Abdome Agudo Perfurativo Flashcards
É definido como a presença de perfuração da espessura total da parede de uma víscera oca do trato gastrointestinal, com consequente extravasamento do seu conteúdo (gás, secreção gástrica, biliosa, entérica, fecaloide) para a cavidade peritoneal ou retroperitoneal.
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
A causa mais comum do abdome agudo perfurativo é:
Úlcera Péptica Perfurada
Principais fatores de risco para ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA:
✓ infecção por Helicobacter pylori;
✓ uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINE) ou do ácido acetil salicílico (AAS);
✓ tabagismo;
✓ ingestão de etanol
Quais as úlceras são mais frequentes no quadro de Úlcera Péptica?
Úlceras duodenais
Dentre as possíveis complicações da úlcera péptica, a primeira mais frequente é:
Sangramento
Dentre as possíveis complicações da úlcera péptica, a segunda mais frequente é
Perfuração
Qual complicação de Úlcera Péptica Perfurada apresenta mais mortalidade, de até 15%?
Perfuração
Localização mais comum das ÚLCERAS GÁSTRICAS:
Parede anterior do bulbo duodenal (1ª porção).
AS ÚLCERAS PÉPTICAS QUE MAIS PERFURAM SE LOCALIZAM:
NA PAREDE ANTERIOR DO BULBO DUODENAL.
AS ÚLCERAS PÉPTICAS QUE MAIS SANGRAM SE LOCALIZAM:
NA PAREDE POSTERIOR DO BULBO DUODENAL
O quadro clínico clássico da úlcera péptica perfurada é:
Dor abdominal de início súbito, de forte intensidade, na região epigástrica, que geralmente se irradia para todo o abdome.
Ao exame físico clássico da úlcera péptica perfurada é:
paciente quieto, imóvel, pois a movimentação piora a dor. O abdome é tenso, “em tábua”, com contração muscular involuntária, descompressão brusca localizada ou difusa, devido à irritação peritoneal, RHA diminuídos.
Sinal em que ocorre timpanismo ao invés da macicez hepática habitual, devido ao pneumoperitônio.
Sinal de Jobert
Geralmente, se encontra POSITIVO na Úlcera Péptica Perfurada
PRESENÇA DE TIMPANISMO AO INVÉS DA MACICEZ NA LOJA HEPÁTICA =
PNEUMOPERITÔNIO
Pneumoperitônio significa ar livre na cavidade peritoneal e indica, na maioria dos casos, perfuração de víscera oca
INTRAPERITONEAL
Quais as 4 porções do duodeno:
✓ 1ª porção:
✓ 2ª porção:
✓ 3ª porção:
✓ 4 ª porção:
✓ 1ª porção: parte superior -> intraperitoneal (flexura duodenal superior).
✓ 2ª porção: parte descendente -> retroperitoneal (flexura duodenal inferior).
✓ 3ª porção: parte horizontal -> retroperitoneal.
✓ 4 ª porção: parte ascendente -> retroperitoneal (flexura duodenojejunal).
O local mais comum da perfuração da úlcera duodenal é a ,
Parede anterior do bulbo duodenal
O segundo local mais comum de perfuração da úlcera duodenal é:
Parede anterior do antro pré-pilórico.
Qual o primeiro exame de imagem a ser solicitado na suspeita de um abdome agudo perfurativo, em que podemos visualizar o PNEUMOPERITÔNIO em até 75% das úlceras pépticas perfuradas.
Radiografia de tórax póstero-anterior (PA) em pé (ortostase)
+
Radiografia de abdome anteroposterior (AP) em pé e deitado (decúbito dorsal).
Em pacientes que não conseguem ficar de pé, podemos realizar a radiografia de abdome em
decúbito lateral com raios horizontais
Ausência de pneumoperitônio NÃO EXCLUI o diagnóstico de abdome agudo perfurativo!
Também conhecido como “sinal da dupla parede”. É um sinal radiológico que se refere à visualização, na radiografia de abdome, da parede gástrica ou intestinal (superfície interna e externa) devido à presença de gás na cavidade abdominal (pneumoperitônio).
SINAL DE RIGLER
É considerado o melhor exame para o diagnóstico do abdome agudo perfurativo, pois pode demonstrar quantidades menores de ar intracavitário.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME
A tomografia computadorizada de abdome fica reservada para os casos em que a radiografia simples não visualizar
pneumoperitônio
ULTRASSONOGRAFIA
Não é o melhor exame para identificar o pneumoperitônio, além de ser examinador dependente
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
NÃO DEVE ser realizada na suspeita de uma perfuração de úlcera péptica, pois a insuflação de ar pode “destamponar” uma úlcera perfurada e bloqueada.
