Síndrome de Hipertensão Portal - Varizes Esofagogástricas Flashcards
O SISTEMA PORTA é formado pela junção das veias
Veia mesentérica superior + veia esplênica.
A HIPERTENSÃO PORTA é definida quando o gradiente de pressão venosa hepática é
Gradiente de pressão venosa hepática > 5 mmHg
São as 3 principais CAUSAS DE HIPERTENSÃO PORTA Pré-hepática
- Trombose de veia porta;
- Trombose de veia esplênica;
- Esplenomegalia maciça.
São as principais CAUSAS DE HIPERTENSÃO PORTA Intra-hepática:
- pré-sinusoidal: esquistossomose, fibrose
hepática congênita, sarcoidose etc. - sinusoidal: CIRROSE.
- pós-sinusoidal: síndrome veno-oclusiva.
São as 3 principais CAUSAS DE HIPERTENSÃO PORTA Pós-hepática
- Síndrome de Budd-Chiari,
- Obstrução de veia cava inferior,
- Congestão direita crônica.
Entre as manifestações clínicas mais comuns de HIPERTENSÃO PORTA, estão essas 4:
1- Ascite
2- Esplenomegalia
3- Encefalopatia Hepática
4- Circulação Colateral
Tipo: Abdominal
Tipo: Varizes Esofagianas, Gástricas, e Anorretais
A respeito do gradiente de pressão venosa hepática na HIPERTENSÃO PORTA, a FORMAÇÃO DE VARIZES e a RUPTURA DE VARIZES se dá com pressão
- Formação de varizes > 10 mmHg.
- Ruptura de varizes > 12 mmHg.
Qual exame para avaliação inicial de HIPERTENSÃO PORTA?
USG abdome com doppler
Qual exame para PROGRAMAÇÃO CIRÚRGICA na vigência de HIPERTENSÃO PORTA?
Angiografia.
O fígado recebe cerca de 1.500 ml de sangue
por minuto. Mas este fluxo não chega através de um vaso único, como acontece com a maioria dos outros
órgãos. Na verdade, existem duas fontes que alimentam o fígado: a veia porta e a artéria hepática, responsáveis por, respectivamente:
veia porta: 75%
artéria hepática: 25%
A principal causa de Hipertensão portal pré-hepática é
Trombose de veia porta
A principal causa de Trombose de veia esplênica é
Pancreatite crônica
Os 4 sinais presentes no USG com doppler confirmatório de Hipertensão Portal são
- Fluxo hepatoFUGAL
- Diâmetro Veia porta > 13 mm
- Redução fluxo circulação porta < 12 cm/seg
- Colaterais portossistêmicas ? esplenomegalia
As principais complicações da HIPERTENSÃO PORTAL são:
- Circulação colateral
- Varizes esofágicas
- Ascite e PBE
- Gastropatia hipertensiva
- Encefalopatia
- Sd. hepatorrenal
- Sd hepatopulmonar
- Hipertensão portopulmonar
A formação de varizes de esôfago e a ocorrência
de sangramento varicoso em pacientes
portadores de cirrose na forma sinusoidal e
pós-sinusoidal estão relacionadas, respectivamente,
a valores do gradiente de pressão
porta a partir de:
10 mmHg e 12 mmHg.
É a causa mais comum de hipertensão porta, que se desenvolve em 60% destes pacientes!
cirrose
O aparecimento de varizes hemorrágicas de fundo gástrico isoladas (hipertensão segmentar), em pacientes com função hepática normal, é a chave para suspeitar de:
Trombose de veia esplênica
Paciente masculino, 45 anos de idade, com história de etilismo, apresenta quadros repetidos de hemorragia
digestiva alta. Sua história clínica sugere fortemente
pancreatite alcoólica. A endoscopia digestiva alta mostra varizes de fundo gástrico cujo sangramento foi controlado previamente por medicamentos. Foi realizada uma esplenoportografia que mostrou veia mesentérica superior e veia porta pérvias. A veia esplênica não foi visualizada. O tratamento definitivo mais adequado para este paciente é:
Esplenectomia.
