Síndromes da Terapia Intensiva Flashcards
Quais os tipos de choque cardíaco? Cite exemplos, de cada tipo.
Hipodinâmico - baixo débito e RVP aumentada
o Hipovolemia – hemorragia, desidratação
o Cardiogênico – IAM, valvopatia, miocardite
o Obstrutivo – Tamponamento, TEP, pneumotórax hipertensivo.
Hiperdinâmico - alto débito e RVP diminuída
o Distributivo – sepse, anafilaxia.
A monitorização hemodinâmica através de cateter de Swan-ganz é feita como?
Cateter venoso profundo introduzido geralmente através de VJI direita e se aloja nas artérias pulmonares, passando pelo AD e VD.
A monitorização hemodinâmica através de cateter de Swan-ganz é necessária em pacientes chocados?
Não. Atualmente existem formas menos invasivas e igualmente acuradas para monitorização hemodinâmica.
Quais os paramêtros principais avaliados pelo cateter de Swan-ganz de monitorização hemodinâmica e o que cada um significa?
o Pressão Venosa Central (PVC) – traz estimativa de volemia através dos grandes vasos que desembocam no AD.
o Pressão capilar pulmonar (Pcap ou PoAP) – proporcional à sobrecarga do AE. Avalia congestão/sobrecarga
o Débito Cardíaco (DC)
o Resistência vascular sistêmica (IRVS)
Paciente apresenta seguintes parâmetros hemodinâmicos: - DC baixo - RVS alta - PVC baixo - Pcap baixo Qual tipo de choque? Como reverter?
Hipovolêmico.
Paciente que não tem volume não consegue ter pressão.
Logo, repor volume. SF 0,9% ou SRL.
Considerando que os parâmetros hemodinâmicos do Choque obstrutivo e cardiogênico são semelhantes, como diferenciá-los?
Exames de imagem: ECO, ECG, TC.
Pois elucidarão o diagnóstico especifico causador do quadro.
Paciente apresenta seguintes parâmetros hemodinâmicos: - DC baixo - RVS alta - PVC alta - Pcap alta Qual tipo de choque? Como reverter?
Obstrutivo ou cardiogênico.
- Drogas inotrópicas: Dobutamina é a 1ª opção OU
- Suporte circulatório – é o mais eficaz
- Balão intra-aórtico – menos eficaz que o suporte, mas pode ser utilizado sua indisponibilidade ou nos casos refratários.
Paciente com choque hiperdinâmico - DC alto e RVS baixa.
Como devem estar os parâmetros de PVC e Pcap?
Podem estar baixos ou até normais, pois o problema não é na bomba cardíaca e sim na distribuição.
Como avaliar hipoperfusão tecidual?
Através da dosagem de lactato (falar a favor de respiração anaeróbia) OU
Saturação venosa mista ou central.
No choque distributivo qual conduta?
Uso de vasopressores: o Noradrenalina (efeito alfa-adrenérgico) – é a primeira opção! o Dopamina (possui efeito alfa-adrenérgico se doses >10mcg/kg/min) o Vasopressina (atua nos receptores V1) o Adrenalina (tem maior preferência de uso nas Anafilaxias – IM ou IV)
Em caso de choque como necessidade de vasopressor, como escolher entre Noradrenalina ou Adrenalina?
- Choque quente (TEC normal): noradrenalina
- Choque frio (TEC aumentado): adrenalina
Como estimar perda volêmica em hemorragia aguda?
Percentual de perda FC PA sist.. IRPM
Grau I - <15% (750ml) <100 Normal <20
Grau II – <30% (<1500ml) <120 Normal <30
Grau III –<40% (<2000ml) <140 <90mmHg <40
Grau IV - >40% (>2000ml) >140 <90mmHg >40
Qual a definição de Sepse?
Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção.
Quais mediadores liberados em excesso na sepse?
- TNF-alfa
- IL-1
- IL-6
Como fazer o diagnóstico objetivo de Sepse?
SOFA > ou = 2.
Quais fatores avaliados através do escore de SOFA?
