Síndrome Álgica 1 - Dor abdominal Flashcards
Qual a Principal causa de abdome agudo em adultos
de ambos os sexos, na gestante e na criança?
Apendicite Aguda
Dor abdominal superior irradiada para dorso, com vômitos, pensar em:
Pancreatite
Dor contínua maior que 6h no Hipocôndrio direito, irradiada para escápula, piorada após alimentação gordurosa:
Colecistite
Dor abdominal súbita, difusa, de grande intensidade, associada a defesa abdominal e rebote ao exame físico
Perfuração intestinal
Dor subesternal, em queimação, que melhora com alimentação e uso de antiácidos:
Úlcera duodenal
Dor periumbilical que fica na fossa ilíaca direita
Apendicite
Dor súbita, mesogástrica, associada a massa pulsátil e hipotensão
Ruptura de Aneurisma de aorta
Dor abdominal no hipocondrio direito, associada a febre, calafrios e icterícia
Colangite
Dor abdominal difusa, desproporcional à clínica no exame físico, associada a acidose metabólica e Fibrilação atrial:
Isquemia mesentérica
Dor periumbilical que fica na Fossa ilíaca esquerda
Diverticulite
Dor abdominal difusa, associada a distensão e hiperperistaltismo
Início de Obstrução intestinal
A respeito do abdome agudo clínico, a dor abdominal pode vir associada a duas alterações fundamentais para diferenciação diagnóstica:
- Encefalopatia
2. Febre prévia
Jovem 22 anos, com crises convulsivas e estado comatoso. Tabagismo ocasional, sem comorbidades outras, nega drogas ilícitas injetáveis. Há 02 meses relata dor abdominal sempre que fumava + fraqueza. Sem dormir à noite, devido a ideias suicidas. Apresentou 02 crises convulsivas anteriores que pioram com o uso de anticonvulsivantes. Tem dificuldade de controlar a pressão arterial. TC crânio normal. Qual a principal HD ?
Porfiria intermitente Aguda
Dor abdominal em queimação/coçando/neuropática
+ distribuição em dermátomos
Herpes zóster.
Dor abdominal + doença aterosclerótica difusa +
emagrecimento por “medo de comer”:
Isquemia mesentérica crônica
Desidratação + acidose + hiperglicemia + abdome
agudo:
Cetoacidose diabética
Dor abdominal que piora com a contração do
abdome:
Dor da parede abdominal.
As três grandes indicações cirúrgicas de dor abdominal são:
PERITONITE*
OBSTRUÇÃO
ISQUEMIA
A Laparotomia é preferida nos casos de:
- Múltiplas laparotomias anteriores
- Instabilidade hemodinâmica
- Grande distensão abdominal
Sr. Olavo, 80 anos, com dor abdominal em
cólica, distensão e parada de eliminação de gases e fezes há 24 horas. Há 6 horas iniciou
vômitos biliosos. Dois episódios semelhantes
há 3 e 6 meses, com resolução espontânea
após 2 dias de internação. Exame físico: fácies
de dor e agitação. Tax = 37,8°C; FC =
110 bpm; PA = 150/60 mmHg, FR = 24 irpm;
hipocorado ++/4+, desidratado +++/4+, anictérico.
Enchimento capilar lentificado. Abdome
muito distendido, hipertimpânico com dor difusa
à palpação profunda; percebem-se ruídos
metálicos ao auscultar o abdome. A conduta
imediata adequada é:
Qual é a nossa primeira tarefa
diante de um quadro abdominal agudo? Avaliar
a presença de instabilidade hemodinâmica!
Nada é mais importante… De que adianta levar
um paciente instável para o centro cirúrgico??
R// Mensurar condições circulatórias e respiratórias
e equilibrá-las.
Sr. Olavo, 80 anos, com dor abdominal em cólica, distensão e parada de eliminação de gases e fezes há 24 horas. Há 6 horas iniciou vômitos biliosos. Dois episódios semelhantes há 3 e 6 meses, com resolução espontânea após 2 dias de internação. Exame físico: fácies de dor e agitação. Tax = 37,8°C; FC =
110 bpm; PA = 150/60 mmHg, FR = 24 irpm; hipocorado ++/4+, desidratado +++/4+, anictérico. Enchimento capilar lentificado. Abdome muito distendido, hipertimpânico com dor difusa à palpação profunda; percebem-se ruídos metálicos ao auscultar o abdome.
É necessária investigação por métodos de
imagem. A primeira opção é:
a) Tomografia computadorizada com contraste
oral.
b) Rotina convencional para abdome agudo.
c) Angiorressonância abdominal.
d) Enema opaco com bário diluído.
B
Sr. Olavo, 80 anos, com dor abdominal em cólica, distensão e parada de eliminação de gases e fezes há 24 horas. Há 6 horas iniciou vômitos biliosos. Dois episódios semelhantes há 3 e 6 meses, com resolução espontânea após 2 dias de internação. Exame físico: fácies de dor e agitaç ão. Tax = 37,8°C; FC =110 bpm; PA = 150/60 mmHg, FR = 24 irpm; hipocorado ++/4+, desidratado +++/4+, anictérico. Enchimento capilar lentificado. Abdome muito distendido, hipertimpânico com dor difusa à palpação profunda; percebem-se ruídos metálicos ao auscultar o abdome.
Na avaliação por método de imagem, o forte indício para cirurgia de emergência é: a) Tortuosidade e placas ateromatosas em aorta abdominal. b) Ausência de gás no reto, distensão do colo com níveis hidroaéreos. c) Imagem sugestiva de colelitíase. d) Aumento da cabeça do pâncreas.
B
Na abordagem tradicional de um quadro abdominal
agudo, os principais exames de “rotina” são:
Hemograma completo e bioquímica contendo –
glicemia, cetonemia, ureia, creatinina, ALT, AST,
fosfatase alcalina, bilirrubina, amilase, lipase,
lactato, bicarbonato; eletrólitos (sódio, potássio,
cloreto, cálcio, fosfato); gasometria arterial; EAS
e β-HCG.
A IRRIGAÇÃO INTESTINAL é feita por três artérias^:
Tronco Celíaco +
A. Mesentérica Superior +
A. Mesentérica Inferior.
Na Isquemia Mesentérica Aguda, o Principal vaso acometido é
artéria mesentérica superior.
Quais as principais causas de Isquemia mesentérica aguda?
(1) Embolia (mais comum, distal)
(2) trombose arterial (proximal)
(3) vasoconstricção
(4) trombose venosa (jovens).
São fatores de risco para Isquemia Intestinal:
FA
cardiopatia,
drogas
A clínica mais proeminente para diagnóstico de Isquemia mesentérica aguda é
Dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico
O Diagnóstico de Isquemia mesentérica aguda se baseia na Suspeita clínica e com solicitação de
Arteriografia
Quais os 03 tipos de Isquemia intestinal?
1) Isquemia colônica (70 a 75%)
2) Isquemia mesentérica aguda (20 a 25%)
3) Isquemia mesentérica crônica (5%)
O tratamento da Isquemia Mesentérica Aguda devido a Embolia envolve
- Embolectomia /
- Ressecção de alças necrosadas /
- Infusão intra-arterial de papaverina/
- Anticoagulação.
Dentre os 03 tipos de Isquemia intestinal, a mais comum é
Isquemia colônica
O tratamento da Isquemia Mesentérica Aguda devido a Trombose arterial envolve
- Trombectomia
- Revascularização
- Ressecção de alças necrosadas
- infusão intra-arterial de papaverina.
O tratamento da Isquemia Mesentérica Aguda devido a Vasoconstrição envolve
- Retirada de substâncias precipitantes
2. Infusão intra-arterial de papaverina.
O tratamento da Isquemia Mesentérica Aguda devido a Trombose venosa envolve
- Ressecção do segmento infartado +
- Trombectomia
- Heparinização.
A principal causa de Isquemia Mesentérica Crônica é
Obstrução de vaso mesentérico por aterosclerose.
Doença cujo quadro clínico está associado aos Fatores de risco (FA, cardiopatia, drogas, etc.) + Dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico + Manifestações sistêmicas (febre, leucocitose, acidose).
Isquemia Mesentérica Aguda
Doença cujo quadro clínico é angina mesentérica (dor
que piora com a alimentação) + emagrecimento (“medo de comer”) + outros sinais de aterosclerose (sopro carotídeo, femoral…).
Isquemia Mesentérica Crônica
O tratamento da Isquemia Mesentérica Crônica envolve;
Revascularização cirúrgica +
Angioplastia.
O diagnóstico da Isquemia mesentérica Crônica é feito em conjunto com
História Clínica +
Arteriografia com obstrução > 50% de duas artérias.
TRONCO CELÍACO é formado por 3 artérias:
A. hepática comum
a. lienal ou esplênica
a. gástrica esquerda
Em paciente com obstrução aguda de artéria mesentérica superior por êmbolo cardíaco, deve-se esperar isquemia em
Jejuno, íleo e cólon até metade do transverso.
A artéria mesentérica inferior é ramo direto da artéria:
Aorta.
São ramos diretos da artéria celíaca as artérias:
Gástrica esquerda, hepática comum e esplênica.
As áreas mais propensas à isquemia são as regiões do cólon pobres em circulação colateral, representadas pela
- flexura esplênica (área de Griffiths)
2. junção retossigmoide (área de Sudeck).
Com relação ao suprimento arterial do cólon, assinale a alternativa CORRETA, que corresponde ao ponto de Griffth. a) Linha pectínea. b) Ângulo esplênico do cólon. c) Ângulo hepático do cólon. d) Transição sigmoidorretal. e) Junção ileocecocólica.
B
Qual é o grupo principal de pacientes acometidos na Isquemia intestinal?
Idosos (> 90% dos casos não iatrogênicos).
Paciente de 80 anos refere dor abdominal difusa de forte intensidade, com distensão abdominal e sangramento vivo pelo reto. Procurou serviço de urgência onde realizou Rx simples de abdome que evidenciou, no cólon descendente, imagem caracterizada como “impressões digitais do polegar”. Qual o provável diagnóstico:
Colite isquêmica
O diagnóstico deve ser suspeitado sempre
que houver um quadro de dor abdominal leve
a moderada + febre + diarreia sanguinolenta
Colite isquêmica
É o melhor exame para diagnóstico de Colite Isquêmica, mostrando o aspecto sugestivo de mucosa hemorrágica
endoscopia baixa ou Colonoscopia
A colite isquêmica, que comumente acomete os pacientes idosos, muitas vezes diabéticos, apresenta-se mais frequentemente em
flexura esplênica
Indicações de tratamento cirúrgico na isquemia colônica
Aguda: Peritonite, sangramento maciço ou colite fulminante universal (com ou sem megacólon tóxico).
Subaguda: Pacientes sintomáticos ou com colopatia perdedora de proteínas mesmo após duas a três semanas de tratamento; cicatrização aparente, mas com episódios recorrentes de sepse.
Crônica: Estenose ou colite crônica sintomáticas.
