COMPLICAÇÕES DO PÓS-OPERATÓRIO Flashcards
São infecções relacionadas a procedimentos cirúrgicos classificadas conforme os planos acometidos e definidas segundo critérios.
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)
Caso a infecção envolva mais de um plano anatômico,
devemos considerar
O sítio de maior profundidade.
Podemos definir a INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC) como uma infecção relacionada a um procedimento cirúrgico que ocorre na incisão ou perto dela que ocorra:
dentro de 30 dias após o procedimento OU dentro de 90 dias, se houver implante de próteses na cirurgia (na infecção de sítio cirúrgico profunda ou órgão-cavidade).
O sítio cirúrgico é considerado infectado quando:
✓ Há drenagem de secreção francamente purulenta;
✓ A secreção drenada tem cultura positiva;
✓ O local abre espontaneamente e drena secreção purulenta;
✓ A incisão é aberta pelo médico.
Os principais fatores de risco do paciente para infecção de sítio cirúrgico são:
Idoso (> 60 anos)
Processo inflamatório crônico Doença de pele crônica
Imunossupressão
Desnutrição
Colonização pelo S. aureus
Obesidade
Tabagismo
Diabetes mellitus
Insuficiência renal
Anemia
Doença vascular periférica
Os principais fatores de risco locais para infecção de sítio cirúrgico são:
Antibioticoprofilaxia inadequada
Hemotransfusão
Hipóxia
Tempo operatório prolongado
Má preparação da pele
Hipotermia
Necrose tecidual local
Contaminação do instrumental
cirúrgico
Cirurgia aberta comparada com
cirurgia laparoscópica
O tratamento inicial indicado para as ISCs superficiais e profundas é:
Abertura dos pontos da pele,
+
Lavagem da ferida com solução salina
+
Desbridamento, caso necessário, e
+
Manter a ferida aberta para cicatrização por segunda intenção
QUANDO DEVO INDICAR O USO DE ANTIBIOTICOTERAPIA?
Se tivermos sinais de infecção sistêmica (febre e taquicardia, por exemplo)
Se refere à falha na cicatrização da camada músculo-aponeurótica abdominal, que restringe os órgãos à cavidade abdominal.
deiscência de ferida operatória
Qual a principal causa de deiscência de ferida operatória?
ISC profunda
Fatores de risco mais comuns para a deiscência da ferida operatória
Erro técnico no fechamento da
fáscia
Cirurgia de emergência
Infecção intra-abdominal
Diabetes
Idade avançada (> 65 anos)
Infecção de sítio cirúrgico
Seroma, hematoma, Icterícia
Pressão intrabdominal elevada
Obesidade (IMC > 30 kg/
m²)
Uso prolongado de corticoides
Deiscência prévia da ferida
Ascite, Desnutrição (albumina < 3,5 mg/dL)
Radioterapia, Neoplasia, Quimioterapia
Uremia
Sexo masculino
DPOC, tosse crônica
O principal fator de risco para a deiscência de ferida operatória é
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO.
O seu principal sinal é a drenagem de líquido serossanguinolento, também descrito como “cor de salmão” ou “água de carne”:
Deiscência da aponeurose
EVENTRAÇÃO significa:
Separação da camada músculo aponeurótica, porém temos PELE ÍNTEGRA, sem exposição do conteúdo intra-abdominal
EVISCERAÇÃO significa:
Ruptura total das camadas da parede abdominal, com exposição do conteúdo abdominal (mais comumente, epíplon ou alças intestinais)
O que devo fazer diante da suspeita de deiscência de ferida operatória?
- Com exposição de alças/
evisceração = - Sem exposição das alças =
- Ressutura da parede abdominal
- Exploração digital da ferida operatória
2.1. Deiscência pequena = manejo conservador
2.2. Deiscência grande = ressutura da parede abdominal
Complicações locais do SEROMA:
- Acúmulo de linfa e gordura liquefeita
- Abaulamento da ferida operatória
- Muitas vezes indolor
- Líquido claro, seroso
- Baixo risco de infecção
- Puncionar caso seja sintomático
Complicações locais do HEMATOMA:
- Acúmulo de sangue no subcutâneo
- Abaulamento da ferida operatória, apresenta manchas arroxeadas junto da incisão
- Muitas vezes sintomático
- Líquido sanguinolento, pode apresentar coágulos
- Alto risco de infecção
- Pode se desenvolver dentro da cavidade abdominal
- Tem sempre indicação de drenagem
- É fundamental a avaliação da coagulação.
