Abdome Agudo Obstrutivo Flashcards
CLASSIFICAÇÕES DO ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Quanto ao mecanismo:
✓ Obstrução mecânica:
✓ Obstrução funcional:
Quanto ao grau:
✓ Obstrução total:
✓ Obstrução parcial:
Quanto à gravidade:
✓ Simples:
✓ Estrangulada:
Quanto à localização:
✓ Obstrução alta:
✓ Obstrução baixa:
Quanto ao mecanismo:
✓ Obstrução mecânica: há um agente físico causando a obstrução do trato gastrointestinal. Exemplos: neoplasias, corpos estranhos,
volvos, bridas.
✓ Obstrução funcional: causada por uma alteração na motilidade intestinal, sem um agente físico obstrutivo. Exemplos: íleo
paralítico ou adinâmico e a síndrome de Ogilvie.
Quanto ao grau:
✓ Obstrução total: obstrução total do intestino; os sintomas são mais evidentes, com importante distensão abdominal, vômitos
frequentes e parada de eliminação de fezes e flatos.
✓ Obstrução parcial: também chamada de suboclusão intestinal, em que os sintomas são mais frustros, ainda pode haver eliminação de fezes ou flatos, e a distensão abdominal é menos pronunciada. Comum nos quadros de obstrução por bridas.
Quanto à gravidade:
✓ Simples: não há isquemia intestinal.
✓ Estrangulada: há um sofrimento intestinal. Mais comum ocorrer nas obstruções em alça fechada. É um fator que confere pior prognóstico no caso de um abdome agudo obstrutivo.
Quanto à localização:
✓ Obstrução alta: ocorre no intestino delgado, ou seja, proximal à válvula ileocecal.
✓ Obstrução baixa: ocorre no intestino grosso. Nas obstruções intestinais baixas, é importante definir se há ou não patência da
válvula ileocecal.
- Válvula ileocecal competente (mais comum): a válvula ileocecal impede que haja um retorno do conteúdo do intestino grosso obstruído para o intestino delgado. Dessa forma, há uma obstrução em alça fechada, com maior risco de isquemia e perfuração do cólon proximal (geralmente o ceco).
- Válvula ileocecal incompetente: a válvula ileocecal não impede que o conteúdo colônico obstruído retorne em direção ao intestino delgado. Com isso, há um menor risco de perfuração do cólon proximal, e o paciente apresenta maior distensão abdominal e pode apresentar vômitos fecaloides.
OBSTRUÇÃO ALTA X OBSTRUÇÃO BAIXA
Sintomas:
- dor
- vômitos
- constipação
- padrão radiológico
- causa mais comum
Alta x Baixa
- Alta:
DOR: precoce, periumbilical, em cólica
VÔMITOS: precoce, frequente, bioloso
CONSTIPAÇÃO: tardia
PADRÃO RADIOLÓGICO: Distribuição gasosa mais central, pregas coniventes, níveis hidroaéreos, empilhamento de moedas
CAUSA MAIS COMUM: bridas
- Baixa:
DOR: tardia, infraumbilical e contínua
VÔMITOS: tardios e fecaloides
CONSTIPAÇÃO: precoce
PADRÃO RADIOLÓGICO: distribuição gasosa mais periférica, haustrações colônicas, ausência de ar na ampola retal.
CAUSA MAIS COMUM: Neoplasia de cólon esquerdo
Significa que há obstrução intestinal completa, na qual dois pontos do intestino encontram-se fechados e ocluídos ao mesmo tempo, com incapacidade de drenagem anterior, por meio dos vômitos, ou posterior, por meio da evacuação e eliminação de gazes. Têm pior prognóstico e geralmente exigem tratamento cirúrgico imediato. Com isso, há uma importante distensão desse segmento intestinal, aumento da pressão intraluminal, maior proliferação bacteriana e produção de gás e, consequentemente, diminuição da vascularização e um maior risco de estrangulamento, com isquemia, necrose e perfuração
OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA
A OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA FAVORECE MAIOR RISCO DE:
Maior risco de estrangulamento, com
isquemia, necrose e perfuração.
EXEMPLOS DE OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA:
Hérnia encarcerada,
Neoplasia obstrutiva de cólon
Sigmoide com válvula ileocecal competente,
Volvos
Isquemia -> necrose -> perfuração que induz:
PERITONITE
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E EXAME FÍSICO ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO:
✓ Dor abdominal e distensão abdominal;
✓ Náuseas e vômitos;
✓ Parada de eliminação de fezes e flatos.
EXAMES LABORATORIAIS NO ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO:
Eletrólitos:
Gasometria arterial:
Lactato sérico:
Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda, anemia.
