Infecção pelo HIV

Question 1

Infecção aguda pelo HIV.

Answer 1

Síndrome mononucleose-like: febre, linfonodomegalia, faringite, Rash cutâneo.

É um momento de elevada carga viral e baixo CD4.

Após 1-3 meses, acontece a soroconverão e se inicia a latência clínica.

Question 2

Período de latência clínica.

Answer 2

Período que dura de 2 a 12 anos na história natural da doença.

O paciente fica assintomático ou apresenta linfonodomegalia generalizada persistente (acomete duas ou mais cadeias extrainguinais por um período ≥ 3 meses).

Após essa fase, tem início a fase Aids, com doenças oportunistas.

Question 3

Doenças definidoras de Aids.

Answer 3

• Cândida: no esôfago e trato respiratório
• Tuberculose: extrapulmonar
• Vírus: CMV disseminado, vírus JC, encefalopatia do HIV
• Neoplasia: CA cervical invasivo, linfoma não-Hodgkin, sarcoma de Kaposi
• Outros: PCP, neurotoxoplasmose

Question 4

Diagnóstico de infecção pelo HIV.

Answer 4

Preciso de 2 testes positivos para o diagnóstico.

• Situações especiais: teste rápido. Nesses casos, se os testes apresentarem resultados discordantes, o “desempate” é com o imunoensaio.
• Referência: imunoensaio.

Question 5

Algoritmo diagnóstico com teste rápido.

Answer 5

Faço o teste rápido (TR) com sangue ou fluido oral. Se vier negativo e a suspeição clínica for alta, repetir em 30 dias. Se vier positivo, faço o TR2, que agora só pode ser feito com sangue. Se vier positivo, está dado o diagnóstico. Se vier negativo, preciso seguir o protocolo de referência, com imunoensaio.

Question 6

Algoritmo diagnóstico com imunoensaio.

Answer 6

O principal exemplo de imunoensaio é o ELISA.

Realizo o teste com uma amostra sanguínea. Se o resultado for negativo e a suspeição clínica alta, repito em 30 dias. Se o resultado for positivo, testo a carga viral. Se está vier negativa, faço o Western-Blot, que confirma o diagnóstico , se positivo ou define a amostra como indeterminada, se vier negativo.
Se a carga viral vier positiva, realizo um novo teste de imunoensaio.

Question 7

Indicações de TARV.

Answer 7

Deve ser oferecida a todos as pessoas portadoras do vírus (o início da TARV não é uma urgência, pois a pessoa deve pensar com cuidado e assumir a responsabilidade de tomar a medicação para o resto da vida).

Pacientes prioritários: sintomáticos, com contagem de CD4 < 350, gestantes, pacientes com tuberculose, portadores de hepatite B ou C, pacientes com risco cardiovascular > 20%

Question 8

Situações que indicam genotipagem pré-tratamento.

Answer 8

• Gestantes (com o objetivo de reduzir a transmissão vertical).
• Pacientes com tuberculose (importante causa de morte em pacientes HIV+).

A genotipagem não deve adiar o início do tratamento!!

Question 9

Classes de medicações disponíveis para TARV.

Answer 9

• Drogas que atuam no CCR-5: drogas de resgate, de segunda linha
• Inibidores da transcriptase reversa: drogas de escolha
• Inibidores da integrase: drogas de escolha
• Inibidores da protease: drogas de segunda linha

O esquema atual consiste em 2 inibidores da transcriptase reversa + 1 inibidor da integrase.

Question 10

Exemplos de Inibidores da transcriptase reversa.

Answer 10

Tenofovir (TDF), Lamivudina (3TC), Zidovudina (AZT), Efavirenz (EFV).

Question 11

Exemplos de Inibidores de integrase.

Answer 11

Dolutegravir (DTG), Raltegravir (RAL).

(possuem “egra” de integrase no nome).

Question 12

Exemplos de Inibidores de protease.

Answer 12

Lopinavir, Saquinavir, Ritonavir.

terminam em navir

Question 13

Esquema de primeira linha tratamento do HIV.

