Síndromes Ictéricas Flashcards
Critérios para indicar derivação biliodigestiva em paciente com cálculo no colédoloco:
- Colédoco > 2cm
- Mais de 6 cálculos
- Cálculos intra-hepáticos residuais
- Coledocolitíase primária
Principal fator de risco para câncer de pâncreas:
Tabagismo. Outros: HF, pancreatite crônica, sexo masculino e raça negra.
Classificação Alonso-Lej Todani:
I. Dilatação de toda árvore biliar extra-hepática. MAIS COMUM. (Pode ser IA: cística; IB: segmentar focal e IC: fusiforme).
II. Dilatações saculares (“vesículas que brotam”). São divertículos verdadeiros. Mais raro.
III. Dilatações intramurais do colédoco no duodeno (coledococeles). É um divertículo do colédoco abaulando o duodeno.
IVa. Múltiplos cistos nas vias biliares intra e extra hepáticas.
IVb. = IVa apenas na árvore extra hepática.
V (Doença de Caroli): cistos nas vias biliares intra-hepáticas.
Tratamento de lesões císticas das vias biliares (de acordo com a classificação de Alonso-Lej):
I, II e IV: colecistectomia + ressecção das lesões císticas e ductos extra-hepáticos + hepaticojejunostomia em Y de Roux. O tipo IV pode requerer ressecção hepática.
III: esfincterotomia.
V (Caroli): avaliar individualmente. Em caso de acometimento unilobar hepático, pode ser tentada a lobectomia. Caso contrário, não há cura e maneja-se a sintomatologia (ATB para colangite de repetição e CPT para retirada de cálculos).
Componentes do MELD
Bilirrubina, Cr e INR.
Risco de transmissão perinatal do VHB dependendo do HBe:
10% (HBe negativo)
90% (HBe positivo)
Partes da vesícula:
Fundo, corpo, infundíbulo e canal cístico.
Vesícula se relaciona com quais segmentos hepáticos:
IVb e V.
Manifestações extrahepáticas das hepatites B e C:
B: PAN, GN membranosa, acrodermatite papular (gianotti-crosti).
C: Líquen plano, porfiria cutânea tarda, GN membranoproliferativa, crioglobulinemia mista tipo II.
Melhor exame para avaliar estado dinâmico e prognóstico da insuficiência hepática aguda…
TAP (avalia atividade do fator VII, menor meia vida)
Três principais complicações da cirurgia de Whipple:
- Esvaziamento gástrico retardado
- Deiscências anastomóticas (fístulas pancreáticas)
- Infecções (ferida cirúrgica e abscessos)
Indicação da técnica de Hasson na cirurgia laparoscópica:
Existência de incisões cirúrgicas prévias no abdome.
Tronco celíaco =
Artéria gástrica esquerda, artéria esplênica e artéria hepática comum.
Critérios para hepatite fulminante:
- EH em até 8 semanas do início da doença em paciente sem hepatopatia prévia.
- EH dentro de 2 semanas após a icterícia em paciente previamente hepatopata.
Paciente evolui com colestase pós-colecistectomia. Cite 3 possibilidades diagnósticas.
Ligadura do colédoco
Cálculos residuais no colédoco
Estenose cicatricial das vias biliares
Melhor época para realizar colecistectomia na gestante:
2º trimestre. No 1º trimestre, há risco grande para o feto e no 3º trimestre há risco maior de trabalho de parto prematuro.
Anti-HBc IgM permanece positivo por quanto tempo?
32 semanas.
O tratamento da lesão cística da via biliar tipo III de Alonso-Lej Todani é:
Trata-se de uma dilatação intramural do colédoco no duodeno (“coledococele”), abordada com esfincterotomia endoscópica da ampola de Vater.
A drenagem percutânea das vias biliares só é tecnicamente possível se houver:
dilatação das vias biliares INTRA-hepáticas.
Objetivo do tratamento da hepatite C crônica:
Atingir a resposta virológica sustentada, que é a indetectabilidade do vírus na 12ª-24ª semana pós-tratamento.
