Abdome Agudo Vascular Flashcards
1
Q
Refere-se à isquemia intestinal, que pode acometer tanto o intestino delgado quanto o intestino grosso, causada por qualquer processo que diminua o fluxo sanguíneo intestinal, como oclusão arterial, oclusão venosa ou vasoespasmo arterial.
Um diagnóstico rápido é fundamental, pois pode evoluir com necrose intestinal, perfuração, sepse e morte.
A
Abdome Agudo Vascular
2
Q
CLASSIFICAÇÕES DO ABDOME AGUDO VASCULAR
- Quanto à localização
- Quanto ao tempo de evolução
- Quanto ao segmento vascular acometido
A
- LOCALIZAÇÃO:
✓ Isquemia mesentérica: acomete o intestino delgado.
✓ Isquemia colônica: acomete o intestino grosso. - TEMPO EVOLUÇÃO:
✓ Isquemia mesentérica aguda: há um início súbito de hipoperfusão do intestino delgado.
✓ Isquemia mesentérica crônica: geralmente, desenvolve-se em pacientes com aterosclerose mesentérica, causando sintomas crônicos de hipoperfusão intestinal, comumente relacionados à alimentação. - SEGMENTO ACOMETIDO:
✓ Oclusão arterial: a obstrução arterial oclusiva ocorre por embolia ou trombose e afeta mais comumente a artéria mesentérica superior (AMS). A isquemia mesentérica não oclusiva é resultado de um estado de hipofluxo e é mais comumente devido à vasoconstrição por baixo débito cardíaco ou ao uso de vasopressores.
✓ Oclusão venosa: a trombose venosa é devida à obstrução da via de saída do intestino, incluindo as veias mesentéricas superior e inferior e as veias esplênica e porta
3
Q
SOBRE ANATOMIA VASCULAR DO INTESTINO
O Tronco celíaco divide-se em:
A
Artéria gástrica esquerda,
Artéria hepática comum e
Artéria esplênica
4
Q
SOBRE ANATOMIA VASCULAR DO INTESTINO
Artéria que irriga as vísceras derivadas do intestino médio, ou seja, a metade distal do duodeno, todo o intestino delgado e os dois terços proximais do cólon transverso:
A
Artéria mesentérica superior (AMS)
5
Q
SOBRE ANATOMIA VASCULAR DO INTESTINO
Artéria que irriga as estruturas derivadas do intestino posterior, ou seja, um terço distal do cólon transverso, cólon descendente e retossigmoide
A
Artéria mesentérica inferior (AMI)
6
Q
A drenagem venosa é paralela à circulação arterial e drena para:
A
Sistema Venoso Portal
7
Q
ETIOLOGIAS DA ISQUEMIA INTESTINAL
A forma mais didática que encontrei para dividir a isquemia intestinal foi a seguinte:
1. Isquemia colônica: responsável por mais de 50% dos casos de isquemia do trato gastrointestinal.
2. Isquemia mesentérica aguda: a mais cobrada em provas!
3. Isquemia mesentérica crônica
A
8
Q
É a forma mais frequente de isquemia intestinal, responsável por mais de 50% das isquemias do trato gastrointestinal.
A
ISQUEMIA COLÔNICA
9
Q
A principal causa de isquemia colônica é (1), que é resultado de uma redução súbita do fluxo sanguíneo, a qual geralmente é transitória.
A
(1) “não oclusiva”
10
Q
A colite isquêmica acomete vasos menores e mais distais, por isso aproximadamente 85% dos pacientes desenvolvem isquemia apenas da mucosa, sem necrose transmural, que se resolve sem cirurgia ou complicações adicionais. A COLITE ISQUÊMICA é mais frequente em:
A
idosos e mulheres
11
Q
Os efeitos isquêmicos são mais proeminentes nas regiões “divisórias” do cólon, chamadas de “divisoras de águas”, que, apesar da presença de circulação colateral, são áreas vulneráveis à isquemia durante a hipotensão sistêmica. São elas:
A
1. a flexura esplênica (ponto de Griffiths) e
2. a junção retossigmoide (ponto de Sudeck)
12
Q
A flexura esplênica (ponto de Griffiths) é irrigada pela
A
AMS (a. mesent. superior)
13
Q
A junção retossigmoide (ponto de Sudeck) é irrigada pela
A
AMI (a. mesent. inferior)
14
Q
ÁREAS VULNERÁVEIS À ISQUEMIA
- Local de comunicação da artéria cólica esquerda ascendente com a artéria marginal de Drummond, na flexura esplênica do cólon
A
PONTO DE GRIFFITHS
15
Q
ÁREAS VULNERÁVEIS À ISQUEMIA
- Local de comunicação em que o ramo descendente da artéria cólica esquerda forma uma anastomose com a artéria retal superior, na junção retossigmoide.