Eletrólitos: hipocalemia (mais comum), hipocloremia e hiponatremia
Gasometria arterial: alcalose metabólica
Lactato sérico: aumentado.
Principal alteração metabólica na obstrução intestinal =
ALCALOSE METABÓLICA HIPOCLORÊMICA E HIPOCALÊMICA.
SOBRE A ROTINA DE ABDOME AGUDO: é o PRIMEIRO exame de imagem a ser realizado na suspeita de uma obstrução intestinal.
✓ Radiografia de tórax póstero-anterior (PA) em pé (ortostase).
✓ Radiografia de abdome em pé e deitado (decúbito dorsal).
Quais sinais radiológicos são típicos na OBSTRUÇÃO INTESTINAL ALTA?
✓ Distensão gasosa intestinal.
✓ Níveis hidroaéreos
✓ Distribuição mais centralizada no abdome;
✓ Visualização das pregas coniventes = “empilhamento de moedas”;
✓ Pouco ar nos cólons;
✓ Pneumoperitônio se houver perfuração; e
✓ Sinal de Rigler = ou sinal da parede dupla, visto na radiografia de abdome. É um sinal que se refere à visualização de ar fora da alça intestinal, delimitando sua parede devido à presença de gás na cavidade abdominal (pneumoperitônio). Também pode estar presente nas obstruções baixas com perfuração.
Quais sinais radiológicos são típicos na OBSTRUÇÃO INTESTINAL BAIXA?
✓ Distensão colônica (diâmetro bem maior que na obstrução de delgado);
✓ Visualização das haustrações colônicas;
✓ Localização mais periférica no abdome;
✓ Ausência de ar na ampola retal;
✓ Válvula ileocecal competente: a distensão gasosa limita-se ao cólon;
✓ Válvula ileocecal incompetente: distensão de intestino delgado e cólon;
✓ Volvo de sigmoide: a imagem típica é chamada de “sinal do grão de café” ou “sinal do U invertido” ou “sinal do tubo dobrado” ou “sinal do bico de pássaro”, esse último, visto no enema; e
✓ Fecaloma: imagem com aspecto em “miolo de pão”. Também pode estar presente na obstrução por bolo de áscaris.
RADIOGRAFIA DE ABDOME COM imagem em “miolo de pão” =
Fecaloma
RADIOGRAFIA DE ABDOME COM imagem em “grão de café” OU “sinal do U invertido” OU “sinal do tubo dobrado” OU “sinal do bico de pássaro” =
VOLVO DE SIGMOIDE
Deve ser solicitada quando a radiografia simples não indica intervenção imediata. É altamente sensível e específica para detectar a etiologia da obstrução, capaz de distinguir com precisão entre uma obstrução colônica mecânica e pseudo-obstrução.
TOMOGRAFIA
Sinais de isquemia intestinal, indicando a necessidade de tratamento cirúrgico imediato.
São eles:
✓ Ingurgitamento de vasos mesentéricos;
✓ Pneumatose intestinal; e
✓ Gás venoso portal ou mesentérico.
Não é um bom exame a ser realizado na suspeita de abdome agudo obstrutivo devido à presença da distensão gasosa, ficando reservada para pacientes gestantes ou pacientes graves, pois pode ser realizada à beira do leito.
ultrassonografia
Apesar de ser altamente confiável em revelar locais de obstrução intestinal e distinguir aderências de etiologias alternativas (por exemplo, neoplasias), não é utilizado de rotina.
ENEMA BARITADO
Um sinal clássico do ENEMA BARITADO que aparece na (1) neoplasia colorretal e no (2) volvo de sigmoide é:
- (1) sinal da “maçã mordida”
- (2) sinal do “bico de pássaro
O tratamento inicial para Abdome Agudo Obstrutivo é praticamente o mesmo para todos os pacientes obstruídos, independentemente da causa.
São as chamadas “medidas de suporte”, que consistem em:
✓ Jejum;
✓ Sonda nasogástrica (para descompressão do trato gastrointestinal);
✓ Hidratação endovenosa;
✓ Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos;
✓ Analgesia; e
✓ Antibióticos: a princípio, só há indicação de fazer antibióticos nos pacientes com indicação de tratamento cirúrgico (profilaxia) ou na presença de complicações.
Principais causas de OBSTRUÇÃO INTESTINAL MECÂNICA ALTA
Aderências 60%
Neoplasias 20%
Hérnias 10%
Doença de Crohn 5%
Diversas 5%
A causa mais comum de obstrução intestinal alta são as (1), e o principal fator de risco são (2)
- (1) aderências intestinais
- (2) cirurgias abdominais prévias
Histórico de cirurgia abdominal prévia + quadro clínico (dor em cólica, distensão abdominal, vômitos precoces e biliosos) + radiografia compatíveis com obstrução de delgado (distensão de delgado, níveis hidroaéreos, empilhamento de moedas). Excluir outras causas de obstrução pela tomografia.