80% dos pacientes infectados pelo HCV evoluem com hepatite crônica. Destes, quantos progridem para cirrose?
20-30% ao longo de 20-30 anos.
Colecistectomia videolaparoscópica em gestante. Trabalhar com qual pressão de pneumoperitôneo?
8-12mmHg.
Paciente alcoólatra se apresenta com confusão mental, oftalmoplegia com nistagmo e ataxia cerebelar de instalação aguda. Qual o diagnóstico?
Encefalopatia de Wernicke.
O HBV é mais ou menos infectivo que o HBC?
Mais. A chance de contaminação após acidente perfurocortante beira os 30%.
O risco de cronificação da infecção pelo HBV cresce ou decresce com a idade?
Descresce! Neonatos apresentam risco enorme de cronificação, ao passo que em adultos o risco é bem baixo.
O HCV é mais virulento que o HBV. Verdadeiro ou falso?
Verdadeiro! A infecção pelo HBC cronifica em 80% dos casos.
O diagnóstico da doença de Wilson é mais característico é que idade?
5-30 anos.
Alterações de personalidade e/ou distúrbios do movimento em um paciente jovem devem sempre levantar a suspeita de…
Doença de Wilson.
Doença hepática associada à anemia hemolítica Coombs-negativa deve suscitar a hipótese de…
Doença de Wilson.
Paciente jovem com cirrose, sem história de alcoolismo, sem obesidade e com marcadores virais negativos. Qual hipótese deve ser investigada?
Doença de Wilson.
Qual hepatite viral mais comumente se associa à colestase?
Hepatite A.
Hepatite viral que mais fulmina…
Hepatite B.
Hepatites virais que mais cronificam…
B e C.
O padrão de inflamação centrolobular é característico de qual hepatite?
Alcoólica.
Pode ser também: medicamentosa, isquêmica, congestiva…
Qual é o único vírus das hepatites de material DNA?
Vírus B.
Período de incubação da hepatite B:
8-12 semanas.
Hepatite viral com período de incubação mais curto:
Hepatite A: 4 semanas.
HBsAg+, HBeAg- e transaminases elevadas sugerem…
Mutante pré-core. Ocorre falha na síntese do HBeAg.
Confirmação: HBV-DNA
HBsAg+ e anti-HBs+ sugerem…
Mutante por escape (envelope).
Vias de transmissão mais importantes na hepatite B:
Sexual, vertical (perinatal) e percutânea.
Hepatite B aguda na gestação. Via de parto?
Indicação apenas obstétrica.
O aleitamento na hepatite B é…
permitido.
RN de mãe HBsAg+. Conduta?
Vacina + HBIG nas primeiras 12h!
Hepatite viral que mais fulmina na gestante:
Hepatite E.
A causa mais frequente de cirurgia de urgência no idoso é:
Colecistite aguda (até 1/3).
Indícios de consumo crônico de álcool:
Macrocitose (na ausência de deficiência de folato/B12)
GGT elevada
AST/ALT > 2
Pancitopenia
Preditores muito fortes de coledocolitíase no paciente com colelitíase:
Colangite
BT > 4
Cálculo no colédoco à USG
Preditores fortes de coledocolitíase no paciente com colelitíase:
BT entre 1,8 e 4
Dilatação no colédoco > 6mm
Preditores moderados de coledocolitíase no paciente com colelitíase:
Pancreatite aguda biliar
Enzimas hepáticas alteradas
Idade > 55 anos
Paciente com vesícula palpável indolor e história de icterícia flutuante e melena. Hipótese…
Câncer da ampola de Vater.
Icterícia colestática progressiva + emagrecimento. Se não houver sinal de Courvouisier pensar em…
Colangiocarcinoma perihilar (Klatskin).
A hemocromatose é mais perigosa do que a Doença de Wilson. Por que?
Maior associação com câncer hepático.
