Neoplasias UROLÓGICAS Flashcards
TIPO DE NEOPLASIA QUE TEM COMO CARACTERÍSTICAS
• Acomete principalmente homens negros
entre 50-70 anos.
• Principal FATOR DE RISCO é o tabagismo
(presente em 20-30% dos casos).
• As principais síndromes genéticas associadas
são: (1) von Hippel-Lindau (cursa ainda com tumores retinianos, cerebelares e espinhais e cistos em diversos órgãos); e (2) Esclerose tuberosa (lesões cutâneas,
convulsões e retardo mental, além de tumores
do SNC).
CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS
Principais síndromes paraneoplásicas associadas ao CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS
hipercalcemia,
HAS (renovascular ou produção tumoral de renina),
anemia,
eritrocitose,
síndrome de Stauffer (alteração da função hepática sem metástase)
Lesão suspeita de CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS, qual conduta?
CIRURGIA
SÃO FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS
• Tabagismo (20-30% dos casos). • Obesidade. • Hipertensão. • Uso de diuréticos. • Abuso de analgésicos. • Doença renal preexistente • Exposição a solventes (tricloroetileno), asbesto, cádmio... • Síndromes genéticas, como esclerose tuberosa e doença de von Hippel-Lindau.
Fumante desde a juventude, uma artesã de
35 anos tinha febre, dor abdominal e massa
palpável no flanco direito. Uma RMN sugeriu
carcinoma de células renais, o que foi referendado
pela histopatologia. Com o avúnculo,
ela aprendera a esculpir figuras indígenas
em toras de madeira reciclada. No cenário
acima, o dado clinicoepidemiológico que indubitavelmente
está em consonância com a
história natural clássica do tumor é:
a) Manuseio de madeira reciclada.
b) Idade entre 30-40 anos.
c) Sexo feminino.
d) Tabagismo.
D
Existem quatro subtipos principais do Carcinoma
de Células Renais (CCR):
Carcinoma de células claras
Carcinoma papilífero
Carcinoma cromofóbico
Carcinoma do ducto coletor
Dentre os tumores renais abaixo, aquele que
apresenta o comportamento mais agressivo é o:
a) De ductos coletores.
b) De células claras.
c) Do tipo papilífero.
d) De células cromófobas.
A
tumor de prognóstico ruim. Desenvolve-se a partir
das células epiteliais dos túbulos proximais.
Mostra comumente deleção no braço curto
do cromossomo 3 (3p-). Responde por 90%
das metástases. É geralmente solitário e
possui coloração dourada por conta do rico
conteúdo lipídico.
Carcinoma de células claras
(5-15%): tumor de prognóstico intermediário.
Carcinoma papilífero
(5-10%): tumor de melhor prognóstico.
Carcinoma cromofóbico
(< 1%): tumor muito raro, porém bastante agressivo.
Carcinoma do ducto coletor
A forma familiar mais comum de carcinoma renal
de células claras é aquela associada com:
a) Von Hippel-Lindau.
b) Birt-Hogg-Dubé.
c) Esclerose tuberosa.
d) Leiomiomatose hereditária.
A
Cerca de 35% dos pacientes com doença
de von Hippel-Lindau apresentam câncer de
células renais. Essa doença predispõe ainda
a hemangioma da retina, hemangioblastomas
da medula espinhal e do cerebelo, bem como
o feocromocitoma.
Síndrome paraneoplásica mais comumente encontrada nos carcinomas de células renais: a) Policitemia. b) Disfunção hepática. c) Hipercalcemia. d) Hipertensão arterial.
D
A maioria dos pacientes com Carcinoma
de Células Renais (CCR) é assintomática ao
diagnóstico. A tríade clássica tem:
Hematúria + Massa palpável + Dor no flanco
Em relação ao carcinoma renal, não podemos
afirmar:
a) É a neoplasia maligna mais comum que
afeta o rim.
b) É mais comum em homens e após a 5ª
década.
c) A tríade clássica (hematúria macroscópica,
massa anormal e dor) encontra-se evidente na
maioria dos casos.
d) A tomografia computadorizada é o método
mais acurado para a avaliação dos tumores
renais.
e) O tratamento cirúrgico consiste na remoção
do rim com o tumor associado, da glândula suprarrenal
adjacente, da gordura perinefrética
circundante e da fáscia de gerota, juntamente
com os linfonodos regionais.
C
Na prática, qualquer massa renal de aspecto
sólido deve ser considerada inicialmente
como malignidade. O diagnóstico diferencial
inclui
cistos renais,
neoplasias benignas (adenoma, angiomiolipoma, oncocitoma),
lesões inflamatórias (ex.: abscesso e pielonefrite)
metástases de outros tumores primários.
Principais exames para ESTADIAMENTO de Carcinoma de Células Renais (CCR) são
RX de tórax,
TC de abdome e pelve.
Sobre o ESTADIAMENTO de Carcinoma de Células Renais (CCR), tumor até 7 cm, confinado ao rim.
T1
Sobre o ESTADIAMENTO de Carcinoma de Células Renais (CCR), tumor > 7 cm, confinado ao rim.