A
PONTO DE SUDECK
16
Q
A isquemia colônica é rara nas áreas em que há abundante circulação colateral, como o:
A
reto
17
Q
Todos os segmentos do cólon podem evoluir com isquemia, entretanto, aquele que apresenta maior tendência para Isquêmica Colônica é:
A
SIGMOIDE
18
Q
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA ISQUEMIA COLÔNICA
A
- Idade Superior a 65 anos.
- Doença de pequenos vasos: Diabetes, vasculite.
- Choque: IAM, insuficiência cardíaca, hemodiálise (induz à hipotensão).
- Iatrogênico: Instrumentação aortoilíaca, cirurgia de ruptura de aneurisma de aorta, cateterismo cardíaco, implante de válvula, CMV, E. coli O157:H7, exercícios extremos,
- Oclusão vascular principal: trombose da artéria mesentérica, embolia,
- Trombose venosa mesentérica: Estado hipercoagulável, hipertensão portal, hemofilia,
- Drogas (principais): Drogas indutoras de constipação (exemplo: opioides), Drogas ilícitas: anfetaminas, cocaína. Outras: digitálicos, contraceptivos orais, vasopressores (epinefrina, vasopressina)
- Outras: Arritmia cardíaca, síndrome do intestino irritável, DPOC, constipação
19
Q
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA DA ISQUEMIA COLÔNICA
A
Dor abdominal em cólica, não tão intensa como na isquemia mesentérica aguda. Na maioria das vezes, envolve o lado esquerdo do abdome (áreas de menor circulação colateral) e está associada à diarreia sanguinolenta ou hematoquezia e febre
20
Q
É o exame de escolha e confirma o diagnóstico de isquemia colônica.
A
Colonoscopia
21
Q
Os achados colonoscópicos no
quadro agudo de ISQUEMIA COLÔNICA incluem:
A
✓ Mucosa edemaciada, friável, pálida, hemorrágica.
✓ Nódulos hemorrágicos azulados: podem ser vistos representando sangramento submucoso, são o equivalente a “impressões digitais” ou thumbprinting detectadas em estudos radiológicos.
✓ Distribuição segmentar, transição abrupta (bem delimitada) entre mucosa lesada e normal e preservação retal.
✓ Mucosa cianótica e erosões hemorrágicas dispersas ou ulcerações lineares: doença mais grave.
22
Q
Um achado típico na radiografia simples de abdome na Isquemia Colônica (mas não diagnóstico) é o edema e espessamento da parede intestinal, que são vistos à radiografia em um padrão segmentar, conhecido como:
A
“sinal das impressões digitais”(“thumbprinting”).
23
Q
A angiotomografia e a arteriografia são menos úteis na colite isquêmica, por acometer vasos menores e mais distais, além de a principal etiologia ser não-oclusiva.
A
24
Q
Principais diferenças entre a
Isquemia mesentérica aguda (IMA) x Isquemia colônica aguda (ICA) quanto a:
IDADE:
A
(IMA) A idade varia com a etiologia da isquemia
(ICA) 90% dos pacientes têm mais de 60 anos
25
Principais diferenças entre a
Isquemia mesentérica aguda (IMA) x Isquemia colônica aguda (ICA) quanto a:
**CAUSAS MAIS COMUNS**:
(IMA) Causas mais comuns: embolia e trombose arterial (fator precipitante identificável)
(ICA) Causa mais comum: isquemia não oclusiva (fator precipitante geralmente não é identificado)
26
Principais diferenças entre a
Isquemia mesentérica aguda (IMA) x Isquemia colônica aguda (ICA) quanto a:
**CLÍNICA**:
(IMA) Os pacientes parecem gravemente doentes
(ICA) Os pacientes não parecem gravemente doentes (isquemia transitória e autolimitada na maioria dos casos - 85%)
27
Principais diferenças entre a
Isquemia mesentérica aguda (IMA) x Isquemia colônica aguda (ICA) quanto a:
**DOR**:
(IMA) A dor geralmente é intensa, desproporcional ao exame físico (sem sinais de peritonite inicialmente)
(ICA) Dor abdominal leve. Pode apresentar sensibilidade abdominal (mais comum à esquerda)
28
Principais diferenças entre a
Isquemia mesentérica aguda (IMA) x Isquemia colônica aguda (ICA) quanto a:
**SANGRAMENTO:**
(IMA) Sangramento retal é incomum, pode surgir em fases tardias.
