudomonas, o melhor esquema inicial é…
Beta-lactâmico + fluoroquinolona.
OBS: Beta-lactâmico com ação anti-pseudomonas (Pipe-tazo, cefepime, imipenem…).
Ciprofloxacino é uma quinolona de 2ª geração com excelente cobertura antipseudomonas.
V ou F?
Verdadeiro! Porém, não tem boa ação antipneumocócica.
No tratamento da PAC, manter antibioticoterapia, em geral, até o paciente se manter afebril por 3 dias.
V ou F?
Verdadeiro.
PAC grave ou aquelas causadas por germes que levam à necrose parenquimatosa devem ser tratadas por três semanas ou mais.
V ou F?
Verdadeiro.
Duração do tratamento de PAC não complicada:
5 dias (Harrison).
OBS: Lembrar que o paciente deve estar há, pelo menos, 3 dias sem febre.
Critérios de Light para diferenciação entre exsudato e transudato:
- Relação proteína do líquido pleural/proteína sérica > 0,5
- LDH do líquido pleural / LDH sérico > 0,6
- LDH no líquido pleural > 2/3 do LSN do LDH sérico ou > 200
Se um derrame parapneumônico complica, isto é, se transforma empiema, este deve ser abordado com toracostomia tubular em selo d’água. Como avaliar essa complicação?
pH < 7-7,2 Glicose < 40-60 LDH > 1000 Presença de bactérias no GRam Aspecto purulento
A pneumonia necrosante pode se apresentar de duas maneiras, que são…
Cavitações < 2 cm Abscessos pulmonares (cavidades > 2cm com nível hidroaéreo)
ATB de escolha no abscesso pulmonar:
Clindamicina.
Opção: amoxicilina+clavulanato.
Quem deve receber a vacina anti-influenza anualmente?
- Maiores de 60 anos
- Crianças entre 6 meses e 5 anos
- Profissionais de saúde
- Professores de escolas
- Gestantes
- Puérperas (até 45 dias pós-parto)
- Povos indígenas
- Portadores de doenças crônicas
Qual o mecanismo de resistência do pneumococo?
Alteração da PBP.
Tratamento de pneumonia por H. influenzae:
Cefuroxime, ceftriaxona ou amoxicilina/clavulanato.
Tratamento de pneumonia por Klebsiella pneumoniae:
Cefalosporina de 3ª (ceftriaxone ou cefotaxime), cefepime ou fluoroquinolonas.
A pneumonia por anaeróbios é mais comum no pulmão…
Direito.
Pneumonia que cursa com hiponatremia, sinal de Faget e sintomas gastrointestinais:
Legionelose.
Tratamento de pneumonia por Legionella:
Macrolídeo venoso.
Opção: fluoroquinolona.
Manifestações extrarrespiratórias do Mycoplasma pneumoniae:
- Miringite bolhosa
- Anemia hemolítica
- Eritema multiforme Major (Stevens-Johnson)
- Fenômeno de Raynaud
Principal fator de risco para pneumonia nosocomial:
Ventilação mecânica.
Agentes da pneumonia nosocomial que se manifesta nos primeiros 4 dias de internação:
S. pneumoniae
H. influenzae
Gram-negativos entéricos não MDR
Agentes da pneumonia nosocomial que se manifesta do 5º dia em diante de internação:
Pseudomonas
Acinetobacter
MRSA
O diagnóstico de pneumonia nosocomial pode ser dado quando ocorre um novo infiltrado pulmonar (ou agravamento de um anterior) mais dois dos seguintes critérios:
- Febre ≥ 38ºC
- Leucitose ou leucopenia
- Purulência de escarro ou da secreção traqueal
- Piora da oxigenação (queda da P/F)
Quando há necessidade de cobrir MDR e MRSA na PAVM?
- Uso de ATB IV nos últimos 90 dias
- Choque séptico no momento da PAVM
- SRDA precedendo a PAVM
- PAVM ocorrendo após 5 dias ou mais de hospitalização
Tratamento empírico de PAVM em paciente sem necessidade de cobertura de MDR/MRSA:
- Piperacilina/tazobactam
- Cefepime
- Imipenem
- Meropenem
- Levofloxacino
OBS: tem que cobrir pseudomonas!
Tratamento empírico de PAVM em paciente com necessidade de cobertura de MDR/MRSA:
Esquema tríplice!
Vancomicina / Linezolida
+
Pipe/tazo / Cefepime / Imipenem / Meropenem / Aztreonam
+
Levofloxacino / Cipro / Amicacina / Gentamicina
Tratamento empírico de pneumonia nosocomial não associada à VM com baixo risco de morte e sem fatores de risco para MRSA ou MDR:
Monoterapia!
Piperacilina/tazobactam Cefepime Imipenem Meropenem Levofloxacino
Tratamento empírico de pneumonia nosocomial não associada à VM com baixo risco de morte e com fatores de risco para MRSA ou MDR:
Pipe+tazo / Cefepime / Imipenem / Levofloxacino
+
Vancomicina / Linezolida
Tratamento empírico de pneumonia nosocomial não associada à VM com alto risco de morte e uso de ATB IV nos últimos 90 dias:
Esquema tríplice!
2 destes: Pipe+tazo / Cefepime / Imipenem / Levofloxacino / Aminoglicosídeo / Aztreonam
+
1 destes: Vancomicina / Linezolida
Duração do tratamento da pneumonia nosocomial:
7 dias.
Os vírus influenza são divididos nos grupos A, B e C. Quais são os responsáveis pelas epidemias sazonais?
A e B.
A vacina contra influenza disponibilizada pelo SUS é trivalente, composta por:
Duas cepas do tipo A (H1N1 e H3N2) e uma cepa do tipo B.
Posologia do oseltamivir para adultos:
75 mg, 12/12h por 5 dias.
Cálculo do ClCr pela fórmula Cockcroft-Gault:
[140 - idade] x peso / Cr x 72
