Infecção pelo HIV Flashcards
Infecção aguda pelo HIV.
Síndrome mononucleose-like: febre, linfonodomegalia, faringite, Rash cutâneo.
É um momento de elevada carga viral e baixo CD4.
Após 1-3 meses, acontece a soroconverão e se inicia a latência clínica.
Período de latência clínica.
Período que dura de 2 a 12 anos na história natural da doença.
O paciente fica assintomático ou apresenta linfonodomegalia generalizada persistente (acomete duas ou mais cadeias extrainguinais por um período ≥ 3 meses).
Após essa fase, tem início a fase Aids, com doenças oportunistas.
Doenças definidoras de Aids.
- Cândida: no esôfago e trato respiratório
- Tuberculose: extrapulmonar
- Vírus: CMV disseminado, vírus JC, encefalopatia do HIV
- Neoplasia: CA cervical invasivo, linfoma não-Hodgkin, sarcoma de Kaposi
- Outros: PCP, neurotoxoplasmose
Diagnóstico de infecção pelo HIV.
Preciso de 2 testes positivos para o diagnóstico.
- Situações especiais: teste rápido. Nesses casos, se os testes apresentarem resultados discordantes, o “desempate” é com o imunoensaio.
- Referência: imunoensaio.
Algoritmo diagnóstico com teste rápido.
Faço o teste rápido (TR) com sangue ou fluido oral. Se vier negativo e a suspeição clínica for alta, repetir em 30 dias. Se vier positivo, faço o TR2, que agora só pode ser feito com sangue. Se vier positivo, está dado o diagnóstico. Se vier negativo, preciso seguir o protocolo de referência, com imunoensaio.
Algoritmo diagnóstico com imunoensaio.
O principal exemplo de imunoensaio é o ELISA.
Realizo o teste com uma amostra sanguínea. Se o resultado for negativo e a suspeição clínica alta, repito em 30 dias. Se o resultado for positivo, testo a carga viral. Se está vier negativa, faço o Western-Blot, que confirma o diagnóstico , se positivo ou define a amostra como indeterminada, se vier negativo.
Se a carga viral vier positiva, realizo um novo teste de imunoensaio.
Indicações de TARV.
Deve ser oferecida a todos as pessoas portadoras do vírus (o início da TARV não é uma urgência, pois a pessoa deve pensar com cuidado e assumir a responsabilidade de tomar a medicação para o resto da vida).
Pacientes prioritários: sintomáticos, com contagem de CD4 < 350, gestantes, pacientes com tuberculose, portadores de hepatite B ou C, pacientes com risco cardiovascular > 20%
Situações que indicam genotipagem pré-tratamento.
- Gestantes (com o objetivo de reduzir a transmissão vertical).
- Pacientes com tuberculose (importante causa de morte em pacientes HIV+).
A genotipagem não deve adiar o início do tratamento!!
Classes de medicações disponíveis para TARV.
- Drogas que atuam no CCR-5: drogas de resgate, de segunda linha
- Inibidores da transcriptase reversa: drogas de escolha
- Inibidores da integrase: drogas de escolha
- Inibidores da protease: drogas de segunda linha
O esquema atual consiste em 2 inibidores da transcriptase reversa + 1 inibidor da integrase.
Exemplos de Inibidores da transcriptase reversa.
Tenofovir (TDF), Lamivudina (3TC), Zidovudina (AZT), Efavirenz (EFV).
Exemplos de Inibidores de integrase.
Dolutegravir (DTG), Raltegravir (RAL).
(possuem “egra” de integrase no nome).
Exemplos de Inibidores de protease.
Lopinavir, Saquinavir, Ritonavir.
terminam em navir
Esquema de primeira linha tratamento do HIV.
Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG)
Esquema de tratamento da gestante.
Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Raltegravir (RAL)
O Raltegravir é para a gralvida
Esquema de tratamento no paciente com tuberculose.
Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Efavirenz (EFV)
Principais efeitos adversos do tenofovir (TDF).
Nefrotoxicidade e osteoporose.
Principal efeito adverso do Efavirenz (EFV).
Psicose (“efavironha”).
Antes de usar o Efavirenz, é preciso fazer genotipagem!
Definição de falha virológica.
Carga viral detectável após seis meses de tratamento ou rebote após supressão.
Nesses casos, é necessário fazer genotipagem para trocar o esquema.
PrEP.
Profilaxia pré-exposição.
Para fazer uso é necessário pertencer a um segmento prioritário E possuir critério de indicação.
- Segmentos prioritários: gays e HSH, pessoas trans, parceiros sorodiscordantes, profissionais do sexo.
- Critérios de indicação: relação anal ou vaginal sem preservativo nos últimos seis meses, episódios recorrentes de IST, uso repetido de PEP.
Drogas utilizadas: tenofovir + entricotabina us contínuo.
- Relação anal: requer 7 dias de uso para conferir proteção.
- Relação vaginal: requer 20 dias de uso para conferir proteção.
PEP.
Profilaxia pós exposição.
Pode ser feita até 72h da exposição de risco, mas idealmente até 2h.
- Uma exposição de risco é feita por um material infectante (como sangue, sêmen, secreção vaginal, serosa, líquor, líquido amniótico ou articular) através de uma via percutânea, mucosa, pele não íntegra ou mordedura com sangue.
A pessoa fonte e o exposto devem fazer teste rápido.
