Abdome Agudo Inflamatório - Colecistite e Colangite aguda Flashcards
1
Q
A metabolização da hemoglobina gera a biliverdina, que posteriormente é convertida em bilirrubina. A bilirrubina inicialmente formada é insolúvel em água e por isso é transportada no plasma ligada a albumina. Essa fração da bilirrubina é chamada de:
A
bilirrubina não conjugada ou bilirrubina indireta
2
Q
Essa bilirrubina não conjugada é transportada até o fígado, onde é captada pelo hepatócito. No retículo endotelial do hepatócito, 80% da bilirrubina é conjugada pela enzima glucoronil-transferase ao ácido glicurônico. Aproximadamente 10% da bilirrubina é conjugada ao sulfato e 10% se junta a outras substâncias. Após a conjugação, a bilirrubina, que agora é chamada de (1), é excretada pelos hepatócitos para os dúctulos biliares.
A
bilirrubina conjugada ou bilirrubina direta
3
Q
As principais causas de hiperbilirrubinemia às custas da bilirrubina indireta (não conjugada) são:
A
hemólise,
eritropoiese ineficaz,
síndrome de Gilbert,
síndrome de Crigler-Najjar,
icterícia neonatal fisiológica,
medicamentos (gentamicina e cloranfenicol).
4
Q
Dentre as causas de hiperbilirrubinemia direta podemos citar:
A
Processos obstrutivos da via biliar,
hepatites virais
colestase intra-hepática da gravidez
síndrome de Dubin-Johnson
síndrome de Rotor
hepatopatia alcoólica,
medicamentos (esteroides anabolizantes, contraceptivos e eritromicina),
hepatite autoimune,
doença de Wilson,
colangite biliar primária e muitas outras condições colestáticas.
5
Q
As principais causas de colestase intra-hepática são:
A
hepatites virais,
hepatite alcoólica,
hepatite medicamentosa,
cirrose biliar primária,
colangite esclerosante,
hepatopatia congestiva,
hepatite isquêmica,
gestação,
nutrição parenteral total,
sepse,
colestase pós-operatória benigna,
síndromes paraneoplásicas,
doença veno-oclusiva,
doença do enxerto versus hospedeiro,
doenças infiltrativas (linfoma e amiloidose)
e doenças infecciosas (tuberculose, malária e leptospirose).
6
Q
Dentre as causas de colestase extra-hepática, tem-se:
A
colangiocarcinoma,
câncer pancreático,
câncer da vesícula biliar,
câncer ampular,
comprometimento de linfonodos da porta hepática,
coledocolitíase,
estenoses biliares,
colangite esclerosante,
pancreatite crônica,
colangiopatia da AIDS,
síndrome de Mirizzi e
ascaridíase.
7
Q
Infiltração celular inflamatória crônica da vesícula biliar, cuja clínica é de cólica biliar, dor em epigástrio ou hipocôndrio direito, que pode irradiar para a escápula, causada pela obstrução temporária do ducto cístico e tende a ocorrer após as refeições, principalmente as ricas em lipídios.
A
Colecistite crônica
8
Q
Síndrome de dor no quadrante superior direito, febre e leucocitose associada à inflamação da vesícula biliar.
A
Colecistite aguda
9
Q
Na maioria dos casos (90%), desenvolve-se em pacientes com histórico de cálculos biliares sintomáticos.
A
Colecistite Aguda
10
Q
É responsável por cerca de 5% a 10% dos casos de Colecistite aguda
A
Colecistite Acalculosa
11
Q
A diferenciação entre cólica biliar e colecistite aguda é
A
o bloqueio não resolvido do ducto cístico
12
Q
Na cólica biliar, a obstrução
é (1) e, na colecistite é (2), gerando o processo inflamatório.
A
(1) temporária
(2) constante
13
Q
EPIDEMIOLOGIA
Colecistite aguda é a complicação mais comum da colelitíase (6% a 11% dos pacientes sintomáticos). Principais fatores de risco para a colelitíase são: (lembre-se do mnemônico dos 4 Fs, do inglês)
A
- Sexo feminino (Female)
- Idade > 40 anos (Forty)
- Obesidade/dislipidemia (Fat)
- Gravidez/multiparidade (Fertility)
14
Q
1ª e 2ª maior causa de abdome agudo não obstétrico na gravidez?
A
- 1ª apendicite aguda
- 2ª colecistite aguda
15
Q
Nos idosos, essa doença é a indicação de cirurgia de urgência mais frequente:
A
Colecistite Aguda
16
Q
Qual a principal causa da Colecistite aguda?
A
Obstrução do ducto cístico, geralmente por cálculo impactado no infundíbulo.
17
Q
A infecção da bile “estagnada” é considerada um fenômeno secundário e nem sempre ocorre. Por isso, no início do quadro, a inflamação da colecistite é dita “estéril”. As principais bactérias isoladas foram:
A
Escherichia coli (41%),
Enterococcus (12%),
Klebsiella (11%) e
Enterobacter (9 %) e
Anaeróbios (ex: Bacterioides fragilis).
18
Q
A dor é constante, intensa e geralmente prolongada, superior a 4 horas a 6 horas. Pode irradiar-se para o ombro direito (sinal de Kehr) ou para a escápula direita. Geralmente vem associada a febre, náuseas, vômitos e anorexia.
A
Colecistite aguda
19
Q
Síndrome decorrente da obstrução do ducto hepático comum, causada por compressão extrínseca de um cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula biliar.