(ICA) Sangramento retal ou diarreia com sangue é frequente. Pode apresentar *febre*.
29
Principais diferenças entre a
Isquemia mesentérica aguda (IMA) x Isquemia colônica aguda (ICA) quanto a:
**DIAGNÓSTICO:**
(IMA) Diagnóstico: angiotomografia (exame inicial) e arteriografia (padrão-ouro)
(ICA) Diagnóstico: colonoscopia
30
A maioria dos pacientes com ISQUEMIA COLÔNICA AGUDA, 85%, apresenta isquemia de espessura parcial, ou seja, de mucosa (por vezes submucosa), por isso tem boa resolução com cuidados de suporte e não requer terapia específica. Há uma melhora clínica significativa em 24 a 48 horas e resolução radiológica completa em 1 a 2 semanas.
O tratamento consiste em:
a) Medidas de suporte
b) Tratamento cirúrgico (laparotomia exploradora)
31
ENTRE AS **MEDIDAS DE SUPORTE** NO TRATAMENTO PARA ISQUEMIA COLÔNICA AGUDA, ESTÃO:
Jejum
Descompressão TGI
Hidratação EV
Suporte cardiovascular
Correção de condições de hipofluxo
Retirada medicamentos predisponentes
ATB empírica de amplo espectro (pelo risco de translocação bacteriana)
32
ENTRE AS **INDICAÇÕES DE CIRURGIA** NO TRATAMENTO PARA ISQUEMIA COLÔNICA AGUDA, ESTÃO:
**✓ falha no tratamento conservador** (febre persistente, leucocitose, irritação peritoneal, diarreia prolongada ou sangramento TGI maciço)
**✓ evidência clínica de isquemia de toda a espessura da parede colônica**, com necrose e/ou perfuração colônica e peritonite fecal (como sinais de peritonite e instabilidade hemodinâmica) ou radiológica (como pneumatose, gás no sistema venoso mesentérico ou portal, pneumoperitônio).
33
Na cirurgia para **ISQUEMIA COLÔNICA AGUDA**, os segmentos isquêmicos devem ser ressecados e a decisão de realizar ou não anastomose primária dependerá das condições clínicas do paciente, contaminação intracavitária e viabilidade das bordas seccionadas, **sendo mais seguro realizar colostomia terminal (cirurgia de Hartmann) ou mesmo fístula mucosa.**
Já **em pacientes com enxerto aórtico ou ilíaco, a anastomose está contraindicada**, pois uma deiscência poderia contaminar o enxerto.
34
Ao contrário do que ocorre na isquemia mesentérica, tanto a terapia antitrombótica com heparina quanto a revascularização com embolectomia cirúrgica, bypass venoso, ou a endarterectomia **não são realizadas em casos de isquemia colônica isolada**, que geralmente não está relacionada à obstrução de grandes artérias.
35
QUAIS AS **COMPLICAÇÕES** MAIS COMUNS DA ISQUEMIA COLÔNICA AGUDA:
**Colite isquêmica crônica (20%) ou estenose.**
36
Refere-se ao início súbito de hipoperfusão do intestino delgado, que pode ser devido à redução ou à interrupção do fluxo arterial.