Paciente de 81 anos, portador de diabetes mellitus, e com diagnóstico recente de adenocarcinoma de próstata localizado. Apresenta quadro de dor abdominal de forte intensidade, urgência e diarreia sanguinolenta em moderada quantidade. Ao exame mostra dor localizada em quadrante inferior esquerdo, febre, taquicardia e distensão. Qual diagnóstico e conduta ?
Colite isquêmica acometendo cólon esquerdo
com tratamento suportivo e antibioticoterapia
Mulher, 70 anos, submetida a correção cirúrgica de aneurisma de aorta abdominal evolui, nas primeiras 12h do pós-operatório, com sangramento retal vivo e distensão e tem amilase e lipase normais. Relata episódios prévios de dor em fosse ilíaca esquerda recorrente. O diagnóstico provável é:
Isquemia mesentérica.
A isquemia colônica é a forma mais comum de isquemia intestinal, porém é diagnosticada erroneamente com muita frequência ou mesmo não reconhecida. Qual dos fatores abaixo é o menos relacionado a isquemia colônica?
a) A maioria das crises é transitória.
b) Abuso de cocaína.
c) Atletas corredores de longa distância.
d) Uso abusivo de aspirina.
e) Patógenos como os citomegalovírus e E. coli.
D
Como saber se a isquemia mesentérica aguda é de delgado ou do cólon?
Falam a favor de IMA de delgado:
- população mais heterogênea
- dor mais intensa,
- pior estado geral,
- presença de fator precipitante,
- ausência de sangramento retal.
Qual é a artéria mais acometida na isquemia mesentérica aguda?
Mesentérica superior
Um paciente com quadro de oclusão intestinal realizou tomografia computadorizada, que evidenciou pneumatose intestinal, levando a equipe a suspeitar de:
Isquemia intestinal.
Quando suspeitar de Embolia de artéria mesentérica?
Em pacientes com alguma cardiopatia emboligênica
IAM recente, FA, valvulopatia
Um paciente de 70 anos, cardiopata, procura o Pronto Socorro com queixa de dor abdominal difusa, de início abrupto, há cerca de três horas. A dor é contínua com períodos de piora e é impossível obter uma localização precisa, embora pareça doer em epigástrio e região periumbilical. O exame físico revela uma pessoa ansiosa e inquieta. O pulso é taquicárdico, e a pressão arterial é normal. Queixa-se de muita dor abdominal. O abdome é moderadamente distendido, mas flácido. Os ruídos hidroaéreos estão presentes e até um pouco aumentados. O diagnóstico mais provável é:
Isquemia Mesentérica.
Homem, 78 anos, hipertenso com doença
arterial coronariana, apresenta dor abdominal
de início agudo, difusa e constante, associada
a náuseas, vômitos e diarreia com
fezes sanguinolentas. Exame físico: pálido,
taquicárdico, normotenso, com abdome distendido,
doloroso difusamente e com peristalse
diminuída. Em poucas horas evolui
com sinais de irritação peritoneal e hipotensão
arterial. O diagnóstico mais provável é:
Isquemia mesentérica aguda com necrose.
Um paciente de 76 anos apresenta quadro de dor abdominal súbita, de forte intensidade, iniciada há três horas. No exame físico nota-se pulso radial irregular, a pressão arterial é de 85 x 60 mmHg e, no exame do abdome, há dor à palpação, sobretudo em região mesogástrica, com distensão abdominal leve e discreta defesa difusa. Neste caso, o exame de imagem mais preciso para o diagnóstico é:
Arteriografia.
Temos, tipicamente, dor abdominal de grande intensidade, desproporcional ao exame físico. Geralmente, é a causa de uma uma isquemia mesentérica crônica que “agudiza” e a aterosclerose avançada é a sua principal associação:
Trombose de artéria mesentérica
Como avaliar se uma alça está isquêmica?
As alças isquêmicas devem ser colocadas
em uma compressa esterilizada com soro
morno e deixadas por cerca de dez minutos.
Neste segmento intestinal deve ser observada
sua coloração (alças de cor púrpura indicam
prognóstico ruim), peristalse, pulsação arterial
e sangramento nas superfícies de corte (se
positivo o sangramento, bom sinal).
A dor abdominal não costuma ser intensa, e geralmente não é o sintoma inicial. Ou seja, você tem que desconfiar quando encontrar um paciente nessa situação de risco (ex.: idoso em uso de digital) que se apresente com sintomas diversos, entre eles a hemorragia digestiva baixa. O quadro clínico, apesar de mais insidioso, é de pior prognóstico em função da doença de base.
Isquemia Mesentérica por Vasoconstricção OU não oclusiva
Qual é o tratamento da Isquemia Mesentérica por Vasoconstricção?
O primeiro passo é suspender os digitálicos, diuréticos e vasopressores. A seguir, iniciar infusão intra-arterial de papaverina. Alguns autores sugerem o uso concomitante de heparina para evitar trombose.
Quando operar um paciente com Isquemia Mesentérica por Vasoconstricção?
(1) sinais de irritação peritoneal
(2) sinais angiográficos de infarto intestinal (ausência
de contraste em determinado segmento);
(3) dúvida diagnóstica.
- A papaverina também está indicada após o procedimento
É a principal causa de isquemia de delgado em pacientes jovens. Entre as causas principais, estão estados de hipercoagulabilidade, hipertensão porta, infecção abdominal, trauma, pancreatite, esplenectomia e neoplasias intra-abdominais. Os sintomas tendem a ser mais insidiosos, com desconforto abdominal progressivo ao longo de semanas (geralmente de 5 a 14 dias
Isquemia Mesentérica por Trombose venosa
Como fazer o diagnóstico da Isquemia Mesentérica por Trombose venosa?
Angiotomografia
Qual é o tratamento da Isquemia Mesentérica por Trombose venosa?
Ressecção do segmento infartado +
Trombectomia +
Heparinização
E uma doença representada classicamente por uma mulher caquética e de meia-idade, com história forte de tabagismo, queixando-se de dor abdominal e emagrecimento.
Isquemia Mesentérica Crônica
Depois da dor abdominal, o sintoma observado
com maior frequência em pacientes portadores
de insuficiência arterial mesentérica crônica é:
Perda de peso
No ambulatório, uma paciente de 63 anos queixa-
se de dor abdominal epigástrica, em cólica,
que se inicia 10 a 15 minutos após as alimentações,
aumenta gradativamente de intensidade,
atinge um “platô” e dura cerca de quatro horas.
No passado, submeteu-se a laparotomia devido
à apendicite aguda e prenhez tubária há, respectivamente,
40 e 38 anos. Diz que está perdendo
peso e que tem receio de se alimentar.
Refere ainda flatulência e eventual diarreia. O
exame do abdome é inexpressivo. A principal
hipótese diagnóstica é:
Isquemia mesentérica crônica
O tratamento da Isquemia Mesentérica Crônica pode ser feito com
Revascularização cirúrgica
Angioplastia
stents *
Paciente com 63 anos, sexo masculino, hipertenso
e diabético, grande tabagista procura
atendimento médico, queixando-se de
dor abdominal de forte intensidade há aproximadamente
6 horas. Refere que a dor localiza-
se em epigastro sem irradiações, é
do tipo pontada e de caráter progressivo. Ao
exame, apresenta fácies de dor, taquicárdico
e taquidispneico. A FC = 124 BPM, PA:
130 x 90, o abdome é flácido e praticamente
indolor à palpação, a gasimetria arterial
aponta nível sérico de lactato elevado. Assinale
a hipótese diagnóstica mais provável.
a) Pancreatite aguda.
b) Úlcera péptica perfurada.
c) Colecistite aguda.
d) Hérnia diafragmática.
e) Isquemia mesentérica.
E
Homem de 75 anos internado em Unidade de
Terapia Intensiva, após dar entrada no pronto-
-socorro com diagnóstico de infarto agudo do
miocárdio, evoluiu com hipotensão intermitente
e insuficiência cardíaca congestiva. No quinto
dia de internação, começou a apresentar dor
abdominal intensa em mesogástrio. Exame físico:
PA 90 x 60 mmHg, FC 110 bpm, abdome
pouco distendido e discreta rigidez generalizada.
A próxima conduta a ser adotada é:
Angiografia.
Três principais condições metabólicas devem ser sempre lembradas nos quadros de “abdome agudo”
- porfiria intermitente aguda,
- cetoacidose diabética e
- insuficiência suprarrenal aguda.
é uma doença hereditária ou adquirida, causada pelo acúmulo de porfirinas ou seus precursores em diversos compartimentos, quando faltam algumas enzimas necessárias à síntese do Heme.
PORFIRIA
O principal sintoma é a dor abdominal contínua ou em cólica, pouco localizada, em ataques recorrentes ou
de forma insidiosa. É classicamente citada como um dos diagnósticos diferenciais da obstrução intestinal na fase inicial, cursando com peristaltismo aumentado e distensão de alças. Como não é uma doença de características inflamatórias, irritação peritonial, febre
ou leucocitose não são achados comuns
Porfiria intermitente aguda
A principal classe terapêutica responsável por causar a Porfiria intermitente aguda (PIA)
Anticonvulsivante
O diagnóstico de PIA é dado pelo exame:
Excreção urinária de Porfobilinogênio (PBG)
O tratamento de PIA pode ser feito :
Afastar precipitantes
Ofertar produtos do Heme
Soro glicosado hipertônico
Dentre as possíveis alterações laboratoriais temos a leucocitose e o aumento da amilase. Dor abdominal (classicamente periumbilical, pode vir associada à defesa abdominal como num quadro de ruptura visceral e peritonite) náuseas, vômitos e ritmo de Kussmaul são característicos de
Cetoacidose Diabética (CAD)
De todas as causas metabólicas de abdome agudo clínico, a que mais se assemelha é a pancreatite aguda,
Cetoacidose Diabética (CAD)
Doença cujo os sintomas gastrointestinais estão presentes em 92% dos pacientes e são muitas vezes a apresentação inicial do quadro. Além disso, os principais são: anorexia, náusea e vômito, DOR ABDOMINAL (34%), diarreia e constipação.
Insuficiência Suprarrenal
Nos casos de dor abdominal acompanhada de
hiperperistaltismo, deve-se pensar, principalmente,
em obstrução intestinal e no seguinte
diagnóstico diferencial
Porfiria.
Em pacientes com encefalopatia, anemia microcítica com pontilhados basofílicos, gota recorrente ou cólicas abdominais e que possuam história de exposição ao chumbo, devemos pensar no diagnóstico de:
Saturnismo
O diagnóstico de Saturnismo é feito com:
História ocupacional + dosagem do chumbo
sérico.
O tratamento de Saturnismo é feito, essencialmente, com:
Quelantes de chumbo:
O tratamento de escolha é EDTA. Nos casos sintomáticos, faz-se associação com outro quelante, o Dimercaprol. Para crianças, usar Succimer.
Uso de vitamina C também.