A
Síndrome de Mirizzi
20
Q
É o sinal mais importante no exame físico e que SEMPRE CAI EM PROVA, que consiste na interrupção abrupta da inspiração durante a palpação profunda do rebordo costal direito, ou ponto cístico. Esse sinal tem alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de colecistite aguda
A
SINAL DE MURPHY
21
Q
QUAIS OS 5 PRINCIPAIS SINAIS, SINTOMAS E ACHADOS DA COLECISTITE CLÁSSICA:
A
✓ Dor em hipocôndrio direito constante, geralmente após ingesta alimentar
✓ Náuseas e vômitos
✓ Febre baixa
✓ Sinal de Murphy positivo
✓ Leucocitose
22
Q
As 3 principais alterações laboratoriais da COLECISTITE AGUDA são:
A
- leucocitose com desvio à esquerda;
- aumento da proteína C reativa (PCR);
- elevações leve a moderada da fosfatase alcalina, amilase sérica, bilirrubinas e transaminases
23
Q
É O PRIMEIRO EXAME SOLICITADO NA SUSPEITA DE COLECISTITE AGUDA:
A
ULTRASSONOGRAFIA
24
Q
ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS QUE PODEM SER ENCONTRADOS NA COLECISTITE AGUDA
A
✓ espessamento da parede vesicular (≥ 4 mm) ou edema (sinal da dupla parede);
✓ cálculo impactado e imóvel no infundíbulo;
✓ aumento da vesícula biliar - hidropsia (eixo longo ≥ 8 cm, eixo curto ≥ 4 cm);
✓ líquido perivesicular (halo hipoecoico);
✓ sinal de Murphy ultrassonográfico: hipersensibilidade na topografia da vesícula notada durante a palpação com o transdutor do ultrassom;
✓ presença de gás no fundo da vesícula (sinal de Champagne), indicativa de colecistite enfisematosa;
✓ líquido livre na cavidade (perfuração de vesícula com coleperitônio)
25
É considerado o **exame de imagem PADRÃO-OURO na investigação de Colecistite Aguda, quando a USG é duvidosa**:
Cintilografia
26
A CINTILOGRAFIA POSITIVA PARA COLECISTITE AGUDA =
**VESÍCULA NÃO VISÍVEL**
27
Não é rotineiramente necessária para diagnosticar colecistite aguda. Geralmente, **é solicitada para descartar complicações de colecistite aguda em pacientes com sepse**, ou seja, necrose ou gangrena da parede vesicular (mais comum), abscesso perivesicular (perfuração bloqueada), peritonite generalizada com coleperitônio (perfuração), empiema de vesícula, abscesso hepático, colecistite enfisematosa ou obstrução intestinal (íleo biliar).
**TOMOGRAFIA**
**TC é menos sensível que a USG para o diagnóstico de colecistite aguda**
28
Tem sensibilidade e especificidade para colecistite aguda de aproximadamente 90% a 97% e 71% a 90 %, respectivamente, e é mais confiável em pacientes não ictéricos, com BT < 5 mg/dL.
**Cintilografia**
29
**MODO DE REALIZAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DA CINTILOGRAFIA**
É realizada com a injeção intravenosa do ácido iminodiacético (HIDA) marcado com tecnécio 99m, que é absorvido seletivamente pelos hepatócitos e excretado na bile. Geralmente, a visualização do contraste no ducto biliar comum, na vesícula e no duodeno, ocorre dentro de 30 a 60 minutos.
**Se a vesícula não for visualizada, pode-se obter imagens tardias, após 3 a 4 horas, ou aplicar morfina, que determina a contração do esfíncter de Oddi, com consequente refluxo da bile através do colédoco**.
**Se a vesícula biliar for preenchida após 30 minutos da aplicação da morfina, afasta o diagnóstico de colecistite aguda.**
30
A cintilografia hepatobiliar com ácido iminodiacético pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre:
*Colecistite Aguda e Pancreatite Aguda*
31
**ACHADOS TOMOGRÁFICOS QUE PODEM SER ENCONTRADOS NOS QUADROS DE COLECISTITE AGUDA**
✓ edema e espessamento de parede vesicular;
✓ realce da parede da vesícula;
✓ vesícula biliar túrgida, distendida;
✓ cálculo impactado no
infundíbulo;
✓ líquido perivesicular ou livre na cavidade (coleperitônio);
✓ bile de alta atenuação;
✓ a presença de interface gás-bile, ou presença de ar em parede vesicular sugere que a bactéria relacionada seja do gênero Clostridium, indicativa de colecistite enfisematosa;
✓ perdas de contornos da vesícula biliar e realce heterogêneo do parênquima hepático.
32
É um sinal dado pela **presença de gás no fundo da vesícula**, indicativo de colecistite enfisematosa;
**Sinal de Champagne**
33
Assim como a tomografia, esse exame estaria indicado quando o diagnóstico definitivo não é dado pela USG e na suspeita de complicações da Colecistite Aguda.