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
37
As principais **etiologias de ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA** são:
1. Embolia arterial mesentérica (50%),
2. Trombose arterial mesentérica (15% a 25%),
3. Trombose venosa mesentérica (5%) e
4. Isquemia mesentérica não-oclusiva devido à hipoperfusão intestinal (20% a 30%).
38
ISQUEMIA MESENTÉRICA PODE SER:
1. ARTERIAL
1.1 AGUDA
1.1.1 OCLUSIVA
1.1.1.1 EMBOLIA
1.1.1.2 TROMOSE
1.1.2 NÃO-OCLUSIVA
1.2 CRÔNICA
2. VENOSA
39
É a **principal causa de isquemia mesentérica aguda (50% dos casos)**:
**EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA**
40
NA ISQUEMIA MESENTÉRIA AGUDA POR *EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA*, a oclusão da artéria mesentérica superior ou de seus ramos, **na ausência de estenose pré-existente**, causa uma maior redução do fluxo sanguíneo em comparação com outras causas de isquemia intestinal. Isso se deve:
**à falta de circulação colateral.**
41
O **local mais comum de obstrução** arterial na EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA por **êmbolo** é a:
**ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR**
42
FATORES DE RISCO PARA **EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA**
*** Doença cardíaca:** a embolia cardíaca pode estar relacionada à arritmia (fibrilação atrial), infarto do miocárdio recente, doença valvular, aneurisma ventricular, endocardite infecciosa e insuficiência cardíaca.
*** Doença aórtica:** aterosclerose e aneurisma da aorta.
43
A DOR NA **EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA** É
Súbita, intensa e periumbilical, frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos e pode não responder aos opioides.
44
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA MAIS COMUM NA **EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA** É:
**DOR ABDOMINAL DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO.**
45
Na **EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA**, geralmente, as alterações **laboratoriais** estão presentes quando a isquemia já progrediu para necrose intestinal. São elas:
* leucocitose com desvio à esquerda;
* hematócrito elevado (hemoconcentração);
* **acidose metabólica** - valores de referência: pH: 7,35-7,45;
* **aumento do lactato** - valores de referência: 0,5-2,0 mmol/L ou 4,5 a 18 mg/dL;
* aumento da PCR, amilase (50% dos casos), fosfato, D-dímero, TGO, TGP, LDH e CK.
46
Sobre o diagnóstico da Isquemia mesentérica aguda de causa Embólica arterial, **nesse exame** podemos encontrar distensão de alças (íleo paralítico), espessamento da parede, pneumatose intestinal (ar na parede intestinal indica isquemia avançada) e pneumoperitônio, quando já ocorre perfuração intestinal.
**Radiografia simples de abdome**
47
É o **exame inicial de escolha** para pacientes com suspeita de isquemia mesentérica aguda (arterial e venosa), desde que estejam **estáveis** hemodinamicamente e não apresentem indicação de laparotomia imediata:
**ANGIOTOMOGRAFIA**
48
PRINCIPAIS ACHADOS NA **ANGIOTOMOGRAFIA DE EMBOLIA** MESENTÉRICA AGUDA:
* **Falha de enchimento abrupto e arredondado (sinal do menisco)** em segmento arterial não calcificado, localizado na porção média e/ou distal da artéria mesentérica superior.
* Ausência de circulação colateral (processo agudo).
* Espessamento da parede intestinal focal ou segmentar.
* **Pneumatose intestinal e gás no sistema portal** (indica isquemia avançada).
* Dilatação intestinal.
49
É o **Exame PADRÃO-OURO** para o diagnóstico da Isquemia Mesentérica Aguda. Mas, atualmente, é realizada se o diagnóstico não for confirmado com a angiotomografia ou angiorressonância.
**ARTERIOGRAFIA CONVENCIONAL**
50
Limitado pela distensão de alças e pode não detectar êmbolos mais distais. Por tais motivos, não é um exame usado rotineiramente para o diagnóstico da isquemia mesentérica aguda.
Ultrassom duplex ou eco Doppler
51
**TRATAMENTO** DA ISQUEMIA MESENTÉRICA DEVIDO EMBOLIA DA ARTÉRIA MESENTÉRICA, DEVE ENGLOBAR:
1. **Medidas de suporte**:
2. **ANTICOAGULAÇÃO SISTÊMICA (HEPARINA NÃO FRACIONADA)**: para prevenir e evitar a propagação do trombo e ajudar a aliviar a vasoconstrição arteriolar.