RADIOGRAFIA CONTRASTADA
Os exames contrastados, principalmente com o uso do bário, devem ser evitados, pois o bário pode causar uma peritonite química,
altamente letal. Se for indicado um exame contrastado, este deve ser feito com contraste hidrossolúvel, pois, caso ocorra desbloqueio da
perfuração, é muito menos pernicioso do que o bário.
O tratamento da úlcera péptica perfurada é
CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA
A via de acesso cirúrgico é feita por
laparotomia ou por laparoscopia (desde que o paciente esteja estável hemodinamicamente).
Nessa técnica, Múltiplos pontos de sutura pegando tecido saudável próximo às bordas proximal e distal da úlcera são confeccionados. O omento é posicionado por baixo desses pontos, que são amarrados, fixando-o sobre a lesão e selando a perfuração.
TÉCNICA DO PATCH DE GRAHAM
PACIENTES INSTÁVEIS, COM PERFURAÇÃO > 24 HORAS, PERITONITE DIFUSA E ALTO RISCO CIRÚRGICO
CONDUTA:
✓ Ulcerorrafia e epiploplastia (patch de omento ou patch de Graham) + lavagem da cavidade.
As bordas das úlceras gástricas devem ser ressecadas ou ao menos biopsiadas (para descartar neoplasia).
É importante fazer o tratamento do H. Pylori se for positivo (realizar EDA geralmente após 4 semanas de pós-operatório).
PACIENTES ESTÁVEIS, COM PERFURAÇÃO < 24 HORAS, SEM PERITONITE DIFUSA E BAIXO RISCO CIRÚRGICO
CONDUTA PARA PARA ÚLCERAS DUODENAIS (HIPERCLORIDRIA)
Rafia ou ressecção da úlcera + Vagotomia + Antrectomia
E como reduzir a secreção gástrica?
VAGOTOMIA
Uma vez feita a vagotomia troncular,
o piloro fica contraído, dificultando o esvaziamento gástrico e produzindo estase gástrica. Por esse motivo, a vagotomia troncular sempre deve ser associada a um procedimento de drenagem gástrica chamado:
Piloroplastia ou Antrectomia
Existem três opções cirúrgicas para a vagotomia:
- Troncular
- Seletiva
- Superseletiva
SOBRE A VAGOTOMIA TRONCULAR:
- NERVOS SECCIONADOS:
- NECESSIDADE DE DRENAGEM GÁSTRICA:
- USO NA PRÁTICA:
- NERVOS SECCIONADOS: Nervos vagos direito e esquerdo, acima dos ramos hepático e celíaco.
- NECESSIDADE DE DRENAGEM GÁSTRICA: SIM
- USO NA PRÁTICA: Mais utilizada (menor taxa de recidiva, maior morbidade e complicações pós-operatórias)
SOBRE A VAGOTOMIA SELETIVA:
- NERVOS SECCIONADOS:
- NECESSIDADE DE DRENAGEM GÁSTRICA:
- USO NA PRÁTICA:
- NERVOS SECCIONADOS: Nervos vagos direito e esquerdo, logo abaixo dos ramos celíaco e hepático.
- NECESSIDADE DE DRENAGEM GÁSTRICA: SIM
- USO NA PRÁTICA: Em desuso (alta taxa de recidiva).
SOBRE A VAGOTOMIA SUPERSELETIVA:
- NERVOS SECCIONADOS:
- NECESSIDADE DE DRENAGEM GÁSTRICA:
- USO NA PRÁTICA:
- NERVOS SECCIONADOS: Ramificações nervosas que inervam o fundo e o corpo gástrico (nervos de Latarjet), preservando a inervação vagal do antro e piloro.
- NECESSIDADE DE DRENAGEM GÁSTRICA: NÃO.
- USO NA PRÁTICA: Pouco utilizada (trabalhosa e alta taxa de recidiva)
E, para promover a DRENAGEM GÁSTRICA, que deve ser realizada após a vagotomia, existem várias técnicas cirúrgicas, sendo a mais utilizada uma técnica que consiste na abertura longitudinal e fechamento transversal do piloro, com o intuito de aumentar seu diâmetro.
Piloroplastia a Heineke-Mikulicz.
Nervo que inerva o fundo gástrico, estimulando a produção de ácido pelas células parietais do corpo e fundo gástrico, e também faz a inervação parassimpática de todo o estômago e no piloro
Nervo vago
PACIENTES ESTÁVEIS, COM PERFURAÇÃO < 24 HORAS, SEM PERITONITE DIFUSA E BAIXO RISCO CIRÚRGICO
CONDUTA PARA PARA ÚLCERAS GÁSTRICAS
Devemos sempre ressecar a úlcera pelo risco de neoplasia.
A extensão da ressecção dependerá do tamanho e da localização da úlcera, podendo ser realizada uma ressecção local em cunha, uma gastrectomia distal (antrectomia ou subtotal) ou até mesmo uma gastrectomia total, com reconstrução a BI, BII ou Y de Roux.
