Síndrome de Hipertensão Portal - Ascite Flashcards
Das manifestações clínicas associadas à hipertensão porta, é a mais comum. É também a principal causa de admissão hospitalar em cirróticos. Causada acúmulo de líquido livre na cavidade peritoneal.
Ascite
Principal método diagnóstico na Ascite é
Paracentese
* Deve ser realizada em qualquer paciente hospitalizado ou ambulatorial que se mostre com ascite de início recente.
O que significa GASA ?
Gradiente de albumina soro-ascite
ALBUMINA SORO - ALBUMINA ASCITE
a) GASA >/= 1,1 ?
b) GASA < 1,1 ?
a) TRANSUDATO = Hipertensão Porta, Mixedema, Sd de Meigs
b) EXSUDATO = Doença Peritoneal, Nefrogênica, Quilosa, Pancreática
A Causa mais comum de Ascite é
Cirrose
A segunda maior causa de Ascite é
Neoplasia
A cirrose causa ascite com GASA
>/= 1,1 = transudato
A Neoplasia causa ascite com GASA
< 1,1 = exsudato
A proteína no Líquido ascítico proveniente de Cirrose é
PTN: < 2,5
A proteína no Líquido ascítico, bem como o LDH proveniente de Neoplasia estão
PTN: > 2,5
LDH alto
A Tuberculose causa ascite com GASA
< 1,1 = exsudato
As características laboratoriais (Mononucleares, ADA) na Ascite causada por Tuberculose são
Mononucleares (500-2000)
ADA 36-40
A terceira maior causa de Ascite é
Tuberculose
O diagnóstico confirmatório da Tuberculose como causa de Ascite é feito com
Laparoscopia com biópsia (100% sensibilidade)
A proteína no Líquido ascítico proveniente de Cardiopatia é
PTC > 2,5
* é a grande diferenciação para Cirrose, já que ambos são GASA >/= 1,1.
A proteína no Líquido ascítico proveniente de Nefropatia é
PTN < 2,5
* é a grande diferenciação para Doenças do Peritônio, já que ambos são GASA < 1,1.
A PRINCIPAL COMPLICAÇÃO da Ascite é
Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE).
Quadro clínico da Peritonite Bacteriana
Espontânea (PBE) é
Ascite + Febre + Dor abdominal
O diagnóstico da Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é feito com Paracentese, monobacteriana e com presença de
Polimorfonucleares > 250/mm3
O tratamento da Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) envolve os antibióticos:
Cefalosporina de 3ª geração;
Amoxicilina + clavulanato.
Sobre as VARIEDADES DA PBE, uma Paracentese com PNM < 250/mm3 + Cultura positiva denota
Bacterascite não neutrofílica
Sobre as VARIEDADES DA PBE, uma Paracentese com PNM > 250/mm3 + Cultura negativa denota
Ascite neutrofílica
Qual o PRINCIPAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA PBE?
Peritonite Bacteriana Secundária (PBS).
O diagnóstico da Peritonite Bacteriana Secundária (PBS) envolve quais critérios? Quantos são necessários para confirmar complicação?
a) Proteína total do líquido ascítico > 1 g/dl;
b) Glicose < 50 mg/dl;
c) LDH elevado.
Presença de 2 critérios
O tratamento da Peritonite Bacteriana Secundária (PBS). envolve os :
Aumentar o espectro para Anaeróbios
A droga de escolha para Profilaxia para PBE:
Norfloxacino
A PROFILAXIA Primária: DA PBE com Norfloxacino só deve ser feita:
Após Hemorragia digestiva // Proteína
do líquido ascítico ≤ 1,5 g/dl + um destes:
a) Cr ≥ 1,2 mg/dl ou BUN ≥ 25 mg/dl (ureia > 53,5 mg/dl) ou Na ≤ 130 mg/dl; ou
(b) Child-Pugh ≥ 9 pontos e bilirrubina total ≥ 3 mg/dl.
A PROFILAXIA Secundária: DA PBE com Norfloxacino só deve ser feita:
Após todo episódio de PBE.