Complicações locais da INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
- Causada principalmente pela flora bacteriana local
- Hiperemia, edema e dor junto da cicatriz cirúrgica
- Sintomática, podendo apresentar sinais e sintomas sistêmicos, como febre
- Pode apresentar drenagem de secreção purulenta
- Tratamento principal consiste na abertura dos pontos e lavagem da ferida
- Antibioticoterapia é indicada nos casos com sinais e sintomas sistêmicos, como febre
- É a principal causa de deiscência de ferida operatória.
Complicações locais da
DEISCÊNCIA DA FERIDA OPERATÓRIA:
- Principal causa é a infecção de ferida operatória
- A incisão e a sutura podem estar normais, mesmo já tendo ocorrido a deiscência
- Drenagem de líquido serossanguinolento pela ferida operatória (aspecto de “água de carne”
- Pode se apresentar como eventração ou evisceração
- Caso haja evisceração, está indicada ressutura da parede em centro cirúrgico
- Na eventração, a ferida deve ser explorada digitalmente: caso a deiscência seja grande, está
indicada a ressutura; caso a deiscência seja pequena, está indicado tratamento conservador
Nas primeiras 48 horas, não é necessário a solicitação de exames laboratoriais ou de imagem para a investigação da febre.
Nas primeiras 48 horas, até 72 horas, após o procedimento cirúrgico, as PRINCIPAIS CAUSAS DE FEBRE NO PÓS-OPERATÓRIO são:
- Atelectasia pulmonar: é a principal causa de febre nas primeiras 48 horas;
- Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)
Passadas as primeiras 72 horas, o aumento da temperatura pode estar associado a:
PNEUMONIA
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
ITU
DEISCÊNCIA DE ANASTOMOSE/ FÍSTULA TGI
ATB/ ACESSOS
TEV
Principais causas de febre
pós-operatório
A) 1º a 3º DPO:
B) 3º a 5º DPO
C) 5º a 7º DPO
D) > 7º DPO
A) 1º a 3º DPO: Atelectasia
pulmonar/ Resposta inflamatória sistêmica
B) 3º a 5º DPO: Pneumonia/ ITU
C) 5º a 7º DPO: INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA/ DEISCÊNCIA DE ANASTOMOSE
D) > 7º DPO: ABSCESSO INTRA-ABDOMINAL.
As principais complicações gastrointestinais são:
✓ Íleo pós-operatório;
✓ Deiscência de anastomose;
✓ Fístula intestina
Refere-se à obstipação e intolerância à ingestão oral devido a fatores não mecânicos que interrompem a atividade motora normal coordenada do trato gastrointestinal após cirurgia abdominal ou não abdominal:
Íleo paralítico pós-operatório
As principais características clínicas do íleo pós-operatório são:
- Inapetência, intolerância à dieta por via oral;
- Náuseas;
- Vômitos, geralmente biliosos;
- Ausência de flatos;
- Ruídos hidroaéreos diminuídos;
- Distensão abdominal
O exame inicial na investigação do íleo pós-operatório é:
Radiografia de abdome
Se após a radiografia de
abdome a dúvida persistir, o exame mais indicado é:
tomografia de abdome
O tratamento do íleo pós operatório consiste em medidas de suporte.
Jejum VO
Hidratação venosa
Suspender opioides
Correção de eletrólitos (potássio e magnésio)
Sonda nasogástrica, se necessário
Suporte nutricional (nutrição parental total)
É um dos sinais mais precoces da deiscência de anastomose:
TAQUICARDIA INEXPLICADA no pós-operatório
Os principais achados clínicos na deiscência de anastomose são:
Taquicardia
Febre Mal-estar
Queda do estado geral Taquipneia
Dor abdominal
Descompressão brusca abdominal
Drenagem de secreção purulenta
Drenagem de secreção entérica
Sinais flogísticos
Infecção de sítio cirúrgico Leucocitose no hemograma
Íleo paralítico
Deiscência de ferida operatória Formação de fístula
O exame mais indicado para avaliar uma suspeita de deiscência de anastomose é:
tomografia computadorizada de abdome com contraste.
