Síndromes anêmicas Flashcards
Resposta da medula óssea à anemia.
• Hiperproliferativa: a medula consegue responder. Cursa com reticulocitose.
- anemia hemolítica - sangramento agudo
• Hipoproliferativa: a medula não consegue responder. Sem reticulocitose.
- anemias carenciais (ferro, B12, folato) - anemia de doença crônica - DRC
Anemias que cursam com acúmulo de ferro.
Anemia sideroblástica (defeito na protoporfirina) e talassemias (defeito na quantidade de globinas): não formam hemoglobina e, por isso, o ferro se acumula.
Valores de referência do hemograma.
- Hemácias: 4 a 6 milhões/mm3
- Hb: 12 a 14 g/dL
- Ht: 36 a 50% (3x o valor da hemoglobina)
- VCM: 80 a 100 fL
- HCM: 28 a 32 pg
- CHCM: 32 a 35 g/dL
- RDW: 10 a 14%
- Leucograma: 5000 a 1000/mm3
- Plaquetas: 150 a 400.000/mm3
- Reticulócitos: 0,5 a 2%
Anemias microcíticas.
- Ferropriva (mais comum)
- Doença crônica (segunda mais comum)
- Talassemias
- Sideroblástica (forma hereditária)
Anemias normocíticas.
- Ferropriva (mais comum)
- Doença crônica (segunda mais comum)
- DRC
- Hemolíticas
- Aplásica
Anemias macrocíticas.
- Megaloblástica
- Etilismo crônico
- Sideroblástica (forma adquirida)
Quadro clínico da anemia ferropriva.
- Síndrome anêmica: palidez, astenia, cefalria, angina, etc.
- Carência nutricional (inespecífica): glossite, queilite angular
- Carência de ferro: perversão do apetite (pica - pagofagia); coiloníquia; disfagia (Plummer-Vinson).
Sequência de eventos no balanço negativo do ferro.
- Depleção dos estoques (queda da ferritina)
- Aumento da transferrina (elevação do TIBC)
- Diminuição do ferro sérico
- Anemia normocítica –> microcítica –> hipocrômica
Hemograma na anemia ferropriva.
- Anemia normocítica e normocrômica no início
- Anemia microcítica e hipocrômica (clássico)
- Anisocitose (elevação do RDW)
- Trombocitose
Cinética do ferro na anemia ferropriva.
- Ferritina baixa
- Transferrina elevada
- TIBC elevada
- Receptor solúvel da transferrina elevado
- Ferro sérico diminuído
- IST diminuído
- Protoporfirina aumentada
Conduta diante da anemia ferropriva.
- Investigar a causa
• Crianças: desmame precoce, ancilostomíase (Eosinofilia)…
• Adultos: hipermenorreia, sangramento gastrointestinal crônico
anemia + > 50 anos = EDA + colono - Iniciar sulfato ferroso
• Dose: 300 mg (ou 60 mg de ferro elementar) 3x/dia
• Como avaliar a resposta: contagem de reticulócitos em uma semana
• Duração: 6 meses a um ano ou ferritina > 50 ng/dL.
Fisiopatologia da anemia de doença crônica.
Doenças infecciosas, inflamatórias e neoplásicas liberam citocinas que agem no fígado aumentando a liberação de hepcidina, a qual inibe a absorção intestinal de ferro e estimula o armazenamento do ferro na forma de ferritina.
Laboratório da anemia de doença crônica.
- Anemia normocítica e normocrômica
- Ferro sérico diminuído
- IST diminuído
- Ferritina elevada
- Transferrina e TIBC diminuídos
- Receptor solúvel da Transferrina diminuído
Tratamento da anemia de doença crônica.
Tratar a doença de base e eritropoetina para casos selecionados.
Fisiopatologia da anemia sideroblástica.
Falha na síntese do Heme. Pode ser devido a álcool, chumbo, condição hereditária…
Laboratório da anemia sideroblástica.
- Pode ser microcítica e hipocrômica
- Ferro sérico elevado
- Ferritina elevada
- Transferrina / TIBC normais
Diagnóstico da anemia sideroblástica.
- Mielograma: > 15% de sideroblastos em anel
* Sangue periférico: corpúsculos de Pappenheimer
Tratamento da anemia sideroblástica.
- Tratar a causa de base
- Vitamina B6
- Desferoxamina (quelante do ferro).
Diagnóstico de betatalassemia.
HbA diminuída e HbA2 e HbF aumentadas.
Características das talassemias.
- Eritropoiese ineficaz
- Hemólise (baço e fígado)
- Anemia microcítica e hipocrômica com RDW normal
- Acúmulo de ferro
Betatalassemia major (Doença de Cooley).
- Beta0 e Beta0 / Beta+ e Beta0
- Anemia hemolítica grave depois de seis meses de idade
- Hepatoesplenomegalia
- Baixa estatura
- Expansão da medula óssea gerando deformidades
- Tratamento: ácido fólico, quelante do ferro, esplenectomia, transplante de medula óssea.