ADERÊNCIAS INTESTINAIS
Obstrução intestinal por bridas com febre, leucocitose e sensibilidade abdominal, a CONDUTA =
tratamento cirúrgico - LAPAROTOMIA EXPLORADORA
Segunda causa mais comum de obstrução do intestino delgado (aproximadamente 20% dos casos:
NEOPLASIAS INTESTINAIS
Os tumores com maior propensão a causar metástase peritoneais generalizadas ou carcinomatose peritoneal são:
neoplasias do cólon, ovário, pâncreas e estômago
Terceira causa mais comum de obstrução do intestino delgado (aproximadamente 10% dos casos).
hérnias
São os tipos de hérnias que apresentam maior risco para o estrangulamento
hérnias femorais
As hérnias femorais são mais comuns no sexo
feminino
OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR HÉRNIA
✓ Hérnia agudamente encarcerada, tratamento:
Cirurgia imediata (via inguinotomia)
OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR HÉRNIA
✓ Hérnia agudamente encarcerada:
- Se < 6-8 horas de evolução, paciente deseja adiar a cirurgia ou apresenta alto risco cirúrgico, CONDUTA =
Tentativa de redução manual (manobra de Taxe)
OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR HÉRNIA
✓ Hérnia agudamente encarcerada:
- Se < 6-8 horas de evolução, paciente deseja adiar a cirurgia ou apresenta alto risco cirúrgico,
- SE SUCESSO NA REDUÇÃO MANUAL =
- SE INSUCESSO NA REDUÇÃO MANUAL =
- programar cirurgia eletiva
- cirurgia imediata.
OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR HÉRNIA
✓ Hérnia encarcerada com sinais de estrangulamento, como febre, taquicardia, peritonite, hiperemia da pele sobrejacente, tempo de evolução > 6-8 horas =
cirurgia imediata via inguinotomia
ou
laparotomia se houver redução inadvertida ou espontânea na indução anestésica (para verificar a viabilidade das alças e fazer a ressecção do segmento isquêmico, se necessário)
OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR HÉRNIA
✓ Se houver a presença de isquemia ou perfuração - CONDUTA
contraindicado o uso de telas sintéticas para correção da hérnia pelo risco de infecção. Dar preferência para as técnicas de Bassini, McVay, Shouldice, que não utilizam prótese para o reparo da hérnia
Hérnia que se dá pelo encarceramento ou estrangulamento da borda antimesentérica intestinal por meio de um pequeno defeito da parede abdominal. Pode ocorrer isquemia e perfuração sem obstrução completa do lúmen, uma vez que apenas a borda antimesentérica, que tem o pior suprimento sanguíneo, está encarcerada.
HÉRNIA DE RICHTER
Consiste no achado do apêndice cecal no interior de uma hérnia femoral e ocorre em 0,5 a 5% dos casos. Pode ser encontrada uma apendicite aguda no saco herniário
HÉRNIA DE GARENGEOT
Consiste no achado do apêndice cecal no interior de uma hérnia inguinal encarcerada. Também pode conter um apêndice inflamado.
HÉRNIA DE AMYAND
Consiste no encarceramento de um divertículo de Meckel na parede abdominal ou hérnia interna.
HÉRNIA DE LITTRE
É uma hérnia interna que ocorre em pacientes submetidas à cirurgia abdominal prévia com reconstrução em Y de Roux e requer tratamento cirúrgico de urgência. Esta reconstrução, muito utilizada nas gastrectomias, cria um defeito mesentérico entre o mesocólon transverso e o mesentério da alça de Roux.
Hérnia de Petersen
Ocorre uma rotação do estômago ao longo de seu eixo longo (organoaxial — mais comum) ou curto (mesenteroaxial), levando a graus variáveis de obstrução da saída gástrica. É uma patologia rara, com pico de incidência na 5ª década de vida, sendo aproximadamente 80 a 90% dos casos em pacientes adultos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A tríade de Borchardt está presente em até 70% dos pacientes com essa doença aguda.
VOLVO GÁSTRICO
Dor súbita e intensa no abdome superior ou tórax + vômitos severos + incapacidade de passar sonda nasogástrica =
TRÍADE DE BORCHARDT
Radiografia simples de abdome: o achado clássico nessa doença é uma única bolha grande de ar, esférica, localizada no abdome ou no tórax superior com nível hidroaéreo. As radiografias contrastadas apresentam alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico. Se persistir dúvida, devemos solicitar a tomografia com contraste oral, que mostrará a posição anormal do estômago, bem como poderá identificar anormalidades anatômicas associadas, como defeitos diafragmáticos.