3. **REVASCULARIZAÇÃO MESENTÉRICA**
4. Tratamento cirúrgico (laparotomia exploradora), indicado quando houver:
✓ sinais clínicos (peritonite e instabilidade hemodinâmica), laboratoriais e radiológicos de isquemia avançada (pneumoperitônio, pneumatose intestinal, gás no sistema venoso mesentérico e portal).
52
O **TRATAMENTO DE ESCOLHA para Isquemia Mesentérica por Embolia Arterial** é a:
**EMBOLECTOMIA CIRÚRGICA ABERTA**, ou seja, por laparotomia exploradora precoce.
53
É um **tratamento alternativo à embolectomia, reservada para pacientes com menor duração dos sintomas (geralmente < 6 a 8 horas) e sem indicação de laparotomia imediata**:
Tratamento **ENDOVASCULAR com aspiração do êmbolo e trombólise por cateter (com estreptoquinase, uroquinase e ativador do plasminogênio tecidual)**
54
O QUE FAZER NA CIRURGIA?
**1. Paciente estável, segmentos isquêmicos bem delimitados =**
**2. Paciente instável e dúvida quanto à viabilidade intestinal =**
1. Ressecção e anastomose primária.
2. Abordagem de controle de danos = ressecção apenas dos segmentos claramente inviáveis com uso de grampeador, *NÃO REALIZAR ANASTOMOSES*, confecção de peritoneostomia e programação de uma segunda abordagem cirúrgica (second look), geralmente em 24 a 48 horas para ressecção de segmentos intestinais necróticos (se necessário), restauração do transito intestinal e fechamento da parede abdominal.
55
É a **segunda causa** mais comum de isquemia mesentérica aguda (15% a 25% dos casos)
**TROMBOSE ARTERIAL MESENTÉRICA**
56
A trombose das artérias mesentéricas é frequentemente sobreposta a uma *estenose pré-existente grave* devido à:
**placa aterosclerótica.**
57
A obstrução por trombose geralmente ocorre na **(1)** da artéria mesentérica superior ou do tronco celíaco.
**origem do vaso**
58
Para que o paciente **apresente sintomas típicos de uma isquemia aguda**, geralmente há a obstrução de, pelo menos, duas artérias mesentéricas principais, devido ao desenvolvimento da circulação colateral ao longo do tempo. Entre as possíveis, estão:
**Tronco celíaco,**
**Artéria mesentérica superior**
ou
**Artéria mesentérica inferior**
59
**FATORES DE RISCO para TROMBOSE ARTERIAL MESENTÉRICA**:
**Todos que sugerem aterosclerose sistêmica (idoso, tabagista, diabetes, coronariopatia, IVP)**
60
O que ajuda a **diferenciar uma isquemia intestinal por trombose ou embolia** é que, na trombose arterial, geralmente:
O paciente relata **sintomas crônicos prévios**, como dor abdominal pós prandial e até uma certa aversão à alimentação (**medo de comer**), e, consequentemente, **perda de peso**
61
PRINCIPAIS ACHADOS NA **ANGIOTOMOGRAFIA NA TROMBOSE ARTERIAL** MESENTÉRICA AGUDA:
* Falha de enchimento em segmento arterial calcificado na origem da artéria mesentérica superior e/ou tronco celíaco. *Na embolia, a obstrução é mais distal.*
* **Presença de circulação colateral** (indica um processo mais crônico).
* Sinais de isquemia avançada: pneumatose intestinal, gás no sistema mesentérico e portal, pneumoperitônio.
* Infarto de órgão sólido (fígado e baço).
62
Qual o **Exame padrão-ouro** para o diagnóstico da oclusão mesentérica tromboembólica
**Arteriografia convencional**
63
LEMBRETE
**A arteriografia, assim como a angioTC, só deve ser realizada no paciente estável e SEM indicação de laparotomia imediata.**
64
**TRATAMENTO** DA ISQUEMIA MESENTÉRICA DEVIDO TROMBOSE DA ARTÉRIA MESENTÉRICA, DEVE ENGLOBAR:
1. **Medidas de suporte**:
2. **ANTICOAGULAÇÃO SISTÊMICA (HEPARINA NÃO FRACIONADA)**: para prevenir e evitar a propagação do trombo e ajudar a aliviar a vasoconstrição arteriolar.