T2
Sobre o ESTADIAMENTO de Carcinoma de Células Renais (CCR), invasão de grandes vasos, cápsula,
gordura perinéfrica, sem ultrapassar fáscia
de Gerota
T3
Sobre o ESTADIAMENTO de Carcinoma de Células Renais (CCR), invade adrenal ou atravessa a fáscia
de Gerota.
T4
Sobre o ESTADIAMENTO de Carcinoma de Células Renais (CCR), quando há qualquer linfonodo acometido.
N1
Sobre o ESTADIAMENTO de Carcinoma de Células Renais (CCR), quando há METÁSTASE
M1
É considerada doença localizada:
até T3N1M0. Mesmo invasão de grandes vasos
é ressecável!
Sobre o TRATAMENTO de Carcinoma de Células Renais (CCR), na Doença localizada:
nefrectomia radical (considerar parcial em tumores pequenos, nefropatas, portadores de rim único).
Sobre o TRATAMENTO de Carcinoma de Células Renais (CCR), na Doença avançada:
nefrectomia citorredutora (aumenta sobrevida) + imunoterapia (IL-2 ou IFN-alfa). Outras opções são as “drogas alvo”. O carcinoma de células claras não é quimiossensível!
Paciente de 50 anos realiza Tomografia computadorizada de abdome por sintomas digestivos
inespecíficos, identificando-se em rim esquerdo
lesão sólida, de 4 cm e que apresenta
impregnação após administração de contraste
intravenoso. Qual das condutas abaixo está
mais indicada?
a) Solicitar Ressonância Magnética para melhor
avaliação das características da lesão.
b) Apenas observar, repetindo tomografia a
cada 6 meses.
c) Realizar biópsia percutânea da lesão.
d) Nefrectomia, se possível parcial.
e) Tratar com antibióticos por 2 semanas antes
de repetir exames de imagem.
D
Paciente de 50 anos realiza Tomografia
Computadorizada de abdome por sintomas
digestivos inespecíficos, identificando-se em
rim esquerdo imagem cística com septações
grosseiras e irregularidades parietais, medindo
4 cm, com impregnação após administração
de contraste intravenoso. Qual das condutas
abaixo está mais indicada?
a) Solicitar cintilografia para melhor avaliação
das características da lesão.
b) Apenas observar, repetindo tomografia a
cada 6 meses.
c) Realizar biópsia aspirativa.
d) Nefrectomia, se possível parcial.
e) Por tratar-se de lesão benigna não é necessária
investigação adicional
D
TIPO DE NEOPLASIA QUE TEM COMO CARACTERÍSTICAS
• Acomete principalmente homens idosos.
• Principal FATOR DE RISCO é o tabagismo
(observe que é o 3º câncer que estudamos
na apostila, e o 3º que tem o tabagismo
como principal fator de risco). Outros fatores
que merecem destaque são a exposição a
hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, alguns
corantes, fenacetina e ciclofosfamida.
CÂNCER DE BEXIGA
O subtipo mais comum (95% dos casos) de CA DE BEXIGA é
carcinoma de células transicionais
O carcinoma de células transicionais, que é o
tipo histológico mais comum, tem caráter multifocal,
recorrência elevada e alta propensão
a evoluir para estágios mais agressivos. Ele
é dividido em três categorias:
- Superficial (75%).
- Invasor da camada muscular (20%).
- Metastático (5%).
O câncer de bexiga é o segundo câncer mais
comum do trato geniturinário, correspondendo
a 6,2 % de todos os tumores malignos. Agentes
carcinogenéticos podem atuar de várias
formas no DNA celular favorecendo o processo
neoplásico. Assinale a alternativa CORRETA:
a) Urotélio é a denominação mais comum do
tumor de bexiga de baixo grau.
b) Exposição contínua a aminas aromáticas e
anilinas relaciona-se ao Ca de bexiga.
c) A interrupção do tabagismo imediatamente
elimina o risco de tumor de bexiga.
d) PSA também é um bom marcador de tumor
vesical.
e) Evita-se a ressecção endoscópica do tu de
bexiga pelo risco de disseminação tumoral.
B
Qual dos seguintes tumores de bexiga é mais frequente? a) Adenocarcinoma. b) Leiomiossarcoma. c) Carcinoma epidermoide. d) Carcinoma urotelial. e) Carcinoma misto
D
É FATOR DE Proteção PARA NEO DE BEXIGA
Suplemento de vitamina A.
SOBRE O RASTREAMENTO DE CA DE BEXIGA, MARQUE V OU F
- Não há benefício comprovado
sobre a detecção de hematúria em
indivíduos assintomáticos.
- V
O sintoma mais comum do câncer da bexiga é:
a) Perda de peso.
b) Frequência urinária.
c) Disúria.
d) Hematúria indolor e frequentemente intermitente.
e) Massa pélvica.
D
Principais exames para ESTADIAMENTO de CA DE BEXIGA SÃO
TC de tórax, abdome e pelve
OBS: Cintilografia óssea só em casos selecionados
(suspeita de metástase).