VOLVO GÁSTRICO
TRATAMENTO VOLVO GÁSTRICO:
1. Medidas de suporte: essuscitação hídrica, correção de anormalidades eletrolíticas e descompressão gástrica imediata passagem de SNG às cegas ou por endoscopia).
- A intervenção cirúrgica é necessária se a descompressão gástrica não for bem-sucedida por sonda nasogástrica ou por técnicas endoscópicas, e na presença de complicações.
Também é chamada de síndrome de Wilkie. É uma causa incomum de obstrução proximal do intestino delgado. A síndrome é caracterizada pela compressão da terceira porção do duodeno devido ao estreitamento do espaço entre a artéria mesentérica superior e a aorta causado pela perda da camada de gordura mesentérica.
SÍNDROME DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR
FATORES DE RISCO PARA SÍNDROME DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR:
- Perda de peso significativa: mais comum.
- Cirurgia corretiva da coluna vertebral para escoliose: pacientes mais jovens.
O exame de imagem de escolha para diagnóstico da SÍNDROME DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR é:
duodenografia hipotônica
Demonstra um afilamento na terceira porção duodenal, dilatação gástrica e duodenal proximal, com atraso ou interrupção da passagem do contraste do duodeno para o intestino delgado mais distal.
Se não houver resposta com a terapia nutricional, o que geralmente ocorre em pacientes adultos com sintomas crônicos, o tratamento da SÍNDROME DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR deverá ser cirúrgico! A cirurgia de escolha é a:
duodenojejunostomia (com ou sem secção da 4ª porção duodenal)
Outras 2 técnicas existentes, são:
- Cirurgia de Strong: secção do ligamento de Treitz mobilizando o duodeno para direita da artéria mesentérica superior. Mantém a integridade do intestino, no entanto, a falha ocorre em até um quarto dos pacientes.
- Gastrojejunostomia: descomprime o estômago, mas a falha em aliviar a obstrução duodenal pode resultar em sintomas recorrentes que requerem um segundo procedimento, e a obstrução não aliviada pode resultar em síndrome de alça cega (supercrescimento bacteriano que gera um transtorno de má absorção) ou ulceração péptica.
A complicação e indicação cirúrgica mais frequente da doença de Crohn é a
obstrução intestinal (40% dos casos)
TRATAMENTO DA OBSTRUÇÃO POR DOENÇA DE CROHN
1. Estenoses focais, curtas (< 5 cm) a CONDUTA É =
dilatação endoscópica (se acessível) ou ressecção com anastomose primária. Em pacientes com doença estenosante de segmento curto, a ressecção intestinal com anastomose primária é a maneira mais eficiente de restaurar a saúde e melhorar a qualidade de vida, sendo o procedimento de escolha em pacientes bem nutridos e com mínima infecção intra-abdominal.
TRATAMENTO DA OBSTRUÇÃO POR DOENÇA DE CROHN
1. Estenoses longas (≥ 5 cm), múltiplas, falha endoscópica, a CONDUTA É =
tratamento cirúrgico com
✓ Estenosoplastia ou estricturoplastia: indicada para múltiplas estenoses ao longo do intestino ou recorrentes,
principalmente nos pacientes com intestino curto ou iminente,
Técnicas utilizadas:
* Heineke-Mikulicz: indicada para estenoses até 10 cm, consiste em uma incisão longitudinal de espessura total e fechamento transversal, com aumento do diâmetro luminal.
- Finney ou estricturoplastia isoperistáltica látero-lateral: indicada para estenoses mais longas (≥ 10 cm).
TRATAMENTO DA OBSTRUÇÃO POR DOENÇA DE CROHN
1. Estenoses longas (≥ 5 cm), múltiplas, falha endoscópica, a CONDUTA É =
✓ Ressecção: como a doença de Crohn apresenta recidiva com frequência, a ressecção intestinal deve ser realizada com
o objetivo de preservar o máximo de intestino possível.
A ressecção intestinal na Obstrução por DC está indicada para:
- Tratamento das complicações (perfuração, abscesso, fístula, malignidade).
- Estenoses múltiplas em um segmento curto.
- Estenoses no íleo terminal.
Os tumores primários do intestino delgado mais relacionados à obstrução do intestino delgado são:
Tumores estromais gastrointestinais – GIST (36%)
A maioria dos tumores obstrutivos está localizada no
íleo (65%)
O tratamento da maioria dos tumores obstrutivos, consiste em:
ressecção do segmento acometido e anastomose primária
INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL
é mais comum em:
crianças (pico de incidência aos dois anos)
Fatores de risco para INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL:
- Síndrome de Peutz-Jeghers (polipose hamartomatosa do TGI).