3. **REVASCULARIZAÇÃO MESENTÉRICA**: pode incluir abordagem aberta, endovascular ou combinada. Deve ser realizada até 6 a 8 horas após o início dos sintomas, quando a isquemia é reversível e em pacientes estáveis hemodinamicamente.
✓ Trombólise e angioplastia com colocação de stent (endovascular)
✓**Bypass mesentérico: TRATAMENTO DE ESCOLHA.**
4. Tratamento cirúrgico: a laparotomia exploradora está indicada na presença de sinais clínicos e radiológicos de isquemia intestinal avançada. Os segmentos intestinais evidentemente necrosados devem ser ressecados. Pode ser necessária confecção de peritoneostomia e reabordagem (second look) em 24 a 48 horas.
65
**É O TRATAMENTO DE ESCOLHA DA TROMBOSE ARTERIAL MESENTÉRICA**
Consiste na colocação de um enxerto entre a aorta ou ilíaca para um local distal à oclusão da artéria mesentérica superior. Esse enxerto pode ser autólogo, com veia safena reversa, ou com prótese vascular, por exemplo politetrafluoretileno – PTFE
**Bypass mesentérico**
66
**Após alta hospitalar**, o paciente com **TROMBOSE ARTERIAL MESENTÉRICA** deve manter o tratamento da doença arterial periférica com
**Terapia antiplaquetária e Estatinas** como
parte de uma estratégia de redução do risco cardiovascular
67
É a **principal causa de isquemia aguda do intestino delgado em pacientes mais jovens**, sem doença cardiovascular.
**TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA**
68
É predominantemente resultado da estagnação do fluxo sanguíneo, lesão vascular e hipercoagulabilidade, ou seja, **tríade de Virchow**.
**TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA**
69
**PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA**
Processos inflamatórios intra-abdominais locais: pancreatite, doença inflamatória intestinal, diverticulite, adenopatia mesentérica/infecção viral (por exemplo, influenza).
Massa abdominal: tumor, pseudocisto. Levam à compressão venosa.
Hipertensão portal e cirrose: aumento da pressão venosa portal.
**História pessoal ou familiar de TEV**: aproximadamente metade dos pacientes com trombose venosa mesentérica aguda tem história pessoal ou familiar de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.
**Trombofilia adquirida/estados hipercoaguláveis**: doenças mieloproliferativas (mutação JAK-2 V617F), malignidade, síndrome nefrótica, anticoncepcionais orais.
**Trombofilias hereditárias**: mutação do **fator V de Leiden**, mutação da protrombina G20210A, deficiência de proteína S, deficiência de proteína C, deficiência de antitrombina III, resistência à proteína C ativada e síndrome antifosfolipídeo.
70
**MANIFESTAÇÃO CLÍNICA DA TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA:**
**Frequentemente ASSINTOMÁTICOS**
**Dor mais opaca, início MENOS súbito**
**Complicações prévias de Hipertensão portal**
71
**DIAGNÓSTICO DA TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA:**
**Angiotomografia com fase venosa**
72
**Se persistir dúvida diagnóstica de TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA, após Angiotomografia com fase venosa e alta suspeita de trombose venosa, pode ser realizada:**
**Angiografia por RM (ANGIORESSONÂNCIA - mais sensível e específica) ou arteriografia (raramente necessária).**
73
**PRINCIPAIS ACHADOS NA
ANGIOTOMOGRAFIA da TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA**:
* Defeitos de enchimento venoso ou ausência de fluxo nas veias mesentéricas durante a fase venosa.
* *Refluxo de contraste para o sistema arterial*.
* **Importante espessamento da parede intestinal (mais evidente que na isquemia arterial).**
* **Distensão de alças de delgado e borramento mesentérico.**
* **Sinais de isquemia intestinal avançada**: pneumatose intestinal, gás na veia mesentérica e/ou porta.