RNM
34
COMPLICAÇÕES DA COLECISTITE AGUDA:
1. COLECISTITE GANGRENOSA
2. PERFURAÇÃO
3. ABSCESSO HEPÁTICO
4. COLECISTITE ENFISEMATOSA
5. EMPIEMA DE VESÍCULA BILIAR
6. FÍSTULA COLECISTOENTÉRICA
7. ÍLEO BILIAR
35
É a **complicação mais comum da Colecistite** (até 20% dos casos), mais frequente na Colecistite Alitiásica. Acomete, principalmente, pacientes do **sexo masculino, idosos e diabéticos**:
**COLECISTITE GANGRENOSA**
36
Essa complicação **é uma evolução da necrose da parede e ocorre, principalmente, no *fundo da vesícula biliar***. Pode haver formação de abscesso perivesicular ou, se ocorrer livre para a cavidade, coleperitônio com peritonite difusa, o que aumenta as taxas de mortalidade. A presença de coleperitônio exige tratamento cirúrgico de urgência (colecistectomia):
**PERFURAÇÃO**
37
Essa complicação ocorre por **disseminação direta da infecção biliar (colecistite, colangite), que está presente em 40% a 60% dos casos**. As manifestações clínicas típicas são **febre**, presente em 90% dos casos, **e dor abdominal**. Ultrassom e tomografia computadorizada são os exames de imagem normalmente usados para identificação. O **tratamento consiste em antibioticoterapia e drenagem.**
**ABSCESSO HEPÁTICO**
38
Essa complicação ocorre nos casos de **colecistite aguda com infecção secundária da parede da vesícula por bactérias formadoras de gás, como o *Clostridium* (Ex: Clostridium perfringens, Clostridium welchii)**. A clínica é semelhante à da colecistite aguda:
**COLECISTITE ENFISEMATOSA**
39
Complicação que pode apresentar **crepitação da parede abdominal**, sendo este um sinal bastante **sugestivo**. Acomete principalmente homens, com idade superior a 60 anos e
diabéticos.
**COLECISTITE ENFISEMATOSA**
40
É considerado o **melhor exame para o diagnóstico de colecistite enfisematosa**, que demonstra a presença de interface gás-bile, ou ar na parede vesicular.
**TC DE ABDOME**
41
Nessa complicação da Colecistite Aguda, normalmente, o paciente apresenta **febre, além de massa palpável e dolorosa no hipocôndrio direito**.
**Empiema da Vesícula Biliar**
42
**Essa complicação resulta da perfuração da vesícula biliar diretamente na luz intestinal.**
**Fístula Colecistoentérica**
43
A maioria das fístulas colecistoentéricas é do tipo:
**Fístula colecistoduodenal**
44
Cerca de 15% das físculas colecistoentéricas são do tipo **colecistocolônicas**, e são mais comuns na topografia de:
**Flexão hepática**
45
A fístula colecistoentérica complica em
2% a 3% de todos os casos de litíase na vesícula biliar
46
É uma **complicação rara de litíase vesicular** que ocorre com uma frequência de 0,3% a 0,5% dos casos e 2% a 3% na presença de colecistite aguda. Acomete, principalmente, pacientes do **sexo feminino e idosos**. **Pode apresentar a síndrome de Mirizzi coexistente**.
**Íleo Biliar**
47
Caracteriza-se pela impactação de um ou mais cálculos vesiculares no intestino. Decorre da **passagem de um cálculo**, geralmente maior que 2,5 cm, através de uma fístula colecistoduodenal, que geralmente se **impacta no íleo terminal, próximo à válvula ileocecal, causando um quadro de obstrução intestinal alta**, com dor e distensão abdominal associadas a vômitos bilioso:
**Íleo Biliar**
48
**Síndrome decorrente de cálculo biliar que é impactado dentro do canal pilórico ou duodeno, causando obstrução da saída gástrica. Os sintomas apresentados são início abrupto de dor epigástrica, náuseas e vômitos**
**Síndrome de Bouveret**
49
O diagnóstico do ÍLEO BILIAR é confirmado por exames de imagem, sendo o exame de escolha:
**Tomografia de abdome**
50
**ACHADOS TOMOGRÁFICOS DO ÍLEO BILIAR**
✓ Espessamento da parede da vesícula biliar.
✓ Pneumobilia (aerobilia) – 30% a 60% dos pacientes, é um achado inespecífico.
✓ Padrão de obstrução intestinal alta (distensão de alças, níveis hidroaéreos, empilhamento de moedas).
✓ Cálculo biliar > 2,5 cm impactado no íleo terminal.
51
**ACHADOS RADIOGRÁFICOS DO ÍLEO TERMINAL – TRÍADE DE RIEGLER**
✓ Sinais de obstrução intestinal alta (distensão de alças, níveis hidroaéreos, “empilhamento de moedas”).
✓ Pneumobilia (aerobilia) – difícil visualização à radiografia simples.
✓ Cálculo biliar ectópico, geralmente observado na fossa ilíaca direita (topografia do íleo terminal).
52
1. O tratamento do íleo biliar é cirúrgico de urgência:
2. Se houver isquemia ou perfuração do segmento intestinal, é necessária sua:
1. **Laparotomia com enterotomia, retirada do cálculo e enterorrafia.**
2. **Ressecção**
53
Na presença da síndrome de Bouveret isolada, em que o cálculo está impactado no piloro ou no duodeno, o tratamento de escolha é:
**Litotripsia endoscópica do cálculo**
54
ÍLEO BILIAR - RESUMO
✓ Mulheres e idosos.
✓ Colelitíase, fístula bilioentérica e obstrução intestinal.
✓ Local mais comum da obstrução: íleo terminal.
✓ Tríade de Riegler (radiografia de abdome): obstrução de delgado, cálculos biliares ectópicos e pneumobilia.
✓ Diagnóstico: geralmente por tomografia (obstrução intestinal alta, cálculo > 2,5 cm no íleo terminal, PNEUMOBILIA).
✓ Tratamento: laparotomia e enterotomia.
✓ Pacientes de baixo risco: acrescentar procedimento íleo-biliar (colecistectomia e fechamento da fístula).