- AIDS
A Radiografia: padrão de obstrução intestinal (distensão de alças, níveis hidroaéreos)
O USG diagnóstico tem imagem em alvo ou do “pseudo-rim”.
A TC é o exame de escolha: imagem em alvo ou em forma de “salsicha”.
INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL
Tratamento da INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL:
Cirúrgico (ressecção intestinal)
* Não está indicado enema no adulto, como nas crianças
É uma complicação rara da litíase vesicular que é mais comum em mulheres e idosos. Caracteriza-se pela impactação de um ou mais cálculos no intestino, geralmente maiores que 2,5cm, decorrentes da sua passagem por meio de uma fístula colecistoduodenal.
ÍLEO BILIAR
Ocorre um quadro de obstrução intestinal alta, com dor e distensão abdominal associada a vômitos biliosos. O bloqueio mecânico pode acometer qualquer parte do intestino, sendo o mais comum o íleo distal, próximo à válvula ileocecal, uma vez que este afunila antes de entrar no ceco
ÍLEO BILIAR
Raramente, o cálculo biliar é impactado dentro do canal pilórico ou duodeno, causando obstrução da saída gástrica. Os sintomas apresentados são início abrupto de dor epigástrica, náuseas e vômitos
Síndrome de Bouveret
O diagnóstico de ÍLEO BILIAR é confirmado por exames de imagem, sendo (1) o exame de escolha. Os principais achados nesse exame incluem (2):
(1) tomografia
(2) achados na TC:
✓ Espessamento da parede da vesícula biliar.
✓ Pneumobilia (aerobilia): ar na via biliar.
✓ Padrão de obstrução intestinal alta (distensão de alças, níveis hidroaéreos, empilhamento de moedas).
✓ Cálculo biliar ectópico, > 2,5 cm impactado no íleo terminal.
Tríade de RIGLER =
padrão de obstrução intestinal alta,
cálculo biliar ectópico e
pneumobilia OU aerobilia
TRATAMENTO GERAL DO ÍLEO BILIAR:
LAPAROTOMIA: enterotomia, retirada do cálculo e enterorrafia
SOBRE O TRATAMENTO DO ÍLEO BILIAR
- Pacientes de baixo risco (ASA I ou II), estáveis hemodinamicamente:
Acrescentar a colecistectomia e o fechamento da fístula colecistoduodenal
SOBRE O TRATAMENTO DO ÍLEO BILIAR
- Pacientes de alto risco (ASA III, IV ou V), instáveis:
Adiar o procedimento biliar ou mesmo não realizá-lo, uma vez que é possível fechamento espontâneo da fístula, principalmente se o ducto cístico estiver patente, ficando reservada a colecistectomia para sintomas recorrentes
SOBRE O TRATAMENDO DO ÍLEO BILIAR
Na presença da síndrome de Bouveret isolada, em que o cálculo está impactado no piloro ou no duodeno, o procedimento de escolha é:
Litotripsia endoscópica do cálculo
Se houver isquemia ou perfuração de alça intestinal secundária a quadro de Íleo Biliar, é necessário realizar:
Enterectomia
- Causa mais comum de obstrução do intestino grosso:
- Segunda causa mais frequente de obstrução do intestino grosso é:
- Câncer colorretal (CCR)
- Volvo
Tumores na flexão (1) têm maior probabilidade de resultar em sintomas obstrutivos.
esplênica
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA E EXAME FÍSICO DA NEOPLASIA COLORRETAL:
✓ Mais comum entre 60 a 80 anos;
✓ Antecedente de alteração do hábito intestinal (constipação, fezes em fita), emagrecimento, sangramento retal;
✓ Dor e distensão abdominal, aguda ou subaguda;
✓ Parada de eliminação de fezes e flatos (obstrução completa);
✓ Vômitos fecaloides e tardios = válvula ileocecal incompetente;
✓ Toque retal: pode identificar neoplasia de canal anal e reto distal.
Diante de uma suspeita de obstrução intestinal completa, a colonoscopia (1) ser realizada
(1) NÃO DEVE SER REALIZADA pelo risco de perfuração.