Como tratar uma deiscência de anastomose?
Ressuscitação volêmica
Antibioticoterapia
Jejum VO/ Suporte nutricional
Avaliar necessidade de reoperação
A presença de coleções e/ou abscessos intra-abdominais exige sua drenagem, podendo ser, dependendo da
quantidade de coleções:
Drenagem percutânea
ou
Drenagem cirúrgica
Representa uma comunicação anormal entre duas superfícies epitelizadas, uma das quais é um órgão oco.
fístula
Os principais fatores que predispõe o surgimento de uma fístula são:
Doença intestinal intrínseca, como doença de Crohn
Paciente imunossuprimido
Enterite actínica (secundária a radioterapia)
Cirurgia de emergência
Obstrução distal ao fluxo gastrointestinal
Tabagismo
Presença de ambiente hostil (peritonite ou presença de abscesso)
Desnutrição calórico-proteica
SOBRE OS TIPOS DE FÍSTULA INTESTINAIS
- O conteúdo entérico drena por uma falha na pele. São as fístulas entéricas mais comuns;
- Também conhecidas como fístulas labiadas, conteúdo entérico drena por uma ferida abdominal aberta (figura abaixo). São mais raras e podem ser uma complicação da peritoneostomia.
- Enterocutâneas
- Enteroatmosféricas
As fístulas também podem ser classificadas quanto a seu débito em 24 horas:
1. Alto débito →
2. Baixo débito* →
- > 500 mL em 24 horas;
- < 200 mL em 24 horas
*Atenção: algumas referências colocam como baixo débito toda fístula que tenha débito < 500 mL.
A apresentação clássica da fístula intestinal é o paciente, no pós-operatório de cirurgia abdominal, normalmente entre o 5º e 10º dia de pós-operatório, evoluir com piora clínica, podendo apresentar:
✓ Febre;
✓ Taquicardia;
✓ Taquipneia;
✓ Dor abdominal;
✓ Sinais de peritonite, como descompressão brusca dolorosa;
✓ Íleo funcional;
✓ Drenagem de secreção entérica pela ferida ou por dreno abdominal;
✓ Leucocitose;
✓ Distúrbio eletrolítico.
Manejo do paciente com fístula intestinal
- ESTABILIZAÇÃO:
- INVESTIGAÇÃO:
- DECISÃO:
- TRATAMENTO DEFINITIVO:
- REABILITAÇÃO:
- ESTABILIZAÇÃO:
Ressuscitação volêmica
Antibioticoterapia de amplo espectro
Avaliar necessidade de reabordagem para lavagem da cavidade e drenagem
Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos
Cuidados com a pele
Suporte nutricional - INVESTIGAÇÃO:
Exames de imagem são úteis para identificar o trajeto e outros fatores prognósticos para o fechamento da fístula - DECISÃO:
Avaliar os fatores prognósticos para o fechamento espontâneo da fístula. A maioria das fístulas fecha espontaneamente (60-90%) - TRATAMENTO DEFINITIVO:
Aguardar o melhor momento para realização do tratamento cirúrgico definitivo
NUNCA tente rafiar a fístula
O tratamento definitivo da fístula requer a ressecção do segmento intestinal, junto com
o trajeto fistuloso e anastomose - REABILITAÇÃO:
Suporte nutricional
Reabilitação física
Reabilitação psicológica
Débito da fístula, SE > 200 mL/24h (débito moderado/alto) =
Jejum VO
Nutrição parenteral total
Débito da fístula, SE < 200 mL/24h (baixo débito) =
Iniciar dieta VO
- Aumento do débito da fístula = Jejum VO + Nutrição parenteral total
- Débito mantido ou em queda = manter dieta VO.
Quais os principais fatores de mau prognóstico para o fechamento das fístulas.