O TRATAMENTO DO CA DE BEXIGA tipo Doença superficial (até T1N0M0):
- ressecção tumoral endoscópica +
- BCG intravesical adjuvante nos pacientes de alto
risco.
SOBRE O QUADRO CLÍNICO DO CA DE BEXIGA, os sintomas mais comuns são:
hematúria macroscópica e indolor (maioria);
depois: sintomas irritativos.
SOBRE O DIAGNÓSTICO DO CA DE BEXIGA, em HOMENS COM MAIS DE 40 ANOS COM HEMATÚRIA, devemos fazer:
citologia urinária e cistoscopia para investigação
de câncer urotelial
O TRATAMENTO DO CA DE BEXIGA tipo Doença invasiva (a partir de T2):
cistectomia radical e linfadenectomia pélvica, preferencialmente com QT pré e pós-operatória.
O TRATAMENTO DO CA DE BEXIGA tipo Doença metastática (M1):
apenas QT.
é um exame básico para o diagnóstico e o estadiamento de CA DE BEXIGA
cistoscopia com biópsia
o grande “divisor de águas” no Ca de bexiga é
a
presença de invasão da camada muscular
do órgão (T2).
Homem caucasiano de 71 anos, tabagista
desde os 15 anos, compareceu à consulta com
hematúria macroscópica indolor. Realizou
Tomografia Computadorizada (TC) abdominal
total com contraste, que identificou massa no
assoalho vesical (médio-lateral direita). À cistoscopia,
foi confirmado o achado da TC. Qual
o próximo passo a ser seguido?
a) Cistectomia radical com derivação urinária.
b) Realização de ressonância magnética.
c) Imunoterapia intravesical com BCG neoadjuvante.
d) Biópsia da lesão.
e) Ressecção endoscópica do tumor vesical.
E
Homem, 62 anos, submetido à ressecção de
lesão vesical de 5 cm de diâmetro. Diagnóstico
histopatológico: carcinoma urotelial (pT1G3).
A MELHOR OPÇÃO DE TRATAMENTO É:
a) BCG intravesical.
b) Radioterapia pélvica adjuvante.
c) Quimioterapia sistêmica.
d) Cistectomia radical e linfadenectomia.
A
OBS: Paciente com Ca de bexiga sem invasão
de camada muscular é candidato à ressecção
endoscópica, que já foi realizada. Quando
indicar complementação com terapia intravesical
adjuvante (BCG)? Recorrências constantes
da doença ou elevado risco para esse
fato (lesões grandes e multifocais com > 40%
de envolvimento da bexiga, lesões papilares
de alto grau, tumores T1, carcinoma in situ,
tumores > 3 cm).
Em relação aos fatores prognósticos do câncer
de bexiga, é CORRETO afirmar:
a) A presença de invasão linfovascular representa
importante fator de impacto na sobrevida
dos pacientes submetidos à cistectomia radical.
b) O Ca in situ, por tratar-se de tumor superficial,
raramente evolui para tumor infiltrativo.
c) A expressão mutada do p53 não está relacionada
a pior prognóstico.
d) A presença de diferenciação escamosa é
tida como de melhor prognóstico já que estes
tumores são radiossensíveis.
e) Os tumores T1 de alto grau nunca devem
ser tratados.
A
Como acompanhar os pacientes com CA DE BEXIGA submetidos a tratamento com intenção curativa?
- Cistoscopia a cada 3-6 meses nos primeiros
quatro anos após o diagnóstico, e depois
anualmente (para os pacientes submetidos
a cistectomia parcial ou não operados). - Citologia urinária a cada 3-6 meses (esses
pacientes têm risco aumentado de tumores
uroteliais fora da bexiga). - TC de abdome e pelve, além de RX de tórax
nos pacientes com doença invasiva ressecada
(a periodicidade varia de acordo com
a referência).
TIPO DE NEOPLASIA QUE TEM COMO CARACTERÍSTICAS:
• Câncer mais comum no Brasil.
• Letalidade inferior à maioria dos outros
cânceres.
CA DE PRÓSTATA
DENTRE OS FATORES DE RISCO DE CA DE PRÓSTATA ESTÃO
idade avançada,
história familiar e
raça negra.
OBS: HPB e vasectomia não parecem aumentar
o risco.
95% DOS CA DE PRÓSTATA SÃO
ADENOCARCINOMAS
O grau histológico DO CA DE PRÓSTATA é dado pelo escore de Gleason:
varia de 2 (bem diferenciado) a
10 (indiferenciado).
SOBRE O QUADRO CLÍNICO DO CA DE PRÓSTATA
• Tumor surge na zona periférica da próstata
– maioria dos pacientes assintomáticos.
• Estágios avançados: sintomas obstrutivos e irritativos.
• Metástases geralmente são ósseas.
Quando recomendado o rastreio DO CA DE PRÓSTATA
homens de 50-76 anos, com expectativa de vida de
pelo menos mais 10 anos (se negro ou história
familiar positiva = iniciar aos 45 anos).
Exames para rastreio de CA DE PRÓSTATA
toque retal e
PSA anuais.
