Síndrome de Obstrução Intestinal Flashcards
O processo inicial do quadro obstrutivo é o
acumulo de fluidos e gases acima do ponto
de obstrução, a princípio aliviado pelos vômitos
e passagem residual por uma obstrução
parcial. Nos quadros de obstrução persistente
ou total, o aumento da pressão intraluminal
leva à compressão dos vasos da parede intestinal
cursando com isquemia, edema de
alça, translocação bacteriana e peritonite.
A Classificação quanto ao Mecanismo é
mecânica x funcional
O processo inicial do quadro obstrutivo é o
acumulo de fluidos e gases acima do ponto
de obstrução, a princípio aliviado pelos vômitos
e passagem residual por uma obstrução
parcial. Nos quadros de obstrução persistente
ou total, o aumento da pressão intraluminal
leva à compressão dos vasos da parede intestinal
cursando com isquemia, edema de
alça, translocação bacteriana e peritonite.
A Classificação quanto à Altura é
alta (delgado) x baixa (cólon/íleo distal)
O processo inicial do quadro obstrutivo é o
acumulo de fluidos e gases acima do ponto
de obstrução, a princípio aliviado pelos vômitos
e passagem residual por uma obstrução
parcial. Nos quadros de obstrução persistente
ou total, o aumento da pressão intraluminal
leva à compressão dos vasos da parede intestinal
cursando com isquemia, edema de
alça, translocação bacteriana e peritonite.
A Classificação quanto ao Grau de obstrução é
parcial (“suboclusão”) x completa.
O processo inicial do quadro obstrutivo é o
acumulo de fluidos e gases acima do ponto
de obstrução, a princípio aliviado pelos vômitos
e passagem residual por uma obstrução
parcial. Nos quadros de obstrução persistente
ou total, o aumento da pressão intraluminal
leva à compressão dos vasos da parede intestinal
cursando com isquemia, edema de
alça, translocação bacteriana e peritonite.
A Classificação quanto à Gravidade:
simples x complicada (estrangulada).
A Obstrução em “alça fechada” significa:
oclusão em dois pontos simultaneamente: maior risco de estrangulamento.
Paciente com História de dor abdominal em cólica, vômitos (precoces e biliosos na obstrução alta, tardios
e fecaloides na obstrução baixa), desidratação, constipação, diarreia paradoxal, tem diagnóstico de:
Síndrome de Obstrução intestinal
O exame física da Síndrome de Obstrução intestinal tem:
- Hiperperistaltismo (ruídos de timbre metálico)
2. Distensão abdominal (pouca na obstrução alta, importante na obstrução baixa).
Na suspeita de Obstrução Intestinal, qual o 1º Exame de imagem?
RX de abdome (sensibilidade 60%)
Rx de abdome com distensão central, com observação
das pregas coniventes (“empilhamento de
moedas”)
Delgado
Rx de abdome com distensão periférica, com observação das haustrações.
Cólon
Se não encontrar sítio de obstrução no RX de abdome, fazer:
TC de abdome
O Tratamento Suporte envolve:
Hidratação, correção eletrolítica, descompressão nasogástrica, avaliar ATB
O Tratamento Conservador é feito em Obstruções:
Obstruções funcionais, parciais, por doença de Crohn, abscessos ou carcinomatose.
O Tratamento Conservador é feito em Obstruções:
Obstruções parciais refratárias, totais ou estranguladas.
Mulher de 65 anos de idade, com antecedente
de colecistolitíase, apresentou-se com quadro
de cólica abdominal difusa, náusea e
vômito, além de distensão e timpanismo
abdominal. O Raio-X simples de abdome
mostrou aerobilia e múltiplos níveis hidroaéreos.
O estudo tomográfico evidenciou aerobilia
e dilatação de alças de intestino delgado
até próximo à válvula íleo-cecal, onde se observou
um cálculo biliar na luz intestinal. Qual
é o tipo de abdome agudo nesse caso?
OBSTRUTIVO,
A obstrução permite o aumento gritante da flora
intestinal, sobretudo de Gram-negativos entéricos
(E. Coli e Klebsiella). Estes micro-organismos são responsáveis por piorar ainda mais a distensão e podem gerar translocação bacteriana.
A própria distensão das alças também pode
assumir grandes proporções. Neste caso, há
transmissão do aumento de pressão intraluminal
para a cavidade abdominal promovendo duas
importantes repercussões hemodinâmicas:
- Diminuição do retorno venoso.
* Restrição à mecânica diafragmática.
O fator que, isoladamente, está associado a um pior prognóstico para os pacientes com obstrução intestinal é:
a) Obstrução de intestino grosso.
b) Estrangulamento de alça intestinal.
c) Obstrução de intestino delgado.
d) Diabetes mellitus.
B
São as obstruções que tendem a gerar altas pressões
intraluminais e são mais propensas a causar ruptura de alças.”
obstrução intestinal em alça fechada
Homem de 72 anos, 70 kg, e com altura = 1,72
m, chegou ao pronto-socorro com história de: há 12 horas dor abdominal intensa, tipo cólica; há 4 horas parada de eliminação de flatos e fezes, com vômitos de líquido amarronzado e com odor fétido, redução do volume urinário e queda importante do estado geral. Refere alteração do hábito intestinal há cerca de um
mês passando a ficar mais obstipado. Nega cirurgias abdominais prévias. Ao exame: pressão arterial = 100 x 70 mmHg, pulso = frequência cardíaca = 110 bpm, temperatura = 37,4°C, descorado, com distensão abdominal importante Das alterações de exame físico descritas abaixo será mais compatível com o quadro
clínico deste paciente o achado de:
a) Desaparecimento da macicez hepática.
b) Descompressão positiva em hipocôndrio direito.
c) Massa compressível em fossa ilíaca esquerda.
d) Ruídos hidroaéreos metálicos, em salva.
e) Sinal do obturador positivo.
D
Resumindo: diante de um quadro de DOR
ABDOMINAL + DISTENSÃO + PARADA de
eliminação de gases e fezes, devemos sempre
nos lembrar da
obstrução intestinal
Quais sinais e sintomas a seguir MAIS sugerem
um abdome agudo obstrutivo?
a) Vômitos, febre e leucocitose.
b) Dor contínua, tontura e vômitos.
c) Distensão abdominal, dor em cólica, antecedentes
de cirurgia no abdome.
d) Distensão Abdominal, febre, dor contínua
e vômitos.
e) Blumberg positivo, hipotensão e taquicardia.
C
Qual dos sinais e sintomas abaixo NÃO é observado na obstrução intestinal do jejuno baixo? Qual dos sinais e sintomas abaixo NÃO é observado na obstrução intestinal do jejuno baixo? a) Vômitos precoces. b) Distensão abdominal. c) Vômitos fecaloides. d) Timpanismo abdominal. e) Níveis escalonados ao RX de abdome.
A
A presença de secreção fecaloide pode ser
explicada por:
a) Obstrução intestinal abaixo do ângulo de
Treitz.
b) SNG mal posicionada.
c) Obstrução intestinal baixa.
d) Válvula ileocecal incompetente.
C e D
Em todo paciente com suspeita de obstrução
intestinal, devemos realizar o toque retal, exame
simples que pode ajudar na busca por um
diagnóstico. Devemos avaliar três variantes:
- Presença de gases e fezes na ampola retal;
- Presença ou não de sangue / coagulo;
- Presença de massas que justifiquem a obstrução.
Num paciente com síndrome da obstrução intestinal, alterações do nível de consciência, taquicardia e febre são três sinais de alerta para
Peritonite
Paciente feminina, 84 anos, deu entrada na
UPA com queixas de dor abdominal difusa,
tipo cólicas e vômitos com evolução de 48h.
Há 24h com parada de eliminação de fezes e
flatos. Solicitaram RX de abdome em pé e
deitado, que demostrou distensão difusa de
delgado e de todo cólon. Com base apenas
nesses dados, como diferenciar uma obstrução
mecânica de um íleo metabólico?
a) Verificar se há macicez móvel.
b) Realizar toque retal.
c) Avaliar se o Sinal de Joubert é positivo.
d) Realizar tonometria do suco gástrico.
B
Mulher de 76 anos de idade, com diagnóstico
de síndrome de Alzheimer, é trazida por familiares
que referem que a paciente está inapetente
e não evacua há 10 dias. A filha refere
que a paciente mantinha hábito intestinal de
uma vez a cada 3 dias nos últimos 3 anos. Ao
exame clínico apresenta-se descorada 2+/4+,
desidratada +/4+, eupneica, afebril, com dor
abdominal difusa à palpação superficial e distensão
abdominal. Antecedente de ressecção
intestinal. O procedimento imediato recomendado
para a situação descrita é:
Toque retal
O sinal que pode ser encontrado em casos de oclusão ou semioclusão do intestino delgado e que tem significado diagnóstico desta condição clínica é:
Ruído hidroaéreo aumentado e com timbre metálico.