Consiste na reativação da infecção latente dos
gânglios da raiz sensitiva pelo vírus Varicela-
Zóster. É mais comum nos pacientes idosos e
imunodeprimidos e pode levar a um quadro de
dor abdominal unilateral, associado a erupções
vesiculares, e que se distribui por um dermátomo
específico (em alguns casos, dois ou três
dermátomos).
herpes-zóster
Doença sistêmica febril causada pela S. typhi e paratyphi (menos intensa), com transmissão por via fecal-oral. Entre as manifestações estão Febre + dor abdominal + rash maculopapular (roséolas tíficas) no abdome e tórax + confusão mental + viagem/morador de área endêmica.
febre tifoide (entérica )
Diagnóstico de Febre Tifoide é feito apenas com
Cultura
- 1ª semana: Hemocultura (90%). Mais sensível: Medula óssea.
- 2ª semana em diante: fezes, urina.
Tratamento de Febre Tifoide é feito com
1ª linha: Ciprofloxacino – Ceftriaxone.
2ª opção: Cloranfenicol, ampicilina, SMX-TMP
Profilaxia da Febre Tifoide envolve:
- Condições sanitárias
- Higiene pessoal
- Vacina: viajantes e exposição ocupacional (recrutas) em zonas de alta endemicidade.
São considerados alimentos de alto risco para a sobrevivência e a proliferação da Salmonella typhi:
a) alimentos cozidos e consumidos imediatamente.
b) alimentos secos.
c) leite e seus derivados, ostras, moluscos e
mexilhões.
d) massas.
e) carnes cozidas ou assadas.
C
Principal complicação da febre tifoide =
hemorragia digestiva
O estado portador de bacilo tifoide é mais comum
entre pessoas infectadas na faixa etária e sexo de:
idade madura, especialmente as mulheres.
Em qual semana de doença de Febre Tifoide, classicamente, ocorre perfuração intestinal como complicação da febre tifoide?
Terceira.
A Febre tifoide também é doença de Notificação compulsória no Brasil. Segundo o Ministério da Saúde, Indivíduo com febre persistente, acompanhada ou não de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: cefaleia, mal-estar geral, dor abdominal, anorexia, dissociação pulso/temperatura, constipação ou diarreia, tosse seca, roséolas tíficas (manchas rosadas no tronco) e hepatoesplenomegalia. Pode ser classificado como:
Caso Suspeito
A Febre tifoide também é doença de Notificação compulsória no Brasil. Segundo o Ministério da Saúde, Indivíduo com critério clínico laboratorial e/ou epidemiológico, pode ser classificado como:
Caso Confirmado
A Febre tifoide também é doença de Notificação compulsória no Brasil. Segundo o Ministério da Saúde, indivíduo que, após enfermidade clínica ou subclínica, continua eliminando bacilos por vários meses. Tem particular importância para a vigilância epidemiológica porque mantém a endemia, podendo dar origem a surtos epidêmicos.
Portador
Qual o antibiótico usado para o tratamento da
febre tifoide?
Ciprofloxacina.
Com relação à vacinação como medida de
controle da febre tifoide, pode-se afirmar que:
a) possui alto poder imunogênico, com imunidade de longa duração.
b) é a principal arma no controle da doença, sobretudo, quando ocorrem surtos.
c) é indicada durante enchentes, pois o risco de doença aumenta devido à diluição das salmonelas no meio hídrico.
d) é indicada para pessoas sujeitas a exposições excepcionais, como trabalhadores que entram em contato com esgotos.
D
Doença cujo QUADRO CLÍNICO tem dor periumbilical que migra para fossa ilíaca direita + sinais (Dunphy, Blumberg, Rovsing, Lapinsky, Lenander, Aaron, do psoas e do obturador)
Apendicite Aguda
A Apendicite Aguda é causada pela Obstrução do apêndice por fecalitos ou apendicolitos (mais comum), hiperplasia dos folículos linfoides, neoplasias, parasitos ou outros corpos estranhos (ex.: sementes), cursando com Distensão (Dor periumbilical) e consequente Isquemia (dor em FID). Quais são os principais microrganismos identificados nestas situações?
Escherichia coli e Bacteroides fragilis.
As principais bactérias Aeróbicas envolvidas na Apendicite aguda são
E. coli 77%
Streptococcus viridans 43%
Streptococcus do grupo D 27%
Pseudomonas aeruginosa 18%
As principais bactérias Anaeróbicas envolvidas na Apendicite aguda são
Bacteroides fragilis 80%
Bacteroides thetaiotaomicron 61%
Bilophila wadsworthia 55%
Peptostreptococcus ssp. 46%
As bactérias anaeróbicas que, com maior frequência,
são isoladas na apendicite perfurada
encontram-se na seguinte alternativa:
a) Peptostreptococos e Bacteroides fragiles.
b) Estreptococos viridans e Escherichia coli.
c) Peptoestreptococos e Pseudomonas aeruginosa.
d) Proteus mirabilis e Estreptococos viridans.
e) Bacteroides fragiles e Escherichia coli.
E
Na Apendicite Aguda, ao exame físico, habitualmente, encontra-se temperatura em torno de 38°C (febre baixa), hipersensibilidade à palpação no ponto de
McBurney, com defesa abdominal inicialmente voluntária e depois involuntária. Além disso, alguns
sinais clássicos podem ser encontrados. O sinal de “dor na fossa ilíaca direita, que piora com a tosse..” é chamado de
Sinal de Dunphy
Na Apendicite Aguda, ao exame físico, habitualmente, encontra-se temperatura em torno de 38°C (febre baixa), hipersensibilidade à palpação no ponto de
McBurney, com defesa abdominal inicialmente voluntária e depois involuntária. Além disso, alguns
sinais clássicos podem ser encontrados. O sinal de “dor de maior intensidade com a descompressão súbita do abdome, indicativa de peritonite.” é chamado de
Sinal de Blumberg
Na Apendicite Aguda, ao exame físico, habitualmente, encontra-se temperatura em torno de 38°C (febre baixa), hipersensibilidade à palpação no ponto de
McBurney, com defesa abdominal inicialmente voluntária e depois involuntária. Além disso, alguns
sinais clássicos podem ser encontrados. O sinal de “dor à compressão da fossa ilíaca direita enquanto o paciente ou o próprio examinador eleva o membro inferior direito esticado (apêndice retroceca” é chamado de
Sinal de Lapinsky
Na Apendicite Aguda, ao exame físico, habitualmente, encontra-se temperatura em torno de 38°C (febre baixa), hipersensibilidade à palpação no ponto de
McBurney, com defesa abdominal inicialmente voluntária e depois involuntária. Além disso, alguns
sinais clássicos podem ser encontrados. O sinal de que “É inespecífico para qualquer irritação peritoneal e é feito com o paciente na ponta dos pés, peça para ele chocar os calcanhares contra o chão. O choque suscitará dor no ponto onde o peritônio parietal
está irritado.” é chamado de
Sinal de Markle
Na Apendicite Aguda, alguns sinais clássicos podem ser encontrados. O sinal em que a “temperatura retal maior que a axilar em 1°C (apêndice pélvico).” é chamado de:
Sinal de Lenander
Na Apendicite Aguda, alguns sinais clássicos podem ser encontrados. O sinal de “dor epigástrica referida durante a compressão do ponto de McBurney.” é chamado de:
Sinal de Aaron:
Na Apendicite Aguda, alguns sinais clássicos podem ser encontrados. O sinal de “dor hipogástrica provocada pela flexão da coxa e rotação interna do
quadril (apêndice pélvico).” é chamado de:
Sinal do Obturador
Na Apendicite Aguda, alguns sinais clássicos podem ser encontrados. O sinal de “dor provocada pela
extensão e abdução da coxa direita, com o paciente deitado sobre o seu lado esquerdo (apêndice retrocecal).” é chamado de:
Sinal do Iliopsoas:
No diagnóstico da apendicite aguda, como é
conhecida a manobra de pressionar a fossa
ilíaca esquerda causando dor reflexa na fossa
ilíaca direita?
Sinal de Rovsing
Paciente de 18 anos chega ao pronto atendimento
com quadro clínico de dor em quadrante inferior direito de localização inicial em região
epigástrica e sinal de Dumphy positivo.
Solicitado hemograma que demonstrou leucocitose
de 12.000 e tomografia que demonstrou
um apêndice de 8 mm. O provável diagnóstico
deste paciente é:
Apendicite aguda
Na Apendicite Aguda, 04 grupos merecem atenção toda especial, pois se você esperar esse padrão
clássico, vai deixar passar o diagnóstico! Por esse mesmo motivo, o diagnóstico nesses pacientes costuma ser mais tardio e associado à maior morbimortalidade. Esses grupos incluem:
crianças
crianças,
idosos
gestantes
obesos mórbidos
Paciente grávida, de 22 de idade, apresenta-se à emergência com dor abdominal e mal-estar. Os sintomas começaram cerca de 8 horas antes e não relata diarreia. Neste momento, a dor é principalmente no flanco direito, mas teve início na região periumbilical. Apresenta náuseas e vômitos. Até agora teve uma gravidez sem complicação e encontra-se
na 24ª semana de gestação. Recebe acompanhamento
obstétrico regular e seu último exame, incluindo eco, há 1 semana atrás estava normal. A temperatura axilar é de 37,9°C, a pressão arterial é de 129/90 mmHg e a frequência cardíaca de 105 bpm. O exame físico
demonstra leve dor abdominal. O abdome está depressível, doloroso no quadrante inferior direito com ruídos intestinais diminuídos, e preservação do ângulo costovertebral. O monitoramento fetal demonstra frequência cardíaca fetal normal. A contagem de leucócitos é de 10.000/μL. A analise da urina demonstra 2 leucócitos por campo de grande aumento,
ausência de células epiteliais e 1 hemácia por campo de grande aumento. Qual é o diagnostico mais provável?
Apendicite aguda
Quanto à apendicite aguda na gravidez, marque
a alternativa INCORRETA:
a) A maioria dos casos ocorrem nos dois primeiros
trimestres e o diagnóstico da doença vai se
tornando mais difícil ao longo da gravidez.
b) Devido ao risco de complicações materno-
-fetais, o esfriamento do processo e o tratamento
definitivo no pós-parto imediato é conduta
muitas vezes adotada.
c) A laparoscopia pode ser usada para tratamento
da doença, mas a confecção do pneumoperitôneo
e a punção dos trocateres devem
se adaptar ao volume uterino.
d) É a urgência cirúrgica não obstétrica mais
frequente na mulher grávida e a ocorrência de
formas complicadas não são raras.