55
É definida como **obstrução do ducto hepático comum, causada por compressão extrínseca de um cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula biliar**. Pacientes **podem apresentar icterícia, febre e dor no quadrante superior direito.**
**Síndrome de Mirizzi**
56
**TIPOS DE SÍNDROME DE MIRIZZI**
TIPO 1:
TIPO 2:
TIPO 3:
TIPO 4:
TIPO 5:
**TIPO 1:** COMPRESSÃO EXTRÍNSECA DO DUCTO BILIAR COMUM, POR UM CÁLCULO IMPACTADO.
**TIPO 2:** FÍSTULA COLECISTOBILIAR ENVOLVENDO 1/3 DA CIRCUNFERÊNCIA DO DUCTO BILIAR COMUM, DEVIDO À EROSÃO PELO CÁLCULO.
**TIPO 3:** FÍSTULA COLECISTOBILIAR ENVOLVENDO 2/3 DA CIRCUNFERÊNCIA DO DUCTO BILIAR COMUM.
**TIPO 4:** FÍSTULA COLECISTOBILIAR ENVOLVENDO A CIRCUNFERÊNCIA DO DUCTO BILIAR COMUM.
**TIPO 5:** QUALQUER TIPO COM A FÍSTULA COLECISTOENTÉRICA.
**- 5A:** SEM ÍLEO BILIAR
**- 5B:** COM ÍLEO BILIAR
57
Nas Diretrizes de Tokyo são estabelecidos **CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS** e **CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE** da **colecistite e colangite aguda**, bem como a **CONDUTA TERAPÊUTICA**.
Os critérios de diagnóstico do TG18 para colecistite aguda constituem a combinação de achados clínicos, laboratoriais e de imagem para diagnóstico.
Repare que, **para o diagnóstico definitivo, SEMPRE é necessário um exame de imagem**.
TAIS **CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS** SÃO:
**A. Sinais locais de inflamação**
1) Sinal de Murphy.
2) Massa QSD*/dor/sensibilidade.
*Quadrante superior direito.
**B. Sinais sistêmicos de inflamação**
1) Febre.
2) PCR Elevado.
3) Contagem elevada de leucócitos.
**C. Resultados da imagem**
Achados de imagem característicos da colecistite aguda.
**- Diagnóstico suspeito:** 1 item em A + 1 item em B.
**- Diagnóstico definitivo:** 1 item em A + 1 item em B + C
58
Nas Diretrizes de Tokyo são estabelecidos **CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS** e **CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE** da **colecistite e colangite aguda**, bem como a **CONDUTA TERAPÊUTICA**.
TAIS **CRITÉRIOS DE GRAVIDADE** SÃO:
**Colecistite aguda grau III (grave):** associada à disfunção de qualquer um dos seguintes órgãos / sistemas:
*1) Disfunção cardiovascular*: hipotensão que requer tratamento com dopamina ≥ 5 μg/kg por minuto ou qualquer dose de noradrenalina.
*2) Disfunção neurológica*: diminuição do nível de consciência.
*3) Disfunção respiratória*: relação PaO2/FiO2 < 300.
*4) Disfunção renal*: oligúria, creatinina > 2,0 mg/dl.
*5) Disfunção hepática*: PT - INR > 1,5.
*6) Disfunção hematológica*: contagem de plaquetas < 100.000/mm³.
**Colecistite aguda grau II (moderada):** associada a qualquer uma das seguintes condições:
*1) Contagem elevada de leucócitos (> 18.000/mm³)*.
*2) Massa macia palpável no quadrante abdominal superior direito.*
*3) Duração das reclamações > 72h.*
*4) Inflamação local marcada (colecistite gangrenosa, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, peritonite biliar, colecistite enfisematosa).*
**Colecistite aguda grau I (leve):**
A colecistite aguda "Grau I" não atende aos critérios de colecistite aguda "Grau III" ou "Grau II".
Também pode ser definida como *colecistite aguda em um paciente saudável*, *sem disfunção orgânica* e *alterações inflamatórias leves na vesícula biliar*, tornando a colecistectomia um procedimento cirúrgico seguro e de baixo risco.
59
A base do TRATAMENTO da colecistite aguda é a COLECISTECTOMIA, preferencialmente por via (1). Além disso, o momento da cirurgia depende da gravidade dos sintomas e do risco cirúrgico do paciente. Além da cirurgia, é primordial os cuidados de suporte com jejum oral, hidratação intravenosa, correção de distúrbios eletrolíticos, analgesia e antibióticos.
**Laparoscópica**
60
USO DE ATB NA COLECISTITE
**1. Colecistite aguda não complicada:**
**2. Colecistite aguda complicada:**
1. Colecistite aguda não complicada: antibioticoprofilaxia.
2. Colecistite aguda complicada: antibioticoterapia (4 a 7 dias).
61
**TRATAMENTO DA COLECISTITE AGUDA**
**1- Colecistite aguda -paciente de baixo risco (ASA I e II)** =
**COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA PRECOCE (até 72 horas) e ANTIBIOTICOPROFILAXIA.**
62
**TRATAMENTO DA COLECISTITE AGUDA**
**2- Colecistite aguda - paciente de alto risco (ASA III, IV e V)** =
**ANTIBIOTICOTERAPIA**
**Se houver falha no tratamento conservador = DRENAGEM DA VESÍCULA BILIAR / COLECISTECTOMIA**
63
**TRATAMENTO DA COLECISTITE AGUDA**
**3- Colecistite aguda – paciente instável** =
**COLECISTOSTOMIA (drenagem percutânea da vesícula biliar guiada por exame de imagem – USG ou TC) e ANTIBIOTICOTERAPIA.**
**Se houver falha = COLECISTECTOMIA**.
* Colecistectomia após 3 a 6 meses se condições as clínicas forem favoráveis.