TRATAMENTO NEOPLASIA DE CÓLON DIREITO (ceco, cólon ascendente e flexura hepática)
1. Paciente instável e/ou peritonite fecal:
- Paciente estável e cólon em boas condições (sem edema, bem vascularizado):
- realizar hemicolectomia direita e ileostomia terminal
- hemicolectomia direita e anastomose primária, ou seja, ileotransversoanastomose
TRATAMENTO NEOPLASIA DE CÓLON ESQUERDO (transverso distal, descendente e sigmoide)
- Paciente instável e/ou peritonite fecal:
- Paciente estável e cólon em boas condições:
- cirurgia de Hartmann (ressecção do tumor, com sepultamento do coto distal e colostomia terminal do coto proximal)
*Se houver uma obstrução em alça fechada, com lesão de serosa ou isquemia e até perfuração de ceco (geralmente com peritonite fecal), a conduta será colectomia total, também chamada de subtotal ou colectomia abdominal (todo o cólon, do íleo ao reto) com ileostomia terminal e sepultamento do coto distal.
- a depender da localização do tumor, poderá ser realizada uma transversectomia, hemicolectomia esquerda, sigmoidectomia ou colectomia total, com anastomose primária. A ausência de preparação mecânica do intestino não é uma contraindicação à anastomose primária.
*Alguns autores preconizam a realização de ostomia de proteção (ileostomia ou transversostomia) ao realizar-se uma anastomose primária
Ressecção da flexura esplênica até a junção retossigmoide. Para tumores de cólon descendente.
Hemicolectomia esquerda
Indicada para pacientes com múltiplos tumores primários, com CCNPH (câncer colorretal não polipoide hereditário ou síndrome de Lynch).
Colectomia total
Os 2 locais mais comuns do volvo são:
Cólon Sigmoide (75% dos casos) e
Ceco
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA VOLVO DE SIGMOIDE:
✓ Idosos (7ª e 8ª décadas);
✓ Sexo masculino;
✓ Pacientes institucionalizados;
✓ Doenças neurológicas e psiquiátricas, uso de medicamentos psicotrópicos;
✓ Constipação crônica;
✓ Doença de Chagas e doença de Crohn
DIAGNÓSTICO DE VOLVO DE SIGMOIDE:
A RADIOGRAFIA SIMPLES DE ABDOME É O PRIMEIRO — e às vezes o único — exame de imagem a ser realizado - “sinal do U invertido” ou “sinal do grão de café” ou sinal do “tubo interno dobrado”
TRATAMENTO DO VOLVO DE SIGMOIDE:
- Estável e sem peritonite =
- Instável e peritonite =
- colonoscopia ou retossigmoidoscopia descompressiva. Programar sigmoidectomia para mesma internação.
- tratamento cirúrgico de emergência, ou seja, laparotomia e Hartmann.
é a rotação ou torção de um ceco móvel e/ou do cólon ascendente, que pode ser congênito, por uma fixação anômala do cólon direito, ou adquirido.
VOLVO DE CECO
Nessa patologia, a radiografia simples de abdome pode demostrar distensão gasosa acentuada do ceco (diâmetro normal do ceco é < 9 cm), com nível hidroaéreo e concavidade voltada para a região inferior direita, e o clássico ceco em forma de “vírgula”.
VOLVO DE CECO
TRATAMENTO DE VOLVO CECAL É CIRÚRGICO.
- Paciente estável, sem sinais de peritonite e cólon em boas condições:
- Paciente instável e/ou peritonite fecal:
- ✓ Hemicolectomia direita com anastomose primária
- ✓ Hemicolectomia direita com ileostomia terminal ou fístula mucosa
RESUMINDO -
VOLVO SIGMOIDE X VOLVO CECO
PACIENTE INSTÁVEL, PRESENÇA DE ISQUEMIA, PERFURAÇÃO E/OU PERITONITE
- Volvo sigmoide
- Volvo ceco
- Cirurgia de Hartmann
- Hemicolectomia direita com ileostomia terminal
RESUMINDO -
VOLVO SIGMOIDE X VOLVO CECO
PACIENTE ESTÁVEL, AUSÊNCIA DE ISQUEMIA, PERFURAÇÃO E/OU PERITONITE
- Volvo sigmoide
- Volvo ceco
- Distorção por sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia e programar sigmoidectomia com anastomose primária
- Hemicolectomia direita com anastomose primária
É a complicação mais frequente do megacólon chagásico:
FECALOMA
O diagnóstico de fecaloma geralmente é confirmado por meio da realização de um simples exame de:
toque retal
É a sensação de crepitação ao descomprimir o abdome após a palpação profunda de uma massa abdominal. Ocorre devido à interposição de ar entre a mucosa intestinal aderida à superfície do fecaloma.
Sinal de Gersuny
CAUSAS DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL FUNCIONAL:
- íleo adinâmico ou paralítico
- pseudo-obstrução intestinal ou síndrome de Ogilvie
Ocorre em algum grau após quase todas as cirurgias abdominais abertas e pode ser causado por peritonite, trauma, isquemia intestinal e uso de alguns medicamentos (por exemplo, opiáceos, anticolinérgicos). O paciente queixa-se de distensão abdominal (geralmente sem dor), vômitos, constipação e intolerância à dieta oral.
