Distúrbio Hidroeletrolítico e Acidobásico Flashcards
Quais são os mecanismos que regulam a natremia?
Aqueles que regulam a ingestão/eliminação de água!
Centro da sede e ADH
Respostas do organismo à hipernatremia:
- Estímulo a ingestão de água (sede)
- Liberação de ADH (retenção de água livre)
O que pode atrapalhar ou limitar a resposta fisiológica à hipernatremia?
- Incapacidade de pedir ou beber água (coma, crianças…)
- Incapacidade de secretar ou ter o ADH funcionante (diabetes insipidus, diuréticos de alça…)
Respostas do organismo à hiponatremia:
- Inibição da sede
- Supressão do ADH
O que pode atrapalhar ou limitar a resposta fisiológica à hiponatremia?
- Ingestão de água superior à capacidade do rim de excretar (> 12 L em 24h)
- Secreção inapropriada do ADH
- Insuficiência renal
- Excreção reduzida de solutos urinários (desnutrição, dieta pobre em sódio e proteína, alcoolismo…)
Normalmente, quantos mOsm de solutos são excretados por dia pelo rim?
600 mOsm.
Qual é a capacidade renal de diluição máxima?
50 mOsm/L. (ADH totalmente suprimido)
Quais são as manifestações clínicas mais importantes dos distúrbios do sódio?
NEUROLÓGICAS.
Passos fundamentais na abordagem diagnóstica da hiponatremia:
1) Avaliar osmolaridade sérica
2) Avaliar volemia
A hiponatremia é sempre hipo-osmolar?
Nem sempre. Exceções:
HIPONATREMIA HIPERTÔNICA
- Estados hiperglicêmicos (a glicose plasmática puxa água, que dilui o sódio)
- Uso de manitol
HIPONATREMIA ISOTÔNICA
- Hiperlipidemia ou hiperproteinemia (ex: mieloma múltiplo)
Cite duas condições que causam hiponatremia HIPER-osmolar:
Estados hiperglicêmicos (CAD e EHH) e uso de manitol.
Correção do Na na hiperglicemia:
A cada aumento de 100 mg/dl de glicose, o Na sérico cai 1,6 mEq/L (para corrigir, é necessário acrescentar essa queda).
Corrija o Na abaixo.
Glicose 600 mg/dl
Na 122 mEq/L
A cada aumento de 100 mg/dl de glicose, o Na sérico cai 1,6 mEq/L.
Logo, aumento de 500 → queda de 8 mEq/L.
Natremia corrigida = 130 mEq/L.
Osmolaridade plasmática normal:
285-300 mOsm/L.
Fórmula da osmolaridade sérica:
2 x Na + Gli/18 + U/6
Fórmula da osmolaridade sérica efetiva:
2 x Na + Gli/18
Íons predominantes no fluido extracelular:
Na e Cl.
Íons predominantes no fluido intracelular:
K e PO4.
Após calcular a osmolaridade sérica, qual o próximo passo fundamental na abordagem de uma hiponatremia?
Avaliar volemia do paciente.
Hiponatremia hipotônica (verdadeira) com paciente hipovolêmico. Cite as principais causas renais.
- Diuréticos tiazídicos
- HIPOaldosteronismo
- Nefropatias perdedoras de sal (refluxo, NTA, uropatia obstrutiva…)
- Síndrome cerebral perdedora de sal
Hiponatremia hipotônica (verdadeira) com paciente hipovolêmico. Cite as principais causas extrarrenais.
- Vômitos
- Diarreia
- Hemorragias
Causa mais comum de hiponatremia:
Hipovolemia! ADH retendo água livre…
Como diferenciar perda renal de extrarrenal em caso de hiponatremia hipovolêmica?
Na urinário!
Perda renal: Na urinário alto (> 20 mEq/L)
Perda extrarrenal: Na urinário baixo (< 20 mEq/L)
Hiponatremia hipovolêmica com Na urinário de 30 mEq/L. Qual causa melhor justifica o quadro: vômitos ou uso de diuréticos tiazídicos?
Na urinário > 20 indica perda renal! Logo, uso de tiazídicos.
Hiponatremia hipovolêmica com Na urinário de 15 mEq/L. Qual causa melhor justifica o quadro: diarreia ou hipoaldosteronismo?
Na urinário < 20 indica perda extrarrenal. Logo, diarreia.
Tratamento de hiponatremia hipovolêmica:
Volume! SF 0,9%.
Cite as 3 grandes causas de hiponatremia hipervolêmica:
ICC, cirrose e insuficiência renal.