* Extração percutânea/litotripsia pela colecistotomia se mantiver alto risco cirúrgico.
64
**CONDUTA SEGUNDO A CLASSIFICAÇÃO DE TOKYO**
**1. BAIXO RISCO (ASA ≤ 2)**
*TOKYO I*: .
*TOKYO II*:
*TOKYO III SEM DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA/RESPIRATÓRIA/BT
≥ 2 mg/dl*:
**2. ALTO RISCO (ASA ≥ 3)**
*TOKYO I:*
*TOKYO II:*
*TOKYO III COM DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA/RESPIRATÓRIA/ BT ≥ 2 mg/dl:*
**1. BAIXO RISCO (ASA ≤ 2)**
*TOKYO I*: **COLECISTECTOMIA PRECOCE.**
*TOKYO II*: **COLECISTECTOMIA PRECOCE.**
*TOKYO III SEM DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA/RESPIRATÓRIA/BT
≥ 2 mg/dl*: **COLECISTECTOMIA PRECOCE (após reanimação).**
**2. ALTO RISCO (ASA ≥ 3)**
*TOKYO I:* **ATB = PROGRAMAR COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA ELETIVA.**
*TOKYO II:* **ATB COM OU SEM COLECISTOSTOMIA = PROGRAMAR COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA ELETIVA.**
*TOKYO III COM DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA/RESPIRATÓRIA/ BT ≥ 2 mg/dl:* **COLECISTOSTOMIA = PROGRAMAR COLECISTECTOMIA SE HOUVER MELHORA DO RISCO CIRÚRGICO.**
65
Vamos resumir o tratamento da colecistite aguda calculosa:
*1. Paciente estável, baixo risco cirúrgico (ASA I ou II):*
*2. Paciente estável, alto risco cirúrgico (ASA≥ 3):*
*3. Paciente instável, com disfunção orgânica:*
*1. Paciente estável, baixo risco cirúrgico (ASA I ou II):* colecistectomia, preferencialmente laparoscópica. Antibioticoprofilaxia.
*2. Paciente estável, alto risco cirúrgico (ASA≥ 3):* antibioticoterapia e programação de colecistectomia eletiva.
*3. Paciente instável, com disfunção orgânica:* antibioticoterapia e drenagem percutânea trans-hepática da vesícula biliar guiada por exame de imagem (USG ou TC) (colecistostomia).
66
Na Colecistectomia aberta, é a incisão mais utilizada.
**Incisão subcostal direita (Kocher)**
67
Em regra, segundo a escala de gravidade de Tokyo, as **colecistostomias percutâneas** estão indicadas para pacientes com qual grau de classificação?
**Colecistite Aguda Grau III**
68
Devido ao intenso processo inflamatório que dificulta a identificação segura da via biliar, pode ser necessário **colecistectomia parcial**, deixando-se a parede posterior aderida ao fígado, com cauterização da mesma e drenagem da cavidade.
Essa técnica é chamada de:
**Técnica de Torek**
69
VISÃO CRÍTICA DA SEGURANÇA:
É importante na colecistectomia laparoscópica, e **consiste na exposição adequada do trígono de Calot**, por meio da tração cranial do fundo da vesícula e ínfero-lateral direita do infundíbulo, dissecando e deixando o trígono livre de todos os tecidos, exceto o ducto cístico e a artéria, que devem ser identificadas antes da secção
70
**Quais são os limites do trígono de Calot:**
✓ Superior:
✓ Inferior:
✓ Medial:
✓ Contém...
✓ Superior: borda hepática.
✓ Inferior: ducto cístico.
✓ Medial: ducto hepático comum.
✓ Contém a artéria cística.
71
Geralmente, acomete pacientes gravemente enfermos, que necessitam de cuidados intensivos. Está associada a altas taxas de morbimortalidade, pois há uma maior incidência de complicações (50% podem apresentar gangrena de parede e 10%, perfuração).
**COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA**
72
A **COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA** é mais frequente no **sexo**
masculino.
73
A maioria dos pacientes com **COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA** apresenta múltiplos **Fatores de Risco**, sendo os principais:
Infecções/ Sepse/ Hipotensão
Trauma grave
Uso prolongado de nutrição parenteral total,
Pós-operatório de Cirurgia Não Biliar,
Grandes Queimados,
Diabetes e imunossupressão.
74
Qual o **método Diagnóstico** para **COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA**
**Ultrassonografia**
75
O **Tratamento da COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA** é semelhante ao da Colecistite Aguda Litiásica, e inclui:
* Medidas de suporte:
* **BAIXO RISCO CIRÚRGICO E ANESTÉSICO (ASA ≤ 2)**:
* **ALTO RISCO CIRÚRGICO E ANESTÉSICO (ASA ≥ 3), INSTÁVEIS**:
* Medidas de suporte: jejum, hidratação, correção hidroeletrolítica, controle da dor e antibioticoterapia de largo espectro (colher hemocultura antes).
* **BAIXO RISCO CIRÚRGICO E ANESTÉSICO (ASA ≤ 2)**: colecistectomia VLP.