B
Mulher, 23a, há 2 dias, iniciou com dor em região periumbilical que, posteriormente, se localizou em região de fossa ilíaca direita. Refere anorexia, não utiliza método anticoncepcional, atividade sexual ativa, data do início do último ciclo menstrual há 25 dias. Nega diarreia, febre, comorbidades, queixas urinárias,
tabagismo e etilismo. Exame físico: Bom estado geral, consciente, hidratada, anictérica e corada. FC = 96 bpm, FR = 18 irpm, T = 37,9°C. Pulmões e coração: sem alterações. Abdome: plano, normotenso; digitopercussão, palpação profunda e descompressão brusca dolorosos em fossa ilíaca direita. Sinais de Giordano e de Murphy ausentes. CITE UM DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO E DOIS DIAGNÓSTICOS
ETIOLÓGICOS:
Síndrome de dor abdominal aguda
Apendicite Aguda
Doença Inflamatória Intestinal
Gravidez Ectópica rota
Na suspeita de Apendicite Aguda, a presença de USG demonstrando um apêndice normal, facilmente compressível e com diâmetro ≤ 5 mm, sugere
Exclusão do diagnóstico
Atualmente, vem sendo eleita como melhor método de imagem para o diagnóstico de apendicite. Os achados sugestivos são: diâmetro ≥ 7 mm e espessamento da parede (lesão em alvo).
tomografia computadorizada
Você participa de uma sessão clínica que
debate o valor dos exames complementares
na abordagem de pacientes com suspeita
diagnóstica de apendicite aguda. Ao ser questionado
sobre o exame de imagem mais adequado
nesta investigação, especialmente em
crianças e gestantes, você responde que é:
Ultrassonografia abdominal
Jovem de 23 anos procura o pronto-socorro
com queixa de dor em quadrante inferior direito.
O exame ultrassonográfico demonstra
imagem “em alvo” na fossa ilíaca direita. O
diagnóstico mais provável deve ser:
Apendicite aguda.
O uso da RM para Apendicite Aguda é reservado para
Casos duvidosos de Gestantes
São achados ecográficos que corroboram o diagnóstico de apendicite aguda, EXCETO:
a) Apêndice distendido com diâmetro superior a 6 mm.
b) Presença de fecalito no interior do apêndice.
c) Dor à descompressão brusca pelo transdutor do aparelho.
d) Incapacidade de visualização do órgão.
e) Presença de massa periapendicular.
D
A escala que foi criada para avaliar a probabilidade de um quadro de abdome inflamatório se tratar de apendicite é chamada de
escala de Alvarado
A escala de Alvarado inclui os 3 critérios
Sintomas
Sinais
Leucograma
A maioria dos pacientes com apendicite aguda é tratada por remoção cirúrgica imediata do apêndice (apendicectomia). A técnica operatória pode ser
Aberta
OU
Laparoscópica
Quais são as complicações esperadas da apendicectomia?
infecção do sítio cirúrgico
obstrução intestinal.
A Apendicite aguda precoce é definida como
Duração < 48h
A Apendicite aguda tardia é definida como
Duração > 48h
O tratamento da Apendicite aguda simples e precoce (<48 horas) engloba:
Apendicectomia +
ATB profilático
O tratamento da Apendicite aguda simples e tardia (>48 horas) não complicada é feito com:
Apendicectomia simples
O tratamento da Apendicite aguda simples e tardia (>48 horas) complicada com Abscesso é feito com:
Drenagem +
ATB +
Colonoscopia em 4-6 semanas +
Apendicectomia tardia (+/-)
O tratamento da Apendicite aguda simples e tardia (>48 horas) complicada com Fleimão é feito com:
ATB +
Colonoscopia em 4-6 semanas +
Apendicectomia tardia
O tratamento da Apendicite aguda com Peritonite Difusa é feito com:
Cirurgia de urgência +
ATB
O que contraindica a realização da Videolaparoscopia no tratamento da Apendicite aguda é
Instabilidade Hemodinâmica
A complicação mais frequente, após um apendicectomia, é:
lnfecção no tecido celular subcutâneo (abscesso
de parede).
A complicação mais comum no pós-operatório da Apendicectomia continua sendo: a) Pneumonia. b) Atelectasia. c) Infecção urinária. d) Infecção. e) Flebites.
D
Mulher, 28 anos, submetida à laparotomia por apendicite aguda com perfuração do apêndice. A complicação mais frequente no pós-operatório é:
a) Fístula estercoral.
b) Abscesso pélvico.
c) Obstrução intestinal por bridas.
d) Abscesso de parede.
D
A complicação mais frequente, após um apendicectomia, é:
a) Pileflebite.
b) Peritonite pós-operatória.
c) Deiscência de sutura.
d) Fístula estercoral.
e) Infecção no tecido celular subcutâneo (abscesso
de parede).
E
Adolescente de 17 anos, sexo masculino,
apresenta quadro de dor abdominal, referindo
que a dor iniciou-se na região periumbilical,
há 24 horas, com migração posterior
para a região da fossa ilíaca direita. Refere,
ainda, anorexia e um episódio de vômito desde
o início do quadro. O exame físico revela
dor à descompressão na fossa ilíaca direita e
febre de 38ºC. Diante desse quadro: Indique
o diagnóstico mais provável
APENDICITE AGUDA
Adolescente de 17 anos, sexo masculino, apresenta quadro de dor abdominal, referindo que a dor iniciou-se na região periumbilical, há 24 horas, com migração posterior para a região da fossa ilíaca direita. Refere, ainda, anorexia e um episódio de vômito desde o
início do quadro. O exame físico revela dor à descompressão na fossa ilíaca direita e febre de 38ºC. Diante desse quadro: Aponte dois aspectos ultrassonográficos que confirmem a hipótese diagnóstica.
diâmetro anteroposterior > 7 mm; espessamento da parede; presença de apendicolito; ausência de gás no interior do apêndice; alteração de gordura periapendicular e alteração do fluxo vascular apendicular.
Homem branco de 28 anos, advogado, inicia dor em região epigástrica que após algumas horas migra para fossa ilíaca direita. Na consulta, relatou febre, perda do apetite e apenas um episódio de vômito. Ao exame físico, referiu dor no quadrante inferior direito do abdome, quando o médico pressionou o quadrante inferior esquerdo. Os exames laboratoriais revelaram
13.000 leucócitos com 5 bastões e piúria discreta. Diante desse quadro, a hipótese diagnóstica, a conduta a ser feita e o nome do sinal clínico revelado pelo paciente, respectivamente, são:
Apendicite aguda / apendicectomia videolaparoscópica
/ sinal de Rovsing.
Em relação às fases da apendicite aguda, as Fases I a IV indical
Fase I: Fase edematosa ou catarral – Apêndice inflamado, sem sinais de complicação.
Fase II: Fase úlcera flegmonosa ou flegmatosa – Apêndice extremamente edemaciado pela obstrução do retorno linfático e venoso.
Fase III: Fase Gangrenosa – Presença de necrose transmural do apêndice.
Fase IV: Fase Perfurativa – Perfuração tamponada ou não do apêndice.
O Escore de Alvarado de 0-3 significa:
Apendicite aguda improvável - avaliar outras causas
O Escore de Alvarado de 4-6 significa:
Apendicite aguda provável: observar por mais 12h. Se mantiver, indica-se a cirurgia.
O Escore de Alvarado de >/= a 7 significa:
Apendicite muito provável = Apendicectomia
Doença em que há herniação apenas da mucosa e submucosa intestinal, o quadro clínico tem sua maioria ASSINTOMÁTICA, pode ser dolorosa quando associada à síndrome do intestino irritável. Principal local acometido é o sigmoide, inserção das artérias retas.
DIVERTICULOSE
OU
DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON:
Quais são as 3 complicações comuns da Doença Diverticular do Cólon?
Sangramento,
Perfuração e
Obstrução.
Exame diagnóstico da Doença Diverticular do Cólon é feito com
Colonoscopia
Clister opaco
Doença cujo quadro clínico é como uma “apendicite do lado esquerdo” do abdome
DIVERTICULITE
Este divertículo, oriundo do fechamento incompleto do saco vitelino ou onfalomesentérico, é a mais frequente das anomalias congênitas do aparelho digestivo (2% da
população geral). Ele se origina na borda antimesentérica do íleo, a aproximadamente 45 a 60 centímetros da valva ileocecal. Estes divertículos são assintomáticos a menos que haja algum tipo de complicação,
Divertículo de Meckel
As complicações mais frequentes no divertículo
de Meckel são:
sangramento,
obstrução intestinal
e diverticulite.
Mulher com 67 anos foi internada com quadro
de abdome agudo. Apresentava febre, dor
no quadrante inferior esquerdo do abdome,
descompressão dolorosa à palpação do baixo-
-ventre. Qual o diagnóstico mais provável?
Diverticulite aguda.
A causa provável da inflamação diverticular do cólon é mecânica. É a complicação mais frequente da doença diverticular, acometendo 10 a 25% desses pacientes.
Diverticulite
Sabendo-se que a apresentação clínica da diverticulite segue uma determinada evolução, Hinchey propôs a seguinte classificação para a doença, em 4 estágios:
- Estágio I: abscesso pericólico ou mesentérico
- Estágio II: abscesso pélvico
- Estágio III: peritonite purulenta generalizada
- Estágio IV: peritonite fecal generalizada
De acordo com a classificação de Hinchey de
diverticulite a presença de abscesso pélvico
emparedado corresponde ao estágio:
Estágio II
Paciente de 56 anos, portador de doença diverticular
dos cólons, evoluindo com quadro
clínico compatível com diverticulite aguda de
sigmoide, apresentando na tomografia de abdome
e pelve abscesso pélvico. Esse quadro
clínico corresponde à classificação de Hinche
Estágio II
Paciente de 55 anos, foi levado ao serviço de emergências com dor abdominal intensa e difusa, taquicárdico e hipotenso. Foi realizado laparotomia exploradora e identificado diverticulite complicada, com peritonite purulenta generalizada. Segundo a classificação de Hinchey para diverticulite complicada, qual estágio desse paciente?
Estágio III
Qual o melhor exame complementar a ser solicitado em um paciente com suspeita de diverticulite?
Tomografia de abdome
Para um paciente com suspeita de diverticulite
aguda, o exame mais indicado para avaliação é:
Tomografia de abdome
O principal diagnóstico diferencial da diverticulite é
câncer de retossigmoide
Homem de 62 anos é admitido no PS com
queixa de dor abdominal em mesogastro há
três dias, em cólica e que depois se tornou
contínua em FIE. Refere febre (38°C) e inapetência
nesse período. Ao exame clínico
apresenta discreta distensão abdominal com
dor à palpação de flanco e FIE com descompressão
brusca positiva localizada em FIE.
Hemodinamicamente normal. Apresenta
12.100 leucócitos/mm³ sem desvio, PCR: 6,0;
Creatinina 1,0 mg/dl e gasometria normal.
Para esse doente nesse momento, deve-se
evitar a realização de:
a) Retossigmoidoscopia.
b) Tomografia de abdome e pelve.
c) Ultrassonografia abdominal e pélvica.
d) Radiografia simples de abdome.
e) Enema opaco com bário.
E
O tratamento da DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA com Sintomas mínimos e poucos sinais de inflamação, deve ser feito com
- dieta líquida sem resíduos e
- esquema antibiótico oral (com espectro para bastonetes Gram-negativos e germes anaeróbios) - Ciprofloxacin + Metronidazol
O tratamento da DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA com Sinais de inflamação exuberantes (febre, leucocitose com desvio, descompressão dolorosa), deve ser feito com
- internação hospitalar,
- dieta zero,
- hidratação venosa e
- antibioticoterapia parenteral (Cefalosporina de 3ª geração + Metronidazol).