Tratamento de hiponatremia hipervolêmica ou euvolêmica:
Restrição hídrica (800-1000ml/dia)
Furosemida
Antagonistas do ADH (“VAPTANS”)
Cite 3 causas de hiponatremia normovolêmica:
SIAD
Hipotireoidismo
Insuficiência adrenal (hipófise)
Cite as 4 marcas para o diagnóstico de SIAD:
- Hiponatremia hipotônica
- Ácido úrico sérico baixo (< 4)
- Sódio urinário alto (> 40 mEq/L)
- Osmolaridade urinária concentrada
Quando utilizar salina hipertônica no manejo da hiponatremia?
Em casos agudos (< 48h) e sintomáticos.
Qual é a temida complicação da correção exagerada e abrupta da hiponatremia?
Mielinólise pontina (síndrome de desmielinização osmótica).
Tratamento para mielinólise pontina:
Não há! Ideal é prevenir.
Aumento máximo de natremia na correção de hiponatremia aguda e sintomática:
3 mEq/L nas primeiras 3h.
8-10 mEq/L nas primeiras 24h.
18 mEq/L nas primeiras 48h.
Quantos mEq de sódio há em 1g de NaCl?
17 mEq.
Fórmula para calcular mEq de Na a ser reposto:
Homem: 0,6 x peso x deltaNa
Mulher: 0,5 x peso x deltaNa
Urina hipotônica (< 300mOsm/L) + hipernatremia + polidipsia. Qual é a suspeita?
Diabetes insipidus.
Tratamento do diabetes insipidus central:
Desmopressina.
Tratamento do diabetes insipidus nefrogênico:
Tiazídicos/amilorida + dieta pobre em sódio.
Fórmula do déficit de água livre:
Água corporal total x [(Na paciente / 140) - 1]
Velovidade de correção máxima da natremia em caso de HIPERnatremia:
10 mEq/L em 24h.
Podemos fazer água destilada pura na veia no tratamento de hipernatremia?
Não, pelo risco de hemólise.
Qual solução utilizar para correção de hipernatremia?
Se hipovolemia: SF 0,9% até estabilidade.
Se boa hemodinâmica: Água via oral ou SNG. Se houver intolerância, utilizar parcialmente a via IV com SF 0,45% ou SG 5%.
Prescreva a hidratação correta para o paciente abaixo.
75 anos, torporoso e desidratado, 55kg. Na = 165 mEq/L. Hemodinamicamente estável.
1º passo: calcular o déficit de água livre.
Déficit = 0,5 x 55 x (165/140 - 1) = 5 L.
Mas 5 L seria o volume para normalizar a natremia (trazer para 140) e não queremos isto agora. Em 24h, queremos redução de apenas 10 mEq/L.
5L — 25 mEq/L
x —– 10 mEq/L
x = 2 L.
Em caso de estabilidade hemodinâmica, pode se oferecer 1L de água por via oral e 1L de SG 5% IV.
Opção para o SG 5%: SF 0,45%. Neste caso, multiplicar por 2 para obter o volume correspondente de água livre.
Quantos mEq/L de Na há na SF 0,9%?
154 mEq/L.
Fórmula de Adrogué para variação da natremia estimada:
ΔNa = (Na infusão - Na paciente) / (Água corporal total + 1)
Quantos mEq/L de Na há na SF 3%?
513 mEq/L.
Cite os três hormônios mais importantes na regulação do potássio corporal e o efeito exercido por eles:
Aldosterona, insulina e adrenalina.
TODOS promovem entrada de K na célula.
Distúrbio hidroeletrolítico e acidobásico do HIPERaldo:
Hipocalemia e alcalose metabólica.
Distúrbio hidroeletrolítico e acidobásico do HIPOaldo:
Hipercalemia e acidose metabólica.
A alcalose metabólica predispõe à hipocalemia.
V ou F?
Verdadeiro.
A acidose metabólica predispõe à hipercalemia.
V ou F?
Verdadeiro.
A hiperosmolaridade promove a saída de potássio das células.
V ou F?
Verdadeiro.
Uma variação de 0,1 no pH provoca que variação na calemia?
0,3 mEq/L.
Se o pH se eleva, a calemia…
…é reduzida.
Basicamente, há dois mecanismos mais frequentes para hipocalemia. Quais?
Perda externa (digestiva ou urinária) OU Entrada do K para as células
Causas digestivas de perda de potássio:
Vômitos (K sai pela urina devido alcalose)
Diarreias
Tumor viloso do cólon-reto
Causas renais de perda de potássio:
Diuréticos (mais sódio chegando ao túbulo coletor) Alcalose metabólica Poliúria HIPERaldo Acidoses tubulares renais
Cite os principais distúrbios tubulares renais HIPOcalêmicos:
- Síndrome de Bartter (alça de Henle)
- Síndrome de Gitelman (TCD)
- ATR tipo II (TCP)
- ATR tipo I (TC cortical)
- Síndrome de Liddle
Hipocalemia refratária à reposição de K. Pensar em…
Hipomagnesemia.