No caso de alteração* do exame de rastreio de CA DE PRÓSTATA:
US transretal + biópsia. * Toque retal alterado. * PSA > 10. * PSA 4-10 com “refinamentos” alterados ou para todos (tendência atual). * PSA 2,5 - 4 com “refinamentos” alterados ou em todos com < 60 anos.
Em relação ao adenocarcinoma de próstata,
é CORRETO afirmar:
a) É mais frequente na raça branca e independe
da história familiar.
b) É mais frequente nas zonas periféricas da
próstata.
c) Na escala de Gleason (de zero a oito),
quanto maior o valor, mais diferenciado ele é.
d) Os sítios metastáticos são gânglios, bexiga e
raramente sistema nervoso central.
e) É causa frequente de insuficiência renal
aguda devido à hipercalciúria
b
Quando realizado, o rastreamento está
indicado em duas situações principais:
Idade > 50 anos: todos os homens até 76
anos, considerando-se que até essa idade
Idade > 45 anos: negros ou indivíduos
com história familiar positiva.
PSA > 10 ng/ml sempre indica
biópsia prostática (assim como o toque retal alterado, independente do valor do PSA)
Homem de 54 anos, em consulta de rotina,
apresentou ao toque retal próstata de 30 g e
nódulo à direita. PSA total = 1,30 ng/ml. A
conduta CORRETA é:
a) Realizar ultrassonografia transretal com
biópsias.
b) Repetir PSA em 30 dias.
c) Repetir PSA em 3 meses.
d) Solicitar ressonância magnética com bobina
endorretal.
e) Solicitar tomografia computadorizada de
pelve.
A
INDEPENDENTE do PSA, todo nódulo prostático
deve ser submetido à biópsia (de preferência
transretal e guiada por USG, um procedimento
que pode ser feito em nível ambulatorial,
sem necessidade de sedação).
Recentemente diversas entidades internacionais
e o Ministério da Saúde brasileiro (MS)
têm discutido o valor da utilização de exames
complementares no rastreamento populacional
de patologias em indivíduos assintomáticos.
Assinale o exame, dos abaixo, para o qual
o MS recomenda não haver indicação absoluta,
e cuja realização deve ser discutida individualmente
com o paciente:
a) Mamografia.
b) Citopatológico de colo de útero.
c) Pesquisa de sangue oculto nas fezes.
d) PSA.
D
Em relação à detecção precoce do Câncer de Próstata, pode-se afirmar que:
a) O toque retal é bastante utilizado, pois permite
a palpação de 80% da glândula.
b) Valores de PSA acima de 4 ng/ml tem sensibilidade
maior que 80%.
c) Elevação do PSA pode ser encontrada também
em prostatites e hiperplasia prostática
benigna.
d) Como o PSA é produzido pelas células
cancerosas ele tem elevada especificidade.
e) Realização de cistostomias e toque retal
prévio não interferem com os níveis de PSA
C
Homem, 54a, em consulta de rotina, apresentou
ao toque retal próstata de 30 g e nódulo
à direita. PSA total= 1,30 ng/ml. A CONDUTA
CORRETA É:
a) Repetir PSA em 3 meses.
b) Solicitar ressonância magnética com bobina
endorretal.
c) Solicitar tomografia computadorizada de
pelve.
d) Realizar ultrassonografia transretal com
biópsias.
D
Em relação ao rastreamento precoce do câncer
de próstata, assinalar a alternativa CORRETA.
a) O exame digital da glândula prostática é o
que apresenta maior acurácia
b) A determinação do antígeno prostático específico
é o método com maior sensibilidade
e especificidade.
c) Todos os homens devem fazer avaliação
da próstata.
d) Biópsia da próstata por via transretal guiada
por ultrassonografia deve ser indicada de
rotina para todos os homens com mais de 45
anos de idade.
e) Exame digital da glândula prostática e determinação
do antígeno prostático específico
são as abordagens mais apropriadas.
E
Durante bate-papo, na praça próxima a
sua residência, um aposentado de 68 anos
disse acordar várias vezes à noite para urinar,
com dificuldade para iniciar a micção,
jato urinário fraco, gotejamento terminal e
sensação de esvaziamento incompleto da
bexiga. Um amigo indicou-lhe um serviço especializado,
onde se submeteu a exames
que mostraram próstata aumentada com
60 g e PSA de 3,7 ng/ml, tendo o médico
iniciado 5 mg de finasterida por dia. Em
nova consulta, após 8 meses de tratamento
com essa droga, o PSA mantinha-se em
3,7 ng/ml e o paciente referia a melhora de
sintomas. Diante da evolução clínica e do
achado laboratorial, recomenda-se:
a) Investigar o paciente como pertencente a
grupo de risco para câncer prostático.
b) Verificar resposta clínica ao emprego de
metade da dose de finasterida.
c) Acrescentar terazosina ao esquema terapêutico
inicial.
d) Colher urina para cultura e antibiograma.