Answer 13

Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG)

Question 14

Esquema de tratamento da gestante.

Answer 14

Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Raltegravir (RAL)

O Raltegravir é para a gralvida

Question 15

Esquema de tratamento no paciente com tuberculose.

Answer 15

Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Efavirenz (EFV)

Question 16

Principais efeitos adversos do tenofovir (TDF).

Answer 16

Nefrotoxicidade e osteoporose.

Question 17

Principal efeito adverso do Efavirenz (EFV).

Answer 17

Psicose (“efavironha”).

Antes de usar o Efavirenz, é preciso fazer genotipagem!

Question 18

Definição de falha virológica.

Answer 18

Carga viral detectável após seis meses de tratamento ou rebote após supressão.

Nesses casos, é necessário fazer genotipagem para trocar o esquema.

Question 19

PrEP.

Answer 19

Profilaxia pré-exposição.

Para fazer uso é necessário pertencer a um segmento prioritário E possuir critério de indicação.

• Segmentos prioritários: gays e HSH, pessoas trans, parceiros sorodiscordantes, profissionais do sexo.
• Critérios de indicação: relação anal ou vaginal sem preservativo nos últimos seis meses, episódios recorrentes de IST, uso repetido de PEP.

Drogas utilizadas: tenofovir + entricotabina us contínuo.

• Relação anal: requer 7 dias de uso para conferir proteção.
• Relação vaginal: requer 20 dias de uso para conferir proteção.

Question 20

PEP.

Answer 20

Profilaxia pós exposição.

Pode ser feita até 72h da exposição de risco, mas idealmente até 2h.
- Uma exposição de risco é feita por um material infectante (como sangue, sêmen, secreção vaginal, serosa, líquor, líquido amniótico ou articular) através de uma via percutânea, mucosa, pele não íntegra ou mordedura com sangue.

A pessoa fonte e o exposto devem fazer teste rápido.

• Se a fonte é negativa, não precisa ser feita a profilaxia
• Se a fonte é positiva ou desconhecida e o exposto é positivo, não precisa ser feita a profilaxia (e sim o tratamento)
• Se a fonte é positiva ou desconhecida e o exposto é negativo, precisa ser feita a PEP

• Drogas: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG) por 28 dias.

30-90 dias após a exposição, a testagem precisa ser repetida.

Question 21

Profilaxia da transmissão vertical.

Answer 21

• Iniciar TARV a partir da 14° semana com TDF + 3TC + RAL.
• Avaliar a carga viral a partir de 34° semana
  • CV indetectável: indicação obstétrica da via de parto, sem AZT
  • CV < 1000: indicação obstétrica da via de parto, com AZT IV até clampeamento do cordão
  • CV > 1000 / desconhecida: cesárea eletiva (38 semanas, bolsa íntegra, dilatação 3-4 cm) com AZT IV até clampeamento do cordão.
• Após o parto, mãe continua com TARV e o aleitamento materno está contraindicado.
• RN deve receber AZT nas primeiras 4h, mantido até 4 semanas. Associada nevirapina (NVP) se:
  • mãe sem TARV na gestação ou má adesão
  • CV > 1000 ou desconhecida no 3° trimestre
  • mãe com IST, principalmente sífilis
  • teste reagente no momento do parto

• Sulfametoxazol + trimetoprim da 4° semana até a exclusão do diagnóstico na criança.

Question 22

Doenças que surgem com CD4 < 50.

Answer 22

• Micobacteriose atípica (MAC)
• Linfoma primário do SNC
• Retinite por CMV

Question 23

Doenças que surgem com CD4 < 100.

Answer 23

• Histoplasmose
• Meningite criptocócica
• Neurotoxoplasmose

Question 24

Doenças que surgem com CD4 < 200.

Answer 24

• Sarcoma de Kaposi

* Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LMP)

Question 25

Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva.

Answer 25

Causada pelo vírus JC, com CD4 < 200.

Causa desmoralização, com múltiplos déficits arrastados.