- Sangue (plaquetas) - há estado protrombótico
- SNC - avaliar glasgow
- Oxigenação - avaliar PaO2/FiO2
- Fígado - avaliar bilirrubinas
- Arterial pressure - PAM (hipotensão)
- Anúria - acometimento renal, através de diurese e creatinina.
O qSOFA serve para que e quais paramêtros avaliados?
Identifica pacientes com pior prognóstico. NÃO é para rastreio, mas pode ser feito à beira do leito.
Avalia:
• Frequência respiratória > 22irpm
• Pressão arterial sistólicas < 100mmHg
• Rebaixamento do SNC (Escala de coma de Glasgow < 15)
Qual definição de Choque Séptico?
Por definição é o quadro séptico com hipotensão irresponsiva à reposição volêmica e lactato > 2mmol/L (18mg/dl), sendo necessário vasopressor para manter PAM ≥ 65mmHg.
Quais as duas fases do choque séptico em adultos? Como ele se apresenta na população pediátrica?
Em fases iniciais é um choque quente (DC alto) e depois vira um choque frio (DC baixo).
Nos lactentes o choque séptico é FRIO. DC baixo e RVS alta, por isso utilizamos adrenalina.
O que é o bundle de 1 hora preconizado no tratamento de pacientes com Sepse?
Pacote de medidas que devem ser iniciadas na 1ª hora de tratamento:
- Medir lactato (tentar normalizar, se >2mmol/L ou 18mg/dL)
- Culturas + ATB de amplo espectro
- Reposição volêmica (SRL 30ml/kg feito em 3h)
- Avaliar necessidade de vasopressor para manter PAM >65mmHg.
Paciente com diagnóstico de choque séptico. Está em uso de noradrenalina com choque refratário, o que fazer?
- Iniciar corticoterapia (Hidrocortisona, 200mg/dia, 5-7 dias)
- Se Hb <7g/dl, realizar hemotransfusão!
- Se DC baixo ou SvcO2 <70% associar com Dobutamina.
Paciente com alteração do nível de consciência. Como saber se é uma lesão no tronco encefálico?
Através da procura dos reflexos do tronco.
- Fotomotor: reflexo pupilar à estímulo luminoso
- Corneopalpebral: estimular córnea com chumaço de algodão
- Oculocefálico: olhos de boneca.
- Oculovestibular
- Tosse
Paciente com alteração do nível de consciência. Como diferenciar entre uma causa estrutural e uma causa tóxico-metabólica?
- Tóxico-metabólica não há déficit focal, geralmente o acometimento é difuso! Com exceção da hipoglicemia.
o Geralmente as pupilas se mantém fotorreagentes nesses casos. - Lesões estruturais podem causar déficits neurológicos focais e pupilas não reagentes
Paciente com hipertensão intracraniana apresenta-se como?
o Cefaleia, vômitos em jato, papiledema.
o Paralisia do 6º par craniano - abducente (estrabismo convergente)
o Tríade de Cushing – HAS + bradicardia + arritmia respiratória.
Paciente com HIC qual valor de PIC devemos manter nesses casos? Qual valor de normalidade da PIC?
Devemos manter < 20 mmHg
O VN vai de 5 - 15 mmHg.
Quais medidas básicas devemos iniciar em paciente com quadro de Hipertensão intracraniana?
- Cabeceira elevada (45º)
- Sedar paciente para diminuir gasto metabólico
- Manitol ou solução salina hipertônica.
Casos que não respondem: - Hiperventilação transitória (diminui PaCO2 e causa vasoconstrição)
- Corticoide - diminui edema citotóxico
- Drenagem de LCR ou hemicraniectomia.
Em paciente com antecedente de derivação ventrículo-peritoneal por hidrocefalia que se apresenta com convulsões, rebaixamento e vômitos, qual a primeira hipótese? Como resolver?
- Mal funcionamento da DVP com aumento de PIC.
Para resolver realocar a DVP ou trocar a DVP.
Quais pré-requisitos para se fechar diagnóstico de Morte Encefálica?