A
SOBRE O ESTADIAMENTO DE CA DE PRÓSTATA, tumor não palpável é classificado como:
T1
SOBRE O ESTADIAMENTO DE CA DE PRÓSTATA, tumor palpável confinado à próstata é classificado como:
T2
SOBRE O ESTADIAMENTO DE CA DE PRÓSTATA, tumor com extensão extracapsular (ex.: vesícula seminal) é classificado como:
T3
SOBRE O ESTADIAMENTO DE CA DE PRÓSTATA, tumor com invasão de estruturas adjacentes (exceto
vesícula seminal) é classificado como:
T4
SOBRE O ESTADIAMENTO DE CA DE PRÓSTATA, tumor com linfonodos acometidos.
N1
SOBRE O ESTADIAMENTO DE CA DE PRÓSTATA, tumor com doença metastática.
M1
SOBRE O TRATAMENTO DA NEOPLASIA DE PRÓSTATA LOCALIZADA, QUANDO Risco baixo (PSA < 10, Gleason < 6, T ≤ 2a):
- Prostatectomia radical ou Radioterapia
ou Vigilância ativa.
SOBRE O TRATAMENTO DA NEOPLASIA DE PRÓSTATA LOCALIZADA, QUANDO Risco intermediário (PSA 10-20, Gleason 7, T 2b-2c):
- Radioterapia + hormonioterapia (6 meses)
OU Prostatectomia radical.
SOBRE O TRATAMENTO DA NEOPLASIA DE PRÓSTATA LOCALIZADA, QUANDO Risco alto (PSA > 20, Gleason 8-10, T3-4):
- Radioterapia + hormonioterapia (4 meses neoadjuvante + 3 anos adjuvante) OU
Prostatectomia radical.
Homem de 69 anos de idade, negro, obeso
(IMC=34) e com antecedente de hipertensão
arterial sistêmica controlada e de dois familiares
acometidos com câncer de próstata (pai e irmão),
que em exame de rotina anual apresentou-
se ao urologista com queixa de sintomas
moderados de esvaziamento vesical, com jato
urinário fraco, hesitância e jato intermitente,
além de noctúria de 2 a 3 vezes. O exame PSA
atual é de 3,4 ng/ml. Apresentava os seguintes
PSA nos anos anteriores: 2012=2,6 ng/ml;
2011=2,4 ng/ml; 2010=2,1 ng/ml. Trazia exame
de ultrassonografia que evidenciava próstata
de 22 g, bexiga de paredes moderadamente
espessadas e resíduo urinário pós-miccional
de 45 ml. A biópsia guiada por ultrassonografia
mostrou adenocarcinoma acinar usual de próstata
Gleason 6 (3+3), em 5 de 12 fragmentos
coletados. Qual a conduta mais adequada
neste momento?
prostatectomia radical OU prostatectomia total OU
ressecção prostática ampla.
Nos pacientes com câncer de próstata, o risco
para metástases é definido pelo valor do
PSA, estadiamento local do tumor e grau de
diferenciação tumoral. Dentre os resultados
abaixo, pode ser considerado de baixo risco:
a) PSA 15 ng/ml, T1c e Gleason 4.
b) PSA 09 ng/ml, T2a e Gleason 6.
c) PSA 02 ng/ml, T2a e Gleason 8.
d) PSA 06 ng/ml, T3a e Gleason 4.
B
Paciente masculino, 76 anos de idade, apresentando
dosagem do antígeno prostático
específico (PSA) de 19 ng/ml, exame de toque
retal com próstata pétrea, biópsia de próstata
com adenocarcinoma de próstata Gleason
7 (4+3), ressonância magnética de abdome
inferior com adenomegalia ilíaca de 2 cm e
cintilografia óssea com lesão osteoblástica
em quinta vértebra lombar. Com relação à
melhor opção terapêutica para esse paciente,
assinale a alternativa CORRETA.
a) Braquiterapia.
b) Orquiectomia bilateral.
c) Prostatovesiculectomia radical.
d) Radioterapia externa.
e) Vigilância ativa.
B
Qual dos antiandrogênicos abaixo atua bloqueando o receptor androgênico? a) Finasteride. b) Acetato de ciproterona. c) Espironolactona. d) Flutamida.
D
Qual é o resultado esperado da “privação
androgênica”?
Regressão da doença e melhora sintomática
em 80 a 90%, retorno do PSA ao normal
em 60% e melhora na cintilografia óssea em
25% das vezes.
O que significa um tumor ser resistente à
terapia hormonal?
O primeiro sinal de resistência ao tratamento
hormonal é o aumento do PSA mesmo com
níveis muito baixos ou ausentes de testosterona.
Para classificar que o tumor é resistente,
devemos verificar se o paciente está mesmo
“castrado”, cirúrgica ou quimicamente, através
de uma dosagem de testosterona sérica < 50
ng/dl. Se a testosterona estiver baixa e o PSA
continuar subindo, consideramos que o tumor
ficou resistente à terapia hormonal (“tumor
independente de androgênio”).
A terapia de escolha para tumor resistente à
terapia hormonal seria a combinação de
docetaxel com prednisona
O que é a terapia hormonal intermitente?
Esta seria uma forma alternativa de administração
dos agonistas do GnRH, visando a redução
da resistência a estas drogas. Para isto, os fármacos
são utilizados por dois a seis meses após o pico
da resposta, interrompidos temporariamente e
depois retornados com elevações do PSA.