Uma paciente do sexo feminino, 28 anos, relata 2 gestações prévias, pré-natal normal, nega transfusões de sangue ou cirurgias prévias. Ao fazer exame de rotina ultrassonográfico, encontra como único achado anormal esplenomegalia. Solicitado exames de laboratório, único achado plaquetopenia. Sorologias para hepatite B e C negativas. Na sequência da investigação, realiza endoscopia que evidencia varizes de fundo gástrico. Qual a provável causa?
Trombose de veia esplênica
Na hipertensão de etiologia esquistossomótica,
o principal fator fisiopatológico é:
Obstrução intrahepática, pré-sinusoidal
A hemoglobinúria paroxística noturna é uma
doença adquirida pela célula-tronco que afeta
não somente a linhagem vermelha, mas também
as plaquetas, os leucócitos e linhas derivadas
das células-tronco pluripotentes. O
curso clínico é variável e dentre ela, fenômenos
tromboembolíticos como a Síndrome de
Budd-Chiari que consiste na trombose de:
Veias supra-hepáticas.
Descompensação cardíaca direita, com combinação
de hipoperfusão e hipóxia hepáticas,
seguida de necrose hemorrágica centrolobular,
dando ao fígado uma aparência mosqueada
conhecida como fígado em noz-moscada, é
observada em caso de:
Congestão passiva crônica hepática.
Quais as principais circulações colaterais:
1 - Varizes de esôfago
2 - Esplenomegalia congestiva + varizes do fundo gástrico
3 - Varizes anorretais graças à anastomose da veia retal superior
4 - Circulação “tipo portocava” ou cabeça de medusa.
Os principais marcadores de hemólise são:
1- Aumento de LDH;
2- Elevação da Bilirrubina Indireta;
3- Redução (ou desaparecimento) da Haptoglobina;
4- Reticulocitose.
Os 3 meios para diagnóstico de HIPERTENSÃO PORTAL são:
- USG com doppler
- EDA
- Medidas hemodinâmicas / Gradiente de Presão Venosa Hepática
Os sinais presentes na Endoscopia Digestiva Alta que denotam HIPERTENSÃO PORTAL são>:
- Varizes esofágicas
São formadas por uma circulação colateral a partir da v. gástrica esquerda, tributária do sistema porta, em direção ao esôfago distal/ fundo gástrico:
- Varizes esofagogástricas (PQT < 140 mil, diâmetro V. porta > 13mm)
- Gastropatia Hipertensiva Portal
São considerados FATORES DE RISCO para presença de Varizes Esofagogástricas:
- Disfunção Hepática (Child B e C);
- Hipertensão porta (> 12 mmHg);
- Calibre (F2/F3);
- Sinais “vermelhos” endoscópicos;
- Presença de ascite volumosa.
Sobre a ABORDAGEM TERAPÊUTICA GERAL em pacientes com presença de Varizes esofagogástricas:
Situação 1 = Nunca Sangrou = Profilaxia 1ª
do Sangramento
• Betabloqueador não seletivo (propranolol,
nadolol) ou ligadura elástica venosa.
Situação 2 = Sangramento
- Estabilização hemodinâmica.
- Controle do Sangramento (endoscopia; vasoconstrictor, tamponamento por balão; TIPS;
Cirurgia).
A terapia endoscópica não é eficaz para as varizes gástricas (exceto quando uso de cianoacrilato) ou para a gastropatia hipertensiva portal.
- Prevenir complicações.
• Ressangramento por varizes (profilaxia 2ª
do sangramento): betabloqueador + ligadura
elástica venosa.
• PBE: ceftriaxone/norfloxacino
A respeito do TRATAMENTO INVASIVO DA HIPERTENSÃO PORTA:
- TIPS (shunt portocava intra-hepático transjugular).