Mulher, 60 anos, obesa, com queixa de dor em quadrante inferior esquerdo do abdome, há 06 dias, procura o pronto-socorro. Refere febre ‘’baixa’’ associada. Exame físico: abdome globoso com massa palpável e doloroso no mesmo quadrante que referiu a queixa, exame proctológico sem alterações. Realizou tomografia computadorizada que mostrou
processo inflamatório envolvendo o sigmoide associado a divertículos e presença de uma pequena coleção pericólica. Nesse momento, a melhor conduta é:
Tratamento conservador com uso de antibioticoterapia
sistêmica.
Paciente de 60 anos com quadro de dor abdominal em flanco esquerdo com aproximadamente 48 horas de evolução, refratária ao uso de sintomáticos. Realizou TC abdominal e pélvica com laudo do radiologista de diverticulite aguda complicada (Hinchey I). O melhor tratamento indicado para esse
paciente será:
Antibioticoterapia venosa e analgésicos.
Após o primeiro episódio de diverticulite não complicada, a grande maioria dos pacientes pode ser acompanhada clinicamente. Não há necessidade de cirurgia eletiva após a resolução do processo, devendo ser prescrita uma dieta rica em fibras. A exceção fica para o grupo dos
Imunodeprimidos, que respondem mal ao tratamento clínico e a sigmoidectomia eletiva deve ser realizada após o primeiro ataque.
O tipo de paciente que se beneficia com cirurgia
eletiva para doença diverticular depois do
primeiro episódio de diverticulite é:
a) Pacientes jovens com menos de 25 anos.
b) Mulheres em idade fértil.
c) Pacientes imunodeprimidos.
d) Homens com idade superior a 60 anos.
C
O tratamento da DIVERTICULITE COMPLICADA com Abscessos pericólicos e intramesentéricos ) 4mm, localizados, deve ser feito com
- Drenagem percutânea guiada pela TC ou USG +
- Antibioticoterapia.
- Colonoscopia em 4-6 semanas
- Cirurgia eletiva (6-8 semanas)
Paciente com 47 anos, masculino, foi diagnosticado clinicamente com diverticulite aguda em uma emergência, há 10 dias, e iniciou tratamento com restrição alimentar e antibióticos orais, ambulatorialmente. Há uma semana, teve piora do quadro, apresentando 2 picos febris de 38,7°C e intensificação da dor em fossa ilíaca esquerda, sendo hospitalizado e iniciada antibioticoterapia parenteral. Na admissão, fez tomografia computadorizada (TC) do abdome que evidenciou abscesso perimesocólico com
5 cm, na topografia do sigmoide, sem líquido livre na cavidade ou evidências de pneumoperitônio. Hoje, é mantido em internação hospitalar, com 1 pico febril diário, dificuldade de realimentação oral e dor profunda em FIE sem sinais de aumento da dor à descompressão brusca. Na TC de controle, há persistência de abscesso com diâmetro de 4 cm. Com base nas informações acima, qual das alternativas abaixo representa a conduta mais indicada no caso?
a) Indicar drenagem laparoscópica do abscesso.
b) Indicar drenagem percutânea guiada por TC.
c) Manter a conduta atual e repetir a TC com
14 dias.
d) Manter a conduta clínica e trocar o esquema
antibiótico
B
Paciente, com 60 anos, sente dor na fossa
ilíaca esquerda há 48 horas, apresenta febre
e tem irritação localizada. A TC mostrou tratar-
-se de diverticulite classificada como Hinchey
II. Acerca do caso clínico exposto, é correto
afirmar que a conduta é antibioticoterapia e
Drenagem percutânea
A diverticulite colônica da fase aguda pode complicar com fístulas entre o cólon e os órgãos adjacentes. A mais frequente complicação desta natureza é manifestada pelas: a) Fístulas colovaginais. b) Fístulas coloentéricas. c) Fístulas colocutâneas. d) Fístulas colovesicais.
D
Um senhor de 51 anos refere dor pélvica há 7 dias, acompanhada de vômitos, anorexia e febre. A dor piora com a alimentação. Há 2 dias, refere pneumatúria. Nega emagrecimento. Previamente hígido, não tinha alteração do hábito intestinal. Nunca fumou. IMC: 35 kg/ m². Está em regular estado geral. Temperatura axilar: 37,8°C. O abdome é globoso, com
“massa’’ dolorosa em fossa ilíaca esquerda. Principal hipótese diagnóstica:
Diverticulite aguda, com fístula para bexiga.
Uma Diverticulite complicada com Peritonite (fecal ou purulenta), a conduta terapêutica é
medidas de reanimação volêmica +
antibioticoterapia +
laparotomia.
O tratamento da DIVERTICULITE COMPLICADA com Peritonite ou Obstrução, deve ser feito com
antibioticoterapia +
cirurgia de Urgência - mais comum à Hartmann
O tratamento na diverticulite para as complicações abaixo, pode ser resumido a =
- Hinchey I (abscesso < 4 cm)
- Sintomas mínimos =
- Sintomas exuberantes
- Hinchey I (abscesso ≥ 4 cm) ou Hinchey II
- Hinchey III* e IV
- Fístulas
Hinchey I (abscesso < 4 cm)
- Sintomas mínimos: Dieta sem resíduos + ATB oral.
- Sintomas exuberantes: Dieta zero + ATB IV + HV.
Hinchey I (abscesso ≥ 4 cm) ou Hinchey II
- Drenagem guiada por TC + ATB IV +colonoscopia
após 4-6 semanas + cirurgia eletiva.
Hinchey III* e IV
- Cirurgia de urgência (geralmente Hartmann).
Fístulas
- ATB + colonoscopia após 4-6 semanas + cirurgia eletiva (correção da fístula + ressecção segmento acometido).
Paciente de 48 anos com quadro de dor abdominal
em flanco esquerdo e febre procurou a emergência e foi submetido a TC abdominal e pélvica com laudo do radiologista de diverticulite aguda complicada (Hinchey II). O melhor tratamento indicado para esse paciente será:
Antibioticoterapia venosa e drenagem percutânea
guiada.
Analise a seguinte situação: Na sua UPA está um paciente com diagnóstico de abscesso na fossa ilíaca esquerda, por provável perfuração de divertículo. Os sinais clínicos e exames complementares de abdome agudo estão presentes. Após hidratação e analgesia
você vai encaminhá-lo para o seu hospital de referência para o tratamento cirúrgico. Supondo
que você queira iniciar um esquema de antibióticos com atividade aeróbica e anaeróbica de amplo espectro, as combinações que você prescreveria seriam:
Ciprofloxacina e Metronidazol.
Paciente de 68 anos do sexo masculino com história de dor abdominal em quadrante inferior esquerdo há 3 dias. Há 2 dias passou a apresentar febre de 38,5° e hoje iniciou dor abdominal difusa, acompanhada de náusea, vômitos e inapetência. Ao exame encontra-se em regular estado geral, descorado+, desidratado+,
com frequência cardíaca de 115 bpm e pressão arterial de 130 x 75 mmHg. Ao exame do abdome, dor abdominal difusa com sinais de irritação peritoneal. O diagnóstico mais provável
e a conduta terapêutica são, respectivamente:
Diverticulite; cirurgia de Hartmann.
A cirurgia indicada em paciente com quadro
séptico devido à perfuração de divertículo em
sigmoide é:
Sigmoidectomia com colostomia.
Homem de 60 anos de idade procura o pronto-socorro por apresentar dor abdominal contínua, de início insidioso, no quadrante inferior esquerdo há três dias. Queixa-se também de distensão abdominal moderada e dificuldade para evacuar no último dia. Nega emagrecimento e vômitos. Refere febre não medida. Nega antecedentes cirúrgicos. Exame clínico: regular estado geral, consciente, orientado, corado, anictérico, desidratado 2+/4+, frequência cardíaca: 120bpm, pressão arterial; 140 X 90 mmHg, temperatura axilar; 37,8ºC, frequência respiratória: 20ipm. Semiologia cardíaca e pulmonar normais. Abdome; distendido,
dor à palpação em fossa ilíaca esquerda e rigidez involuntária com descompressão brusca dolorosa positiva apenas neste local, ruídos hidroaéreos aumentados. A hepatimetria é de 12 cm e o baço não é percutível. Foram realizados os seguintes exames complementares : Hb:14 g/dl, Ht; 42% , plaquetas;
180.000/mm³, leucócitos: 14,000/mm³ (88% de neutrófilos, 12% linfócitos).
Cite o ou os diagnósticos sindrômicos e suas principais causas
Síndrome de obstrução intestinal,
diverticulite.
É um processo inflamatório agudo caracterizado por início súbito dos sintomas de dor em epigastro (abdome superior), que costumam resolver espontaneamente após alguns dias,
Pancreatite aguda
Clinicamente, a gravidade de um episódio de pancreatite está relacionada a 2 fatores:
- nível de mediadores inflamatórios lançados na circulação e
- resposta sistêmica gerada!
Sempre que pensar em pancreatite aguda você
deve se lembrar duas condições que estão
classicamente associadas (respondendo por
70-80% dos quadros):
- LITÍASE BILIAR
2. ÁLCOOL
Continua sendo a causa mais comum de pancreatite aguda em nosso meio, sendo responsável por 30 a 60% dos casos. Nessa situação, a passagem do cálculo do colédoco (que migrou da vesícula biliar) para o duodeno, através da ampola de Vater, ocasionaria uma hipertensão no sistema ductal pancreático, o que facilitaria, por mecanismos ainda desconhecidos, o fenômeno de colocalização. Assim, pacientes com pelo menos um cálculo < 5 mm têm um risco quatro vezes maior do que aqueles com cálculos maiores. O diagnóstico etiológico dessa condição é
Pancreatite aguda de Origem Biliar (30-60% dos casos)
Cite a causa mais frequente de pancreatite aguda:
a) Colecistolitíase.
b) Ascaridíase.
c) Parotidite.
d) Medicamentosa.
e) Alcoolismo.
A
Quais os critérios de Balthazar
Grau A: pâncreas normal
Grau B: aumento focal/ difuso do pâncreas
Grau C: pâncreas anormal com alterações inflamatórias peripancreáticas leves
Grau D: coleção fluida em única localização
Grau E: 2 ou mais coleções fluidas próximas ao pâncreas ou presença de gás no órgão ou próximo dele.
Quais são os principais fatores ligados à
pancreatite alcoólica?
- o tipo de bebida alcoólica não interessa muito.
- quantidade e consumo varia de 150 a 175 g/dia, as dietas ricas em gordura e hiperproteicas; variações genéticas e o tabagismo.
- é mais comum no homem do que na mulher
A causa mais comum de pancreatite aguda na AIDS não é a mediada diretamente pelo vírus HIV, mas sim o uso de:
Determinadas drogas
infecções oportunistas
Tempos depois de contaminação inadvertida
pelo HIV, manipulando resíduos hospitalares,
um gari de 34 anos começou a emagrecer e a
ter infecções oportunistas. Já em tratamento
para SIDA, certo dia ele adentrou o pronto-socorro
com provável pancreatite aguda. No seu
esquema terapêutico, o plantonista identificou
um análogo nucleosídeo inibidor da transcriptase
reversa, que classicamente se associa
a essa complicação pancreática, já que ele
estava em uso de:
a) Efavirenz.
b) Saquinavir.
c) Didanosina.
d) Pentamidina.