Hiperbilirrubinemia as custas de indireta. Pensar em…
- Hemólise
2. Distúrbios do metabolismo da Hb (Gilbert e Crigler-Najjar)
Hiperbilirrubinemia as custas de direta. Pensar em…
- Colestase
- Hepatites*
* etapa mais sensível é excreção (fase avançada aumenta BI)
Paciente jovem que desenvolve icterícia (e mais nada) após ficar sem comer, atividade física, bebida alcoólica. HD?
Síndrome de Gilbert
Julgue o item a seguir:
Portadores da Síndrome de Gilbert possuem risco reduzido de aterosclerose e algumas neoplasias, em virtude da ação anti-oxidante da BI.
Verdadeiro!
Diferencie a síndrome de Crigler-Najjar tipo 1 e 2, além citar a conduta referente a cada uma delas.
Tipo I: deficiência total da glucuronil-transferase. Cd: transplante
Tipo II: deficiência parcial da glucuronil-transferase. Cd: fototerapia / exsanguineo-transfusão / fenobarbital
Distúrbios do metabolismo da Hb que cursam com hiperbilirrubinemia às custas de fração direta?
Síndrome de Rotor e Dubin-Johnson
Ponto de corte temporal para classificar uma hepatite como aguda ou crônica?
6 meses
Cite os períodos de incubação de cada vírus da hepatite.
A: 4 semanas
E: 5-6 semanas
C: 7 semanas
B/D: 8-12 semanas
Qual padrão de necrose nas hepatites virais?
Periportal
HBsAg negativo descarta infecção pelo HBV?
NÃO.
pode ter baixa CV
Esquema de vacinação contra HBV em imunodeprimidos, DRC em diálise, transplantados?
4 doses dobradas (8 doses ao invés de 3)
Conduta frente a um anti-HBs negativo após vacinação?
Vacina há < 2 meses: revacinação completa
Vacina há > 2 meses: 1 dose
HBV e HDV. Coinfecção altera história natural da doença? E super-infecção?
Coinfecção não altera.
Super-infecção (B crônica com D aguda) aumenta risco de fulminar e cirrose (20%)
Efeito antabuse. O que é?
Intolerância ao uso de álcool associado ao metronidazol por inibição da acetaldeído desidrogenase.
Hepatite autoimune tipo 1. Qual anticorpo?
Anti-músculo liso
FAN+
Hepatite autoimune tipo 2. Quais anticorpos?
Anti-LKM 1 e anticitosol hepático
Colangite biliar primária. Qual anticorpo?
Antimitocôndria
Quais são os cálculos formados na vesícula biliar? E no colédoco?
VB: amarelo e preto
Colédoco: castanho
USG de via biliar evidencia imagem hiperecogênica na vesícula biliar. Como saber se é cálculo ou pólipo?
Cálculo possui sombra acústica posterior.
A colelitíase sintomática possui indicação cirúrgica. Entretanto, nem toda colelitíase assintomática precisa ser operada. Cite as indicações.
Vesícula em porcelana
Associação com pólipo
Cálculo > 2,5-3 cm
Anemia hemolítica
Quanto tempo de dor abdominal caracteriza a colecistite aguda?
> 6h
A abordagem inicial da colecistite aguda envolve USG. Entretanto, qual exame é padrão-ouro?
Cintilografia biliar
Conduta na colecistite aguda?
- ATB
- Colecistectomia VLP precoce (até 72h)
- Se instabilidade hemodinâmica, drenagem percutânea + estabilização (operar posteriormente)
Cite as 3 complicações da colecistite aguda.
Empiema de VB
Perfuração (livre x fístula*)
Colecistite enfisematosa
*íleo-biliar
Colecistite aguda que cursa com icterícia. Como explicar?
Síndrome de Mirizzi
cálculo grande impactado no ducto cístico que promove efeito de massa sobre o ducto hepático
Tríade da colangite aguda não grave?
Tríade de Charcot: Febre + icterícia + dor abdominal
E a pêntade da colangite aguda grave?
Pêntade de Reynolds: Tríade de Charcot + redução do nível de consciência + hipotensão
Conduta na colangite aguda?