- Cirurgias:
(1) Shunt portossistêmico: não seletivo; parcial e seletivo.
(2) Cirurgias de desvascularização.
Quanto ao calibre e localização das Varizes Esofagogástricas, temos 3 tipos:
F1 (pequeno calibre): pequenas varizes não
tortuosas (< 3 mm)
F2 (médio calibre): varizes aumentadas e tortuosas
que ocupam < 1/3 do lúmen (3-5 mm)
F3 (grosso calibre): varizes grandes e tortuosas
que ocupam > 1/3 do lúmen (> 5 mm)
É a mais importante complicação da hipertensão porta, tendo uma prevalência de 30% no momento do diagnóstico de cirrose e de 60% quando a cirrose vem acompanhada de ascite
Ruptura das Varizes Esofágicas
Dentre os portadores de varizes, qual percentual, aproximadamente, apresenta sangramento?
1/3 dos casos
Paciente do sexo masculino, 45 anos, com quadro de cirrose hepática decorrente de alcoolismo crônico, é submetido à medição de pressão portal com resultado final de 13 mmHg. Qual complicação da cirrose hepática tem maior probabilidade de ocorrer neste paciente?
Hemorragia digestiva alta varicosa.
Todo paciente com diagnóstico de cirrose hepática deve ser avaliado por endoscopia digestiva alta para que possamos verificar a presença e graduar as varizes esofagogástricas. Ela deve ser repetida em intervalos de:
- ausência de varizes
- na presença de pequenas varizes
- Child-Pugh B/C
- entre 2-3 anos
- entre 1-2 anos
- anualmente
A Profilaxia Primária do Sangramento está indicada nas seguintes situações:
- Varizes de médio e grande calibre (F2/F3); ou
- Varizes de pequeno calibre em pacientes com alto risco de sangrar (Child B/C ou “pontos avermelhados” na EDA).
*Não há recomendação para a utilização de profilaxia em pacientes sem varizes.
A profilaxia primária é feita com _______________ou pela ____________quando o paciente não tolera o fármaco.
- Betabloqueadores
- ligadura endoscópica de varizes
Quais os 2 Betabloqueadores úteis na profilaxia?
Propranolol, 20 mg 12/12h
Nadolol 20 mg/dia.
É o método de escolha quando o paciente não tolera betabloqueadores. É realizada a cada 1-2 semanas até obliteração do vaso. Em seguida, faz-se vigilância endoscópica com EDA 1-3 meses depois e consecutivamente, a cada 6 meses.
LIGADURA ENDOSCÓPICA DE VARIZES (LEV)
Na vigência de Varizes Esofagogástricas, se Sangrou, devemos seguir os passos, em ordem:
- Estabilização Hemodinâmica
- Interromper o Sangramento
.1- Endoscopia
2- Drogas
3- Balão
4- TIPS
5- Cirurgia - Prevenir Complicações.
Na vigência de Varizes Esofagogástricas, Sangrou
= Estabilização Hemodinâmica + Interromper o Sangramento + Prevenir Complicações. A primeira conduta a ser tomada deve ser feita com
Estabilização Hemodinâmica
. Cristaloides
. Controle de Hb (entre 7 e 8)
. Plasma Fresco Congelado se discrasia e RNI > 1,7
A Hemorragia Digestiva Alta pode ser classificada em:
- HDA Leve: não há alterações hemodinâmicas
- HDA Moderada: hipotensão reversível com a administração de sangue em até 1h.
- HDA Maciça: Choque hipovolêmico após 1.000 ml na primeira hora ou 2.000 ml de sangue nas primeiras 24h, com hemoglobina < 8 g/dl.
Na vigência de Sangramento de uma Variz esofagogástrica, visando interromper o sangramento, a TERAPIA ENDOSCÓPICA pode ser feita:
- Escleroterapia: estratégia particularmente utilizada no sangramento de grande monta.