* **ALTO RISCO CIRÚRGICO E ANESTÉSICO (ASA ≥ 3), INSTÁVEIS**: COLECISTOSTOMIA (drenagem percutânea da vesícula biliar guiada por exame de imagem)
76
Paciente com quadro de colecistite litiásica e colangiografia peroperatória evidenciando cálculos em colédoco. Procedeu-se a coledocotomia com retirada dos cálculos e colocação de **dreno de Kehr**. Com relação ao dreno, a conduta no pós-operatório é:
**Fechar o dreno quando o débito for menor que 500 ml e retirar o dreno em 3 semanas, após colangiografia normal**
OBSERVAÇÃO:
**Se a drenagem estiver alta pelo dreno de Kehr**, isso mostra que há *estenose abaixo do dreno*, **não indicando o fechamento do mesmo**.
77
OBSERVAÇÕES DA **COLECISTOSTOMIA NA COLELITÍASE AGUDA ALITIÁSICA**:
**Aproximadamente 90% dos pacientes melhoram com a drenagem. O dreno pode ser retirado após resolução da colecistite e drenagem mínima (< 10 ml, geralmente, após 4 a 6 semanas). Como a recorrência é baixa, não está indicada colecistectomia posteriormente.**
78
É a **segunda** causa de abdome agudo não obstétrico na gestante (1-6: 10.000)
**COLECISTITE AGUDA**
79
GESTANTE COM COLECISTITE
O **tratamento** ideal para a colecistite aguda **depende da idade gestacional**:
**✓ Baixo risco (ASA ≤ 2):**
- 1º e 2º trimestre:
- 3° trimestre:
**✓ Alto risco (ASA ≥ 3), instável**:
**✓ Baixo risco (ASA ≤ 2):**
- 1º e 2º trimestre: *colecistectomia laparoscópica*.
- 3° trimestre: *administrar antibióticos*, postergar a colecistectomia para o pós-parto (6 semanas), pelo risco de trabalho de parto prematuro.
**✓ Alto risco (ASA ≥ 3), instável**: *drenagem percutânea (colecistostomia).*
80
*A colecistectomia laparoscópica está indicada para gestante com colecistite aguda no 1º e 2º trimestres de gestação. No 3º trimestre, a melhor conduta é iniciar a antibioticoterapia e programar a colecistectomia para 6 semanas após o parto.*
81
Em qualquer trimestre de gestação, é a **técnica preferida em mulheres grávidas**:
**Colecistectomia Laparoscópica**
82
É uma síndrome clínica, caracterizada por febre, icterícia e dor abdominal que se desenvolve como resultado de obstrução, estase e infecção no trato biliar.
**COLANGITE AGUDA**
83
Causas mais frequentes de obstrução biliar:
✓ Cálculos biliares (28% a 70%)
✓ Estenose biliar benigna (5% a 28%)
✓ Malignidade (10% a 57%)
84
A Colangite Aguda é causada principalmente por infecção bacteriana em um paciente com obstrução biliar. Outro fator importante: aumento da pressão intraluminal entre 18 cmH2O e 29 cmH2O. De um modo geral, a flora bacteriana na colangite aguda é polimicrobiana.
Quais os 3 patógenos mais isolados?
**E. coli é a principal bactéria Gram negativa isolada (25% a 50%)**
**Klebsiella (15% a 20%)** e
**Enterobacter (5% a 10%)**
OUTROS:
Bacilos gram-negativos (Pseudomonas) e anaeróbios, como Bacteroides e Clostridium, também podem estar presentes como parte de uma infecção mista.
85
**TRÍADE DE CHARCOT** =
**Dor abdominal, febre e icterícia** (presente em 50% a 75% dos casos).
A dor abdominal não apresenta sinais de peritonite.
86
**PÊNTADE DE REYNOLDS** =
**Dor abdominal, febre, icterícia, hipotensão e alteração do sensório**(sonolência, confusão mental, torpor).
Presente na colangite aguda grave.
87
As principais alterações laboratoriais na COLANGITE AGUDA são:
**✓ leucocitose com desvio à esquerda;**
**✓ aumento da proteína C reativa (PCR);**
**✓ elevações da fosfatase alcalina, gama glutamil transpeptidase e de bilirrubinas (*predominantemente a fração direta*).**
**✓ pode haver um aumento importante das transaminases, se houver necrose aguda de hepatócitos e formação de microabscessos no fígado.**
88
Para o **Diagnóstico definitivo** de Colangite Aguda, é necessário, obrigatoriamente, **exame de imagem que demonstre dilatação da via biliar ou até mesmo o fator obstrutivo.**
89
Nesse exame, as alterações mais importantes incluem a **dilatação biliar e visualização de cálculos no ducto biliar**. Geralmente, *consideramos um colédoco dilatado a partir de 6 mm*.
ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME
90
É um exame **útil no diagnóstico de complicações locais, como abscesso hepático ou trombose da veia porta**. Tem alta sensibilidade para identificar a dilatação do ducto biliar e pode identificar estenose biliar (por exemplo, carcinoma biliar, câncer de pâncreas ou colangite esclerosante), mas tem baixa sensibilidade para cálculos do ducto biliar.
**TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA**
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Esse exame pode delinear claramente o ducto biliar sem o uso de contraste e **POSSUI MAIOR PRECISÃO DIAGNÓSTICA NA IDENTIFICAÇÃO DA CAUSA DA OBSTRUÇÃO BILIAR quando comparada aos demais exames. É, geralmente, solicitada quando a USG ou a TC não fecham o diagnóstico.
**COLANGIORESSONÂNCIA (CRNM)**
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É um exame que tem excelente acurácia para o diagnóstico de coledocolitíase. Apresenta sensibilidade e especificidade de 97% e 90%, respectivamente. **Em relação à colangiorressonância, tem a vantagem de identificar melhor cálculos pequenos (< 6 mm)**, mas também é um exame pouco disponível.