Suas principais características são:
- A prevalência aumenta com a idade.
- A maioria dos pacientes é assintomática.
- A hipertrofia é principalmente das
zonas periuretral (central) e de transição,
causando sintomatologia urinária. Enquanto
isso, o câncer acomete principalmente a
zona periférica da próstata, causando menos
sintomas urinários.
- Os principais fatores de risco são: idade,
presença dos testículos, história familiar positiva.
Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)
São as principais características do quadro clínico da HPB:
- Sintomas obstrutivos (70 a 80% dos pacientes respondem bem à cirurgia):
- Retenção urinária, esforço miccional, hesitação…
- Jato urinário fraco e intermitente, gotejamento
terminal, tenesmo vesical (sensação de
esvaziamento vesical incompleto)…
- Sintomas irritativos (50 a 70% dos pacientes podem não responder tão bem à cirurgia):
- Urgência urinária, nictúria (acorda à noite
para urinar), polaciúria (urina pequenos volumes
várias vezes)…
- Dor suprapúbica.
As Indicações do TTO CIRÚRGICO NA HPB SÃO
pacientes muito sintomáticos ou com retenção urinária, ITU recorrente, hematúria persistente, cálculos ou divertículos vesicais, hidronefrose...
Método de escolha do Tratamento cirúrgico na HPB é
RTUP (Ressecção Transuretral da Próstata) – para próstata até 80 a 100 g.
Demais casos: adenectomia prostática suprapúbica.
Qual é o tamanho normal da próstata?
USG com peso estimado de até 25 a 30 gramas,
Qual é a prevalência da HPB?
- Bastante alta, e aumenta com a idade
- HPB é rara em menores de 40 anos,
- pode acometer mais de 80% dos homens com
mais de 80 anos
Quais são os fatores de risco para a HPB?
• Idade (principal).
• Presença dos testículos (a hipertrofia prostática
ocorre a partir de estímulo hormonal).
• História familiar positiva.
Associe as descrições das características da
próstata às respectivas zonas anatômicas.
1 - Região de onde se origina a grande maioria
das neoplasias malignas.
2 - Região responsável por 70%-80% do volume
ejaculatório.
3 - Região cujo aumento volumétrico, a partir
da quarta década de vida, pode originar sintomas
do trato urinário inferior.
4 - Região constituída basicamente de estroma
fibromuscular.
5 - Região que circunda os ductos ejaculatórios;
patologias, nessa região, podem resultar
em azoospermia.
( ) Zona anterior.
( ) Zona de transição.
( ) Zona periférica.
A sequência numérica CORRETA, de cima
para baixo, é:
a) 1 - 3 - 4 . d) 5 - 2 - 3.
b) 4 - 2 - 3. e) 5 - 4 - 1.
c) 4 - 3 - 1.
c
O que significa a sigla LUTS ?
Nada mais é do que um termo que se refere aos sintomas do trato urinário inferior. Antigamente esses
sintomas eram chamados de prostatismo.
Temos sintomas de enchimento ou irritativos:
- Frequência.
- Urgência.
- Disúria.
- Noctúria.
Temos também os sintomas obstrutivos ou
de esvaziamento:
- Jato urinário fraco.
- Hesitância.
- Gotejamento terminal.
- Esvaziamento incompleto.
Devemos solicitar algum exame complementar na HPB?
EAS PSA Ureia/Creatinina Citologia US transabdominal Urofluxometria
Exame recomendável para avaliar a eficácia do tratamento da HPB, devendo ser solicitado antes e durante o mesmo, sempre que possível
Urofluxometria
A hiperplasia prostática benigna é um problema
comum entre homens, tendo uma prevalência
aumentada com a idade, afetando aproximadamente
50% dos homens aos 50 anos,
75% aos 70 anos e 90% com idade superior
a 80 anos. Assinale a alternativa CORRETA:
a) A maior forma de androgênio encontrada
na próstata é a testosterona.
b) Estudos em material de autópsia demonstram
que a partir dos 35 anos, inicia-se o crescimento
microscópico da próstata.
c) Sintomas de trato urinário baixo (LUTS) são
específicos da hiperplasia prostática.
d) O aumento da zona periférica da próstata
é o principal fator da obstrução urinária no
homem idoso.
e) A castração de homens idosos favorece o
aumento de volume prostático.
b
Na HPB, o volume da próstata isoladamente não
serve como indicação para tratamento. O TRATAMENTO só está indicado para os pacientes com sintomatologia mais exuberante, que prejudique
sua qualidade de vida. As drogas indicadas variam de acordo com a queixa do paciente, e podem ser:
- antiandrogênicos (inibidores da 5-Alfa-redutase) como finasterida e dutasterida.
- alfabloqueador não seletivo: prazosin,
- bloqueadores alfa-1 seletivos: tamsulosin, o alfuzosin, o silodosin, o terazosin e o doxazosin
Na HPB, Qual é a melhor classe de drogas para
- Sintomas obstrutivos
- Sintomas irritativos
- antiandrogênicos
2. bloqueadores alfa-1
O tratamento cirúrgico na HPB está indicado
para os pacientes com:
- sintomatologia refratária ao tratamento farmacológico
- Complicações como:
• Retenção urinária aguda*.