C
A realização do procedimento pode complicar com pancreatite aguda e os aumentos transitórios da pressão intraductal pancreática podem ser os responsáveis. Embora seja um procedimento que apresentou uma popularização e melhora das condições técnicas nas últimas décadas, a incidência
de pancreatite pós-procedimento manteve-se inalterada.
CPRE
É uma anomalia congênita encontrada em até 11% de autópsias e cujo papel nas pancreatites recorrentes vem sendo questionado. Durante a vida embrionária, as porções ventral e dorsal do pâncreas se originam de brotamentos separados. A porção ventral está próxima à árvore biliar e é drenada pelo que será o ducto de Wirsung, enquanto a porção dorsal é drenada pelo pequeno e estreito ducto de Santorini. Quando a fusão não ocorre teremos uma grande porção do órgão, que corresponde ao colo, corpo e cauda (porção dorsal da embriologia), drenada pelo pequeno ducto de Santorini, enquanto a cabeça e
o processo uncinado do pâncreas (porção ventral da embriologia) serão drenados pelo ducto de Wirsung. Os aumentos periódicos da pressão no ducto de Santorini (ele é estreito demais para tanto fluxo!) justificariam os episódios de repetição de pancreatite aguda. É o chamado:
Pâncreas Divisum
O ducto de Santorini está presente no Pâncreas Divisum, ele drena a secreções da(o):
a) Cabeça e corpo.
b) Porção inferior da cabeça, o corpo e cauda.
c) Corpo e cauda.
d) Somente da cauda.
e) Porção superior da cabeça, o corpo e cauda.
C
Em relação ao pâncreas divisum, é correto afirmar que se trata de:
a) Anomalia frequentemente associada ao surgimento de cistoadenomas pancreáticos devido à dificuldade de drenagem da secreção pancreática.
b) Variante encontrada em 5 a 7% das pessoas nas quais os ductos do pâncreas ventral e dorsal não se fundem durante a vida embrionária.
c) Anomalia responsável pela maior incidência de abscessos pancreáticos na pancreatite aguda grave.
d) Anomalia associada com frequência a episódios recorrentes de pancreatite, principalmente da cabeça do pâncreas.
e) Anomalia associada às hiperlipidemias tipo III, predispondo a maior incidência de pancreatite.
B
etiologia da pancreatite aguda apresenta relação com as taxas de mortalidade. Dentre os tipos de pancreatite abaixo relacionados, qual a que apresenta a maior mortalidade?
a) Pancreatite relacionada à ingesta excessiva de cerveja.
b) Pancreatite traumática.
c) Pancreatite decorrente da anemia hemolítica.
d) Pancreatite pós-parotidite.
B
É uma causa rara de pancreatite aguda:
a) Isoniazida. d) Picada de escorpião.
b) Colelitíase. e) Uso de álcool.
c) Estrógeno
D
Corresponde a cerca de 20% dos casos em
que não se chega a uma definição etiológica.
Estes pacientes apresentam em sua maioria
formas não identificadas de pancreatite biliar,
entre elas: lama biliar ou microlitíase e disfunção
do esfíncter de Oddi
Pancreatite aguda idiopática
Várias situações estão relacionadas com o desencadeamento de pancreatite aguda. As causas
mais frequentes de pancreatite aguda são:
a) Cálculos biliares, anomalias congênitas, áscaris na via biliar e vírus: caxumba.
b) Cisto de colédoco, toxinas, hereditário e drogas: AZT.
c) Cálculos biliares, ingestão de álcool, hiperlipemia
e iatrogenia na papila.
d) Bacteriana: leptospirose, hipercalcemia, câncer de pâncreas e drogas: esteroides.
e) Pâncreas diviso, veneno de escorpião, vírus: Coxsackie B e iatrogenia na papila.
C
Quais são as principais causas de pancreatite aguda
na infância?
- Trauma abdominal fechado
- caxumba e demais viroses
- anomalias congênitas
- microlitíase.
Assinale a característica clínica predominante em paciente com pancreatite aguda.
a) Dor.
b) Vômitos.
c) Hipotensão.
d) Leucocitose.
e) Febre.
A
Paciente, etilista crônico, apresenta-se com episódios de dor abdominal em andar superior e derrame pleural crônico, em hemitórax esquerdo. O líquido pleural, provavelmente, será:
Exsudato rico em amilase.
Na pancreatite aguda, a presença de equimose
em flanco esquerdo representa o sinal de:
Gray-Turner
Nos casos de pancreatite aguda, equimose na região periumbilical ou nos flancos são caracterizados respectivamente como:
Sinal de Cullen e Gray-Turner
Paciente com 40 anos de idade, do sexo feminino, refere que há cerca de dez anos vem apresentando intolerância a alimentos gordurosos, com dor em hipocôndrio direito e plenitude pós-prandial. Há 12 horas, após libação alimentar, iniciou quadro de dor epigástrica intensa, com irradiação para o dorso,
associada a vômitos incoercíveis. Ao exame físico, encontrava-se discretamente ictérica, febril, hipotensa, com discreta depressão do estado mental e distensão abdominal. A hipótese diagnóstica mais provável para esse quadro clínico é:
Pancreatite aguda.
É uma complicação incomum da pancreatite aguda, caracterizada por perda súbita da visão. Na fundoscopia encontram-se exsudatos algodonosos e hemorragias confinados entre o disco óptico e a
mácula. A causa provável é uma oclusão da artéria retiniana posterior por aglomerados de neutrófilos.
retinopatia de Purtscher
Os Achados gerais no laboratório da Pancreatite aguda são:
Leucocitose Trombocitopenia, Alcalose metabólica Hiperglicemia Hipoalbuminemia Hipocalcemia Hipocalcemia Hiperbilirrubinemia Transaminases elevadas (3/4x ALT, 15x AST)
Os Achados laboratoriais específicos da Pancreatite aguda são:
Amilase Sérica
Amilase Sérica
Amilase urinária
*Níveis circulantes de tripsinogênio, fosfolipase, elastase e quimotripsinogênio costumam estar elevados, mas não oferecem informação adicional ao que já temos quando dispomos de amilase e lipase.
Se eleva dentro de 2 a 12 horas após o início dos sintomas e, a partir de então, seus níveis declinam com valores normais já sendo observados por volta do 3º ao 6º dia.
Amilase sérica
É um exame de baixa especificidade e sem correlação com gravidade de doença
Amilase sérica
Com relação à pancreatite aguda, podemos afirmar, exceto:
a) A apresentação clínica pode variar de ligeiro desconforto abdominal até choque profundo.
b) A maioria dos casos de pancreatite aguda são de origem biliar ou alcoólica.
c) O nível sérico de Amilase está elevado em mais de 90% dos casos.
d) O nível sérico de Amilase é proporcional à gravidade da pancreatite.
D
Seus níveis possuem maior especificidade no diagnóstico de pancreatite aguda, persistem aumentados por mais tempo (até 72h) e tendem a ser mais elevados na doença associada ao álcool.
Lipase Sérica
Senhora de 65 anos, com história de litíase
biliar, deu entrada na Emergência com quadro
de pancreatite aguda. O cirurgião de plantão
suspeitou de infecção pancreática, pois a rotina
de abdome agudo evidenciou:
Gás no retroperitônio
Não é um bom método para avaliarmos o parênquima pancreático. No entanto, é o que apresenta maior sensibilidade na avaliação de litíase/lama biliar e dilatação de vias biliares. Não é um bom exame para os cálculos distais. No entanto, ela deve ser solicitada para todo paciente que se apresente com pancreatite aguda.
Ultrassonografia
Exame de eleição na pancreatite aguda para
delinear o pâncreas. Avalia com precisão aumentos
difusos ou localizados do órgão, presença
ou não de coleções fluidas pancreáticas
e peripancreáticas, e borramento da gordura
perirrenal e peripancreática. Além dessas
vantagens, é o exame não invasivo que melhor
identifica a presença ou não de necrose
do órgão.
Tomografia Computadorizada de Abdome
A extensão da necrose pancreática é
melhor avaliada pela tomografia a partir de
48h a 72h do início dos sintomas
Mulher, 59 anos de idade, tem história de
dor epigástrica de forte intensidade há 1
dia, acompanhada de náuseas e vômitos.
Tem diagnóstico pregresso de colelitíase.
Exame físico: regular estado geral, pulso =
100 bpm, frequência respiratória = 23 mpm,
murmúrio vesicular diminuído em bases, abdome
globoso, equimose em região periumbilical,
ruídos hidroaéreos diminuídos, dor
difusa à palpação que impede a palpação
profunda, descompressão brusca dolorosa
duvidosa no andar superior. Hemograma com
18.000 leucócitos/mm³, sem desvio à esquerda
e amilase de 889 UI. O escore de Ranson
foi positivo para três critérios. Quando deve
ser realizada a tomografia de abdome?
dois a três dias após
Apresenta sensibilidade e especificidade semelhantes
à da TC de abdome no diagnóstico da pancreatite. Devido ao custo elevado e à disponibilidade muito menor que a TC, costuma ser adotada como segunda escolha. É um método não invasivo que oferece a possibilidade através de reconstrução tridimensional,
de visualização do colédoco, podendo ser utilizada
na suspeita de coledocolitíase.
Colangiografia por Ressonância Magnética
Método mais adequado para diagnosticar pancreatite de origem biliar, podendo ajudar na decisão de realizar colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) de urgência:
Ultrassonografia Endoscópica
Frente a um paciente com dor abdominal em abdome superior, como diagnosticar pancreatite aguda?
Sintomas, como dor em epigastro (abdome
superior), compatíveis com a doença.
Amilase ou lipase séricas aumentadas três vezes
mais que o limite superior da normalidade.
Imagem radiológica compatível com o diagnóstico
(de preferência TC ou RNM).
A dor da Pancreatite aguda se alivia na posição sentada e com o tronco reclinado para frente. É chamada de
Posição Maometana
Diante de um paciente com pancreatite aguda,
uma grande preocupação é definir como provavelmente será sua evolução; ou seja, tentar
diferenciar o quadro inflamatório em:
a. Pancreatite leve
b. Pancreatite grave.
Para isso, um grupo de pesquisadores estabeleceu,
em 1992, no Simpósio Internacional de Pancreatite Aguda, os
Critérios de Atlanta
De acordo com os Critérios de Atlanta, são reconhecidos como formas graves de pancreatite aqueles casos em que esteja presente pelo menos um
dos 3 fatores:
- Disfunção orgânica - choque (PAS < 90 mmHg), insuficiência pulmonar (PAO2 < 60 mmHg), insuficiência renal (creatinina > 2 mg/dl após hidratação), sangramento gastrointestinal > 500 ml/24h.
- Complicação local - (necrose, pseudocisto ou abscesso)
- Complicação sistêmica - CIVD (plaquetas < 100.000/mm3, fibrinogênio < 100 mg/dl, produtos de degradação do fibrinogênio > 80μg/ml), cálcio < 7,5 mg/dl.
outros escores também podem ser utilizados para avaliar a gravidade da pancreatite aguda. Os dois
principais são:
- Escore de Ranson ≥ 3.