Cite 3 drogas que causam hipocalemia, excetuando-se diuréticos.
Aminoglicosídeos
AnfoB
Penicilina
Cite as causas mais importantes de entrada do K nas células.
- Insulina
- Beta2-agonismo
- Paralisia periódica hipocalêmica
- Tratamento de anemia megaloblástica
- Hipotermia
- Alcalose
A alcalose tem efeito caliúrico e promove também entrada de K nas células. Resultado: hipocalemia.
V ou F?
Verdadeiro.
A produção renal de amônia não gosta de altos níveis de potássio. Isto é, estados hipercalêmicos inibem a síntese renal de amônia. Consequência: dificuldade de excretar H+ e acidose.
V ou F?
Verdadeiro.
A hipocalemia pode induzir alcalose por 3 mecanismos. Quais?
- Tamponamento celular (K sai e H entra)
- Maior secreção tubular mediada por aldosterona (sai mais H)
- Estímulo a produção de NH3 (excreção de H facilitada)
Em geral, hipocalemia se associa à alcalose. No entanto, há situações onde por ocorrer acidose. Quais?
- Diarreia (perda de fluidos ricos em HCO3)
- Sepse (hipocalemia + acidose lática)
- ATR (tipos I e II)
- Reposição de insulina na CAD
- IRA por aminoglicosídeos, anfoB ou leptospirose
Cite 4 fatores que contribuem para hipocalemia no pós-operatório.
- Estresse cirúrgico (adrenalina)
- Perdas digestivas (drenagem NG, fístulas…)
- Diuréticos na anestesia
- Alcalose metabólica
Causa mais comum de hipocalemia na pediatria:
GEA.
Por que a hipocalemia pode precipitar encefalopatia hepática em cirróticos?
Estímulo à produção renal de amônia.
Cite duas causas hidroeletrolíticas de diabetes insipidus nefrogênico:
Hipocalemia e hipercalemia.
Manifestações clínicas da hipocalemia:
Fraqueza muscular Íleo metabólico Cãibras Fadiga Nefropatia Predispoção à arritmias
Alterações eletrocardiográficas mais precoces da hipocalemia:
- Achatamento da T
- Onda U proeminente
- Apiculamento da onda P
- Infra de ST
Alterações eletrocardiográficas mais graves da hipocalemia:
Aumento da PR
Alargamento do QRS
Via ideal de reposição de K na hipocalemia:
Oral ou enteral.
OBS: IV se intolerância gastrointestinal ou hipocalemia grave (K < 3 ou alteração no ECG)
Velocidade ideal de reposição do potássio:
10-20 mEq/H.
OBS: Nunca ultrapassar 40 mEq/h.
Concentração máxima de K na reposição:
Veia periférica: 40 mEq/L
Veia central: 60 mEq/L
1g de KCl tem quantos mEq de K?
13 mEq.
1 ampola de KCl 10% tem quantos mEq de K?
13 mEq.
1 ampola de KCl 19,1% tem quantos mEq de K?
25 mEq.
Para repor 100 mEq de potássio em 24h, quantas ampolas de KCl 10% poderíamos utilizar?
100/13 = aproximadamente 8 ampolas.
A cada 1 mEq de queda na calemia, há um déficit corporal de K estimado em:
200-400.
Na prática, para hipocalemias leve/moderada (3,0-3,5), como repor K?
40-80 mEq/dia.
Na prática, para hipocalemia grave (< 3,0), como repor K?
120-160 mEq em 8-12h. Preferência via EV.
Quais são os dois mecanismos principais para hipercalemia?
Retenção corporal de K
OU
Saída de K pelas células
Quais são as causas de hipercalemia por retenção corporal de K?
- Insuficiência renal
2. HIPOaldo (ATR IV, Addison, hipoaldosteronismo hiporreninêmico, nefropatia facilforme, AINE, iECA…)
Quais são as causas de hipercalemia por saída de K das células?
- Hiperosmolaridade
- Acidose
- Betabloqueadores
- Intoxicação digitálica
- Succnilcolina
Alteração do ECG mais precoce da hipercalemia:
Onda T alta e apiculada.
Alterações mais graves do ECG na hipercalemia:
Alargamento do QRS
Achatamento e desaparecimento da onda P (ritmo sinoventricular)
Trombocitose é uma causa de pseudo-hipercalemia.
V ou F?