**ECOENDOSCOPIA – ULTRASSOM ENDOSCÓPICO**
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Esse exame utiliza a endoscopia e a fluoroscopia para injetar contraste por meio da ampola de Vater. É um **exame diagnóstico e terapêutico para drenar a via biliar e retirar de cálculos**, geralmente realizada após confirmação diagnóstica da colangite por exames de imagem menos invasivos (ultrassom, tomografia, colangiorressonância)
**COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA - CPRE**
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Complicação mais comum da CPRE
Pancreatite Aguda
95
Outras complicações possíveis da CPRE:
Colangite,
Perfuração duodenal e
Sangramento
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**CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO TOKYO TG18/TG13 PARA COLANGITE AGUDA**
**A. Inflamação sistêmica**
1. Febre (> 38 °C) e/ou calafrios.
2. Dados laboratoriais: evidência de resposta inflamatória:
► contagem anormal dos leucócitos: < 4 ou > 10 x 1.000 / μL;
► aumento PCR ≥ 1 mg/dL;
► outras alterações indicando inflamação.
**B. Colestase**
1. Icterícia (bilirrubina ≥ 2 mg/dL).
2. Dados laboratoriais: marcadores de lesão hepática anormais (FA, GGT, TGO ou TGP > 1,5 vezes o limite superior do normal).
**C. Imagem**
1. Dilatação biliar.
2. Evidência da etiologia na imagem (estenose, cálculo, stent etc.).
**INTERPRETAÇÃO DIAGNÓSTICA:**
**Diagnóstico suspeito**: 1 item em A + 1 item em B ou C.
**Diagnóstico definitivo**: 1 item em A, 1 item em B e 1 item em C.
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As taxas de mortalidade para pacientes com colangite aguda grave são de aproximadamente
20% a 30%
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**CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DO TG18 PARA COLANGITE AGUDA**
**Colangite aguda grau III (grave)**: associada ao aparecimento de disfunção, pelo menos em qualquer um dos seguintes órgãos/sistemas:
**Colangite aguda grau II (moderada)**: associada a 2 das seguintes condições:
**Colangite aguda grau I (leve)**
**Colangite aguda grau III (grave)**: associada ao aparecimento de disfunção, pelo menos em qualquer um dos seguintes órgãos/sistemas:
*1. Disfunção cardiovascular*: hipotensão requerendo dopamina ≥ 5 μg/kg por minuto ou qualquer dose de noradrenalina.
*2. Disfunção neurológica*: perturbação da consciência.
*3. Disfunção respiratória*: relação PaO2 / FiO2 < 300.
*4. Disfunção renal*: oligúria, creatinina sérica > 2,0 mg/dl.
*5. Disfunção hepática*: PT ‐ INR > 1,5.
*6. Disfunção hematológica*: contagem de plaquetas < 100.000/mm3.
**Colangite aguda grau II (moderada)**: associada a 2 das seguintes condições:
*1. Contagem de leucócitos anormais* (> 12.000/mm3, < 4.000/mm3).
*2. Febre alta (≥ 39 °C)*.
*3. Idade (≥ 75 anos).*
*4. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total ≥ 5 mg/dl).
*5. Hipoalbuminemia (< DST* × 0,7).*
**Colangite aguda grau I (leve)**
A colangite aguda "Grau I" não atende aos critérios de Colangite Aguda "Grau III (grave)" ou "Grau II (moderado)" no diagnóstico inicial.
* DST: limite inferior do valor normal
99
O TRATAMENTO da colangite aguda baseia-se em:
**✓ Medidas de suporte**: jejum, hidratação intravenosa, correção de distúrbios eletrolíticos e controle da dor.
**✓ Antibioticoterapia EV**: cobrir bactérias Gram negativas, positivas e anaeróbios.
**✓ Drenagem da via biliar.**
100
As vias de drenagem biliar mais utilizadas são:
**endoscópica (CPRE)**
**transparieto-hepática**
**via cirúrgica**
101
É o tratamento de escolha PADRÃO-OURO, para a colangite aguda.
**DRENAGEM ENDOSCÓPICA - CPRE**
102
É realizada quando a drenagem endoscópica não está disponível ou é malsucedida ou inacessível (por exemplo, anastomose em Y de Roux ou ressecção de Whipple ou estreitamento duodenal). No entanto, requer dilatação da via biliar intra-hepática, é mais invasiva e *não deve ser realizada em pacientes com coagulopatias*
**DRENAGEM TRANSPARIETO-HEPÁTICA - DTPH**
103
É indicada para pacientes com alto risco de complicações com a CPRE ou CTPH. Feita com colocação de stent.
**DRENAGEM POR ECOENDOSCOPIA**
104
Por tratar-se de pacientes geralmente graves, a técnica mais realizada é a coledocotomia e colocação de um tubo T (dreno de Kehr). Em pacientes hemodinamicamente estáveis, uma colecistectomia e a retirada do cálculo obstrutivo podem ser realizadas ao mesmo tempo
**DRENAGEM CIRÚRGICA**
105
**INDICAÇÕES DE DERIVAÇÃO BILEODIGESTIVA**
**✓ Necessária estabilidade hemodinâmica.**
**✓ Via biliar dilatada (> 2 cm) e/ou com múltiplos cálculos.**
106
Técnicas de DERIVAÇÃO BILEODIGESTIVA:
**Hepatoduodenostomia látero-lateral**:
**Hepatojejunostomia em Y de Roux**:
**Hepatoduodenostomia látero-lateral**: única anastomose e tem acesso endoscópico posteriormente. Maior risco de colangite recorrente, processo conhecido como síndrome de Sump (restos alimentares provenientes do duodeno, que obstruem a anastomose ou ducto pancreático).