DHE comum na Obstrução Intestinal, que decorre da perda de grandes quantidades de ácido clorídrico e cloro (H+Cl) pelos vômitos.
alcalose metabólica hipoclorêmica
A principal causa desse DHE na Obstrução Intestinal é a perda urinária consequente à alcalose metabólica. No néfron distal, a aldosterona, impossibilitada
de eliminar íons H+, termina por eliminar na urina o K+
hipocalemia
Embora seja esperado, na alcalose metabólica,
como mecanismo compensatório que a urina se torne alcalina, isso não ocorre pela presença de dois distúrbios que tornam a urina anormalmente ácida:
1. A hipovolemia e a hipocloremia impedindo que o excesso de bicarbonato seja eliminado.
2. A hipocalemia aumentando a secreção tubular de H+, promovendo assim a acidúria paradoxal.
É o o fenômeno da:
acidúria paradoxal
A persistência de acidose na Obstrução Intestinal deve sugerir
Isquemia Intestinal
Como é feita a rotina de abdome agudo?
• Radiografia de tórax.
• Radiografia simples de abdome em decúbito
dorsal.
• Radiografia simples de abdome em ortostase.
Nas obstruções mecânicas, os achados mais
específicos são:
• distensão de alças.
• níveis hidroaéreos.
• ausência de gás e fezes nas porções distais
do intestino.
Nos pacientes que são atendidos nas emergências
dos hospitais com suspeita de abdome
agudo, o exame radiológico (Rx) tem papel fundamental na avaliação inicial. Quais
dessas incidências devem ser solicitadas
pelo médico?
Rx de tórax na incidência póstero-anterior
em pé e rx simples de abdome em pé e deitado.
Paciente ictérico, com dor e distensão abdominal, parada na eliminação de gases e fezes, febril e com episódios de vômito. Qual o exame de imagem você solicitaria inicialmente neste caso? a) TC abdome. b) USG abdome. c) CPRE. d) Rotina radiológica para abdome agudo. e) Colangiorressonância.
D
Na avaliação por imagem do abdome agudo,
as radiografias simples continuam desempenhando
um importante papel na obtenção de
imagem de pacientes com dor abdominal aguda.
A(s) radiografia(s) de rotina para abdome
agudo é(são):
a) Radiografia de tórax deitado.
b) Radiografia de bacia.
c) Radiografia de tórax em pé e radiografias
de abdome em pé e deitado.
d) Radiografias de abdome, somente.
e) Radiografia de tórax de perfil.
C
O diagnóstico de obstrução intestinal deve
ser feito pela clínica e confirmado por radiografias
simples de abdome. A tomografia deve
ser usada apenas em
Casos em que o diagnóstico é duvidoso
Assinale a alternativa que preenche, correta
e respectivamente, as lacunas da frase
abaixo. A suspeita clínica de ……………….. deve
ser inicialmente investigada por ……………….,
exame de imagem que caracteristicamente
mostrará ……………., confirmando o diagnóstico
de abdômen agudo.
a) Apendicite aguda - tomografia computadorizada
- fecalito.
b) Obstrução intestinal - raios x de abdômen
agudo simples - distensão do intestino e presença
de níveis hidroaéreos.
c) Úlcera perfurada - ultrassonografia abdominal
- pneumoperitônio.
d) Diverticulite aguda - enema opaco - estenose
e sinal da maçã mordida.
e) Colecistite aguda - colangiorressonância
magnética - espessamento das paredes da
vesícula.
B
Caso o exame escolhido não esclareça sua
suspeita diagnóstica, qual a próxima etapa em
relação aos exames de imagem no abdome
agudo obstrutivo?
Tomografia computadorizada do abdome.
Como identificar a altura da obstrução
intestinal na radiografia simples de
abdome?
- Distensão de estômago:
“bolha gástrica”.
Como identificar a altura da obstrução
intestinal na radiografia simples de
abdome?
- Distensão de delgado:
múltiplas alças distendidas organizadas no centro do abdome.
“empilhamento de moedas”.
Como identificar a altura da obstrução
intestinal na radiografia simples de
abdome?
- Distensão de cólon:
haustrações típicas e a distribuição
periférica das alças
Obs.: A presença de fezes sólidas é um dos
poucos sinais confiáveis de que a obstrução
é do cólon.
Entretanto, alguns aspectos gerais pertinentes ao TRATAMENTO em todos os quadros obstrutivos devem ser levados em consideração:
REPOSIÇÃO DE FLUIDOS E ELETRÓLITOS
ANTIBIÓTICOS
DESCOMPRESSÃO GÁSTRICA
CIRURGIA
Tratamento conservador é feito em
Obstruções funcionais, parciais, por doença de Crohn, abscessos ou carcinomatose.
Tratamento cirúrgico é feito em:
Obstruções parciais refratárias, totais ou estranguladas.
Paciente do sexo masculino, 43 anos, apresenta
desconforto abdominal epigástrico e, ocasionalmente,
cólicas abdominais difusas e intensas.
Evolui com vômitos incoercíveis, chegando
a apresentar vômitos fecaloides. Os exames
revelam elevação de amilase e leucocitose. O
paciente realiza exames radiológicos que confirmam
o diagnóstico de obstrução completa de
intestino delgado. Após a adequada estabilização
do paciente, o tratamento definitivo indicado
para esse paciente é:
Cirurgia.
Um paciente dá entrada no pronto-socorro
com história de dor abdominal em cólica, vômitos
fecaloides, parada de eliminação de
gases e fezes e distensão abdominal de grande
volume. O quadro clínico se iniciou há dois
dias e está piorando. Nega outras doenças,
mas refere cirurgia para úlcera perfurada três
anos antes. Ao exame físico apresenta cicatriz
mediana supraumbilical, hipertimpanismo,
distensão abdominal sem irritação peritoneal
e ausculta cardiorrespiratória normal. Ele está
desidratado, oligúrico e hipotenso. Tem uma
hérnia inguinal direita pequena, indolor e redutível.
A radiografia do abdome mostra níveis
hidroaéreos de delgado. Os exames laboratoriais
mostram 11.000 leucócitos e 2% de bastonemia.
Amilase e lipase nos limites da normalidade.
Qual sua hipótese diagnóstica e a
melhor conduta imediata indicada?
Obstrução intestinal por brida. Passagem
de sonda nasogástrica e reposição hídrica.
Na avaliação por método de imagem, o forte indício para cirurgia de emergência é: a) Tortuosidade e placas ateromatosas em aorta abdominal. b) Ausência de gás no reto, distensão do colo com níveis hidroaéreos. c) Imagem sugestiva de colelitíase. d) Aumento da cabeça do pâncreas.
B
Classicamente, dividimos as obstruções em
dois grandes grupos: de delgado (alta) e de
cólon (baixa).
1. alta:
2. baixa:
- acomete as alças intestinais que se encontram antes da válvula ileocecal (obstruções de estômago e
intestino delgado). - acomete as alças que se encontram após a válvula ileocecal (obstruções de cólon).
Causas Extrínsecas de Obstrução Intestinal Mecânica:
Brida Hérnias Neoplasias (carcinomatose) Abscessos intra-abdominais Volvo
Causas Intrínsecas de Obstrução Intestinal Mecânica:
Malformações congênitas (atresias, estenose, duplicação...) Inflamatórias (Crohn, tuberculose, actinomicose, diverticulite) Neoplasias 1as ou metastáticas Trauma (hematoma, estenose isquêmica) Intussuscepção Endometriose Lesão actínica
Causas de Obstrução Intestinal Mecânica Luminal:
Íleo biliar
Corpo estranho
Bezoar
Fecaloma
A causa mais comum de obstrução intestinal
mecânica é:
Brida
A causa mais comum de obstrução do intestino delgado é: a) Hérnia inguinal. d) Doença de Crohn. b) Hérnia femoral. e) Aderências. c) Tumores.
E
São causas comuns de obstrução do intestino delgado: a) Hérnias de hiato. b) As aderências e as hérnias externas. c) Prolapsos de reto. d) Válvulas retais. e) Abscessos retais.
B
Na obstrução do intestino delgado do adulto,
podemos afirmar:
a) O tratamento deve ser cirúrgico.
b) A fibrose cística é uma das causas.
c) As hérnias da parede abdominal são responsáveis
por 30% dos casos.
d) A doença inflamatória intestinal não leva à
obstrução.
e) A obstrução alta apresenta vômitos frequentes
e distensão abdominal evidente.
B
Durante uma cirurgia abdominal ou pélvica,
o médico precisa romper o peritônio para
acessar as vísceras internas. Entretanto, o
processo de regeneração tecidual muitas
vezes é feito à custa de um infiltrado inflamatório
que produz fibrose tecidual. São estas
traves fibróticas que determinam a formação de
Aderências
Fatores de risco para a formação de bridas pós-operatórias:
Infecção abdominal
Isquemia de alças
Presença de corpo estranho (ex.: fios de sutura)
Mulher, 45a, procura o serviço de Pronto Atendimento
com história de dor em mesogástrio,
em cólica, há quatro dias, acompanhada de
náuseas, vômitos, parada de eliminação de
gases e fezes. Antecedente: histerectomia
total abdominal, por miomatose, há cinco anos.
Exame físico: Regular estado geral, desidratada;
Abdome: distendido, ruídos hidroaéreos
aumentados. A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA E
O EXAME INDICADO SÃO:
a) Pancreatite aguda, tomografia computadorizada
de abdome.
b) Hérnia interna, trânsito intestinal.
c) Brida intestinal, radiograma simples do abdome.
d) Volvo de cólon sigmoide, colonoscopia.
C
é uma malformação atribuída
à falência na recanalização duodenal
que ocorre entre 9ª e 11ª semanas gestacionais,
que pode levar a uma grande variedade
de apresentações (estenose, membrana mucosa
com parede intacta, ou deformidade em
“cata-vento”, dois cotos ligados por um cordão
fibroso e separação completa do duodeno.).