MNEMÔNICO T R E I N O
TRAJETO EPITELIZADO E CURTO (< 2 cm)
RADIAÇÃO/ENTERITE ACTÍNICA
ESTRANHO (CORPO ESTRANHO)
INFECÇÃO/INFLAMAÇÃO
NEOPLASIA JUNTO À FÍSTULA
OBSTRUÇÃO INTESTINAL
Se refere à disfunção orgânica causada pela hipertensão intraabdominal
Síndrome compartimental abdominal
Pressão estática dentro da cavidade abdominal é considerada aumentada quando
entre 5 e 7 mmHg,
É a diferença entre a pressão arterial média e a pressão intra-abdominal
Pressão de perfusão abdominal
Pressão de Perfusão Abdominal (PPA) = PAM - PIA
Qual parâmetro mais útil para avaliação do tratamento da síndrome compartimental abdominal?
Pressão de perfusão abdominal
Valor ideal é > 60 mmHg
Hipertensão intra-abdominal
é quando a pressão intra-abdominal sustentada fica:
≥ 12 mmHg
Síndrome compartimental
abdominal ocorre quando a pressão intra-abdominal sustentada for:
> 20 mmHg.
Com ou sem uma pressão de perfusão abdominal < 60 mmHg
Associada a disfunção orgânica nova
Quais grupos podem ter pressão intra-abdominal mais
elevadas?
Obesos mórbidos
Gestantes
Síndrome compartimental abdominal Primária denota presença de patologia
intra-abdominal. As causas mais comuns são:
Cirurgia de controle de danos, com empacotamento abdominal
Ascite volumosa
Hematoma retroperitoneal
Pancreatite
Pacientes submetidos a correção cirúrgica de hérnias abdominais volumosas
Síndrome Compartimental Abdominal Secundária denota ausência de patologia intra-abdominal, com causa iatrogênica, sendo a mais comum:
Ressuscitação volêmica agressiva em pacientes em choque
A tríade clássica da síndrome compartimental abdominal é
✓ Oligúria;
✓ Aumento da pressão de pico das vias aéreas;
✓ Aumento da pressão intra-abdominal.
A técnica mais empregada para medição da pressão intra-abdominal é
MEDIÇÃO DA PRESSÃO INTRAVESICAL (técnica de Kron) - após instilação de 25 mL de soro fisiológico
MEDIÇÃO DA PRESSÃO INTRAVESICAL (técnica de Kron)
Grau mmHg
I
II
III
IV
I -
12 – 15 mmHg
10 – 15 cmH2O
II -
16 – 20 mmHg
16- 25 cmH2O
III -
21 – 25 mmHg
26 – 35 cmH2O
IV -
> 25 mmHg
> 35 cmH2O
Caso a pressão seja dada em cmH2O, para conversão de cmH2O em mmHg, basta dividir o valor fornecido por 1,36.
mmHg = cmH20 / 1,36
A conduta para hipertensão intra-abdominal/síndrome compartimental abdominal primária é igual
- descompressão da cavidade, seja com a retirada do
conteúdo intra-abdominal
OU
- realização da abertura da cavidade peritoneal = peritoneostomia
A conduta para hipertensão intra-abdominal/síndrome compartimental abdominal secundária:
- GRAU I / 12 – 15 mmHg =
- Descompressão gástrica com sonda nasogástrica
- Posicionamento adequado no leito
- Evacuação de lesões que estejam ocupando espaço na cavidade intraabdominal
A conduta para hipertensão intra-abdominal/síndrome compartimental abdominal secundária:
- GRAU II / 16 – 20mmHg =
- Otimização da complacência abdominal, com sedação e analgesia adequadas (o uso de bloqueadores neuromusculares pode ser necessário)
- Otimização do balanço hídrico, evitando a hiper-hidratação e objetivando um balanço hídrico negativo (pode ser necessária a utilização de hemodiálise)
A conduta para hipertensão intra-abdominal/síndrome compartimental abdominal secundária:
- GRAU III / 21– 25 mmHg =
3.