- Lesão encefálica conhecida e irreversível
- Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico.
o Hipernatremia grave refratária não inviabiliza, exceto quando é a única causa. - Tempo de observação de pelo menos 6 horas ou 24h em condições hipóxico-isquêmicas.
- Sinais vitais: Temp. >35ºC, Sat O2 > 94% e PAM ≥ 65mmHg.
Paciente apresenta os pré-requisitos necessários para diagnóstico de Morte Encefálica. Como proceder?
- 2 Exames clínicos para confirmar: Coma + reflexos de tronco ausentes.
o Pelo menos 1 médico (Intensivista, neurologista, neurocirurgião ou emergencista)
o Realizar teste de apneia - Dar intervalo de pelo menos 1 hora entre 2 exames para pacientes > 2 anos de vida.
- Por fim, confirmar através de exame complementar o diagnóstico de ME.
Quais exames complementares podem ser utilizados para confirmar o diagnóstico de Morte Encefálica o que eles confirmam?
Ausência de perfusão sanguínea encefálica – angiografia cerebral ou doppler transcraniano.
Ausência de atividade elétrica encefálica – EEG
Ausência de atividade metabólica encefálica – cintilografia ou SPECT cerebral.
Realizar PELO MENOS UM.
Quais tipos de insuficiência respiratória? Como diferenciar?
- Tipo 1: Hipoxêmica (dificuldade troca gasosa por distúrbio V/Q)
Cursa com PaO2/FiO2 < 300 ou Gradiente alvéolo-arterial P(A-a)O2 > 10-15 - Tipo 2: Hipercápnica (problema ventilatório)
Cursa com PaCO2 > 50
Quais critérios diagnóstico da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo?
SDRA
- Sete dias
- Descartar origem cardiogênica ou hipervolemia.
- Radiografia de tórax com opacidade bilateral não explicada por outras causas
- Alteração de PaO2/FiO2: Leve <300; Moderada < 200; Grave < 100
Quais ajustes gerais básicos de ventilação?
- FR de 10 a 20
- FiO2 inicia em 100% e vai diminuindo gradativamente, avaliando a resposta do paciente
- PEEP 3 a 5 cmH2O.
Quais modos de ventilação assistida?
o Ventilação com volume controlado (VCV): Volume (6-8ml/kg) e fluxo (40-60L/min)
o Ventilação com pressão controlada (PCV): Pressão (20cmH2O) e tempo inspiratório (1-1,2s)
Quais ajustes da ventilação PROTETORA?
- Baixo volume corrente <6ml/kg
- Pressão de platô: ≤ 30 cmH2O.
- Ajustar PEEP e FiO2: a fim de manter SpO2 > 90%.
- Diferencial platô-PEEP deve ficar ≤ 15cmH2O
Paciente com SDRA mas refratário às medidas iniciais, como conduzir?
- Posição prona para recrutamento alveolar
- Bloqueador neuromuscular (cisatracúrio, rocurônio)
- Manobras de recrutamento alveolar, como aumentos transitórios da PEEP
- ECMO (Membrana extracorpórea de oxigenação)
Quais medidas terapeuticas em paciente com SDRA?
- Resolver doença de base e fatores precipitantes
- Ventilação protetora.
Qual tipo de choque neurogênico? Como cursa o paciente?
É um choque distritibutivo.
- Vasodilatação periférica + bradicardia (ausência de resposta autonômica) + bom débito urinário (volume normal)
Criteriosamente, como podemos diagnosticar o choque anafilático? E o tratamento adequado, qual seria?
Acometimento de pele, mucosa ou ambos associado à comprometimento respiratório OU hipotensão após exposição a desencadeante.
O tratamento é feito com Adrenalina IM ou IV.
Paciente realizou angioplastia via femoral. Após algum tempo apresenta-se com abaulamento pulsátil com equimose associada, doloroso e sem diminuição de pulsos distais. Qual uma boa hipótese diagnóstica? Como confirmá-la?
Pseudo-aneurisma.
Através de USG doppler
Quais valores de normalidade da PVC?
8-12 mmHg.
Achados de hipercalemia no ECG?
- Onda P achatada
- QRS alargado
- T apiculada