ÍLEO ADINÂMICO (PARALÍTICO)
A radiografia simples de abdome ou contrastada mostra uma distensão universal das alças intestinais, com ar no cólon e reto, sem um fator mecânico obstrutivo.
ÍLEO PARALÍTICO
Principal causa ÍLEO PARALÍTICO:
pós-operatório de cirurgia abdominal.
Tratamento ÍLEO PARALÍTICO:
analgesia (retirar opioides),
hidratação,
correção distúrbios hidroeletrolíticos,
repouso intestinal,
SNG se vômitos persistentes,
avaliar NPT.
É um distúrbio caracterizado por distensão aguda do cólon, com sinais e sintomas de obstrução colônica, na ausência de uma causa física de obstrução intestinal.
PSEUDO-OBSTRUÇÃO INTESTINAL COLÔNICA AGUDA – SÍNDROME DE OGILVIE
CONDIÇÕES CLÍNICAS COMUNS ASSOCIADAS À SÍNDROME DE OGILVIE
- Medicamentos: Opioides, anticolinérgicos
- Trauma e cirurgia ortopédica
- Obstétrica e ginecológica
- Doenças neurológicas Parkinsonismo
- Desequilíbrio metabólico: Diabetes, uremia, hipocalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia; hipotireoidismo, hiperparatireoidismo
- Doenças reumatológicas: Lúpus, esclerodermia
- Cirurgia ou doença cardiotorácica = IAM
Epidemiologia síndrome de Ogilvie:
- É mais comum em homens e em pacientes com mais de 60 anos.
- Puérperas são responsáveis por 10% de todos os casos da
O diâmetro de ceco considerado limítrofe, a partir do qual há risco de perfuração ou necrose isquêmica por dilatação aguda, é de
12 cm
Segundo o Sabiston, 20ª edição, o exame de imagem inicial de escolha para o diagnóstico de pseudo-obstrução colônica, desde que o paciente esteja estável, é:
clister opaco com contraste hidrossolúvel
Tratamento conservador da pseudo-obstrução colônica:
- inicialmente é realizado com medidas de suporte em pacientes estáveis, sem sinais de peritonite e ceco < 12 cm.
As medidas de suporte incluem:
As medidas de suporte incluem:
✓ Jejum, hidratação endovenosa e correção das anormalidades eletrolíticas;
✓ Descompressão do trato gastrointestinal (sonda nasogástrica e sonda retal);
✓ Tratamento da doença subjacente (por exemplo, infecção, insuficiência cardíaca congestiva);
✓ Descontinuação de medicamentos que podem diminuir a motilidade colônica (por exemplo, opiáceos, bloqueadores dos canais de cálcio, medicamentos com efeitos colaterais anticolinérgicos); e
✓ Incentivar a deambulação, se possível, e mudanças de posição no leito a cada hora.
Tratamento da pseudo-obstrução colônica:
- indicada em pacientes com diâmetro cecal > 12 cm e em pacientes em que falhou a terapia conservadora após 48
a 72 horas (Sabiston coloca 12 a 24 horas). - está indicada em pacientes em que falha ou que tenham contraindicações à terapia farmacológica com a neostigmina. Uma opção é a tentativa de descompressão apenas com a sonda retal.
- NEOSTIGMINA
- DESCOMPRESSÃO ENDOSCÓPICA
Tratamento da pseudo-obstrução colônica:
- reservada para pacientes em que falha a terapia farmacológica e endoscópica, ou que tenham evidências de perfuração e peritonite.
DESCOMPRESSÃO CIRÚRGICA
Tratamento da pseudo-obstrução colônica:
- a cecostomia percutânea (abordagem endoscópica e radiológica combinada) deve ser realizada em pacientes de alto risco cirúrgico, que não são candidatos à cirurgia. No entanto, não deixa de ser um procedimento invasivo, com risco de complicações, como infecção local e sangramento.
DESCOMPRESSÃO PERCUTÂNEA
Tratamento da pseudo-obstrução colônica:
- indicada na presença de isquemia ou perfuração colônica
- Ressecção intestinal e ileostomia terminal ou fístula mucosa
Conceito: dilatação aguda do cólon na ausência de obstrução mecânica.
Clínica: distensão abdominal, geralmente sem dor. Timpanismo à percussão (maior à direita), ruídos hidroaéreos presentes.
Radiografia: distensão gasosa importante do ceco até a flexura esplênica.