* Otimização hemodinâmica
» Caso o manejo conservador não seja eficaz, e a pressão continuar se elevando, está indicada a descompressão cirúrgica«
A conduta para hipertensão intra-abdominal/síndrome compartimental abdominal secundária:
- GRAU IV / > 25 mmHg =
Descompressão cirúrgica, realizando laparotomia e mantendo o paciente em peritoneostomia
HEMODINAMICAMENTE, O AUMENTO DA PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL CAUSA:
- Compressão da veia renal e vasoconstrição da artéria renal
↓ Fluxo sanguíneo renal
↓ Débito urinário - ↓ Retorno Venoso
↓ Débito cardíaco
↓ Diminuição da pré-carga
↓ Volume sistólico
↑ Resistência vascular periférica - ↑ Pressão intratorácica
Hipoxemia
↑ Pressão das vias aéreas
↓ Complacência pulmonar
↑ Pressão a. pulmonar
↑ Pressão venosa central - ↑ Pressão intracraniana
↓ Pressão perfusão cerebral - Alterações TGI
↓ Perfusão da mucosa intestinal
↓ Fluxo no tronco celíaco e na artéria mesentérica superior
Qual nutriente é produzido no fundo gástrico e absorvido no íleo distal?
Vitamina B12
O microrganismo relacionado à colite pseudomembranosa é
clostridium difficile.
A principal causa de disfunção diastólica é:
insuficiência sistólica.
O choque cardiogênico é um estado de hipoperfusão em que a PAS se mantem inferior a
90mmHg, por mais de 30min (sem a utilização de inotrópicos ou vasopressor).
O principal determinante da escala de classificação de Clavien-Dindo é a terapia utilizada para o manejo da complicação.
Grau I:
Grau II:
Grau III:
Grau IV:
Grau V:
Grau I: as complicações são leves, não ameaçadoras à vida, que não levam a nenhuma incapacidade. Essas complicações, como veremos nos exemplos, necessitam somente de procedimentos à beira do leito e normalmente não aumentam a duração da internação.
Grau II: as complicações são leves, porém mais graves do que as complicações grau I, demandando mais medicações ou terapia adicionais, como hemotransfusão ou nutrição parenteral.
Grau III: as complicações são graves e ameaçadoras à vida, necessitando de intervenção cirúrgica, endoscópica ou percutânea. Nesse grau, o que diferencia a gravidade (A ou B) é a necessidade ou não de anestesia geral para sua realização. Um exemplo: paciente com coleção intra-abdominal que realiza drenagem percutânea somente com anestesia local é classificado como III A.
Grau IV: há risco elevado de evolução ao óbito, com complicações que levam à disfunção de um órgão (IV A) ou de mais de um órgão — disfunção de múltiplos órgãos (IV B).
Grau V: temos o pior desfecho que podemos imaginar, que é o óbito do paciente.
O tempo de tratamento com antibiótico recomendado para infecções intra-abdominais é de
5 dias
*Estudos demonstram que, caso não exista resposta adequada ao tratamento antimicrobiano em 5 dias, provavelmente será necessária nova abordagem cirúrgica.
Conduta diante de Seroma:
A maioria dos seromas desaparece sem tratamento específico.
Em pacientes sintomáticos, o tratamento do seroma consiste em compressão local com uso de cinta abdominal, ou na sua aspiração com técnica estéril.
Puncionar caso seja muito sintomático
Os drenos são classificados como passivos ou ativos, o que significa que dependem da gravidade ou da sucção de pressão negativa, respectivamente.
- ATIVOS -
- PASSIVOS -
- ATIVOS - aspiração contínua ou intermitente.
exemplos: abertos (por exemplo, reservatório de Salem) ou fechados (por exemplo, Jackson-Pratt, Portovac).
- PASSIVOS - drenagem espontânea ou por gravidade.
exemplos: dreno de Penrose, o cateter Foley e o cateter Malecot.