- Ligadura Elástica: associada a uma obliteração mais rápida das varizes e tem sido o método preferido pelos endoscopistas, pelo menor potencial de complicações
Na vigência de Sangramento de uma Variz esofagogástrica, visando interromper o sangramento, a TERAPIA FARMACOLÓGICA pode ser feita:
• Terlipressina : 2 mg a cada 4 horas até
parar o sangramento.
• Octreotídio : bolus de 50 μg + manutenção
de 50 μg/h.
• Somatostatina : 250 μg + infusão contínua
250 μg/h.
Na vigência de Sangramento de uma Variz esofagogástrica, visando interromper o sangramento, a TAMPONAMENTO POR BALÃO é chamado de:
Balão de Sengstaken-Blakemore
* É um procedimento eficaz (para o sangramento em > 90% dos casos), porém o retorno do sangramento após a desinsuflação do balão é frequente.
O balão de Sengstaken-Blakemore é utilizado
na seguinte emergência médica:
Sangramento de varizes esofagianas
Na vigência de Sangramento de uma Variz esofagogástrica, visando interromper o sangramento, a realização de TIPS (Transjugular Intrahepatic Porto systemic Shunt),consiste na colocação de um stent entre a veia Hepática e a veia Porta. Habitualmente,
nos centros especializados, ela é indicada nos casos de:
- Hemorragia refratária aos métodos convencionais.
- Como opção à cirurgia de emergência.
Na vigência de Sangramento de uma Variz esofagogástrica, visando interromper o sangramento, o tratamento de emergência sempre que possível não deve ser cirúrgico! A principal desvantagem da cirurgia de emergência é alta taxa de mortalidade que alcança 25% em algumas séries. Assim, as principais medidas CIRÚRGICAS de alívio da pressão no sistema porta são:
- derivação portossistêmica e
- cirurgias de desconexão ázigo-porta.
Entre todas as modalidades apresentadas, qual devemos escolher preferencialmente? O tratamento mais efetivo para o sangramento agudo é a:
Terapia combinada:
Endoscópica + Farmacológica.
Homem, 42 anos de idade, com esquistossomose
hepatoesplênica e hipertensão portal
previamente diagnosticados, apresentou, há
quatro horas, hematêmese copiosa. No tratamento
imediato desse paciente, julgue V ou F:
a) A endoscopia digestiva alta só deve ser feita
após estabilização hemodinâmica.
b) O uso de propranolol controla o sangramento,
antes da hemóstase endoscópica.
c) O uso de octreotide controla o sangramento,
antes da hemóstase endoscópica.
d) O uso de inibidores de bomba de próton, por
via parenteral, está indicado.
e) A esclerose endoscópica de varizes tem indicação,
na impossibilidade de ligadura elástica.
a. V
b. F
c. V
d. V
e. V
Paciente masculino, 53 anos, com diagnóstico de varizes de esôfago há 3 anos por hipertensão portal de etiologia esquistossomótica, deu entrada no pronto-socorro com história de vômitos com sangue em grande quantidade há 1 hora. Ao exame, PA = 70x40 mmHg, pulso fino = 120 bpm, pele fria, sudorese e confusão mental. Qual a melhor conduta?
Reposição volêmica vigorosa e passagem de balão esofagogástrico se mantiver instabilidade hemodinâmica.
A melhor opção para a profilaxia secundária de sangramento no cirrótico é:
Terapia endoscópica por ligadura elástica + terapia betabloqueadora
As principais manifestações clínicas de hipertensão
portal e de complicação frequente da
cirrose hepática incluem hemorragias de varizes
gastroesofágicas, esplenomegalia com
hiperesplenismo e encefalopatia hepática. A
terapia efetiva na prevenção da primeira hemorragia
e de episódios subsequentes é:
a) Vitamina K.
b) Propranolol.
c) Transfusão sanguínea.
d) Antibioticoterapia preventiva.