• Infecção urinária recorrente.
• Hematúria recorrente.
• Cálculos vesicais.
• Dilatação alta de vias urinárias / Hidronefrose.
• IRA pós-renal (secundária à HPB).
Homem, 63a, queixa-se de dificuldade para
iniciar a micção, jato urinário fraco e sensação
de esvaziamento incompleto da bexiga, há 1
ano. Exame físico: toque retal da próstata =
aumento de volume (aproximadamente 40 g),
consistência fibroelástica, sem nódulos.
A CONDUTA É:
a) Solicitar dosagem de PSA (antígeno prostático
específico) e Urina I.
b) Realizar ultrassonografia transabdominal
para pesquisa de nódulos prostáticos e medida
do resíduo urinário pós-miccional.
c) Realizar biópsia da próstata guiada por ultrassonografia.
d) Indicar ressecção transuretral da próstata.
A
Um paciente de 65 anos, com IPSS de 25 é
submetido a uma avaliação de próstata e durante
a investigação ele retorna com os seguintes
exames: Psa = 2,3 ng/ml. Creatinina
= 3,5 (VN= 1,4). Urina I = 200 leucócitos por
campo. Urocultura = 100.000 col/ml de E. coli.
Ultrassom de vias urinárias: Hidronefrose moderada
bilateral. Qual seria a sua conduta
considerando que ao toque retal a próstata
estava aumentada, aproximadamente 80 gramas,
lisa indolor sem nódulos ou áreas endurecidas?
a) Tratar a ITU.
b) Tratar a ITU e dar alfa bloqueador.
c) Tratar a ITU e dar finasterida.
d) Indicar cirurgia imediatamente.
e) Sondar o paciente e tratar ITU.
E
No tratamento de Hiperplasia Prostática Benigna
(HPB):
a) Os alfabloqueadores adrenérgicos alteram
a história natural de retenção urinária em
homens com sintomas do trato urinário inferior
e próstata aumentada.
b) Os efeitos adversos associados com finasterida
e dutasterida, que podem ser particularmente
problemáticos nos idosos, são vertigem
e hipotensão ortostática.
c) Os portadores de HPB com retenção urinária,
infecções urinárias recorrentes, insuficiência
renal e hematúria recorrente podem
desenvolver consequências fatais se não
forem tratados cirurgicamente.
d) Os inibidores de fosfodiesterase tipo 5 não
têm papel na terapia da HPB e podem ter
efeito deletério sobre os sintomas urinários.
C
Paciente masculino, 70 anos, apresentando
jato urinário fraco e noctúria. Como você trataria
inicialmente este paciente que apresenta
uma próstata de 120 gramas (normal até 20),
sem evidências de neoplasia?
a) Biópsia transretal de próstata.
b) RTU de próstata.
c) Prostatectomia Retropúbica.
d) Alfabloqueador + inibidor da 5 alfarredutase.
e) Orquiectomia.
D
O objetivo do tratamento dos pacientes com
Hiperplasia Prostática Benigna é a melhora
dos sintomas e da qualidade de vida dos pacientes.
Assinale a alternativa CORRETA:
a) Normalmente o uso de terapia hormonal com
finasterida tem bons resultados em 30 dias.
b) O tratamento clínico deve ser evitado por
não trazer melhora acentuada dos sintomas
c) O objetivo do tratamento cirúrgico é a retirada
completa do tecido adenomatoso resultando
na desobstrução infravesical.
d) Prostatectomia radical é hoje o “padrão-
-ouro” no tratamento da hiperplasia prostática.
e) O tratamento com alfabloqueadores aumenta
o risco de infecção urinária.
C
Homem de 71 anos consultou por apresentar
sintomas do trato urinário inferior tanto
de esvaziamento quanto de armazenamento,
classificados como severos de acordo
com o IPSS (escore internacional de sintomas
prostáticos). Ao exame físico, palpava-
-se próstata aumentada, de consistência
elástica e sem nódulos suspeitos ou áreas
endurecidas. A medida do fluxo urinário sugeriu
baixa probabilidade de obstrução infravesical.
O PSA total foi de 3 ng/ml, e a
creatinina sérica, de 0,9 mg/dl. A ultrassonografia
das vias urinárias mostrou rins normais
sem ectasia ureteropielocalicial, bexiga
com paredes moderadamente espessadas
e volume prostático de 30 cm³ sem projeção
do lobo mediano. O resíduo pós-miccional
foi de 30 ml, e o QUE e a urocultura não
revelaram anormalidades. Qual o tratamento
mais adequado neste momento?
a) Observação apenas.
b) Administração de bloqueador alfa-adrenérgico.
c) Administração de inibidor da alfa-5-redutase.
d) Ressecção transuretral da próstata.
e) Prostatectomia retropúbica simples.