Assim, por uma falha em seu desenvolvimento,
o duodeno permanece fechado, levando
a um bloqueio na passagem do conteúdo
intestinal pelo segmento.
Atresia Duodenal
Os principais achados são:
polidrâmnio, ascite e a presença de uma alça
dilatada e hiperecoica. As lesões proximais
são mais facilmente visualizadas.
Atresia Duodenal
Qual sinal é encontrado na Atresia Duodenal ?
“sinal da dupla bolha”
Uma criança de 1 semana de vida deu entrada
no hospital devido a vômitos. Um estudo contrastado
gastrointestinal evidenciou obstrução
duodenal. Durante a laparotomia foi diagnosticado
pâncreas anular. Qual afirmação é VERDADEIRA
em relação ao pâncreas anular?
a) A ressecção é o tratamento de escolha.
b) Está associado à Síndrome de Down.
c) Os sintomas iniciais incluem dor abdominal.
d) Está associado à má rotação intestinal e
obstrução da terceira parte do duodeno.
B
Qual o o principal sítio de atresia intestinal?
Delgado
É uma complicação exclusiva de indivíduos
portadores de fibrose cística, podendo se
apresentar como primeira manifestação da
doença em 10 a 15% dos casos.
Íleo Meconial
Trata-se apenas de um espessamento
anormal do mecônio, dissociado de anormalidades
metabólicas. Como não há doença
estrutural significativa no cólon, grande
parte dos pacientes responde satisfatoriamente
ao tratamento clínico. Todos os recém-
-nascidos com essa doença devem ser
avaliados para a presença de megacólon
agangliônico e hipotireoidismo, além de realizarem
o teste do suor.
Síndrome do Plug Meconial
Devido à possibilidade de isquemia mesentérica,
o tratamento do volvo de intestino médio
é emergencial! A cirurgia de escolha é o
Procedimento de Ladd: Ele consiste na rotação
anti-horária do intestino para desfazer o volvo,
seguida de análise de viabilidade das alças e
lise das aderências ao peritônio parietal.
É um evento agudo no qual há a invaginação
de uma alça intestinal para dentro
do próprio tubo digestivo.
Intussuscepção
População alvo da Intussuscepção
crianças dos três meses aos seis anos de idade.
Local mais comum da Intussuscepção
junção ileocecal.
Clínica de dor abdominal + massa palpável + fezes em geleia de framboesa (ou groselha).
Intussuscepção intestinal
Quais as 3 principais indicações de cirurgia na Intussuscepção intestinal
- Não reversão com métodos conservadores.
- Possibilidade de perfuração de alça.
- Suspeita de neoplasia.
Tratamento da Intussuscepção intestinal
reversão por exames contrastados
ou endoscopia.
Representa uma massa arredondada de partes moles interrompendo a coluna de ar do cólon, geralmente localizada no quadrante superior direito.
Sinal da crescente ou do menisco
Dois halos radioluscentes superpostos ao rim direito originados a partir das alças invaginadas e a gordura
adjacente.
Sinal do alvo
Em adultos, é o exame de escolha para diagnóstico de Intussuscepção, sendo as gestantes uma exceção à regra.
tomografia abdominal
Assinale a assertiva incorreta sobre invaginação
intestinal em crianças.
a) Ocorre em crianças bem nutridas, saudáveis,
sendo aproximadamente 2/3 delas do
sexo masculino.
b) A incidência é maior em crianças com mais
de 12 meses de idade.
c) É incomum em crianças com menos de 3
meses e com mais de 3 anos de idade.
d) Recorrência da invaginação é esperada nos
primeiros 6 meses do quadro inicial, sendo
mais comum quando tiver sido realizada redução
não cirúrgica.
e) Invaginação pós-operatória é rara, ocorrendo
usualmente nos primeiros 10 dias após
cirurgias abdominais, retroperitoneais ou realizadas
fora do abdômen.
B
Sobre a “intussuscepção ou intuscepção” assinale
a correta:
a) Ocorre geralmente em crianças acima de
dois anos.
b) As fezes em tipo de “geleia de groselha” ocorrem
em todos os pacientes no início do quadro.
c) A localização mais comum é ileocólica.
d) O tratamento é sempre cirúrgico.
e) Tem duas alternativas corretas acima.
C
Lactente, masculino, 9 meses, chega ao Pronto
Atendimento às 05:30 da manhã trazido
pelos pais que referem que o paciente há 2
horas mantém choro persistente, associado à
distensão abdominal e vômitos. O pai refere
que houve quadro semelhante no início da
madrugada, mas com melhora espontânea. Ao
exame, o lactente apresenta-se irritado, com
os joelhos fletidos sobre o abdome, sendo que
este se encontra distendido e timpânico, os
ruídos hidroaéreos estão aumentados e com
timbre metálico. Ao retirar a frauda observa-se
fezes amolecidas com secreção mucossanguinolenta.
A principal hipótese diagnóstica e o
tratamento de primeira escolha são:
Intussuscepção intestinal – redução hidrostática
ou enema baritado.
Lactente apresentando início súbito de dor em
cólica paroxística intensa, seguida de vômitos. Mãe refere também eliminação de fezes com
aspecto de geleia de morango. À palpação
abdominal observa-se uma massa em forma
de salsicha. O diagnóstico mais provável é:
Intussuscepção ou invaginação intestinal.
Um lactente de sete meses de idade está chorando
há doze horas seguidas. Sabe-se que
parou de evacuar após ter eliminado fezes
mucossanguinolentas e que, nas últimas três
horas, apresentou dois episódios de vômitos.
No exame físico, foram observadas expressões
de dor na criança, além de sinais de
desidratação e sem evidência clínica de choque.
Considerando o caso clínico descrito,
julgue o item subsequente. Caso a intussuscepção
intestinal seja considerada a causa da
obstrução do paciente, a administração de
enema baritado é contraindicada devido ao
risco de perfuração intestinal.
a) CERTO b) ERRADO
B
A administração de enema pode
ser tanto para corroborar a suspeita clínica
quanto para tratar, ao reduzir a intussuscepção.
A tríade clássica que caracteriza a invaginação
íleo-ceco-cólica idiopática do lactente é:
Dor abdominal em cólica, massa abdominal
palpável e evacuações com muco e sangue.
Doença mais comum em idosos e mulheres, cursa com obstrução intestinal por um cálculo biliar advindo da vesícula após formação de uma fístula colecistoentérica.
Íleo Biliar
Local mais comum de obstrução do Íleo Biliar é
Íleo terminal
O Achado radiológico clássico no Íleo Biliar é
Pneumobilia (não é específico).
Sobre o tratamento do Íleo Biliar, temos que considerar:
- Cirúrgico (enterolitotomia).
Realizar colecistectomia num segundo tempo cirúrgico
ou no mesmo tempo em pacientes jovens e hígidos.
A obstrução intestinal alta causada por um cálculo biliar impactado no piloro ou duodeno, caracteriza a
Síndrome de Bouveret
Íleo biliar é a obstrução do trato intestinal devido
a cálculo biliar. Assinale dentre as alternativas
o sítio mais comum no íleo biliar:
a) Piloro.
b) Duodeno.
c) Jejuno.
d) Íleo terminal.
D
O diagnóstico do Íleo Biliar é confirmado através da rotina radiológica de abdome agudo. Além dos sinais clássicos de obstrução intestinal, encontraremos:
• Pneumobilia (30-60%) – presença de ar nas
vias biliares.
• Visualização do cálculo (menos de 15%).
• Radiografias seriadas apresentando obstruções
intestinais em diferentes locais.
A tríade de Rigler é característica do íleo biliar e é composta por:
- Pneumobilia;
- Distensão de intestino delgado;
- Cálculo ectópico.
Mulher, 60 anos, queixa-se de dor abdominal
acompanhada de vômitos e parada de eliminação
de gases e fezes há 2 dias. Relata intolerância
alimentar há vários anos. Nega antecedente
cirúrgico. Exame físico dirigido: abdome
globoso, distendido, ruídos hidroaéreos
aumentados, sem irritação peritoneal. Radiografia
simples de abdome revela alças intestinais
distendidas com sinal de “empilhamento
de moedas”, níveis hidroaéreos e aerobilia. A
hipótese diagnóstica mais provável é:
Íleo biliar.
Mulher de 65 anos de idade, com antecedente de colecistolitíase, apresentou-se com quadro
de cólica abdominal difusa, náusea e vômito,
além de distensão e timpanismo abdominal.
O Raio-X simples de abdome mostrou
aerobilia e múltiplos níveis hidroaéreos. O
estudo tomográfico evidenciou aerobilia e dilatação
de alças de intestino delgado até próximo
à válvula íleo-cecal, onde se observou
um cálculo biliar na luz intestinal. Qual nome
se aplica à doença dessa paciente.
ÍLEO BILIAR
Mulher de 65 anos de idade, obesa, sem cirurgias
abdominais prévias, com passado de
cólica sabidamente biliar, apresenta quadro
de dor abdominal timpanismo difuso. O RX
simples de abdome mostra distensão de alças
do intestino delgado, com ausência de ar nos
cólons e presença de aerobilia. O diagnóstico
provável desta paciente é:
Íleo biliar.