As úlceras gástricas gigantes, são definidas com diâmetro:
diâmetro ≥ 2 cm
CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON - TIPOS DE ÚLCERA GÁSTRICA
TIPOS:
TIPO I, II, III, IV ou V
CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON - TIPOS DE ÚLCERA GÁSTRICA
- TIPO: I
LOCALIZAÇÃO:
NÍVEL DE ÁCIDO:
TIPO DE CIRURGIA:
LOCALIZAÇÃO: Pequena curvatura, incisura angular (60%)
NÍVEL DE ÁCIDO: Hipocloridria ou normal
TIPO DE CIRURGIA: Gastrectomia distal e BI
CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON - TIPOS DE ÚLCERA GÁSTRICA
- TIPO: II
LOCALIZAÇÃO:
NÍVEL DE ÁCIDO:
TIPO DE CIRURGIA:
LOCALIZAÇÃO: Corpo gástrico com úlcera duodenal (15%)
NÍVEL DE ÁCIDO: Hipercloridria
TIPO DE CIRURGIA: Gastrectomia distal com vagotomia troncular, BI ou BII ou Y de Roux.
CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON - TIPOS DE ÚLCERA GÁSTRICA
- TIPO: III
LOCALIZAÇÃO:
NÍVEL DE ÁCIDO:
TIPO DE CIRURGIA:
LOCALIZAÇÃO: Pré pilórica (20%)
NÍVEL DE ÁCIDO: Hipercloridria
TIPO DE CIRURGIA: -
CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON - TIPOS DE ÚLCERA GÁSTRICA
- TIPO: IV
LOCALIZAÇÃO:
NÍVEL DE ÁCIDO:
TIPO DE CIRURGIA:
Normal
LOCALIZAÇÃO: Parte alta da pequena curvatura, próxima à junção esofagogástrica (< 10%).
NÍVEL DE ÁCIDO: Normal
TIPO DE CIRURGIA: Gastrectomia total ou distal (depende do tamanho e localização) e Y de Roux.
CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON - TIPOS DE ÚLCERA GÁSTRICA
- TIPO: V
LOCALIZAÇÃO:
NÍVEL DE ÁCIDO:
TIPO DE CIRURGIA:
LOCALIZAÇÃO: Qualquer local.
NÍVEL DE ÁCIDO: Normal, induzido por AINE
TIPO DE CIRURGIA: *Rafia e patch de Graham
** Nas úlceras agudas provocadas por AINE (sem calo ulceroso), a conduta é realizar apenas a rafia e o patch de omento.**
Reconstrução a Billroth I mais conhecida como:
Gastroduodenostomia
Reconstrução a Billroth II, mais conhecida como:
Gastrojejunostomia
RESUMO ÚLCERAS PÉPTICAS
ÚLCERA PÉPTICA (GÁSTRICA OU DUODENAL) PERFURADA COM:
- Paciente instável
- Perfuração > 24 horas
- Peritonite difusa
- Alto risco cirúrgico
CONDUTA:
✓ Ulcerorrafia e Patch de Graham
✓ Biopsiar as bordas da úlcera gástrica
✓ Fazer tratamento do H. Pylori, se positivo
RESUMO ÚLCERAS PÉPTICAS
ÚLCERA PÉPTICA DUODENAL PERFURADA COM:
- Paciente estável
- Perfuração < 24 horas
- Ausência de peritonite difusa
- Baixo risco cirúrgico
CONDUTA:
1 - Ulcerorrafia e Patch de Graham são suficientes na maioria dos casos.
2 - Pacientes que não aderiram ao
tratamento ou apresentam úlcera crônica: acrescentar vagotomia troncular e piloroplastia
3 - Úlcera duodenal compleza ou grande
(> 3 cm): fechamento da úlcera com reforço do omento ou serosa de alça jejunal em Y de Roux + exclusão pilórica.
Opções: duodenostomia e antrectomia englobando a úlcera.
RESUMO ÚLCERAS PÉPTICAS
ÚLCERA GÁSTRICA PERFURADA COM:
- Paciente estável
- Perfuração < 24 horas
- Ausência de peritonite difusa
- Baixo risco cirúrgico
E
Úlcera ≥ 2 cm:
CONDUTA:
Gastrectomia (maior risco de neoplasia)
OPÇÕES:
- Úlcera tipo I (hipocloridria / normal): gastrectomia distal e BI
- Úlcera tipo II e III (hipercloridrial): gastrectomia distal (antrectomia ou subtotal) + vagotomia troncular e BI, ou BII ou Y de Rouux
- Úlcera tipo IV (normal): gastrectomia distal ou total e Y de Roux
RESUMO ÚLCERAS PÉPTICAS
ÚLCERA GÁSTRICA PERFURADA COM:
- Paciente estável
- Perfuração < 24 horas
- Ausência de peritonite difusa
- Baixo risco cirúrgico
E
Úlcera < 2 cm:
CONDUTA:
Ressecção em cunha + Patch de
Graham. Vagotomia e piloroplastia para úlceras tipo II e III
OUTRAS CAUSAS DE ABDOME AGUDO PERFURATIVO:
- IATROGENIA (INSTRUMENTAÇÃO/CIRURGIA)
- CORPO ESTRANHO: bezoar, alimentos ou objetos pontiagudos.