Diagnóstico: enema com contraste hidrossolúvel (Sabiston), radiografia simples de abdome ou tomografia com contraste oral
PSEUDO-OBSTRUÇÃO COLÔNICA AGUDA – SÍNDROME DE OGILVIE
RESUMO DO Tratamento PSEUDO-OBSTRUÇÃO COLÔNICA:
✓ Ceco < 12 cm:
✓ Ceco > 12 cm, e falha no tratamento conservador:
✓ Falha ou contraindicação da neostigmina/anestesia epidural:
✓ Falham na terapia farmacológica e endoscópica:
✓ Evidências de perfuração ou peritonite:
✓ Descompressão percutânea (cecostomia):
✓ Ceco < 12 cm: medidas de suporte (jejum, hidratação, correção eletrolítica, SNG);
✓ Ceco > 12 cm, e falha no tratamento conservador: neostigmina (opção: anestesia epidural);
✓ Falha ou contraindicação da neostigmina/anestesia epidural: descompressão endoscópica;
✓ Falham na terapia farmacológica e endoscópica: tratamento cirúrgico = colostomia em alça ou cecostomia (sem isquemia);
✓ Evidências de perfuração ou peritonite: ressecção intestinal e ileostomia terminal (ou fístula mucosa); e
✓ Descompressão percutânea (cecostomia): pacientes de alto risco cirúrgico.
Qual distúrbio hidroeletrolítico e ácido básico está mais frequentemente associado ao abdome agudo obstrutivo do intestino delgado proximal?
Alcalose, hipocalemia e hipocloremia.
O ileobiliar ocorre devido fístula entre:
Vesícula e Duodeno.
A colonoscopia é proscrita na vigência de (1) pelo risco de perfuração intestinal, agravando a morbimortalidade do quadro.
Megacólon Tóxico
O tratamento inicial a ser instituído em paciente com volvo de sigmoide é:
Colonoscopia.
A obstrução intestinal por cálculo biliar ocorre, mais frequentemente, no:
ÍLEO TERMINAL
Qual a mais comum causa de intussuscepção colônica no adulto?
adenocarcinoma
Apesar do termo “íleo biliar”, o bloqueio mecânico pode acometer qualquer parte do intestino, sendo o mais comum o:
íleo distal
Toda vez que tivermos um paciente em pós-operatório de cirurgia abdominal recente, com uma evolução mais “arrastada”, com distensão abdominal, náuseas e às vezes vômitos, devemos sempre pesar em uma “obstrução funcional” do intestino, e não mecânica, chamada de:
“Íleo paralítico” ou” íleo metabólico” ou “íleo adinâmico”, onde há uma diminuição da motilidade intestinal.
Toda vez que tivermos um paciente em pós-operatório com uma obstrução intestinal aguda, não mecânica, simulando uma obstrução colônica, apresentando importante distensão abdominal, com dilatação principalmente dos cólons, devemos pensar em:
Pseudo-obstrução colônica ou Síndrome de Ogilvie.
Sempre que tivermos um paciente portador de Síndrome de Peutz-Jeghers e obstrução intestinal, a primeira hipótese será de:
Invaginação intestinal
No exame de imagem da Instussuscepção intestinal, teremos a chamada:
“Imagem em alvo”
Com quantos centímetros a dilatação aguda do ceco sugere a presença de:
- Isquemia
- Perfuração
- Isquemia: até 10 cm
- Perfuração: maior que 13 cm.
A região mais afetada na Sd de Olgivie é
Ceco e Cólon direito, podendo ter extensão para Reto.
Uma senhora de 79 anos de idade queixa-se de dor abdominal em cólica, distensão abdominal e parada de eliminação de gases e fezes há 5 dias. Nega vômitos ou febre. Nos últimos 4 meses vem evacuando a cada 3 dias, graças à utilização frequente de laxativos. Nega perda de peso. É hipertensa e diabética. Foi submetida a gastrectomia subtotal, por doença péptica, há muitos anos. Está em bom estado geral, corada, mas desidratada. O abdome está distendido, mas é flácido e não se palpam massas. É doloroso à palpação profunda, mas não tem sinais de irritação peritoneal. Não há sinais de hérnia na região inguinocrural. Toque retal: sem massas e sem fezes na ampola. Feita a radiografia de abdome que mostra importante distensão de alças colônicas. Principal hipótese diagnóstica e melhor tratamento:
Tumor reto/sigmoide - Cirurgia de Hartmann.
São causas de obstrução intestinal mecânica de ordem extrínseca:
Brindas e aderências pós-operatórias.
São causas de obstrução intestinal mecânica de ordem intrínseca (intraluminais):
Bezoar e bolo de áscaris.