Diante de um quadro de obstrução intestinal
alta, qual dos sinais abaixo torna o diagnóstico
de íleo biliar praticamente certo?
a) Vômitos biliares incoercíveis.
b) Níveis hidroaéreos na região do íleo terminal.
c) Massa palpável na fossa ilíaca direita.
d) Colangiograma aéreo.
e) Parada tardia de eliminação de gases e
fezes.
D
No íleo biliar, o local mais frequente de impactação
do cálculo é:
a) Proximal e próximo à válvula ileocecal.
b) Distal à válvula ileocecal.
c) Na transição jejunoileal.
d) Na válvula ileocecal.
e) No ângulo de treitz.
A
Menina de cinco anos é levada ao atendimento médico desnutrida, com dor abdominal em cólica de forte intensidade há 24 horas, sem eliminar fezes, e com vômitos biliosos, e o abdome apresenta uma massa palpável em fossa ilíaca esquerda. O RX de abdome revela uma imagem em miolo de pão. O diagnóstico provável é:
Suboclusão por ascaris.
É Definida como uma formação de “massas” intraluminais oriundas de materiais ingeridos, mas
não digeridos.
Bezoar
Diversos tipos de tratamento para Bezoar são descritos, e se baseiam em 3 pilares distintos:
- dissolução química
- tratamento endoscópico
- tratamento cirúrgico
Sobre Bezoares, assinale a alternativa correta:
a) Tricobezoar é o tipo mais comum de bezoar
e ocorre com alimentos como aipo, abóbora,
uva-passa e, mais notoriamente, com caqui.
b) Tricobezoar ocorre principalmente no sexo
feminino (90%) e são mais comuns em crianças
e adolescentes.
c) O exame clínico ajuda em muito no diagnóstico
de bezoar.
d) O diagnóstico é confirmado pela ultrassonografia.
e) Fitobezoar é composto de uma variedade de
material sintético e, quando ocorre após a ingestão
de caqui, é denominado diospirobezoar.
B
Em relação ao Bezoar, é INCORRETO afirmar:
a) O tricobezoar é mais prevalente na mulher.
b) O fitobezoar é composto de material não
digerível pelo ser humano como celulose e
linina.
c) O lactobezoar é comum em prematuros que
recebem dieta altamente concentrada.
d) O diospyrobezoar é um tipo de tricobezoar.
e) O farmacobezoar está relacionado com
medicações de liberação lenta.
D
Diospirobezoar é um tipo de fitobezoar,
específico para aglomeração das fibras
advindas do caqui…
A condição, mais frequente, associada à síndrome de Wilkie (pinçamento duodenal aortomesentérico) é: a) Escoliose toracolombar. b) Emagrecimento substancial. c) Imobilização em posição supina prolongada. d) Emergência mais cranial da artéria mesentérica superior.
B
Durante o emagrecimento substancial, visto
em condições como o câncer e em pacientes
em pós-operatório de cirurgia bariátrica,
uma das regiões em que se perde é o mesentério
e as estruturas viscerais. Essa é a principal
explicação fisiopatológica para a síndrome
de Wilkie, na qual ocorre uma diminuição
considerável do coxim gorduroso que circunda
a artéria mesentérica superior, causando uma
diminuição da angulação entre essa e o duodeno,
o que resulta no seu pinçamento.
A causa mais frequente de obstrução do intestino
grosso é a presença de:
Carcinoma de cólon.
Os quadros de obstrução intestinal completa
de origem colônica têm como causa principal
a seguinte patologia:
a) Aderências inflamatórias.
b) Fecaloma impactado.
c) Diverticulite crônica.
d) Neoplasia maligna.
D
Em pacientes com obstrução intestinal em alça fechada, qual o segmento com maior risco de perfuração?
Ceco.
No tratamento das obstruções de cólon direito, qual o procedimento de escolha?
Hemicolectomia direita com reconstrução primária do trânsito
A abordagem das obstruções neoplásicas do cólon esquerdo é, até hoje, motivo de debate em congressos e na própria literatura. Existem quatro abordagens “mais aceitas” para esse tipo de situação:
1) Ressecção segmentar do cólon acometido seguida de um colostomia terminalseguida e fechamento da bolsa retal (procedimento de Hartmann).
2) Outra possibilidade é a realização da mesma ressecção seguida de anastomose primária.
3) A cirurgia mais defendida pelos tratados de coloproctologia é colectomia total ou subtotal com reconstrução primária do trânsito.
4) Colocação de uma prótese autoexpansível (stent) por colonoscopia, aliviando a obstrução.
MRS, 60 anos, gênero feminino, odontóloga, encontrava-se em propedêutica pré-operatória para tratamento de adenocarcinoma de reto, quando procurou o Pronto Atendimento com quadro de dor abdominal de forte intensidade, em cólica, vômitos incoercíveis e parada de eliminação de flatos e fezes há 72 horas. Ao exame: consciente, orientada, desidratada ++/4+, afebril , FR 24 irpm, FC 102 bpm, PA 120/84 mmHg, abdome muito distendido, timpânico, doloroso à palpação e com ruídos metálicos à ausculta abdominal. Toque retal evidenciava lesão obstrutiva
do reto, sem fezes em ampola retal. Foi introduzido
cateter nasogástrico calibroso com retorno de secreção fecaloide. Dentre as opções abaixo, assinale a MELHOR CONDUTA em relação a este caso:
a) Iniciar tratamento clínico para obstrução intestinal
e, após 72 horas, caso não haja melhora clínica, indicar laparotomia exploradora.
b) Iniciar imediatamente preparo intestinal com óleo de rícino pelo catéter e lavagem do colo retal com solução glicerinada e logo em seguida, realizar tratamento cirúrgico.
c) Realizar hidratação venosa, reservar hemocomponentes, solicitar revisão laboratorial e indicar tratamento cirúrgico de urgência.
d) Iniciar hidratação venosa, promover analgesia como opioides, solicitar revisão laboratorial, realizar reavaliações clínicas frequentes nas próximas 48 horas para definir evolução.
C
Síndrome de obstrução intestinal dependendo do segmento intestinal acometido. Na maioria das vezes, ocorre obstrução baixa. Os locais mais acometidos são cólon sigmoide e ceco.
Volvo (Vôlvulo)
Achados radiográficos no Volvo de Sigmoide são:
- sinal do “U” invertido
- sinal do tubo interno dobrado
- sinal do grão de café
- sinal do bico de pássaro
O volvo pode ocorrer em praticamente todo o trato gastrointestinal, entretanto, os locais mais comuns são:
Sigmoide e Ceco
O segmento do cólon mais sujeito torções,
originado quadro de volvo é o:
Sigmoide.
As questões de prova gostam de abordar dois
perfis de pacientes com volvo.
Perfil 1: Pacientes idosos principalmente institucionalizados com ou sem doenças neurológicas e psiquiátricas.
Perfil 1: Volvo de sigmoide
As questões de prova gostam de abordar dois
perfis de pacientes com volvo
Perfil 2: Acomete pacientes de meia-idade com fixação
anormal do ceco. A hipermobilidade deste segmento intestinal pode explicar a maior ocorrência do volvo.
Perfil 2: Volvo de ceco
A presença do sinal radiológico do “bico de
pássaro” é importante para o diagnóstico de:
Vôlvulo do sigmoide.
Paciente de 45 anos, portador de insuficiência
renal crônica, apresenta distensão abdominal
aguda, vômitos, dor tipo cólica e parada da
eliminação de fezes e flatos. Ao exame, está
estável e o abdome distendido, timpânico e
doloroso à palpação profunda difusamente,
sem descompressão dolorosa. A radiografia
de abdome evidenciou distensão colônica e o
sinal do grão de café, o que colabora com o
diagnóstico de:
Vôlvulo colônico
O sinal radiológico conhecido como “bico de
pássaro” é fortemente sugestivo da seguinte
patologia:
a) Ileíte terminal.
b) Volvo de sigmoide.
c) Estenose coledociana.
d) Isquemia mesentérica.
B
A torção do volvo de sigmoide pode ser desfeita
por via
endoscópica ou
cirúrgica
O volvo de sigmoide é uma condição incomum,
onde a maioria dos pacientes é idosa e apresenta
uma elevada incidência de problemas
médicos associados. Em um paciente com
obstrução intestinal por volvo de sigmoide,
cuja resolução endoscópica não foi bem-sucedida
e havendo indícios de sofrimento colônico,
a melhor conduta seria:
Cirurgia de Hartmann.
Vitória, 80 anos, procura serviço médico com
queixa de dor e distensão abdominal. Refere
ser portadora de megacólon chagásico com
obstipação crônica. Apresenta-se afebril, taquicárdica,
com abdome distendido e som
timpânico à percussão, sem sinais de irritação
peritoneal. A radiografia simples de abdome
sugere a presença de volvo de sigmoide. Assinale
a alternativa CORRETA com relação ao
tratamento a ser instituído:
Sigmoidoscopia descompressiva
Paciente, sexo masculino, 76 anos, é recebido
no serviço de emergência apresentando quadro
clínico de parada de eliminação de gases
e fezes, com quatro dias de evolução, seguida
de vômitos e queda no estado geral. Sinais
vitais: PA: 120-70 mmHg; pulso: 110 bpm; TA:
36.8ºC; resp.: -19 irpm; leucograma: 9.000
leucócitos/mm³, sem desvio para a esquerda.
Após medidas de suporte clínico, é submetido
a estudo radiológico que revela acentuada
distensão gasosa do cólon até o nível da fossa
ilíaca esquerda e ausência de distensão do
intestino delgado. Realiza-se um clister opaco
em que se observa “sinal do bico do pássaro”.