**Hepatojejunostomia em Y de Roux**: menor risco de refluxo e colangite, mas fica inacessível ao endoscópico
107
Segundo as diretrizes de Tokyo 2018, o momento da drenagem biliar depende da gravidade da doença.
**Colangite grau I (leve):**
**Colangite grau I (leve):** na maioria dos casos, o *tratamento inicial incluindo antibióticos é suficiente* e a maioria dos pacientes não necessita de drenagem biliar. No entanto, *a drenagem biliar deve ser considerada se um paciente não responder ao tratamento inicial nas 24 horas iniciais.*
108
Segundo as diretrizes de Tokyo 2018, o momento da drenagem biliar depende da gravidade da doença.
**Colangite grau II (moderada):**
**Colangite grau II (moderada):**é indicada uma drenagem biliar endoscópica (*CPRE*) ou *percutânea trans-hepática precoce*.
109
Segundo as diretrizes de Tokyo 2018, o momento da drenagem biliar depende da gravidade da doença.
**Colangite grau III (supurativa):**
**Colangite grau III (supurativa):**é indicada uma drenagem biliar endoscópica (*CPRE*) ou *percutânea trans-hepática* **URGENTE** (dentro de 24 horas). Melhorar a condição do paciente com tratamento inicial e controle respiratório/circulatório para a drenagem.
110
A CPRE pode ser efetiva para extração dos cálculos, podendo evitar um procedimento aberto inicial, mas cerca de 50% dos pacientes podem ter recidiva se não tratados também com **colecistectomia**, devendo esta ser realizada, preferencialmente:
**na mesma internação hospitalar**
111
RESUMINDO - TRATAMENTO DA CAUSA DA COLANGITE:
**Cálculos biliares:**
**Estenose biliar benigna, lesão iatrogênica do ducto biliar:**
**Estenoses malignas:**
**Cálculos biliares:** colecistectomia eletiva, preferencialmente na mesma internação, após a resolução da colangite, para evitar recorrência.
**Estenose biliar benigna, lesão iatrogênica do ducto biliar:** terapia endoscópica ou reparo cirúrgico.
**Estenoses malignas:** ressecção, biliodigestiva e colocação de stent.
112
É um distúrbio progressivo crônico de etiologia desconhecida, caracterizado por **inflamação, fibrose e estreitamento de ductos médios e grandes na árvore biliar intra-hepática e / ou extra-hepática**. A **maioria dos pacientes tem retocolite ulcerativa subjacente**; por conta disso, sempre deve ser investigada a presença de retocolite ulcerativa nesses pacientes.
**Colangite Esclerosante Primária**
113
Paciente submetida à colecistectomia, com **perfuração da vesícula biliar**, no ato operatório, com **vazamento de bile para cavidade**. A paciente evoluiu, no pós operatório, com **dor em região de HD irradiada para região subescapular ipsilateral**. Trata-se de:
114
Paciente submetida a colecistectomia, por colelitíase, apresenta quadro de icterícia flutuante no 3°mês de pós-operatório. A causa mais provável é:
**LITÍASE RESIDUAL DE COLÉDOCO**
115
Paciente idosa, diabética e renal crônica, com dor abdominal em hipocôndrio direito com irradiação para o dorso, associada a vômitos, icterícia, colúria e calafrios. Temos dois possíveis diagnósticos:
1. Uma **colelitíase complicando com uma coledocolitíase** e até uma possível **colangite**, uma vez que a paciente apresenta dor, icterícia e calafrios. Lembre-se da Tríada de Charcot presente nas colangites agudas: Dor abdominal + Icterícia + febre. Nesses casos o exame diagnóstico seria uma ultrassonografia de abdome.
2. **Pancreatite aguda**. A dor apresentada pela paciente em andar superior do abdome com irradiação para o dorso associado a náuseas e vômitos, falam muito a favor de uma pancreatite. **Mas icterícia, colúria e calafrios já falam contra Pancreatite**. Aqui **uma dosagem de amilase contribuiria muito ao diagnóstico, pois nas pancreatites agudas, principalmente de causa biliar, a amilase encontra-se bastante elevada, geralmente maior que três vezes o valor da normalidade.**
116
É a enzima que tem maior ESPECIFICIDADE no diagnóstico da Coledocolitíase:
**Fosfatase Alcalina**
117
É a enzima que tem maior SENSIBILIDADE no diagnóstico da Coledocolitíase:
**Gamaglutamiltransferase**
118
O principal constituinte dos cálculos primários de colédoco é:
**Colesterol**
119
A afecção mais frequentemente associada à Colangite Esclerosante Primária é a:
**Colite ulcerativa**
120
A colecistectomia é o procedimento cirúrgico de escolha para o tratamento da colecistite aguda e, **na doença não complicada**, deverá ser realizada em caráter:
**Caráter de Urgência**
121
Na **suspeita de complicações**, como empiema, abscesso perivesicular e gangrena de vesícula biliar, a Colecistectomia está indicada em caráter
**Caráter de de Emergência**
122
Em regra, segundo a escala de gravidade de Tokyo, as colecistostomias percutâneas estão indicadas para pacientes com qual grau de classificação?
**Colecistite Aguda Grau III**
123