74
**TRATAMENTO da TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA é conservador na maioria dos casos. Pode incluir:**
1. Medidas de suporte:
2. **ANTICOAGULAÇÃO SISTÊMICA (HEPARINA NÃO FRACIONADA - por 3 a 6 meses.** *duração mais prolongada pode ser necessária para pacientes com fatores de risco que não podem ser corrigidos (malignidade, trombofilia hereditária).*
3. Tratamento cirúrgico: indicado nos pacientes com sinais clínicos e radiológicos de isquemia intestinal avançada
75
Responsável por até 30% dos casos de isquemia mesentérica aguda. É **resultado de um estado de hipofluxo** e é mais comumente devido à **vasoconstrição por baixo débito cardíaco ou ao uso de vasopressores**, por isso é mais comum em pacientes que estão gravemente enfermos
**ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA**
76
A **ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA** é causada pela:
**Vasoconstrição arterial, geralmente dos ramos da artéria mesentérica superior.**
77
Dentre as várias etiologias de isquemia mesentérica, a que tem a **maior taxa de mortalidade (70% a 90%)** é
**ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA**
78
**FATORES DE RISCO para ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA**:
insuficiência cardíaca,
choque cardiogênico,
administração de medicamentos vasoconstritores (por exemplo, *digoxina*, agonistas alfa-adrenérgicos),
*abuso de cocaína*,
insuficiência renal crônica,
diálise,
queimaduras graves
79
**CLÍNICA DA ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA**
Dor abdominal, que pode ser mais branda. O diagnóstico depende de um alto grau de suspeita clínica, principalmente em pacientes com fatores de risco.
80
**EXAME DIAGNÓSTICO NA ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA**
**ARTERIOGRAFIA MESENTÉRICA SELETIVA**
*Vantagem*: identificar o local específico do comprometimento vascular e tratar a vasoconstrição mesentérica com infusão de papaverina.
81
**PRINCIPAIS ACHADOS NA ARTERIOGRAFIA MESENTÉRICA SELETIVA**
* Estreitamento segmentar ou espasmo das arteriais mesentéricas principais com aparência de **“cordão de contas”**.
* Fluxo diminuído ou ausente nos vasos menores.
* Ausência de (blush) submucoso.
82
**TRATAMENTO NA ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA**:
a) Medidas de suporte:
b) **INFUSÃO INTRA-ARTERIAL DE VASODILATADORES COMO A PAPAVERINA** para reverter a vasoconstrição mesentérica.
c) Tratamento cirúrgico: indicado nos pacientes com sinais clínicos e radiológicos de isquemia intestinal avançada.
83
O uso dessa droga é descrito em administração intra-arterial para casos de isquemia por obstrução da artéria mesentérica.
**Papaverina**
84
Também chamada de **Angina mesentérica**, refere-se à hipoperfusão do intestino delgado que geralmente acomete pacientes com estreitamento aterosclerótico das origens do tronco celíaco ou da artéria mesentérica superior.
**ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA**
85
O paciente típico da Angina mesentérica é:
maior de 60 anos, é tabagista, tem histórico de doença coronariana, cerebrovascular e/ou doença arterial
periférica dos membros inferiores.
86
É mais frequente em mulheres (3:1)
**ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA**
87
**MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA**
"medo de comer”
paciente emagrecido
dor pós refeição
88
DIAGNÓSTICO: confirmado com exames de imagem que demonstrem estenose proximal de alto grau em, pelo menos, dois vasos principais (tronco celíaco, artéria mesentérica superior ou inferior) e extensa rede de colaterais.
**ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA**
89
**EXAME INICIAL DE ESCOLHA PARA ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA**, pois identifica de forma confiável a presença de aterosclerose como a etiologia mais provável e, ao mesmo tempo, descarta outras patologias abdominais como a fonte dos sintomas. A evidência de formação colateral para compensar o fluxo arterial principal reduzido está tipicamente presente.
ANGIOTOMOGRAFIA
90
**EXAME PADRÃO-OURO PARA ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA**, mas está indicada para confirmação diagnóstica quando a angioTC não é conclusiva e para o planejamento terapêutico
**Arteriografia convencional**
91
Serve como exame de rastreio em nível ambulatorial e para acompanhamento após a revascularização, para **ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA**
Ultrassom Doppler
92
TRATAMENTO na **ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA**
1. Avaliação e suporte nutricional.
2. Medidas de prevenção secundária para limitar a progressão da doença aterosclerótica: terapia antiplaquetária, tratamento de hipercolesterolemia, hipertensão, diabetes e cessação do tabagismo.