Como fazer a PROFILAXIA DA SÍNDROME HEPATORRENAL?
Albumina 1,5 g/kg no primeiro dia e 1 g/kg no terceiro dia de tratamento
Qual a INDICAÇÃO para PROFILAXIA DA SÍNDROME HEPATORRENAL?
Pacientes com PBE (especialmente naqueles com elevação de creatinina/bilirrubina).
Sinal semiológico pesquisado no paciente em decúbito dorsal – o médico dá um “peteleco” em um dos flancos do paciente e tenta sentir a sua propagação no outro flanco.
Este sinal é muito frequentemente desconsiderado na prática clínica, pois realmente só é positivo quando a ascite é muito grande, geralmente superior a cinco litros, e ainda pode ser negativo se houver grande tensão da parede abdominal.
Sinal do Piparote
É o principal método semiológico, na prática, para detecção de ascite e baseia-se na análise diferencial dos sons da percussão abdominal, quando o paciente
se posiciona em várias angulações de decúbito lateral.
Macicez de Decúbito
Constitui um método para diferenciar líquido livre na cavidade de líquido septado. Com o paciente em decúbito dorsal, percute-se todo o abdome a partir de linhas convergentes para o mesmo ponto para delimitar os limites entre o timpanismo e a macicez. Se a concavidade for voltada para cima estaremos diante de um líquido livre. No caso contrário, trata-se de um derrame septado, cisto anexial, bexigoma ou aumento uterino.
Semicírculos de Skoda
Faz um diagnóstico mais acurado, permitindo diferenciar as coleções líquidas livres das massas sólidas ou císticas. Devido ao custo mais elevado, não costuma ser usada no diagnóstico de ascite – entretanto, é frequentemente utilizada para o seu diagnóstico etiológico.
Tomografia computadorizada de abdome
Não têm valor diagnóstico, apesar de ocasionalmente mostrarem sinais sugestivos como a presença de líquido livre na cavidade peritoneal, obliteração do ângulo hepático e aspecto homogêneo do abdome,
sem o contorno dos órgãos.
Radiografias de abdome
Ascites com alto gradiente soro-ascite (GASA > 1,1), são decorrentes de Hipertensão Porta, Mixedema
Síndrome de Meigs. Dentre as causas de Hipertensão Porta, estão:
Hepatopatia
Cirrose
Hepatite Alcoólica
Insuficiência Hepática Fulminante
Metástases Hepáticas
Esteatose de Gravidez
Congestão
Cardiogênica
Síndrome de Budd-Chiari
Nessa doença, temos a associação de um tumor benigno (cistoadenoma de ovário) + ascite + derrame pleural e o líquido ascítico é um transudato de gradiente elevado (GASA ≥ 1,1).
Síndrome de Meigs
Ao avaliar um paciente com ascite crônica,
um gradiente sero-ascítico de albumina elevado
(> 1.1 g/dl) é compatível com os seguintes
diagnósticos, EXCETO:
a) Cirrose.
b) Insuficiência cardíaca congestiva.
c) Pericardite constritiva.
d) Trombose de veia hepática.
e) Nefrose.
E
Nos casos de hiperglobulinemia (maior que
5 g/dl) pode haver alteração do GASA e
devemos utilizar um fator de correção:
GASA corrigido = GASA x 0,16 x (globulina* + 2,5).
* unidade: g/dl
Homem, 55 anos, com cirrose alcoólica,
chega à emergência com desconforto abdominal
inespecífico e febre (38°C) há 2 semanas.
Relata hiporexia nos últimos meses.
Há 1 ano episódio de pancreatite biliar. Usa
espironolactona 100 mg/dia. Exame físico:
aumento do volume abdominal, com macicez
móvel de decúbito e leve desconforto
à palpação superficial, difusamente, sem
sinais de irritação peritoneal. Paracentese:
líquido amarelo citrino, albumina 1,8 g/l e
500 leucócitos (35% de polimorfonuclear);
albumina sérica 2,8 g/l. Culturas do líquido
ascítico em andamento. Qual principal
exame para elucidação etiológica?