A lesão é identificada na RM como hiperintensidade em T2.

O tratamento é feito com a própria TARV.

Question 26

Linfoma primário do SNC.

Answer 26

Surge com CD4 < 50 e apresenta uma relação com o EBV.

Parece a neurotoxoplasmose, porém não responde ao tratamento desta.

O tratamento é laliativot e o prognóstico é ruim.

Question 27

Neurotoxoplasmose.

Answer 27

Causada pelo Toxoplasma gondii quando o CD4 < 100.

• Clínica: febre, cefaleia, convulsão, sinais focais
• Diagnóstico clínico-radiológico: TC com contraste evidenciando lesões hipodensas múltiplas, realce de contraste em anel e edema persilesional.
• Tratamento: Sulfadiazina + Pirimetamina e ácido folínico por 6 semanas. É esperada melhora clínica com 14 dias. Se não melhorar, pensar em linfoma primário do SNC.
• Profilaxia primária: Sulfametoxazol + Trimetoprim se CD4 < 100 e IgG + para Toxoplasma.

Question 28

Meningite criptocócica.

Answer 28

Causada pelo Cryptococcus neoformans quando o CD4 < 100.

• Clínica: meningite “subaguda”, febre, cefaleia, confusão mental. Sinais meníngeos geralmente ausentes.
• Diagnóstico: avaliação do líquor.
  • Achados gerais: aumento da pressão liquórica, aumento da celularidade (mononucleares), aumento de proteínas e diminuição da glicose.
  • Achados específicos: corado pela tinta Nanquim, antígeno criptocócico, cultura positiva (resultado em 7 dias).
• Tratamento: anfotericina B 2 semanas (indução) e fluconazol 8 semanas (consolidação).
• Não tem profilaxia primária!

Question 29

Pneumocistose (PCP).

Answer 29

Causada pelo Pneumocystis jorovecii quando o CD4 < 200.

• Clínica: “pneumonia arrastada”, com febre, tosse seca e dispneia progressiva.
• Rx: normal ou com infiltrado bilateral, peri-hilar, poupando ápices.
• Dx: clínico-radiológico. Achados sugestivos de PCP são candidíase, hipoxemia e LDH elevado.
• Tratamento: Sulfametoxazol + Trimetoprim 21 dias e corticoide se PaO2 ≤ 70 em aa.
• Profilaxia primária: com Sulfametoxazol+ Trimetoprim se CD4 < 200 ou candidíase oral ou febre de origem indeterminada > 2 semanas.

Question 30

Tuberculose e HIV.

Answer 30

Causa pelo Mycobacterium tuberculosis, com qualquer nível de CD4.

• Clínica: febre, tosse, sudorese noturna, emagrecimento.
• Rx: CD4 > 350 - apical e cavitária; CD4 < 350 - miliar, difusa.
• Dx: escarro - teste rápido ou baciloscopia. Sempre solicitar cultura e teste de sensiblidade!
• Tratamento: 2RIPE + 4RI. Iniciar TARV em até 4 semanas se o paciente ainda não tratava.
• Profilaxia: Isoniazida 270 doses (9 a 12 meses) se:
  • Rx de tórax com cicatriz de TB nunca tratada
  • contactante
  • CD4 < 350
  • PT ≥ 5 MM ou IGRA +

Question 31

Sarcoma de Kaposi.

Answer 31

Causado pelo Herpes 8 quando o CD4 < 200.

Cursa com lesões cutâneas violáceas e é tratado localmente (com crioterapia, por ex) ou com quimioterapia.

Question 32

Micobacteriose atípica.

Answer 32

Causada pelo Mycobacterium avium quando o CD4 < 50.

A clínica é de febre, emagrecimentone enterite e o tratamento é feito com Claritromicina + Etambutol.

Question 33

Histoplasmose.

Answer 33

Causada pelo Hystoplasma capsulatum quando o CD4 < 100.

A clínica é “disseminada”, com anemia e hepatoesplenomegalia.

O tratamento é feito com Itraconazol.