3. Revascularização (aberta ou endovascular): realizada na presença de sintomas e na confirmação nos exames de imagem de estenose de alto grau dos vasos mesentéricos. Tem por objetivo prevenir uma necrose intestinal futura.
A decisão de realizar o tratamento
endovascular ou cirúrgico é geralmente baseada na expectativa de vida do paciente, estado nutricional e comorbidades clínicas, bem como no número e o grau de estenose dos vasos acometidos e a capacidade de acessar os vasos por meio endovascular. Como opções de revascularização, temos:
✓ Tratamento endovascular com angioplastia, com ou sem a colocação de stent.
✓ Revascularização aberta (menor taxa de re-estenose)
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Atualmente é o TRATAMENTO DE ESCOLHA na **ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA**, principalmente em pacientes com várias comorbidades, mas apresenta maior taxa de re-estenose.
**Tratamento endovascular com angioplastia, com ou sem a colocação de stent.**
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As técnicas cirúrgicas mais realizadas são o bypass aortomesentérico e/ou celíaco com veia safena autóloga ou prótese (Dacron ou ePTFE - politetrafluoroetileno expandido), endarterectomia ou reimplante mesentérico.
Revascularização aberta (menor taxa de re-estenose)
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Num paciente com cirrose de qualquer natureza com presença de ascite e varizes esofagianas, a presença de febre e dor abdominal difusa deve levantar a suspeita de:
**Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)**
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José, 24 anos, vai ao Pronto-Socorro queixando-se de dor abdominal e diarreia há dois dias. São de 10 a 12 evacuações por dia, em pequeno volume, algumas vezes com sangue e muco, e precedidas de urgência para evacuar. A dor é do tipo cólica difusa e não alivia após a evacuação. Teve episódios semelhantes há seis meses, porém o quadro foi mais "brando" e melhorou com 48 horas. Está subfebril (37,4°C), o abdome está flácido e levemente distendido. A dor é difusa, sem defesa e sem dor à descompressão brusca, apresentando ruídos hidroaéreos hipoativos. Qual a doença de base do paciente?
**Colite ulcerativa**
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a. 1º ramo da aorta ascendente =
b. 1º ramo do arco aórtico =
c. 1º ramo da aorta abdominal =
a. artérias coronárias;
b. tronco braquiocefálico;
c. artérias frênicas inferiores.
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É o primeiro exame de que ser realizada na admissão do paciente com Pancreatite Aguda.
Ultrassonografia de abdome
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Paciente idoso com diagnóstico de fibrilação atrial, mal anticoagulado, evoluiu com trombose da artéria mesentérica superior. Em quais segmentos deve-se esperar isquemia:
Jejuno, íleo e metade do cólon transverso.
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Causa mais comum de isquemia aguda do intestino:
A. Dissecção aórtica.
B. Tromboembolia arterial.
C. Arterite de Takayasu.
D. Displasia fibromuscular.
E. Ligadura vascular iatrogênica.
B
COMENTÁRIO: O tromboembolismo, principalmente decorrente de trombo no átrio esquerdo, é causa de isquemia mesentérica em 50% dos casos.
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Na anatomia vascular abdominal, a veia mesentérica inferior desemboca diretamente em qual veia do sistema porta?
**VEIA ESPLÊNICA**
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A colopatia isquêmica é a forma mais comum de isquemia intestinal e a maior parte das crises é transitória e de resolução espontânea. Qual o local mais comum da ocorrência dessa patologia?
**ÂNGULO ESPLÊNICO**
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A artéria cística normalmente é ramo da
**artéria hepática direita**
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A Veia Cava Inferior está localizada à (1) da aorta.
(1) direita
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As **artérias pancreaticoduodenais superiores** têm origem no seguinte vaso sanguíneo arterial:
**Artéria Gastroduodenal ou da artéria hepática comum.**
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As **artérias pancreaticoduodenais inferiores** têm origem no seguinte vaso sanguíneo arterial:
**Artéria Mesentérica Superior**
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A artéria apendicular é ramo da
**Artéria ileocólica**
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A artéria ileocólica é ramo da
**Artéria mesentérica superior**
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