- ATB
- Drenagem biliar:
• Charcot: aguardar 24-48h e reavaliar
• Reynolds: imediata
CPRE: obstrução baixa
Transhepática percutânea: obstrução alta
Cite os 4 tumores periampulares.
Cabeça de pâncreas (+ comum)
Ampola de Vater
Colangiocarcinoma distal
Duodeno
Quando pensar em tumor periampular?
Icterícia colestática progressiva + perda ponderal + vesícula de Courvoisier
Exame padrão-ouro para tumores periampulares?
TC de abdome
Colangite biliar primária. O que podemos fazer para retardar evolução?
Ácido ursodesoxicólico
Cd definitiva: transplante
Indicações de tratamento para hepatite B crônica:
- Lesão hepatocelular (TGP > 2x) + HBeAg positivo.
- Cirrose
- Manifestação extra hepática
- Imunodepressão
- História familiar de CHC
OBS: idade > 30 anos e HBeAg positivo já autoriza tratamento!
Tipo histológico mais comum do colangiocarcinoma:
Adenocarcinoma.
Os colangiocarcinomas do tipo adenocarcinoma podem ser divididos em 3 tipos, que são:
- Esclerosante (MAIS COMUM)
- Nodular
- Papilar
O preenchimento da vesícula biliar durante cintilografia afasta o diagnóstico de colecistite aguda litiásica.
V ou F?
Verdadeiro.
Valor normal de bile produzida diariamente:
500-1000 ml.
Incisão de Kocher é referente a qual procedimento cirúrgico?
Colecistectomia laparotômica. Trata-se de incisão subcostal direita.
Pólipo vesicular. Quando operar?
- Sintomatologia
- Associação com colelitíase
- Idade > 60 anos
- Diâmetro > 10 mm
- Crescimento documentado em USG
Classificação da síndrome de Mirizzi:
Tipo I: sem fístula
Tipo II: fístula envolvendo 1/3 da circunferência do ducto biliar
Tipo III: fístula envolvendo 2/3 da circunferência do ducto biliar
Tipo IV: fístula envolvendo toda a circunferência do ducto biliar
Conduta em Mirizzi tipo IV:
Colecistectomia + derivação biliodigestiva hepaticojejunal (Y de Roux).
Limites do trígono de Callot:
Ducto hepático comum, ducto cístico e borda inferior do fígado. É por onde passa a artéria cística, que precisa ser ligada na colecistectomia.
Artéria cística surge da…
Artéria hepática direita.
Criança de 8 anos com icterícia + dor em HCD + massa palpável em HCD. HD?
Cisto de colédoco.
Hipogenesia dos ductos biliares que culmina em incapacidade de excretar colesterol (hipercolesterolemia) e deficiência de vitaminas lipossolúveis. Epônimo?
Síndrome de Alagille.
Paciente que abre DM após os 50 anos deve ser investigado para…
Câncer de pâncreas.
A manobra de Kocher é utilizada em que contexto?
Na confecção de derivação biliodigestiva em pacientes com coledocolitíase. Trata-se da soltura do duodeno de suas aderências peritoneais para confecção de coledocoduodenostomia.
Derivação biliodigestiva indicada em pacientes jovens ou com duodeno pouco móvel:
Coledocojejunostomia em Y de Roux.
Lactente com icterícia neonatal persistente realiza USG que não evidência vesícula biliar. Qual o diagnóstico e conduta?
Atresia das vias biliares extra-hepáticas. Cirurgia de Kasai (tratamento paliativo) e transplante hepático (conduta defitiniva).
Sinal do cordão triangular na USG de um lactente sugere:
Atresia de vias biliares (alto valor preditivo positivo).
Na avaliação da doença hepatobiliar neonatal, qual é o procedimento ideal, capaz de diferenciar a atresia biliar das hepatites neonatais?
Biópsia hepática percutânea.
Biópsia hepática: proliferação de ductos, plugs de bile e fibrose portal. Se estivermos abordando um recém-nato, a aposta diagnóstica será:
Atresia das vias biliares.