B
Na vigência de Varizes Esofagogástricas, se SANGROU, devemos seguir os passos, em ordem: Estabilização Hemodinâmica, Interromper o Sangramento e Prevenir Complicações. Tais complicações geralmente são 2:
1- Peritonite Bacteriana Espontânea
2- Ressangramento
A Profilaxia da Peritonite Bacteriana Espontânea é a administração de sete dias dos antibióticos
Inicialmente Ceftriaxone 1 g/dia IV, sendo substituída por Norfloxacino 400 mg 12/12h quando o sangramento estiver controlado e o paciente tolerar a via oral
A prevenção do ressangramento é de vital importância, já que em um ano a chance de recorrência é de cerca de:
60%
Na Profilaxia Secundária, qual a relação entre Ressangramento e a Classificação de Child ?
Child A 25%
Child B 50%
Child C 75%
Sobre as PROFILAXIAS PRIMÁRIAS, o resumo é:
CIRROSE _____________ -> SANGRAMENTO POR VARIZES _____________ -> PBE______________ -> SÍNDROME HEPATORRENAL.
A) Betabloqueador ou LEV
B) Ceftriaxone / Norfloxacino
C) Albumina
Sobre as PROFILAXIAS SECUNDÁRIAS, o resumo é:
VARIZES _____________
PBE______________ .
A) Betabloqueador + LEV
B) Norfloxacino
As principais medidas de alívio da pressão no
sistema porta podem ser divididas em:
- Cirúrgicas: derivação portossistêmica e
cirurgias de desconexão ázigo-porta. - Radiológicas: shunt portossistêmico transjugular
intra-hepático (TIPS).
As 03 situações em que podemos ter INDICAÇÃO CIRÚRGICA para controle de Pressão na HIPERTENSÃO PORTAL, são>
- Urgência em pacientes não controlados com terapia endoscópica e/ou Farmacológica OU na Ausência de TIPS.
- Ressangramento durante profilaxia secundária nos não candidatos a TIPS.
- Ressangramento durante tratamento com Terapia endoscópica e Farmacológica em pacientes com Varizes Gástricas OU Gastropatia Hipertensiva Portal.
* OU SEJA, INDICAÇÃO CIRÚRGICA É QUANDO NÃO EXISTE TIPS.
A PRINCIPAL indicação para realização de TIPS (Shunt Portossistêmico Transjugular Intrahepático) é:
- MELHOR OPÇÃO PARA PACIENTES QUE AGUARDAM TRANSPLANTE.
* DESVANTAGEM É CAUSAR ENCEFALOPATIA HEPÁTICA.
Técnica cirúrgica em que há uma ligação entre a veia porta e a circulação sistêmica (nesse caso, o mesmo que veia cava inferior).
DERIVAÇÃO PORTOSSITÊMICA ou PORTOCAVA ou CIRURGIA DE ECK.
As Derivações PORTOSSISTÊMICAS são SHUNTS e podem ser dividas em 03 grupos:
A) Derivações Não seletivas (Totais):
B) Derivações Parciais (Calibradas): prótese diâmetro < 10mm.
C) Derivações Seletivas
Quais são os 04 tipos de CIRURGIAS tipo DERIVAÇÕES NÃO SELETIVAS (TOTAIS)?
A) Derivação portocava terminolateral
(fístula de Eck).
B) Derivação portocava laterolateral.
C) Derivação esplenorrenal central (convencional).
D) Derivação mesocava; mesorrenal e portocava
(shunt de largo diâmetro).
Qual a principal vantagem entre a DERIVAÇÕES PARCIAIS (CALIBRADAS) DAS NÃO SELETIVAS ?
Menor risco de ENCEFALOPATIA e DISFUNÇÃO HEPÁTICA.