A conduta a ser seguida, no caso, é:
a) Colostomia transversa à direita.
b) Descompressão nasogástrica e medidas de
suporte clínico.
c) Laparotomia exploradora.
d) Descompressão endoscópica do intestino
grosso.
e) Descompressão videolaparoscópica do
intestino grosso.
D
No VOLVO DE CECO, o tratamento cirúrgico é a PRIMEIRA ESCOLHA. Exames endoscópicos têm baixa probabilidade de reduzir o volvo de ceco e ainda
apresentam alto risco de perfuração. As opções cirúrgicas são:
- Cecopexia
- Cecostomia
- Ileocecectomia e colectomia direita
O inicio repentino de dor intensa e constante no
abdome superior, regurgitações recorrentes com a produção de pouco vômito e a impossibilidade de se passar uma sonda nasogástrica constituem a
TRÍADE DE BORCHARDT
Paciente de 60 anos de idade com diagnóstico
tomográfico de volvo de ceco sem instabilidade
hemodinâmica deve ser abordado precocemente
com:
Colectomia direta e anastomose primária.
É caracterizada pela contração mantida de um segmento intestinal causada pela ausência de células ganglionares (plexo de Auerbach e Meissner) na área afetada. Esta hipertonia de alças gera uma obstrução intestinal com consequente dilatação de alças
à montante (megacólon)
Doença de Hirschsprung
O diagnóstico da Doença de Hirschsprung pode ser sugerido por métodos complementares, entretanto o padrão-ouro é
biópsia retal aspirativa
Lactente de 5 semanas de vida, com distensão
abdominal acentuada e evacuação explosiva
ao toque retal. Os pais relatam também
que o mesmo apresentou retardo de
eliminação do mecônio. O Enema Opaco do
paciente demonstrou a clássica imagem do
“Cone de Transição”. O provável diagnóstico
nesse caso é
a) Enterocolite Necrotizante.
b) Moléstia de Hirschsprung.
c) Rolha Meconial.
d) Invaginação intestinal.
e) Estenose hipertrófica de Piloro.
B
As complicações mais frequentes da doença
diverticular do cólon direito e do cólon esquerdo são, respectivamente
Hemorragia e diverticulite.
Indique a complicação mais frequente da diverticulite
aguda:
Abscesso pericólico.
O tratamento é feito com hidratação e fratura
digital ou instrumental da massa, seguido do
uso moderado de laxantes e lavagens intestinais
com água glicerinada.
Obstrução intestinal por fecaloma
Paciente com tórax instável, em ventilação
mecânica (dez dias), sedado com associação
de fentanil e midazolam em infusão contínua,
nutrição enteral através de sonda nasoenteral
posicionada no estômago, apresenta diversas
evacuações ao dia (fezes em pequena quantidade
misturadas a muco). Qual a melhor
explicação para a diarreia?
a) Superalimentação.
b) “Falsa diarreia” – fecaloma.
c) Colite pseudomembranosa.
d) Velocidade de infusão acima da capacidade
absortiva.
e) Diarreia devido ao uso de medicamentos
osmóticos.
B
É definido como “um estado de inibição funcional à atividade motora intestinal”. Este distúrbio manifesta-se como uma síndrome de obstrução intestinal na ausência de um processo mecânico obstrutivo. As principais causas são as cirurgias abdominais (principalmente laparotômicas)
íleo adinâmico
O distúrbio eletrolítico mais comumente associado
a íleo paralítico e vômitos, no pós-operatório
de cirurgia abdominal, é
Hipocalemia.
O íleo metabólico pós-operatório é benigno, autolimitado e tem duração variável: delgado: estômago: cólon:
- delgado: 24 horas
- estômago: 24 a 48 horas
- cólon: 48 a 72 horas
Em geral, uma rotina de abdome agudo
é recomendada no pós-operatório se houver
manutenção do íleo adinâmico após
48 a 72h.
O Tratamento do íleo adinâmico é feito em 3 pilares:
(1) Pesquisar e corrigir distúrbios hidroeletrolíticos
(2) Suspender (caso possível) medicações que
possam prolongar o íleo (ex.: opioides).
(3) Excluir a possibilidade de obstrução intestinal
mecânica ou pseudo-obstrução colônica.
Uma paciente de 56 anos foi submetida à laparotomia exploradora e lise de bridas por abdome agudo obstrutivo. Operações prévias: histerectomia por miomas, há 25 anos, e lise de bridas, há dois anos. Evoluiu bem no pós- -operatório, sem dor abdominal significativa ou febre. Começou a tomar líquidos no 3º
pós-operatório e recebeu dieta leve no 4º pós-operatório. No 5º dia, passou a apresentar distensão abdominal e vômitos. Não teve febre nem taquicardia. O abdome está distendido, mas flácido e com poucos ruídos hidroaéreos. A radiografia de abdome mostra distensão de intestino delgado e de todo o cólon, com níveis hidroaéreos e sinal de empilhamento de moedas. Hipótese mais provável:
a) A doente foi realimentada precocemente, ainda em íleo adinâmico, e apresenta obstrução intestinal funcional. Tratamento: passagem de sonda nasogástrica, hidratação e suporte clínico.
b) Lesão despercebida de alça de delgado durante a última operação, determinando peritonite e íleo adinâmico. Deve ser submetida à laparotomia exploradora.
c) Recidiva da obstrução intestinal por bridas. Deve-se fazer nova laparotomia exploradora.
d) Obstrução intestinal mecânica, provavelmente por tumor de cólon, não percebido durante a última operação. Deve fazer colonoscopia.
e) A doente apresenta peritonite por etiologia não relacionada à operação prévia. Deve ser submetida a tratamento operatório.
A
É definida como obstrução intestinal aguda que
ocorre na ausência de lesões anatômicas intestinais
associada a patologias de fora do trato gastrointestinal, que cursa com síndrome de obstrução intestinal inespecífica com características baixas.
Síndrome de Ogilvie ou (Pseudo-Obstrução Colônica Aguda)
As Recomendações gerais no TRATAMENTO da Sd de Ogilvie são
1º Tratamento não farmacológico
2º Medidas farmacológicas: neostigmina e eritromicina.
3º Procedimentos endoscópicos: colonoscopia descompressiva e cecostomia percutânea endoscópica.
4º Procedimentos cirúrgicos: cecostomia ou colectomia total.
As principais Situações associadas com o
desenvolvimento de Pseudo-obstrução colônica são
Trauma Infecções (pneumonia, sepse...) Cirurgia torácica, abdominal ou pélvica Doença cardíaca (IAM, ICC, arritmias...) Doença renal
A dilatação dos cólons sem obstrução mecânica
chama-se Síndrome de:
Ogilvie.
Entre os sinais e sintomas da síndrome de Ogilvie, o que predomina é
Distensão abdominal
No íleo colônico (Síndrome de Ogilvie), a
dilatação mais acentuada ocorre em:
Ceco e cólon ascendente
Na pseudo-obstrução aguda do cólon (síndrome
de Olgivie) qual é a droga usada no tratamento,
depois de afastadas as contraindicações?
Neostigmine.
Distenção colônica sem fator obstrutivo que
simula abdômen agudo cirúrgico, que é tratada
com procinéticos ou mesmo descompressão
através de colonoscopia.
Síndrome de Ogilvie.
Qual subtipo mais comum de hérnia encontrado, independente de sexo e idade?
Hérnia inguinal indireta
Onde se anuncia a hérnia inguinal indireta? Qual sua causa?
Através do anel inguinal profundo (interno)
Defeito congênito
Onde se anuncia a hérnia inguinal direta? Qual sua causa?
Através do triângulo de Hesselback
Defeito adquirido
Quais os 3 limites do Triângulo de Hesselback?
Ligamento inguinal
Vasos epigástricos inferiores
Borda lateral do m. Reto abdominal
De todas as hérnias, qual a com maior risco para encarceramento?
Hérnia femoral
Onde se anuncia a hérnia femoral?
Se anuncia abaixo do ligamento Inguinal
Das hérnias inguinais, qual a que tem maior risco para encarceramento?
Hérnia inguinal indireta
Hérnia inguinal que apresenta defeito na parede posterior, localizada lateralmente aos vasos epigástricos inferiores é do tipo:
Hérnia inguinal indireta
Ao exame físico, solicitando que o paciente realize manobra de Valsalva, palpando-se a região inguinal, como diferenciar hérnia Direta de Indireta?
Polpa do dedo: hérnia inguinal Direta
Ponta do dedo: hérnia inguinal Indireta
Numa situação de hérnia inguino-femoral estrangulada, qual a primeira conduta de emergência? Caso haja redução espontânea, qual conduta?
- Inguinotomia
2. Laparotomia
Julgue V ou F
- A hérnia estrangulada é aquela que não consegue ser reduzida de volta ao seu local de origem, sem comprometimento vascular.
- Hérnias inguinais diretas ocorrem lateralmente aos vasos epigástricos inferiores.
- Hérnias femorais são mais comuns em mulheres, na proporção de 10:1.
- Hérnias inguinais são mais comuns no lado esquerdo.
- F (é a hérnia encarcerada)
- F (diretas ocorrem medialmente a esses vv)
- V
- F (direito)
Qual a fisiopatologia das hérnias inguinais indiretas?