B
Paciente, 60 anos de idade, apresenta sintomas
do trato urinário inferior com escore internacional
de sintomas prostáticos de 6, e índice
de qualidade de vida de 1. Ao toque,
constata-se próstata lisa parenquimatosa
compatível com 35 g. Apresenta nível sérico
de PSA de 1,5 ng/ml. Qual a conduta para o
caso?
a) Enviar para avaliação urológica em hospital
terciário.
b) Prescrever alfabloqueador.
c) Indicar biópsia transretal da próstata.
d) Retornar em 1 ano para nova avaliação.
D
Não estamos proibidos de tratar esses
pacientes, porém, segundo a maioria dos especialistas,
o tratamento não é benéfico em
pacientes com sintomatologia leve.
Outra razão para não tratarmos
inicialmente este paciente é a falta da descrição
precisa dos sintomas apresentados, para
que possamos escolher entre o alfabloqueador
(sintomas irritativos) e o antiandrogênico (sintomas
obstrutivos).
SÃO CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES DESSA NEOPLASIA:
• Neoplasias de células germinativas correspondem
a 95% desses tumores
• Acomete principalmente homens brancos entre 20 e 40 anos.
• Criptorquidia é o principal fator de risco.
• São divididas em “seminomas” e “não seminomas”.
CÂNCER DE TESTÍCULO
O DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE TESTÍCULO É FEITO COM EXAMES
US testicular + marcadores* aumentados
- AFP = apenas nos não seminomas / ß-hCG
e LDH = ambos os tumores.
OS PRINCIPAIS Fatores de risco PARA NEO DE TESTÍCULO SÃO
- Criptorquidia (principal!!!).
* Síndrome de Klinefelter.
TUMOR TESTICULAR QUE ocorre geralmente entre os 30 e 40 anos, é mais indolente e muito raramente
emite metástases.
seminoma
TUMOR TESTICULAR QUE são mais comuns entre
20 e 30 anos e se apresentam como carcinoma
embrionário, teratoma, coriocarcinoma e
tumor do seio endodérmico (saco vitelínico)
– cada um desses tipos histológicos pode se
apresentar sozinho ou em combinação com
os outros e as metástases são comuns.
não seminomas
Qual a neoplasia testicular MAIS FREQUENTE em paciente com criptorquidia? a) Seminoma. b) Teratoma maduro. c) Coriocarcinoma. d) Carcinoma embrionário. e) Teratocarcinoma.
A
Um paciente adulto jovem, do sexo masculino,
apresenta-se no ambulatório com história de
uma massa testicular de crescimento recente,
de consistência sólida. Na avaliação laboratorial,
apresentou níveis séricos elevados de alfafetoproteína.
Dentre as seguintes possibilidades,
qual seria o diagnóstico mais provável?
a) Tumor seminomatoso de células germinativas.
b) Metástase de adenocarcinoma prostático.
c) Tumor não seminomatoso de células germinativas.
d) Tumor de células de Leydig.
e) Tumor de células de Sertoli.
C
Os marcadores da NEO DE TESTÍCULO podem ser:
Alfafetoproteína (AFP),
Gonadotrofina Coriônica Humana (HCG) e
LDH:
Marcador aumentado apenas nos não seminomas.
Quanto maior a extensão da doença, maiores
os níveis desse marcador, chegando a 40-60%
nos pacientes com doença avançada.
Alfafetoproteína (AFP),
Marcador presente em ambos os tumores, mais
comum nos não seminomas.
Gonadotrofina Coriônica Humana (HCG)
Marcador que aumentada em ambos os tumores, reflete o volume tumoral e a taxa de proliferação
celular (como nos linfomas).
LDH
Os marcadores tumorais e enzimas séricas solicitados na avaliação clínica dos tumores testiculares, além do ß Hcg, são: a) CA 19-9, AST. b) PSA, CPK. c) Alfa-feto proteína, LDH. d) CEA, ALT.
C
Um estudante de medicina de 19 anos vem
sentindo, na última semana, dor no testículo
direito após levar uma bolada durante um jogo
de futebol. Hoje, no banho, identificou região
endurecida, nodular, de cerca de 1,0 cm de
diâmetro naquele testículo. Preocupado, ele
se lembra de suas aulas e resolve, por conta
própria, solicitar um marcador tumoral para
seminoma, que é:
a) Testosterona. c) ß-hCG.
b) CA 15-3. d) CEA.
C
Na abordagem cirúrgica dos tumores testiculares,
deve-se realizar:
a) Orquiectomia por via inguinal.
b) Orquiectomia por via escrotal.
c) Abordagem combinada, inguinal e escrotal.
d) Abordagem retroperitoneal para ligadura
precoce dos vasos gonadais.
e) Nenhuma abordagem cirúrgica e realizada
antes de confirmação histológica por biópsia
incisional.
A
Homem de 25 anos de idade apresenta massa
testicular esquerda sólida com hipótese
inicial de câncer testicular. Qual é o primeiro
local de metástases deste tumor?
Linfonodos retroperitoneais (OU cadeia linfonodal retroperitoneal).
Homem de 25 anos de idade apresenta massa
testicular esquerda sólida com hipótese
inicial de câncer testicular. Quais são os marcadores
sanguíneos utilizados para o diagnóstico
e estadiamento do câncer testicular?
alfafetoproteína,
ß-hCG e LDH.