Betatalassemia intermedia.
- Beta+ e Beta+
- Clínica mais branda
- Tratamento: ácido fólico e quelante do ferro.
Betatalassemia minor (traço talassêmico).
- Beta e Beta+ / Beta e Beta0
- Somente anemia microcítica e hipocrômica
- Tratamento: acompanhamento
Aspectos gerais das alfatalassemias.
- Seleção de um ou mais genes alfa, sendo que o normal são quatro.
- Os sintomas só ocorrem com mais de três deleções e acontecem desde o nascimento, pois todas as hemoglobinas precisam de cadeia alfa.
- Hemácias pequenas e com sobrar de cadeia beta e gama, as quais são tóxicas.
Formas clínicas da alfatalassemia.
• Carreador assintomático
- seleção de apenas uma cadeia
• Alfatalassemia minor
- seleção de duas cadeias - só microcitose e hipocromia - eletroforese de hemoglobina normal
• Alfatalassemia intermedia
- seleção de três cadeias - é a doença da hemoglobina H (junção de cadeias beta) - anemia hemolítica moderada a grave - eletroforese de hemoglobina com 5 a 40% de hemoglobina H
• Hidropsia fetal
- depleção das 4 cadeias - eletroforese de hemoglobina com 80 de hemoglobina Bart (junção de cadeias gama - não libera O2) - incompatível com a vida
Características gerais da anemia megaloblástica.
- Deficiência de ácido fólico e/ou vitamina B12
- Bloqueio na síntese do DNA acarretando megaloblastos (células que não completaram a divisão celular) –> eritropoiese ineficaz
- Macrocitose
- Pancitopenia
- Neutrófilos hipersegmentados (pleocariócitos)
Causas de deficiência de folato.
- Má nutrição: alcoolismo, criança
* Aumento da demanda: gestante, hemólise crônica
Causas de deficiência de vitamina B12.
- Anemia perniciosa: gastrite autoimune, associação com vitiligo
- Vegetariano estrito
- Gastrectomia
- Pancreatite crônica
- Doença ileal
- Diphyllobothrium latum (tênia do peixe): alimenta-se de B12.
Quadro clínico da anemia megaloblástica.
- Síndrome anêmica: palidez, astenia, cefaleia, angina…
- Síndrome carencial: glossite, queilite angular
- Diarreia: enterócitos apresentam alto turn over celular.
- Síndromes neurológicas (neuropatia, mielopatia, demência) somente na deficiência de B12.
Laboratório da anemia megaloblástica.
- Anemia macrocítica (se VCM > 110 muito indicativo de megaloblástica)
- Normocromia
- Neutrófilos hipersegmentados
- RDW elevado
- Pancitopenia leve
- Aumento de LDH e bilirrubina indireta (eritropoiese ineficaz)
- Aumento de homocisteína
- Aumento de ácido metilmalônico somente na deficiência de vitamina B12.
Como diferenciar a anemia megaloblástica por deficiência de folato da por deficiência de B12?
A deficiência de B12 cursa com sintomas neurológicos e com aumento de homocisteína e ácido metilmalônico.
Já a deficiência de folato, não causa sintomas neurológicos e cursa com aumento somente de homocisteína; ácido metilmalônico está normal.
Tratamento da anemia megaloblástica.
- Deficiência de B12: repor IM
* Deficiência de folato: repor VO
Clínica da hemólise.
- Anemia + icterícia
- Litíase biliar
- Esplenomegalia
Laboratório da hemólise.
- Aumento de reticulócitos, o que pode resultar em um VCM normal ou aumentado
- Aumento de bilirrubina indireta e LDH
- Diminuição da haptoglobina (carreia a globina de volta para o fígado - reciclagem).
O que pensar diante da presença de esferócitos no sangue periférico?
Esferocitose hereditária ou anemia hemolítica autoimune (transformação morfológica da hemácia diante da agressão autoimune).
Crises anêmicas.
- Sequestro esplênico: falcêmicos < 2 anos, Esplenomegalia + anemia grave
- Aplásica: parvovírus B19 agredindo precursores eritroides
- Megaloblástica: aumento do turn-over celular gerando deficiência de folato
- Hiper-hemolítica: incomum.
Investigação da hemólise.
- Coombs direto
• se positivo –> anemia hemolítica autoimune• se negativo –> não autoimune
- congênita: pode ser por defeito da membrana (esferocitose); enzimático (deficiência de G6PD) ou da hemoglobina (falciforme, talassemia).- adquirida: intravascular ou extravascular (hemólise no baço)...
Clínica da esferocitose hereditária.
- Hemólise + esferócitos
- Hipercromia
- Coombs negativo
Diagnóstico da esferocitose hereditária.