Defeito congênito (patência)
Uma hérnia contendo um divertículo de Meckel é denominada:
Hérnia de Littré
Uma hérnia inguinal contendo apêndice é chamada de:
Hérnia de Amyand
Uma hérnia em que ocorre o pinçamento da borda antimesentérica, realizando uma isquemia sem obstrução é chamada de:
Hérnia de Richter
Uma hérnia femoral contendo apêndice é chamada de:
Hérnia de Garengeot
Paciente com dor súbita e abaulamento em região inguinal direita, manifestações ocorrendo após esforço físico, sem sinais de abdome agudo obstrutivo associado. Qual suspeita principal?
Hérnia inguinal direita encarcerada
Homem 67 anos, chega ao PS por dor e abaulamento em região inguinal Direta há 2 horas, após esforço. Nega vômitos e alterações do hábito intestinal. Passado de tabagismo e IAM há 2 anos. Em uso regular de AAS, atenolol e sinvastatina. Ecocardiograma há 2 meses com FE 40%. Ao exame: bom estado geral, abdome indolor à palpação, flácido e abaulamento em região inguinal direita. Qual suspeita diagnóstica?
Hérnia inguinal direita encarcerada
Paciente 38 anos, é submetido com urgência a laparotomia exploradora e ulcerorrafia de duodeno por úlcera peptica perfurada em peritônio livre. No 3o dia Pós-op, apresenta saída de secreção digestiva corada por bile no dreno abdominal, cuja aferição de débito diário foi de de 950ml nos próximos 3 dias em média.
Qual o diagnóstico?
Fístula digestiva
Paciente 34 anos, há 2 dias com abaulamento em região inguinal esquerda, doloroso e discreta hiperemia local, além de abdome flácido e indolor. Qual a conduta?
Realizar cirurgia de Emergência, pois se trata de uma hérnia inguinal esquerda encarcerada.
Homem 67 anos, chega ao PS por dor e abaulamento em região inguinal Direta há 2 horas, após esforço. Nega vômitos e alterações do hábito intestinal. Passado de tabagismo e IAM há 2 anos. Em uso regular de AAS, atenolol e sinvastatina. Ecocardiograma há 2 meses com FE 40%. Ao exame: bom estado geral, abdome indolor à palpação, flácido e abaulamento em região inguinal direita. Qual conduta nesse momento?
Redução de hérnia e, caso falha, fazer cirurgia por inguinotomia em 48h, com suspensão de AAS.
Paciente 38 anos, é submetido com urgência a laparotomia exploradora e ulcerorrafia de duodeno por úlcera peptica perfurada em peritônio livre. No 3o dia Pós-op, apresenta saída de secreção digestiva corada por bile no dreno abdominal, cuja aferição de débito diário foi de de 950ml nos próximos 3 dias em média.
Quais as 3 principais complicações metabólicas associadas ao caso?
Hiponatremia
Hipocalemia
Acidose metabólica
Paciente 38 anos, é submetido com urgência a laparotomia exploradora e ulcerorrafia de duodeno por úlcera peptica perfurada em peritônio livre. No 3o dia Pós-op, apresenta saída de secreção digestiva corada por bile no dreno abdominal, cuja aferição de débito diário foi de de 950ml nos próximos 3 dias em média.
Qual a conduta inicial? Cite 3 condutas subsequentes.
1 Iniciar terapia nutricional do tipo parenteral exclusiva (enteral está contraindicada), pois paciente está perdendo nutrientes.
- Corrigir Distúrbio hidroeletrolítico
- Reposição hídrica
- Antibiótico sistêmico
Em relação à classificação de Nyhus, o parâmetro I e II se remete a quais subtipos de hérnias?
Hérnia inguinal indireta
Obs:
I: anel inguinal interno normal
II: anel inguinal interno dilatado
A disfunção e falência múltipla de órgãos abdominais, pode levar à Síndrome Compartimental Aguda. Qual a principal consequência imediata dessa síndrome?
Aumento da pressão intra-abdominal
Homem 69 anos, entrada no PS com dor abdominal há 2 dias. É obeso, Hipertenso e tabagista. Submetido a laparotomia por conta de diagnóstico de abdome agudo inflamatório, e foi evidenciada diverticulite aguda. Realizada sigmoidectomia a Hartmann. No 6o DPO teve grande quantidade de saída de conteúdo sero-hemático por entre os pontos da FO. Qual provável principal diagnóstico ?
Deiscência da aponeurose
Paciente mulher 60 anos, DM compensada, no 5o DPO de colectomia direita por laparotomia, cursa com discreta dor abdominal, sem sinais de peritonite, tem leve distensão e redução de RHA, mas sem náuseas, febre e vômitos. Paciente estavel hemodinamicamente. FO limpa, mas com saída de líquido escurecido e de odor fétido em dreno, 170ml em 12h. Qual principal suspeita diagnóstica?
Fístula intra-abdominal.
Paciente mulher 60 anos, DM compensada, no 5o DPO de colectomia direita por laparotomia, cursa com discreta dor abdominal, sem sinais de peritonite, tem leve distensão e redução de RHA, mas sem náuseas, febre e vômitos. Paciente estavel hemodinamicamente. FO limpa, mas com saída de líquido escurecido e de odor fétido em dreno, 170ml em 12h. Qual principal conduta?
- Jejum
- Nutrição parenteral
- Antibiótico por 15-20 dias.
Paciente mulher 60 anos, DM compensada, no 5o DPO de colectomia direita por laparotomia, cursa com discreta dor abdominal, sem sinais de peritonite, tem leve distensão e redução de RHA, mas sem náuseas, febre e vômitos. Paciente estavel hemodinamicamente. FO limpa, mas com saída de líquido escurecido e de odor fétido em dreno, 170ml em 12h. Imagine se essa paciente, 24h após essa avaliação, evolua com piora do estado geral, instabilidade hemodinâmica e peritonite fecal. Qual seria a conduta imediata diante disso?
Laparotomia exploratória com lavagem de cavidade abdominal.
A hérnia femoral tem alta chance de complicação, especialmente de estrangular. De acordo com a classificação de Nyhus, ela é do tipo:
IIIC
Paciente com dor inguinal direita contante, associada a náuseas nas últimas 24h. Ao exame, tem tumoração inguinal direita irredutível, distensão abdominal discreta e irritação peritoneal. Nessas circunstâncias, a conduta mais adequada é:
Cirurgia (inguinotomia) de emergência
Mulher 60 anos, com queixa de aumento de volume em região inguinal direita. Cirurgião nota tumoração palpável abaixo do ligamento inguinal.
Qual classificação de Nyhus e a técnica cirúrgica adequada para o caso?
1 IIIC e
2. McVay (sutura o tendao conjunto no ligamento de cooper, a partir do tubérculo púbico, lateralmente ao canal femoral)
OU
Videolaparoscopia (menor recidiva)
Diante de um diagnóstico de hérnia inguinal encarcerada, qual primeira conduta?
Tentativa de redução manual - manobra de Taxe
Diante de um diagnóstico de hérnia inguinal encarcerada, foi feita tentativa de redução sem êxito. Paciente evolui com irritação peritoneal, hiperemia ou hipotensão, qual a conduta?
Cirurgia (inguinotomia)
Diante de um diagnóstico de hérnia inguinal encarcerada, foi feita tentativa de redução sem êxito. Paciente evolui com irritação peritoneal, hiperemia ou hipotensão, mas, subitamente a hérnia apresenta redução espontânea, qual a conduta?
Laparotomia exploratória
A respeito das técnicas operatórias para correção de hérnias inguino-femorais, quis as 2 principais indicações para abordagem posterior?
- Recidivas
2. Hérnias bilaterais
A respeito das técnicas operatórias para correção de hérnias inguino-femorais, qual a denominação das 3 principais utilizadas para abordagem anterior?
- Shouldice
- Lichtenstein
- McVay
A respeito das técnicas operatórias para correção de hérnias inguino-femorais, qual a denominação das 2 principais utilizadas para abordagem posterior?
- Stoppa
2. Videolaparoscópica
Principal causa de recidiva no doente com hérnia inguinal, submetido a técnica de Lichtenstein:
Defeito técnico na fixação da tela ao púbis, medialmente.
A correção de hérnia inguinal por vídeo tem como vantagem, comparada a técnica de Lichtenstein:
Prevenção de hérnia femoral
Obs:
Ambas tem mesma taxa de recidivas
O triângulo lombar inferior está relacionado com a hérnia de:
Petit
O triângulo lombar superior está relacionado com a hérnia de:
Grynfelt
Hérnia que ocorre ao nível a linha semilunar, um pouco ao lado do músculo reto, através das aponeuroses combinadas dos músculos transversos do abdômen e oblíquo interno é conhecida como hérnia:
De Spiegel
Quais os elementos anatômicos da parede posterior do canal inguinal?
Fáscia transversalis
Músculo reto abdominal
Músculo transverso do abdome
Qual o componente único da parede anterior do canal inguinal?