O dreno em T, também chamado, dreno de Kehr, está indicado:
quando fazemos a exploração da via biliar por coledocotomia ou temos uma lesão da via biliar
Após a colocação de um dreno tipo T de Kehr, com a finalidade de confirmar seu posicionamento, avaliar a presença de obstrução distal ao dreno ou se ainda existem cálculos remanescentes no colédoco, está indicada:
a colangiografia através do dreno em 24 a 48 horas no pós-operatório,
Na avaliação do dreno de Kehr, uma drenagem com (1) através dele indica que há obstrução distal ao dreno, podendo representar a presença de coledocolitíase residual ou estenose.
alto débito
Na situação de ALTO DÉBITO, o dreno de Kehr deve permanecer:
até a resolução do fator obstrutivo.
Quando eu posso retirar o dreno de Kehr?
Quando eu tiver um baixo débito pelo dreno (< 500 ou < 200ml) e uma colangiografia sem sinais de obstrução.
Preferencialmente, ele deve ser mantido aberto até o 7o dia de pós-operatório, com progressivo clampeamento desde então. O tubo pode ser retirado com segurança após o 14o dia de pós-operatório, com alguns autores recomendando sua permanência até o 21o dia.
FATORES DE BOM PROGNÓSTICO PARA FECHAMENTO ESPONTÂNEO DE FÍSTULAS:
- TRAJETO LONGO > 2CM
- TRAJETO ÚNICO
- SEM OUTRA FÍSTULA
- ORIGEM: JEJUNO, CÓLON
- SEM DOENÇA INTESTINAL
- INTACTA, INDIVÍDUO BEM NUTRIDO, SEM SINAIS DE SEPSE.
- BAIXO DÉBITO
FATORES DE MAL PROGNÓSTICO PARA FECHAMENTO ESPONTÂNEO DE FÍSTULAS:
- TRAJETO CURTO > 2CM
- TRAJETO VARIADO
- COM OUTRA FÍSTULA
- ORIGEM: DUODENO, ÍLEO
- COM DOENÇA INTESTINAL
- ABERTA, INFILTRADA, INDIVÍDUO DESNUTRIDO, COM SINAIS DE SEPSE.
- ALTO DÉBITO
O tratamento da fístula, seja colovesical, coloentérica, colovaginal, na ausência de infecção é cirúrgico, de forma eletiva, é feito preferencialmente por:
via laparoscopia
A fístula biliodigestiva, como a fístula colecistoduodenal é uma complicação rara, acometendo aproximadamente 2 a 3 % dos pacientes com
colecistite aguda.
SOBRE OS TIPOS DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO, CLASSIFIQUE:
- Ocorre nos primeiros 30 dias após o procedimento cirúrgico, envolve apenas pele e tecido subcutâneo.
- Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até 90 dias, se houver colocação de implantes e envolve qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia.
- ISC incisional superficial
- ISC de órgão/cavidade:
INDICAÇÕES DE PROFILAXIA PARA TVP NO PÓS-OPERATÓRIO:
- RISCO BAIXO (1 PONTO)
- RISCO MODERADO (2 A 4 PONTOS)
- RISCO ALTO (ACIMA DE 4 PONTOS)
RISCO BAIXO (1 PONTO): medidas não farmacológicas (deambulação precoce, movimentar membros, uso de meias elásticas ou compressão pneumática intermitente)
RISCO MODERADO (2 a 4 PONTOS): medidas não farmacológicas + enoxaparina 20mg/dia ou heparina não fracionada 5.000 UI 12/12h.
RISCO ALTO (ACIMA DE 4 PONTOS): enoxaparina 40mg/dia ou heparina não fracionada 5.000 UI 08/08h.
A nutrição enteral precoce é reconhecida por trazer vantagens para o paciente cirúrgico e criticamente enfermo.
Qual das assertivas abaixo NÃO está relacionada a essa terapêutica?
A) Aumenta a quebra do ácido araquidônico pela fosfolipase. 5%
B) Aumenta o trofismo nas células epiteliais.
C) Aumenta a produção de IgA secretória.
D) Reduz a transformação virulenta de patógenos intestinais.
E) Atenua o stress metabólico.
A
A dieta enteral com oferta de lipídios, mais precisamente ácidos graxos, diminui a produção de substâncias inflamatórias inibindo o ciclo e conversão do ácido araquidônico.
No pós-operatório, a retomada da motilidade do tubo digestivo inicia-se pelo:
intestino delgado,
em geral 4 a 8 horas de pós-operatório.