A DERIVAÇÃO PORTOSSITÊMICA é do tipo
NÃO SELETIVA
É uma cirurgia inteligente: ao mesmo tempo em que se descomprimem as varizes esofagogástricas, o fluxo porta em direção ao fígado é mantido, preservando-se a “primeira passagem” e, desta forma, evitando-se a encefalopatia hepática. Esse é o grande exemplo das Derivações Seletivas:
Derivação Esplenorrenal Distal (cirurgia de Warren)
No entanto, quais as principais complicações da Derivação Esplenorrenal Distal (cirurgia de Warren)?
(1) Ascite refratária
(2) Esplenectomia prévia
Os 2 métodos de tratamento CIRÚRGICO na HIPERTENSÃO PORTAL são
A) Derivações Portossistêmicas (Shunts)
B) Desconexão Ázigo-Portal
Uma vez que as veias paraesofagianas são preservadas, permite-se o escoamento de sangue até o sistema ázigo, garantindo-se a descompressão das varizes, ao mesmo tempo em que se evita a recidiva do sangramento. O grande exemplo de Desconexão Ázigo-Portal é a
Cirurgia de Sugiura
É a cirurgia de escolha para a profilaxia secundária do sangramento varicoso na ESQUISTOSSOMOSE hepatoesplênica com bons resultados a curto e longo prazos (entre 80-85%). Neste procedimento, é realizada a ligadura da veia gástrica esquerda (coronária), desconectando a veia porta da veia ázigos, além de desvascularização da grande curvatura gástrica, do esôfago distal e esplenectomia. Resumindo, é a desconexão ázigo-portal
+ esplenectomia. É chamada de:
CIRURGIA DE VASCONCELOS
Um exemplo de derivação portal seletiva é:
a) Esplenorrenal convencional.
b) Portocava laterolateral.
c) Esplenorrenal distal.
d) Portocava calibrada.
e) Desconexão ázigo portal.
C
*Destaca-se a cirurgia de Warren
É um procedimento percutâneo que forma uma comunicação artificial (por um stent) entre o sistema porta e a circulação venosa sistêmica, usualmente no ramo direito da veia porta, realizada no espaço intrahepático, após a punção da veia jugular interna. É chamada de:
TIPS (Derivação Portossistêmica Transjugular Intra-hepática) SEM CIRURGIA!
Quando indicar A TIPS?
(1) pacientes que aguardam transplante hepático;
(2) aqueles que ressangraram apesar da terapia endoscópica e do tratamento medicamentoso;
(3) ascite refratária.
Quais são as principais complicações da TIPS?
(1) Encefalopatia Hepática
(2) Estenose do Stent.
Quais as 02 CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS para a TIPS?
(1) Insuficiência Cardíaca Direita; e
(2) Doença Policística Hepática.
Outras, não absolutas: trombose de veia porta, tumores hepáticos muito vascularizados e encefalopatia.
Qual é a diferença entre a TIPS e a Cirurgia?
O fundamento da TIPS é o mesmo que o de
uma cirurgia de derivação portossistêmica não
seletiva (veja adiante), cuja técnica é menos
invasiva e não dificulta o transplante (na TIPS
o trato portal não é manipulado cirurgicamente,
ficando absolutamente intacto).
É um procedimento percutâneo utilizado no protocolo de hemorragia digestiva alta secundária à hipertensão portal, que Consiste em conectar uma veia hepática à veia porta (ou ramo portal central) por acesso jugular, desviando o fluxo varicoso.
TIPS (Derivação Portossistêmica Transjugular Intra-hepática)
Indivíduo do sexo masculino, 35 anos de idade, proveniente de zona rural da região sul da Bahia. Portador de esquistossomose na forma hepatoesplênica, com 03 episódios de hemorragia digestiva alta (hematêmese) no último ano, por duas vezes tendo sido necessário receber hemotransfusões. Atualmente, não sangra há 30 dias. A melhor conduta para o caso em questão é:
Desconexão ázigo-portal + esplenectomia (CIRURGIA DE VASCONCELOS)