- APACHE II ≥ 8.
Têm como base onze achados laboratoriais e clínicos
revistos durante a admissão e depois de 48 horas. Os valores são diferentes para a pancreatite biliar e não biliar. Três ou mais pontos já caracterizam um episódio
como grave. Quando se utilizam tais critérios, a distinção entre um episódio grave e leve de pancreatite aguda é feita em 80% dos casos
CRITÉRIOS DE RANSON
Os CRITÉRIOS DE RANSON na Admissão hospitalar para Pancreatite NÃO BILIAR são
Idade > 55 anos Leucocitose > 16.000/μL Glicose > 200 mg/dl LDH > 350 U/L AST > 250 U/L
Os CRITÉRIOS DE RANSON na Admissão hospitalar para Pancreatite BILIAR são
Idade > 70 anos Leucocitose >18.000/μL Glicose > 220 mg/dl LDH > 400 U/L AST > 250 U/L
Este sistema emprega 12
parâmetros fisiológicos avaliados de rotina,
mais idade e estado de saúde prévio. Geralmente
sua aplicação limita-se ao ambiente
de Terapia Intensiva e pontuações ≥ 8 estão
associadas à pancreatite grave. A grande vantagem desse sistema é o acesso
imediato à estimativa de gravidade da
pancreatite (não é necessário esperar 48h).
Sua maior desvantagem é sua complexidade.
APACHE II
São indicadores prognósticos
observados também nas primeiras 48 horas,
com o paciente hospitalizado. Assim como os
critérios de Ranson, não são utilizados para
acompanhamento além dos primeiros dois
dias de internação hospitalar.
CRITÉRIOS DE GLASGOW MODIFICADOS (Imrie):
Os CRITÉRIOS DE GLASGOW MODIFICADOS:
Idade > 55 anos Leucócitos > 15.000/ml Glicose > 180 mg/dl Ureia > 45 mg/dl PaO2 < 60 mmHg Cálcio < 8 mg/dl Albumina < 3,2 mg/dl LDH > 600 U/L
Em pacientes candidatos à TC, observa-se inicialmente o grau de inflamação do tecido pancreático e a formação de coleções fluidas agudas e pontua-se de acordo com esses achados. Soma-se ao valor obtido um escore baseado na quantidade de tecido necrótico pancreático presente. Os valores variam de zero a dez, sendo que são considerados graves os pacientes com escore > 6. São chamados:
CRITÉRIOS DE BALTAZAR MODIFICADOS
Os graus de Necrose segundo as pontuações do Critério de Balthazar variam em:
Nenhuma 0 pontos
Um terço 2 pontos
Metade 4 pontos
Mais da metade 6 pontos
Não faz parte dos critérios de Ranson para determinação da gravidade da pancreatite aguda: a) Idade acima de 55 anos. b) Leucócitos séricos acima de 16.000. c) Glicose acima de 200. d) Bilirrubina total acima de 2,0.
D
Fazem parte dos critérios de Ranson na admissão para determinação da gravidade da pancreatite aguda, EXCETO: a) TGO acima de 250. b) Leucócitos séricos acima de 16.000. c) Glicose acima de 200. d) DHL (LDH) acima de 500.
D
A substância que parece apresentar maior sensibilidade e especificidade na correlação com a gravidade de um episódio de pancreatite aguda é: a) Desidrogenase lática. b) Proteína-C reativa. c) Interleucina-8. d) Ribonuclease.
B
Semelhante aos critérios de 1992, os critérios de diagnóstico se mantiveram. São necessários dois dos seguintes critérios:
• Dor abdominal típica (início súbito de uma
dor severa, em região epigástrica que se irradia
para o dorso).
• Amilase/Lipase > 3x a normalidade.
• Imagem compatível: TC com contraste,
RNM.
O Escore de Atlanta é útil para classificar a Pancreatite aguda quanto aos 3 níveis de gravidade:
Pancreatite Aguda “Leve”
Pancreatite Aguda “Moderada”
Pancreatite Aguda “Grave”
Segundo o Escore de Atlanta, a Pancreatite Aguda
“Leve” é definida pela;
Ausência de falência orgânica e ausência de complicações locais (ex.: coleções líquidas, necrose peripancreática) ou à distância
Segundo o Escore de Atlanta, a Pancreatite Aguda
“Moderada” é definida pela;
Falência orgânica transitória
(<48h de duração) ou
presença de complicações
locais e/ou à distância
Segundo o Escore de Atlanta, a Pancreatite Aguda
“Grave” é definida pela;
Falência orgânica persistente
> 48h de duração
Se, após a avaliação, o paciente for classificado como portador de pancreatite aguda leve (o que representa 85-90% dos pacientes), qual a conduta geral?
repouso, analgesia, antieméticos, dieta zero (inicialmente) e infusão de líquidos e eletrólitos
Se o paciente for admitido como portador de pancreatite aguda grave (o que representa 10-15% dos pacientes), você deve:
ALÉM DAS MEDIDAS NA PA LEVE, FAZER:
Reposição volêmica Providenciar vaga na UTI Antibioticoprofilaxia Suporte nutricional: a nutrição enteral deve ser iniciada sempre que possível, Considerar a abordagem das vias biliares
*Nas pancreatites leves a colecistectomia está indicada, podendo ser realizada precocemente ou tardiamente na mesma internação após a resolução dos sintomas
Sobre a nutrição na pancreatite aguda, assinale
a alternativa correta .
a) A melhor opção é pela via parenteral exclusiva,
já que o repouso glandular faz parte da
terapêutica, independentemente da viabilidade
do trato gastrointestinal.
b) Na forma grave: nutrir precocemente implica
em impacto na redução da mortalidade. Se
o trato gastrointestinal for viável, esta será a
via de escolha.
c) Na forma leve: quanto mais precocemente for
o início da dieta, mais rápida será a recuperação.
d) O jejum deverá ser mantido por 5 a 7 dias,
independentemente da gravidade da pancreatite.
e) Utilizar uma dieta específica para pacientes
com pancreatite aguda modifica a mortalidade
e os dias livres de ventilação mecânica.
B
OBS:
Após estabilização clínica, controle de dor, correção
de distúrbios, a nutrição deve ser iniciada seja por via enteral ou NPT, sendo a primeira preferida. Com a melhora clínica, essa nutrição deve ser substituída pela oral.
Roberto, 35 anos, foi internado na unidade de terapia intensiva com diagnóstico de pancreatite aguda grave. Apresentou piora gradativa e no 7° dia de tratamento está ictérico, febril e com leucocitose. A tomografia de
abdome evidencia colelitíase e extensa necrose pancreática com classificação tomográfica Balthazar D. Qual dos dados abaixo relacionados é indicativo de cirurgia de urgência na pancreatite aguda:
a) Presença de icterícia.
b) Classificação tomográfica de Balthazar D.
c) Presença de necrose glandular maior que 30%.
d) Presença de infecção da necrose detectada por punção.
e) Presença de febre com leucocitose.
D
As principais complicações da pancreatite aguda podem ser divididas em locais e sistêmicas. A conduta diante de Coleção fluida aguda (30 a 50% dos pacientes), é:
Como a maior parte resolve espontaneamente, geralmente nenhum tratamento específico é recomendado. Na suspeita de infecção, a punção percutânea guiada por método de imagem é diagnóstica e terapêutica. Se confirmada, antibioticoterapia venosa deverá ser associada.
É a complicação mais temida da pancreatite aguda e ocorre em 20-35% dos pacientes:
Infecção de tecido necrótico
As principais complicações da pancreatite aguda podem ser divididas em locais e sistêmicas. A conduta diante de Necrose pancreática e peripancreática é:
Para a necrose estéril, o tratamento tende a ser conservador.
Para a necrose infectada, no entanto, o tratamento é a laparotomia com realização de necrosectomia associada à antibioticoterapia sistêmica.
OBS: A mensagem é: nos pacientes estáveis, a intervenção cirúrgica deve ser postergada!
As principais complicações da pancreatite aguda podem ser divididas em locais e sistêmicas. A conduta diante de Pseudocisto pancreático (15%) é:
Aqueles com mínimos sintomas e sem evidência
de uso ativo de álcool podem ser acompanhados
clinicamente com USG seriada.
Os que mostram aumento progressivo do diâmetro na
USG, sintomáticos (geralmente maiores que 6 cm) ou associados a complicações (hemorragia, ruptura e abscesso) devem ser abordados bem como aqueles em o diagnóstico diferencial com uma neoplasia cística do pâncreas seja impossível, devem ser abordados.
Nada mais é do que um pseudocisto infectado!!! Assim, ele surge tipicamente cerca de quatro a seis
semanas após o início da pancreatite aguda; configurando uma complicação TARDIA. As principais condições associadas são: pancreatite grave, pós-operatória, alimentação e laparatomia precoces, uso indiscriminado de antibióticos, punção ou drenagem inadequada de pseudocisto, fístula para cólon.
Abscesso pancreático
A primeira escolha para abordagem dos pseudocistos recai sobre os métodos endoscópicos. Dois métodos principais são empregados:
- Colocação de stents no ducto de Wirsung durante uma CPRE.
- Drenagem direta por cistogastrostomia ou cistoduodenostomia através da passagem de stents plásticos pela parede do cisto.
O pseudocisto, quando se rompe, pode ainda levar a outras complicações (mais comuns na pancreatite crônica):
- Para a cavidade peritoneal > ascite pancreática
- Comunicação com ducto pancreático secundário
- Comunicação com ducto distal desconectado do ducto principal
- Comunicação com ducto pancreático principal
- Para a cavidade pleural > fístula pancreaticopleural.
- Para o estômago, delgado, via biliar, cólon > fístula pancreaticoentérica.
- Para um vaso adjacente > pseudoaneurisma e hemorragia digestiva
- Obstrução gástrica e duodenal, levando a vômitos recorrentes
Sobre a pancreatite aguda, assinale a alternativa que apresenta maior relação com a má evolução.
a) Extensão da necrose pancreática.
b) Nível de amilasemia na admissão.
c) Presença de icterícia.
d) Tamanho de coleção peripancreática maior
que 10 cm.
e) Número de coleções extrapancreáticas.
A
Após oito semanas de melhora clínica de um quadro de pancreatite aguda, o paciente refere náuseas, pirose e plenitude pós-prandial. Na tomografia computadorizada há lesão hipodensa, sem realce pelo contraste que se estende do espaço pararrenal anterior e comprime o fundo gástrico. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Pseudocisto pancreático
Em que momento há indicação para abordagem cirúrgica na pancreatite aguda?
a) Pancreatite Aguda moderada.
b) Pancreatite Aguda com Necrose.
c) Pancreatite Aguda com Necrose infectada
e precocemente.
d) Pancreatite Aguda com Necrose infectada
o mais tardio possível.
e) Pancreatite Aguda em pacientes diabético
D
A pancreatite aguda biliar grave, com formação de coleção em corpo e cauda deve ser explorada cirurgicamente na seguinte situação:
a) Coleções maiores que 6 cm de diâmetro.
b) Infecção comprovada ou suspeita.
c) Icterícia persistente.
d) Amilasemia superior a 500 após 14 dias de tratamento clínico.
e) Sempre, desde que realizada por videocirurgia.