Aponeurose do músculo oblíquo externo
Termo que é originário do latim e se refere a qualquer passagem de um órgão para fora da cavidade ou parede que o contém:
Hérnia
A parede posterior do Canal Inguinal é formada por 3 estruturas:
- Fascia Transversalis
- Músculo Transverso
- Músculo Oblíquo interno
A parede anterior do Canal Inguinal é formada por:
Aponeurose do Músculo Oblíquo externo
O canal femoral é localizado
Abaixo do Ligamento Inguinal
O Ligamento Inguinal é também chamado de
Poupart
O Anel inguinal interno se localiza
Início do canal inguinal
O Anel inguinal externo se localiza
Final do canal inguinal
As Hérnias da virilha podem ser
Hérnia Inguinal Direta
Hérnia Inguinal Indireta
Hérnia Femoral
Elas são compostas de tecido conjuntivo denso, sendo assim estruturas bem rígidas. Na maioria dos casos, são pequenas, todavia a do músculo oblíquo externo é uma exceção, pois é muito grande. Fixam os músculos aos ossos
Aponeurose
Na parede abdominal, a aponeurose do m. oblíquo externo se funde às aponeuroses do m. oblíquo interno e transverso do abdome para formar a bainha do músculo reto do abdome. Duas estruturas são muito importantes na aponeurose deste músculo.
- A primeira é a “porta de saída” para que o funículo espermático caminhe desde o interior do abdome até a bolsa escrotal.
- A segunda estrutura é uma borda conjuntiva espessada da própria aponeurose, em sua porção inferior, que vai da crista ilíaca ao tubérculo púbico.
- anel inguinal externo
2. ligamento inguinal (ou ligamento de Poupart)
De dentro para fora, a anatomia abdominal se divide em:
Pele > Fáscia de Camper / Tecido
Adiposo > Fáscia de Scarpa > Fáscia do m. oblíquo externo e m. oblíquo externo > Fáscia do m. oblíquo interno e m. oblíquo interno > Fáscia do m. transverso e m. transverso > Fascia transversalis > Espaço pré-peritoneal > Peritônio
O anel inguinal superficial é uma abertura na seguinte estrutura:
a) Fáscia de Scarpa.
b) Fáscia transversal.
c) Ligamento inguinal.
d) Músculo oblíquo abdominal interno.
e) Aponeurose abdominal oblíquo externo.
E
Que doença abaixo tem como ponto de referência anatômica o triângulo de Hesselbach? a) Aneurisma cerebral. b) Hérnia inguinal. c) Tromboembolismo pulmonar. d) Descolamento de retina.
B
O triângulo de Hesselbach é formado por:
a) Ligamento de Cooper, vasos epigástricos e ligamento inguinal.
b) Tendão conjunto, borda lateral do músculo reto do abdome e ligamento inguinal.
c) Borda hepática, hepatocolédoco e ducto cístico.
d) Púbis, ligamento umbilical medial e lateral.
e) Ligamento inguinal, borda lateral da bainha do músculo reto do abdome e vasos epigástricos.
E
orifício miopectíneo de Fruchaud tem como limites:
• Superior: “Arco dos músculos oblíquo interno
e transverso”
• Medial: “Bainha ou borda do músculo reto
do abdome”
• Lateral: “Músculo iliopsoas”
• Inferior: “Ligamento de Cooper”.
Trata-se de um ligamento
presente em até 1/3 da população
que liga a bainha dos retos abdominais ao
tubérculo pectíneo no púbis.
Ligamento de Henle
Também conhecido como ligamento interfoveolar. Nada mais é do que um espessamento do trato ileopúbico que forma a borda medial do anel inguinal interno.
Ligamento de Hasselbach
É a reflexão do ligamento
inguinal responsável pela formação
da borda inferior do anel inguinal externo.
Ligamento de Colles
A proteção contra a protrusão das vísceras intra-abdominais é dada por um importante aparelho muscular que consiste na:
- Parede anterior:
- Parede posterior:
- composta pela aponeurose do músculo oblíquo externo.
2. constituída pela tríade músculo oblíquo interno + músculo transverso do abdome + fascia transversalis.
Os tipos de hérnia inguinal mais comuns no HOMEM e na MULHER são, respectivamente:
a) Direta e femoral.
b) Indireta e femoral.
c) Direta e indireta.
d) Indireta e direta.
e) Indireta e indireta.
E
Hérnia inguinal direta é aquela que vem
diretamente da
parede posterior
Hérnia inguinal direta é aquela que vem
diretamente da
parede posterior do triângulo de Hesselback
a hérnia inguinal indireta é basicamente
uma condição
congênita
Um paciente de 70 anos notou o aparecimento de abaulamento em ambas as regiões inguinais. Ao exame constatou-se hérnia inguinal direta bilateral, cujo mecanismo fisiopatológico é:
a) Persistência do conduto peritoneovaginal.
b) Enfraquecimento da parede posterior do triângulo de Hesselbach.
c) Persistência do conduto onfalomesentérico.
d) Inserção alta do músculo oblíquo externo.
e) Inserção baixa do músculo oblíquo interno.
B
Para determinar se a hérnia de Januário é direta ou indireta, a(s) estrutura(s) anatômica(s) que deve(m) ser avaliada(s) é(são):
Vasos epigástricos inferiores.
O tipo de hérnia surge lateralmente ao triângulo de Hesselbach é: a) Hérnia inguinal direta. b) Hérnia inguinal indireta. c) Hérnia femoral. d) Hérnia de Richter. e) Hérnia de Littré.
B
A hérnia direta se faz através:
a) De falha na aponeurose do músculo oblíquo
interno.
b) Da parede posterior do canal inguinal lateralmente
aos vasos epigástricos.
c) Da parede posterior do canal inguinal medialmente
aos vasos epigástricos.
d) Da falha na aponeurose do músculo oblíquo
externo.
C
A hérnia direta se faz através:
a) De falha na aponeurose do músculo oblíquo
interno.
b) Da parede posterior do canal inguinal lateralmente
aos vasos epigástricos.
c) Da parede posterior do canal inguinal medialmente
aos vasos epigástricos.
d) Da falha na aponeurose do músculo oblíquo
externo.
C
Qual o papel dos exames complementares
no estudo das hérnias? Eles São reservados para casos duvidosos. Os exames mais indicados são
USG e TC.
A laparoscopia pode ser utilizada nos casos mais duvidosos, como método diagnóstico e terapêutico.
Classificação de Nyhus para hérnia TIPO I é
Hérnia indireta com anel inguinal profundo
normal (até 2 cm)
Classificação de Nyhus para hérnia TIPO II é
Hérnia indireta com anel inguinal interno
alargado, porém com parede posterior
preservada
Hérnia com Nyhus TIPO III decorre de
Defeito na parede posterior
Classificação de Nyhus para hérnia TIPO IIIa é
A: Hérnia direta
Classificação de Nyhus para hérnia TIPO IIIb é
B: Hérnia indireta com alargamento importante
do anel interno ou destruição da parede
posterior
Classificação de Nyhus para hérnia TIPO IIIc é
C: Hérnia femoral
Hérnia com Nyhus TIPO IV decorre de
RECIDIVA
Classificação de Nyhus para hérnia TIPO IVa é
A: direta
Classificação de Nyhus para hérnia TIPO IVb é
B: indireta
Classificação de Nyhus para hérnia TIPO IVc é
C: femoral
Classificação de Nyhus para hérnia TIPO IVd é
D: mista
Segundo a Classificação de Nyhus para hérnias
da região inguinal, um paciente apresentando
uma hérnia femoral é classificado como
IIIC
O tipo IV da classificação de Nyhus da hérnia
inguinal se refere a
Hérnia recidivada
Um paciente que apresenta uma herniação
inguinal indireta, apresentando anel inguinal
interno dilatado, porém, com a parede posterior
preservada, seria classificado por Nyhus como:
a) I.
b) II.
c) III.
d) IV.
e) Nenhuma das anteriores.
B
Durante a avaliação inicial de um paciente com
hérnia na região inguinal direita, observou-se
que há evidências de hérnia indireta, mas
também de fragilidade da parede posterior do canal inguinal. Considerando-se que tal paciente
nunca havia sido diagnosticado e/ou
tratado para hérnias em tal região, o médico
atribuiu a seguinte Classificação de Nyhus à
hérnia apresentada pelo paciente:
a) 1. c) 3b. e) 4d.
b) 2. d) 4c.
C
É um modelo de correção tension free que utiliza telas de polipropileno (Márlex). Aqui, o reforço da
parede posterior é feito com o auxílio da tela. Trata-se do método de escolha atualmente. Esta tela sintética é suturada ao longo do ligamento inguinal inferiormente,
no tendão conjunto e sob o oblíquo interno. Há ainda uma abertura para a passagem do funículo espermático.
É a técnica de:
Técnica de Lichtenstein
Diferente da técnica
de Lichtenstein, não usa o reparo livre de
tensão com tela de polipropileno, mas a
correção da parede por sutura do m. transverso
do abdome e da aponeurose do m.
oblíquo interno com o ligamento inguinal.
Essa era a técnica mais utilizada antes do
aparecimento das cirurgias tension free,
sendo indicada atualmente para as hérnias
estranguladas com contaminação local, em
que a utilização de tela é contraindicada.
Técnica de Bassini
Também uma técnica com aumento tensional, realizada pela superposição parcial de quatro planos musculoaponeuróticos no reforço da parede posterior. É complexa, porém com baixa recidiva.
Técnica de Shouldice
Mais um procedimento
possível, baseado na sutura da
fascia transversallis ao trato ileopúbico,
estreitando o anel inguinal interno.
Técnica de Zimmerman
É usada principalmente
para hérnias bilaterais e recidivadas. É
feita colocando-se uma tela gigante (giant
mesh prothesis repair) no espaço pré-peritoneal.