- Se a fonte é negativa, não precisa ser feita a profilaxia
- Se a fonte é positiva ou desconhecida e o exposto é positivo, não precisa ser feita a profilaxia (e sim o tratamento)
- Se a fonte é positiva ou desconhecida e o exposto é negativo, precisa ser feita a PEP
• Drogas: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG) por 28 dias.
30-90 dias após a exposição, a testagem precisa ser repetida.
Profilaxia da transmissão vertical.
- Iniciar TARV a partir da 14° semana com TDF + 3TC + RAL.
- Avaliar a carga viral a partir de 34° semana
- CV indetectável: indicação obstétrica da via de parto, sem AZT
- CV < 1000: indicação obstétrica da via de parto, com AZT IV até clampeamento do cordão
- CV > 1000 / desconhecida: cesárea eletiva (38 semanas, bolsa íntegra, dilatação 3-4 cm) com AZT IV até clampeamento do cordão.
- Após o parto, mãe continua com TARV e o aleitamento materno está contraindicado.
- RN deve receber AZT nas primeiras 4h, mantido até 4 semanas. Associada nevirapina (NVP) se:
- mãe sem TARV na gestação ou má adesão
- CV > 1000 ou desconhecida no 3° trimestre
- mãe com IST, principalmente sífilis
- teste reagente no momento do parto
• Sulfametoxazol + trimetoprim da 4° semana até a exclusão do diagnóstico na criança.
Doenças que surgem com CD4 < 50.
- Micobacteriose atípica (MAC)
- Linfoma primário do SNC
- Retinite por CMV
Doenças que surgem com CD4 < 100.
- Histoplasmose
- Meningite criptocócica
- Neurotoxoplasmose
Doenças que surgem com CD4 < 200.
- Sarcoma de Kaposi
* Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LMP)
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva.
Causada pelo vírus JC, com CD4 < 200.
Causa desmoralização, com múltiplos déficits arrastados.
A lesão é identificada na RM como hiperintensidade em T2.
O tratamento é feito com a própria TARV.
Linfoma primário do SNC.
Surge com CD4 < 50 e apresenta uma relação com o EBV.
Parece a neurotoxoplasmose, porém não responde ao tratamento desta.
O tratamento é laliativot e o prognóstico é ruim.
Neurotoxoplasmose.
Causada pelo Toxoplasma gondii quando o CD4 < 100.
- Clínica: febre, cefaleia, convulsão, sinais focais
- Diagnóstico clínico-radiológico: TC com contraste evidenciando lesões hipodensas múltiplas, realce de contraste em anel e edema persilesional.
- Tratamento: Sulfadiazina + Pirimetamina e ácido folínico por 6 semanas. É esperada melhora clínica com 14 dias. Se não melhorar, pensar em linfoma primário do SNC.
- Profilaxia primária: Sulfametoxazol + Trimetoprim se CD4 < 100 e IgG + para Toxoplasma.
Meningite criptocócica.
Causada pelo Cryptococcus neoformans quando o CD4 < 100.
- Clínica: meningite “subaguda”, febre, cefaleia, confusão mental. Sinais meníngeos geralmente ausentes.
- Diagnóstico: avaliação do líquor.
- Achados gerais: aumento da pressão liquórica, aumento da celularidade (mononucleares), aumento de proteínas e diminuição da glicose.
- Achados específicos: corado pela tinta Nanquim, antígeno criptocócico, cultura positiva (resultado em 7 dias).
- Tratamento: anfotericina B 2 semanas (indução) e fluconazol 8 semanas (consolidação).
- Não tem profilaxia primária!
Pneumocistose (PCP).
Causada pelo Pneumocystis jorovecii quando o CD4 < 200.
- Clínica: “pneumonia arrastada”, com febre, tosse seca e dispneia progressiva.
- Rx: normal ou com infiltrado bilateral, peri-hilar, poupando ápices.
- Dx: clínico-radiológico. Achados sugestivos de PCP são candidíase, hipoxemia e LDH elevado.
- Tratamento: Sulfametoxazol + Trimetoprim 21 dias e corticoide se PaO2 ≤ 70 em aa.
- Profilaxia primária: com Sulfametoxazol+ Trimetoprim se CD4 < 200 ou candidíase oral ou febre de origem indeterminada > 2 semanas.
Tuberculose e HIV.
Causa pelo Mycobacterium tuberculosis, com qualquer nível de CD4.
- Clínica: febre, tosse, sudorese noturna, emagrecimento.
- Rx: CD4 > 350 - apical e cavitária; CD4 < 350 - miliar, difusa.
- Dx: escarro - teste rápido ou baciloscopia. Sempre solicitar cultura e teste de sensiblidade!
- Tratamento: 2RIPE + 4RI. Iniciar TARV em até 4 semanas se o paciente ainda não tratava.
- Profilaxia: Isoniazida 270 doses (9 a 12 meses) se:
- Rx de tórax com cicatriz de TB nunca tratada
- contactante
- CD4 < 350
- PT ≥ 5 MM ou IGRA +
Sarcoma de Kaposi.
Causado pelo Herpes 8 quando o CD4 < 200.
Cursa com lesões cutâneas violáceas e é tratado localmente (com crioterapia, por ex) ou com quimioterapia.
Micobacteriose atípica.
Causada pelo Mycobacterium avium quando o CD4 < 50.
A clínica é de febre, emagrecimentone enterite e o tratamento é feito com Claritromicina + Etambutol.
Histoplasmose.
Causada pelo Hystoplasma capsulatum quando o CD4 < 100.
A clínica é “disseminada”, com anemia e hepatoesplenomegalia.
O tratamento é feito com Itraconazol.