B
A alta hospitalar é determinada quando a dor
é controlada com analgésicos orais e o paciente
pode voltar a se alimentar normalmente. No entanto, antes da alta hospitalar em pacientes com pancreatite leve, de origem biliar, devido à recorrência da pancreatite (até 30% em seis a oito semanas, após o episódio inicial), deve-se realizar:
Colecistectomia videolaparoscópica
Mulher, 53 anos, com colelitíase é internada com pancreatite aguda. O momento adequado para a realização da colecistectomia é logo após a:
a) Estabilização hemodinâmica, de emergência.
b) Normalização dos níveis séricos de amilase e lipase.
c) Resolução do quadro de pancreatite, na mesma internação.
d) Realização de CPRE.
C
Mulher, 58a, queixa-se de dor epigástrica intensa de início súbito há 6 horas, irradiada para o dorso, acompanhada de vários episódios de vômito. Exame físico: regular estado geral, desidratada +++/4+, descorada +/4+, ictérica +/4+, T = 37,8°C; FR = 29
irpm; FC = 118 bpm; PA = 86 x 38 mmHg; abdome distendido com dor à palpação epigástrica. Radiograma simples de abdome: opacificação do seio costofrênico esquerdo, distensão de alças de delgado, sem níveis líquidos. Exames laboratoriais: Hemograma: Htc = 36%; Leucócitos = 18.600 (com 7% de bastonetes); bilirrubina sérica total = 3,5 mg/dl (direta= 2,4 mg/dl); amilasemia = 820 UI/L; AST = 198 UI/L; glicemia = 213 mg/dl; LDH = 550 UI/L.
CITE O DIAGNÓSTICO E AS 2 PRINCIPAIS ETIOLOGIAS.
Pancreatite aguda
Pancreatite aguda biliar
Pancreatite aguda alcoólica
Paciente de 65 anos, feminina, chegou ao pronto-socorro transferida de outra cidade, após atendimento inicial. Relata dor epigástrica intensa há 20 horas, acompanhada de náuseas e vômitos. Recebeu analgésicos, hidratação vigorosa EV, e antiemético. Realizou exames de sangue e tomografia (em anexo) na cidade de origem e foi transferida imediatamente para o Hospital do Servidor para tratamento. EXAME
FÍSICO: Fáscies de dor, REG, pulso 120, FR: 26, desidratada +/4+ anictérica, descorada +/4+. Abdome: doloroso à palpação superficial e profunda principalmente em andar superior. Descompressão Brusca negativa. Sem tumores palpáveis. EXAMES LABORATORIAIS (TRAZIDOS): Leucograma 13.000 Hb: 13,2; Ht: 44. Ureia: 65; Creatinina: 1,4; Glicemia: 105 Cálcio: 8,2; DHL: 220. TGO: 250; Gama Gt: 280; Amilase: 1250. QUAL O DIAGNÓSTICO MAIS
PROVÁVEL?
Pancreatite Aguda
Lesão irreversível do parênquima pancreático caracterizada por inflamação crônica, fibrose e destruição progressiva dos tecidos exócrino e endócrino.
PANCREATITE CRÔNICA
Principal ETIOLOGIA da PANCREATITE CRÔNICA
Álcool 80%
e Fibrose cística (crianças)
História de etilismo + Episódios prévios de pancreatite aguda (podem estar presentes ou não) + Dor Abdominal + Esteatorreia (Síndrome Disabsortiva) + Diabetes mellitus. Dor Abdominal: localização variada, geralmente no andar superior do abdome, constante ou intermitente, exacerbada pela alimentação, associada a emagrecimento e indigestão, dependência de narcóticos pela intensidade da dor.*
PANCREATITE CRÔNICA
O teste mais sensível para o Diagnóstico de Pancreatite Crônica é
estimulação da secretina.
Acredita-se que a dor produzida pela pancreatite
crônica deve-se, fundamentalmente, pelos seguintes mecanismos:
Obstrução canalicular com aumento secundário da pressão e/ou efeitos direto nos nervos simpáticos aferentes viscerais que levam a sensação de dor do pâncreas para o cérebro.
É uma manifestação típica da Pancreatite Crônica avançada, uma vez que 90% dos ácinos pancreáticos devem estar disfuncionais para haver disabsorção.
esteatorreia
O teste “padrão-ouro” para diagnóstico de pancreatite crônica é
Análise histopatológica.
OBS: Como as alterações histológicas típicas não se refletem necessariamente em sintomas e podem nem mesmo originar a doença, não existe um teste capaz de diagnosticá-la de forma precoce.
Nos anos 80 a pancreatite crônica costumava ser classificada em três tipos (Marseille-Roma) baseada em sua etiologia, Atualmente, já que o achado pode indicar abordagens terapêuticas diferentes, a classificação é:
- Dilatado
2. Não dilatado
Doenças de grandes ductos: mais comum em HOMENS. Maior presença de esteatorreia e diabetes, calcificações frequentes na radiografia de abdome, CPRE com alterações significativas.
Pancreatite Crônica Dilatada
Doença de pequenos ductos: mais comum em MULHERES, menor presença de disfunções orgânicas, teste da secretina alterado com tripsinogênio sérico e elastase fecal normais, calcificações raras, CPRE
normal ou discretamente alterada.
Pancreatite Crônica Não Dilatada
O tratamento da pancreatite crônica é paliativo, sendo incapaz de reverter as alterações sofridas pelo órgão. Focaremos o tratamento baseado nos sintomas do paciente:
a. Reposição oral de enzimas pancreáticas
b. IBP’s
c. Fracionamento da dieta e redução da gordura alimentar
d. Hipoglicemiantes orais e posteriormente com insulinoterapia.
e. Analgesia
f.
O tratamento de pacientes com PANCREATITE CRÔNICA complicando com Dilatação ductal secundária a cálculos ou estenoses, é feito com:
- CPRE
- DESCOMPRESSÃO CIRÚRGICA
Nos casos refratários à terapia endoscópica que possuem dilatação ductal importante (> 7 mm), torna-se uma opção.
O tratamento de pacientes com PANCREATITE CRÔNICA complicando com Dilatação ductal secundária a cálculo ou estenose únicos:
Além dos procedimentos já descritos (CPRE e DESCOMPRESSÃO CIRÚRGICA), obstruções únicas em cabeça ou cauda podem ser resolvidos com pancreatectomia.
O tratamento de pacientes com PANCREATITE CRÔNICA complicando com Doença parenquimatosa sem dilatação ductal
Pancreatectomia Total.
Na pancreatite crônica, são indicações do tratamento cirúrgico:
a) Dor persistente e diabetes.
b) Dor persistente e suspeita de malignidade.
c) Diabetes e esteatorreia.
d) Suspeita de malignidade e esteatorreia.
B
Um paciente etilista apresenta quadro clínico e tomográfico compatível com pancreatite. A dosagem de amilase sérica foi normal. Assinale a alternativa que contém a provável causa da não elevação da amilase nesse paciente.
a) Presença de fibrose pancreática prévia.
b) Inibição da produção de amilase.
c) Excesso de sequestro de líquidos contendo
amilase para o retroperitônio.
d) Acometimento preferencial do pâncreas
endócrino.
A
A principal indicação para o tratamento cirúrgico da pancreatite crônica é:
a) Cisto pancreático.
b) Dor persistente.
d) Ascite pancreática.
c) Icterícia obstrutiva.
e) Abscesso pancreático.
B
Na apendicite aguda, o primeiro sintoma é:
a) Anorexia.
b) Dor epigástrica.
c) Dor na fossa ilíaca direita.
d) Dor abdominal difusa.
e) Vômitos
A **
Paciente de 18 anos, masculino, apresenta dor
em fossa ilíaca direita, vômitos e queda do estado
geral. Qual o sinal/sintoma fundamental
para o diagnóstico de apendicite aguda?
a) Anorexia. d) Sinal de Lennander.
b) Diarreia. e) Sinal de Rovsing.
c) Sinal de Psoas.
A***
No diagnóstico da apendicite aguda, como é
conhecida a manobra de pressionar a fossa
ilíaca esquerda causando dor reflexa na fossa
ilíaca direita?
a) Sinal de Blumberg.
b) Sinal de Rovsing.
c) Sinal do psoas.
d) Sinal do Obturador.
e) Sinal de Mc Burney
B
Quanto à apendicite aguda podemos afirmar que:
a) Complicações como peritonites são mais frequentes em adulto jovem.
b) Nos critérios de Alvarado quanto maior a soma mais provavelmente o diagnóstico será positivo.
c) Nunca existe um quadro de apendicite aguda sem dor, sem febre e sem leucocitose.
d) Raio X de tórax e abdome é o exame que confirma o quadro.
e) Ultrassom é o exame mais preciso para apendicite aguda que a tomografia computadorizada.
B
Menino, 10 anos de idade, com dor no epigástrio
que há um dia migrou para a fossa ilíaca
direita. Refere náuseas, temperatura axilar =
37,8°C. Nega outros sintomas ou outras doenças.
Ao exame físico geral sem anormalidades.
Exame abdominal: dor e descompressão
brusca dolorosa na fossa ilíaca direita,
demais regiões sem anormalidades. Ultrassonografia
constatou a presença de apêndice
cecal espessado, aumentado de tamanho. Foi
operado e encontrado apêndice edemaciado
e hiperemiado. Realizou-se apendicectomia.
Cite as possibilidades de vias de acesso para
realizar a apendicectomia neste caso.
Incisão de McBurney
(Dovis/transversa) ou outra localizada na fossa
ilíaca direita OU outra localizada na fossa
ilíaca oblíqua. Acesso videolaparoscópico OU
via laparoscópica OU laparoscopia
A complicação mais frequente, após um apendicectomia, é: a) Peritonite pós-operatória. b) Deiscência de sutura. c) lnfecção no tecido celular subcutâneo (abscesso de parede). d) Pielonefrite. e) Endocardite.
C
Em relação às fases da apendicite aguda, a
conduta correta é:
a) Fase III: drenagem da cavidade abdominal
e antibioticoterapia.
b) Fase I: lavagem da cavidade abdominal e
antibioticoprofilaxia.
c) Fase IV: drenagem da cavidade abdominal
e antibioticoterapia.
d) Fase II: drenagem da cavidade abdominal
e antibioticoprofilaxia.
e) Fase IV: lavagem da cavidade abdominal e
antibioticoprofilaxia.
Fase I: Fase edematosa ou catarral – Apêndice inflamado, sem sinais de complicação. Fase II: Fase úlcera flegmonosa ou flegmatosa – Apêndice extremamente edemaciado pela obstrução do retorno linfático e venoso. Fase III: Fase Gangrenosa – Presença de necrose transmural do apêndice. Fase IV: Fase Perfurativa – Perfuração tamponada ou não do apêndice.