- DOENÇA INFECCIOSA: febre tifoide, tuberculose, esquistossomose, citomegalovírus (principalmente imunodeprimidos).
- ABDOME AGUDO VASCULAR (ISQUEMIA TARDIA)
- ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO: apendicite e diverticulite aguda
- OBSTRUÇÃO: principalmente na
obstrução em alça fechada - PÓS CPRE
COMPLICAÇÃO MAIS COMUM DURANTE CPRE:
Pancreatite aguda
Outros: colangite, perfuração duodenal
e sangramento.
PNEUMOPERITÔNIO PÓS-CIRÚRGICO:
Devemos lembrar que é esperada a presença de pneumoperitônio no pós operatório de uma cirurgia abdominal. Após 24 horas de uma laparoscopia, aproximadamente 40% dos pacientes terão mais de 2 cm de pneumoperitônio. Já no pós-operatório de uma laparotomia, o pneumoperitônio geralmente pode ser visto em uma radiografia até uma semana, mas o volume deve diminuir gradualmente com o tempo.
PNEUMOPERITÔNIO NÃO CIRÚRGICO:
O pneumoperitônio é causado frequentemente por perfurações de vísceras ocas, entretanto, em aproximadamente 10% dos casos, pode estar presente na ausência de perfuração intestinal. Dessa forma, uma
etiologia não cirúrgica pode ser a causa do pneumoperitônio. Em pacientes em ventilação mecânica, o pneumoperitônio pode ser causado por pressão positiva contínua nas vias aéreas.
Sinal observado na radiografia de cúpulas diafragmáticas na presença de Pneumoperitôneo:
Sinal de Popper
A principal contraindicação absoluta à laparoscopia é a
instabilidade hemodinâmica
Paciente de 70 anos com diagnóstico de úlcera perfurada de parede duodenal anterior, com peritonite difusa. Na cirurgia foi realizada a técnica de Graham que consiste em:
Ulcerorrafia com epiplonplastia.
Quais dos quadros de abdome agudo estão relacionados à condição de hipercalcemia e hiperparatiroidismo?
Pancreatite aguda
Úlcera Péptica perfurada
O tratamento da úlcera duodenal é feito com (1). Se o paciente estiver estável, associa-se a (2)
(1) rafia e epiplonplastia (retalho omental)
(2) vagotomia troncular e piloroplastia.
Um homem de 60 anos que ingere anti-inflamatórios diariamente apresentou há 24 horas perfuração aguda de úlcera duodenal. Durante o ato cirúrgico, encontrou-se secreção digestiva e fibrina por toda a cavidade abdominal. Após rafia da lesão ulcerada, a melhor conduta é:
A) Lavar a cavidade com NaCl a 0,9% e introduzir um dreno tubular sub-hepático;
B) Lavar a cavidade com NaCl a 0,9% e proceder à síntese da parede abdominal.
C) Lavar a cavidade com NaCl a 0,9% e introduzir um dreno subfrênico sob aspiração contínua;
D) Lavar a cavidade com NaCl a 0,9% e introduzir um dreno subfrênico para irrigação e um dreno pélvico sob aspiração contínua;
B
A drenagem de rotina não é recomendada nos casos de rafia de úlcera péptica perfurada.
COMENTÁRIOS: A aplicação de drenos abdominais para vigilância de rafias ou anastomoses é uma conduta bastante questionada hoje.
Antigamente, drenos vigilantes eram largamente utilizados e tinham como função primária diagnosticar deiscências com extravasamento de conteúdo do trato gastrointestinal ou sangramentos. No entanto, com a popularização de métodos diagnósticos não invasivos, como a tomografia e o ultrassom, capazes de detectar precocemente essas complicações, o uso do dreno vigilante passou a ser questionado e não é utilizado de forma rotineira na cirurgia de uma úlcera péptica perfurada tratada apenas com rafia da lesão.
É o 1 primeiro método para o diagnóstico etiológico da pancreatite aguda
ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME
É possível sua visualização nas radiografias simples de tórax/abdome em até 75% dos pacientes com úlcera péptica perfurada, mas a sua ausência não exclui o diagnóstico de um abdome agudo perfurativo.
Pneumoperitônio