Observe que essa técnica, diferente
das anteriores, é realizada no espaço
pré-peritoneal, isto é, não de “fora para
dentro”, mas de “dentro para fora”. A vantagem
seria fugir de possíveis fibroses e
retrações que tenham sido deixadas por
cirurgias prévias.
Técnica de Stoppa
Nesse sentido, o cirurgião deve atentar para algumas áreas específicas para evitar lesões nervosas e vasculares que eventualmente pode levar a consequências catastróficas.
São três as principais áreas:
- Triângulo de “Doom” (Trígono da condenação/ Trígono da morte).
- Triângulo da Dor
- Corona Mortis (Coroa da morte / Círculo da morte):
Em paciente masculino de seis meses de vida
foi verificada tumefação em região inguinal
esquerda, sugestiva de hérnia. A conduta correta
nesse caso é:
a) Cirurgia eletiva precoce.
b) Controle ultrassonográfico.
c) Cirurgia após o primeiro ano.
d) Ultrassonografia e cirurgia de acordo com
sintomas.
A
OBS:
as hérnias na infância
são quase que em sua totalidade do tipo
indireta e decorrente de um defeito congênito,
o não fechamento do conduto peritoneovaginal.
E nas crianças o risco de encarceramento e
estrangulamento é mais elevado. Por isso, a
presença de hérnia inguinal em criança, independente
da idade, é indicativo de cirurgia o
mais precoce possível.
Quando do tratamento cirúrgico de uma hérnia
recorrente inguinoescrotal à direita. O cirurgião
encontra um anel inguinal interno dilatado,
medialmente deformando o assoalho inguinal
e com um componente do saco herniário por
deslizamento do ceco. A conduta adotada foi
a redução do componente por deslizamento e
do conteúdo do saco herniário (omento e segmento
do intestino delgado) e a ressecção do
excesso do saco herniário. A reconstrução e
o reforço da parede inguinal são realizados
com a separação dos músculos oblíquos e
colocado em uma tela de polipropileno, sem
tensão, moldando o triângulo inguinal. A descrição
acima caracteriza uma classificação
para hérnias e a uma técnica que pode ser
usada para o tratamento cirúrgico.
As respostas que as define são:
a) McVay do tipo indireta e reparo à Mayo.
b) Hyhus do tipo II e reparo à Lichtenstein.
c) Bassini do tipo prefunicular e reparo à
McVay.
d) Bassini do tipo obliqua interna e reparo à
McVay.
e) Nyhus do tipo IV B e reparo à Lichtenstein.
E
Principais indicações para que o tratamento
cirúrgico das hérnias inguinocrurais seja realizado
por videocirurgia:
a) Hérnias inguinoescrotais.
b) Hérnias congênitas.
c) Hérnias bilaterais e/ou recidivadas.
d) Hérnias de Spiegel.
C
Um paciente de 42 anos tem hérnia inguinal
direita, redutível, há 3 anos. Chega ao pronto-
-socorro relatando encarceramento há 7 horas.
O exame revela hérnia inguinal direita encarcerada,
com hiperemia e muita dor local. O abdome está distendido, mas sem evidência de peritonismo. O paciente está estável hemodinamicamente.
Conduta:
a) Analgesia e observação clínica.
b) Inguinotomia direita.
c) Redução manual sob sedação.
d) Laparotomia mediana.
e) Analgesia e redução manual.
B
Você precisa conhecer duas características das hérnias inguinais indiretas na infância.
- apresentam alto risco de estrangular”.
- A história natural do processus vaginalis é de fechamento até os 2 meses de idade em 40% das crianças e até 2 anos em 60% das crianças. Dos
40% restantes, somente metade apresentará uma hérnia”.
A etiologia da hérnia inguinal na infância está relacionada à:
a) Malformação genital.
b) Fraqueza da parede abdominal.
c) Persistência do conduto peritôneo-vaginal.
d) Má rotação intestinal.
C
Em qual faixa etária, a hérnia inguinal indireta tem o risco de encarceramento muito maior?
Crianças
Sobre as hérnias inguinais na infância, é
correto afirmar:
a) É mais frequente no sexo feminino.
b) Afeta principalmente o lado direito.
c) Não tem correlação com prematuridade.
d) Assim como nos adultos, o tipo mais frequente
é a hérnia inguinal direta.
e) A simples presença do conduto peritoneovaginal
é razão suficiente para explicar o desenvolvimento
da hérnia.
B
Paciente J.P., masculino, 35 anos, apresentando
hérnia inguinal a direita há 10 anos. Foi
submetido à hernioplastia inguinal à técnica
de Lichtenstein, evoluindo ainda no primeiro
dia de pós-operatório com aumento do volume
testicular importante e queixa álgica no testículo
direito. Foi solicitado ultrassom doppler
sendo verificado ausência de fluxo sanguíneo
no testículo direito. Qual o provável diagnóstico
e a causa mais comum desta complicação
respectivamente?
a) Orquite isquêmica e ligadura da artéria
cremastérica.
b) Manipulação cirúrgica e ligadura da veia
testicular.
c) Epididimite e ligadura da artéria testicular.
d) Orquite isquêmica e trombose do plexo
pampiniforme.
D
A complicação mais frequentemente encontrada
no pós-operatório tardio das herniorrafias inguinais,
realizadas por via anterior, costuma ser:
a) Infecção.
b) Dor crônica.
c) Osteíte púbica.
d) Orquite atrófica.
B
Vamos tentar resumir a abordagem das hérnias inguinais.
1 Hérnia inguinal redutível =
2 Hérnia inguinal encarcerada =.
3 Hérnia inguinal estrangulada =
- tratamento eletivo.
- tentar redução
- cirurgia de urgência.
“A maioria das hérnias estranguladas, por
frequência, são as _________________; no entanto,
as que apresentam maior risco de estrangular
são as _____________________.
A. inguinais indiretas
B. femorais.
O tratamento cirúrgico das hérnias femorais é feito pela técnica de _____________-, na qual o reparo é feito com a sutura do tendão conjunto no ligamento de ____________, a partir do tubérculo púbico, lateralmente ao canal femoral, até os vasos femorais.
A. Mc Vay
B. Cooper
A hérnia que produz protuberância abaixo do
ligamento inguinal é chamada de:
Hérnia Femoral.
Uma mulher de 50 anos refere dor abdominal
e inguinal sobre abaulamento tenso logo abaixo
da prega inguinal esquerda. Há borborigmo
e pode-se ouvir peristalse aumentada no interior
da massa. Qual sua hipótese diagnóstica?
Hérnia Femoral
Paciente J.L.P., feminino, 35 anos, comparece
em consulta médica ambulatorial com queixa
de abaulamento inguinal à direita e dor local
ao esforço físico. Ao exame clínico observa-se
abaulamento não pulsátil em raiz da coxa, logo
abaixo do ligamento inguinal à direita, que se
intensifica com manobra de Valsava. Qual o
diagnóstico, a classificação e o tratamento
mais adequado para o caso?
a) Hérnia Inguinal indireta, Nyhus II, Herniorrafia
inguinal a Litcheinstein.
b) Hérnia Femoral Direita, Nyhus III A, Herniorrafia
inguinal a Litchenstein.
c) Hérnia Inguinal Direta, Nyhus I, Herniorrafia
inguinal a Shouldice.
d) Hérnia Femoral Direita, Nyhus III C, Herniorrafia
inguinal a Mcvay.
D
Paciente de 30 anos, magro, apresenta há um
ano nódulo em região inguinal direita. Ao exame
físico, a lesão é pequena, compatível com hérnia, encontra-se abaixo do ligamento inguinal,
lateralmente ao tubérculo púbico e é irredutível.
Pela descrição acima, pode-se afirmar
se tratar de uma hérnia do tipo:
Femoral.
O reparo preferido para correção da hérnia
femoral é:
Mc Vay.
As hérnias femorais devem sempre ser operadas, pois apresentam como complicação frequente:
a) Fístula vesical.
b) Trombose venosa.
c) Neuropatia isquêmica.
d) Estrangulamento entérico.
D
Mulher de 60 anos deu entrada no pronto-socorro com quadro de dor abdominal tipo cólica, associado a náuseas e vômitos há dois dias, sem comorbidades e sem cirurgias prévias. Ao exame físico tinha abdome um pouco distendido com ruídos hidroaéreos aumentados e o residente notou uma tumoração endurecida em região inguinofemoral esquerda
pouco dolorosa, RX de abdome mostrava níveis hidroaéreos. Assinale a alternativa em que a hipótese diagnóstica e o respectivo tratamento estejam corretos.
a) Tumor metastático para região inguinal, devendo ser submetida à laparotomia exploradora.
b) Hérnia inguinal encarcerada, sendo indicada uma herniorrafia inguinal com tela, já que tem menor recidiva.
c) Abdome agudo obstrutivo devido a provável tumor de colo, necessitando de laparotomia de urgência e retossigmoidectomia.
d) Abdome agudo obstrutivo devido à hérnia femoral encarcerada, sendo indicada inguinotomia com correção da hérnia, podendo necessitar de laparotomia se tiver sofrimento de alça intestinal.
e) Hérnia femoral encarcerada, devendo ser reduzida imediatamente, necessitando de tratamento cirúrgico posteriormente de maneira eletiva.
D
É aquela Hérnia em que parte do saco herniário é formada pela víscera que o ocupa. A aderência é tão evidente que durante a cirurgia, devemos ter extremo
cuidado para não lesar essa estrutura durante a abertura do saco herniário.
Hérnia por deslizamento