LAPAROSCOPIA diagnóstica, com biópsia de qualquer área suspeita.
Homem, 55 anos, com cirrose alcoólica,
chega à emergência com desconforto abdominal
inespecífico e febre (38°C) há 2 semanas.
Relata hiporexia nos últimos meses.
Há 1 ano episódio de pancreatite biliar. Usa
espironolactona 100 mg/dia. Exame físico:
aumento do volume abdominal, com macicez
móvel de decúbito e leve desconforto
à palpação superficial, difusamente, sem
sinais de irritação peritoneal. Paracentese:
líquido amarelo citrino, albumina 1,8 g/l e
500 leucócitos (35% de polimorfonuclear);
albumina sérica 2,8 g/l. Culturas do líquido
ascítico em andamento. A principal hipótese
diagnóstica é:
Peritonite tuberculosa.
GASA 2,8 - 1,8 = 1,0 = Doenças do Peritônio
Em uma paciente internada para investigação
de ascite, obtivemos os seguintes resultados
laboratoriais: Albumina sérica = 3,9 g/dl e albumina
no líquido ascítico = 2,6 g/dl. Qual o
diagnóstico mais provável?
a) Carcinomatose peritoneal.
b) Peritonite tuberculosa.
c) Síndrome de Budd-Chiari.
d) Ascite quilosa.
e) Pancreatite.
C
É internado um homem de 48 anos para
investigação diagnóstica de ascite tensa,
sendo realizada paracentese diagnóstica. A
análise do líquido ascítico mostra pH = 8,0,
glicose = 80 mg/dl, proteínas = 3,5 g/dl e
albumina = 2,3 g/dl. A dosagem da albumina
sérica é de 3,8 g/dl. Frente a estes achados, a hipótese diagnóstica
mais provável é:
a) Cirrose hepática.
b) Pericardite constrictiva.
c) Peritonite tuberculosa.
d) Carcinomatose peritoneal.
A
Sobre a análise do líquido ascítico, é o mais comum – o líquido é claro e transparente ou amarelo-citrino e decorre de várias causas. É o mais frequente na cirrose, nas neoplasias, na peritonite tuberculosa e
na ascite cardíaca.
EXSUDATO
Sobre a análise do líquido ascítico, tem aspecto serossanguinolento, róseo ou de cor sanguínea mais viva – pode ser observado nas neoplasias e na
peritonite tuberculosa…
Hemorrágico
Sobre a análise do líquido ascítico, tem de aspecto turvo e odor fétido.
Infectado
Sobre a análise do líquido ascítico, é caracterizado pela presença de linfa, resulta da obstrução ou ruptura do canal torácico ou de vasos linfáticos quilíferos. As causas mais frequentes são as neoplasias e os traumatismos.
QUILOSO
Sobre a análise do líquido ascítico, é de coloração esverdeada, observado nos traumatismos das vias biliares (inclusive cirúrgicos).
Bilioso
Na Citometria, a presença de _____________ sugere infecção bacteriana aguda, enquanto a presença de______________ sugere tuberculose peritonial, neoplasia e colagenoses.
Polimorfonucleares (PMN)
Mononucleares (linfócitos/monócitos)
É o principal exame para o diagnóstico da
ascite carcinomatosa
Citologia Oncótica
Preencha as características das principais
etiologias de ascite da CIRROSE
Ascite volumosa e tb a + comum…
GASA > 1.1
Aspecto amarelo-citrino
Bioquímica e citometria s/ anormalidades
Preencha as características das principais
etiologias de ascite da NEOPLASIA
a 2ª + comum (ovário / colorretal / estômago)
GASA < 1.1
Aspecto amarelo-citrino, pode ser hemorrágico…
Citologia + 90% dos casos / LDH e PTN altos
Preencha as características das principais
etiologias de ascite da CARDIOPATIA
a 3ª causa de ascite + comum…
GASA > 1.1
Pericardite constrictiva / insuficiência tricúspide/
IVD / Cardiomiopatia restritiva
Preencha as características das principais
etiologias de ascite da TUBERCULOSE
Reativação de foco latente…