Verdadeiro.
Medida imediata na hipercalemia com alteração eletrocardiográfica:
1 ampola de gluconato de cálcio 10%.
Terapia de manutenção para hipercalemia:
Furosemida (se houver diurese) ou resina de troca (poliestirenossulfato de cálcio).
Terapia imediata para redução do K na hipercalemia:
- Glicoinsulinoterapia (insulina 10UI + gli 50g)
- Beta2-agonista (fenoterol 10 gotas, 4/4h)
- Bicarbonato (apenas se acidose e grave)
Hipercalemia refratária ou recorrente. Tratamento?
Diálise de urgência (preferência, hemodiálise).
Acidoses tubulares renais que cursam com HIPOcalemia:
I e II.
Acidoses tubulares renais que cursam com HIPERcalemia:
IV.
Quais são as 3 perguntas principais para diagnosticar um DEAB?
- O pH está ácido ou alcalino?
- Quem explica? HCO3 ou pCO2?
- Pode ser um distúrbio misto?
Ao fazer o diagnóstico de um DEAB respiratório, como diferenciar agudo x crônico?
Agudo não altera BE…
Obs: BE normal entre -3 e +3
Acidose metabólica:
Como calcular a resposta compensatória, ou seja, a pCO2 esperada?
pCO2 esperada = (1,5 x HCO3) + 8 (+/-2)
Alcalose metabólica:
Como calcular a resposta compensatória, ou seja, a pCO2 esperada?
pCO2 esperada = HCO3 + 15
Acidose respiratória:
Como calcular a resposta compensatória, ou seja, o HCO3 esperado?
aguda: HCO3 aumenta 1 quando PCO2 aumenta 10
crônica: HCO3 aumenta 4 quando PCO2 aumenta 10
obs: fazer regra de 3
Alcalose respiratória:
Como calcular a resposta compensatória, ou seja, o HCO3 esperado?
aguda: HCO3 diminui 2 quando pCO2 diminui 10
crônica: HCO2 diminui 4 quando PCO2 diminui 10
obs: fazer regra de 3
DEAB:
Espera-se que a resposta compensatória seja completa, ou seja, corrija o pH para faixa da normalidade?
Não …
Objetivo: evitar grandes variações e não trazer pH para normalidade
DEAB:
É possível observarmos HCO3 e pCO2 alterados com um valor de pH normal?
Sim… por exemplo, em um distúrbio misto de acidose metabólica e alcalose respiratória (distúrbios antagônicos)
Como calcular o ânion-gap?
AG = Na - (HCO3 + Cl)
Normal: 8-12
Causas de acidose metabólica com AG aumentado (normoclorêmicas)?
- acidose lática (PCR, sepse…)
- cetoacidose (DM, álcool…)
- síndrome urêmica
- intoxicação (salicilato, metanol, etilenoglicol…)
Causas de acidose metabólica com AG normal (hiperclorêmicas)?
- perdas digestivas (abaixo do piloro)
- diarreia
- ATR I, II e IV
- outros …
Quais são as 2 causas mais comuns de acidose metabólica?
- acidose lática
- cetoacidose
Há indicação de bicarbonato na acidose lática e cetoacidose?
Não … somente de pH < 7.1-7.2-6.9 (depende da referência)
Quais são as indicações clássicas de bicarbonato?
- síndrome urêmica
- intoxicação exógena
- AM com AG normal (hiperclorêmica)*
*ATR: citrato é melhor
Como calcular o déficit de bicarbonato em uma acidose metabólica?
Déficit HCO3= 0,6 x peso x (HCO3 desejado* - atual)
*8-10
Quais são as principais causas de alcalose metabólica?
São hipovolêmicas:
- vômitos incoercíveis
- obstrução de delgado
- uso de tiazídico ou furosemida
Quais são os 3 HIPOs que quase sempre acompanham a alcalose metabólica?
- hipovolemia
- hipocalemia
- hipocloremia
Por que a alcalose metabólica pode desencadear tetania e convulsões?
Aumenta ligação cálcio-albumina (reduz cálcio livre)
Na prática, como podemos diferenciar acidose respiratória aguda x crônica x crônica agudizada?
aguda: acidemia + BE normal
crônica: pH normal ou quase e BE alto
crônica agudizada: acidemia e BE alto
Paciente DPOC com acidose respiratória crônica agudizada é intubado e, na gasometria realizada após TOT+VM, evidencia-se um pH de 7,62 e normalização do CO2 (parecida com gaso de alcalose metabólica). Como denomina-se esse DEAB respiratório que parece uma gaso de alcalose metabólica?
Alcalose iatrogênica pós-hipercapnia crônica