• Teste da fragilidade osmótica.
Tratamento da esferocitose hereditária.
- Alteração hematológica: não cura, é um defeito genético
* Quadro clínico: cura com esplenectomia
O que são as doenças falciformes?
Condições causadas por um defeito qualitativo da hemoglobina resultante da troca do ácido glutâmico pela valina na cadeia beta (cromossomo 11).
Essa alteração resulta na formação da hemoglobina S (HbS), a qual sofre um processo de polimerização diante de situações diversas que a deixam em formato de foice.
A anemia falciforme só se apresente no paciente homozigoto SS. O paciente heterozigoto AS apresenta apenas o traço falciforme, que não se traduz em doença clínica.
Além disso, existem diversas outras condições clínicas no espectro das doenças falciformes resultantes da união do traço falciforme com o talassêmico.
Definição de anemia falciforme.
Eletroforese de hemoglobina com HbS > 85-90%
Quadro clínico da anemia falciforme.
Quadro clínico baseado em hemólise, inflamação e vaso-oclusão.
- Agudo: crises vaso-oclusivas
- Crônico: disfunção de órgãos
As manifestações clínicas começam a partir dos seis meses, pois, até então, havia predomínio da hemoglobina fetal.
Manifestações agudas da anemia falciforme.
- Síndrome mão-pé: dactilite. Ocorre, geralmente, de 6 meses a 3 anos.
- Crises álgicas:
- ossos longos, vértebras, arcos costais (diagnóstico diferencial com osteomielite - lembrar da Salmonella)
- abdominal, hepática, priapismo.
- Síndrome torácica aguda: infecção, TEP, embolia gordurosa.
- SNC: AVEi (< 15 anos) ou AVEh (adultos).
Quadros de maior gravidade na anemia falciforme.
3P: pulmão, priapismo, parênquima cerebral –> síndrome torácica aguda, priapismo, AVE.
Quadro clínico crônico da anemia falciforme.
Marcado pela disfunção de órgãos:
• Baço: autoesplenectomia até 5 anos (risco de sepse pneumocócica) / corpúsculos de Howell-Jolly (núcleo não removido) - aparecem em pacientes esplenectomizados.
** se o baço continua palpável após os 5 anos, pensar em outra doença, S-talassemia? **
- Rim: GEFS, hematúria (necrose de papila) - pode ser a única alteração do traço falciforme
- Retinopatia
- Osteonecrose (fêmur)
- Úlceras cutâneas
** Retinopatia e osteonecrose do fêmur costumam ocorrer na hemoglobinopatia SC. **
Tratamento agudo da anemia falciforme.
- Hidratação / O2: não hiper-hidratar / O2 apenas se hipoxemia
- Analgesia: opioide!
- Febre: cefalosporina de terceira geração. Internar se < 3 anos ou risco aumentado (Hb < 5, choque, sepse)
- Transfusão sanguínea: evitar ao máximo. Fazer se:
- crises anêmicas ou álgica refratárias
- síndrome torácica aguda, priapismo, AVE (exsanguineotransfusão parcial)
• Avaliar drenagem do seio cavernoso se priapismo > 3/4 horas.
Tratamento crônico da anemia falciforme.
• Evitar infecção:
- penicilina VO dos 3 meses aos 5 anos - vacina: pneumo, HiB, meningo, Influenza, HBV
- Folato: 1 a 2 mg/dia
- Transfusão crônica:
- se Doppler transcraniano revelar velocidade de fluxo da artéria cerebral média > 200 cm/s
- se AVE prévio. Manter HbS < 30 a 50%
• Hodroxiureia:
- anemia grave (Hb < 6 por 3 meses) - crises álgicas (≥ 3 crises/ano com internação) - síndrome torácica aguda / priapismo / AVE - lesão crônica de órgãos: rim, retina...
• Transplante de MO: paciente jovem com doença grave - potencial curativo!
AHAI por anticorpos quentes.
- Anticorpos quentes = IgG
- 75%
- Hemólise extravascular (baço)
- Maioria é idiopática
- Pode ser secundária a HIV, lúpus, linfoma, LCC, drogas (penicilina, sulfa, metildopa)
- Tratamento: corticoide / esplenectomia / Rituximabe (anti-CD20).
AHAI por anticorpos frios.
- Anticorpos frios = IgM
- Hemólise intravascular - crioaglutininas
- Relação com Mycoplasma e mieloma (M de IgM)
- Tratamento: evitar exposição ao frio, Rituximabe (anti-CD20).
Deficiência de G6PD.
- Diminuição de NADPH: lesão por estresse oxidativo (droga ou infecção).
- Coombs negativo / hemoglobinúria (hemólise intravascular)
- Corpúsculo de Heinz / células mordidas (bite cells)
- Tratamento: de suporte; evitar medicamentos (ácido nalidíxico, sulfa, primaquina, dapsona - GSeisPD)
