SCA

Question 1

O que é e principais causas IAM tipo 2

Answer 1

Ausencia de instabilidade de placa

Oferta: anemia, hipóxia, vasoespasmo (cocaina por ex), embolia (FA, endocardite), dissecção coronariana

Demanda: hipertrofia (miocardiopatia hipertrofica, EA), taquiarritmia, SIRS

Pode ou nao ter coronariopatia de base tambem

Question 2

Definição de IAM sem supra

Answer 2

Curva de troponina + evidência de isquemia (dor típica, ECG, ECO com alteração segmentar) sem supra ao ECG

Question 3

Quais as possíveis alterações no ECG no IAM sem supra

Answer 3

Pode ser normal
Infra > ou = 0,5 mm em pelo menos 2 derivações contíguas (lembrar de descartar imagem em espelho e equivalentes de supra)
Alteração onda T > invertida profunda
Alterações dinâmicas

Question 4

Quando deve ser indicado CATE imediato

Answer 4

Paciente de muito alto risco: choque cardiogênico, complicação mecânica, arritmia, IC aguda, dor refratária ou recorrente e alteração dinâmica ST/T recorrente. Também dependendo do tipo de ECG (chamados equivalentes de supra)

Question 5

Quais os pilares do tratamento do IAM sem supra

Answer 5

Identificar pacientes que precisam ir para CATE emergência. Lembrar que trombólise nunca é feita
Terapia antitrombótica - antiagregantes e anticoagulantes
Tratar dor

Question 6

AAS - dose e quando não utlizar

Answer 6

2-3 comprimidos: mastigar e engolir
Sangramento ativo e história de alergia importante (pode ser feito protocolo de dessensibilização)
Manutenção 100 mg ad eternum

Question 7

Clopidogrel, ticagrelor e prasugrel - características, quando usar ou não cada e dose

Answer 7

Não dar para quem vai pro CATE em 2 horas

Clopidogrel - Ataque 300 mg (600 mg se angioplastia administrado pelo hemodinamicista). Manutenção 75 mg/dia em geral por 1 ano
Ticagrelor - escolha se disponível.
Prasugrel - é do hemodinamicista

Question 8

Anticoagulantes - quais as opções, quando e como utilizar cada um

Answer 8

Enoxaparina (HBPM) - escolha, 1 mg/Kg 12/12 h. TFG 15-29 1x ao dia, < 15 não usar. Idade > 75 anos 0,75 mg/Kg 12/12h. Usar até revascularização, 8 dias ou alta, o que for mais precoce.
HNF (liquemine BIC)- preferida se CATE precoce, TFG < 15 e se peso > 150 Kg. Até mínimo 48 horas ou revascularização
Fondaparinux 2,5 mg MID, não pode se Cl < 20, mais seguro e não induz plaquetopenia. 8 dias ou até a alta

Question 9

Angina instável (incluindo dúvida sobre a mesma, como paciente com dor típica e sem alteração ECG) - como classificar e como abordar

Answer 9

GRACE escore
Risco alto -intermediário - estratégia invasiva e tratar como SCA (com anticoagulação?)
Baixo risco (sem recorrência de dor, ECG normal, troponina negativa) - não invasivo

Question 10

Qual a definição de IAM com supra e fisiopatologia basica
Como avaliar corretamente o supra

Answer 10

Supra > ou 1 mm em pelo menos 2 derivações contiguas
V2-v3: mulheres > 1,5, homens > 40 anos 2 e < 40 anos 2,5
V3r, V4r , 7,8 e 9 0,5 mm

Arteria fechada

Comparar com linha de base no inicio do qrs. Ponto J ao fim do qrs.

Question 11

Quando pensar em IAM de VD ou posterior

Answer 11

VD - inferior, alteração em V1, bradicardia e hipotensão
Posterior - muita dor sem supra, infra em v1-v3, inferior ou inferolateral

Inferior majoritario por CD que é quem irriga VD. Mas em alguns por CX

Question 12

Características do supra por IAM

Answer 12

Concavidade para baixo
Respeita territorio
Onda q patologica
Imagem em espelho

Question 13

Fases do IAM

Answer 13

Hiperaguda - primeiros minutos, com T apiculada simetrica e supra feliz e pequeno
Aguda - ate 10-12 horas , Supra pra baixo, T começando a inverter e surgimento de q
Subaguda - Supra pra baixo, onda q, t invertida
Cronica - q patologica, t normal ou invertida, sem supra

Question 14

Outras causas de supra no ecg

Answer 14

Embolia pulmonar maciça
Pericardite: supra difuso com infra em avR e V1, infra de pr com supra em avR e V1, supra feliz, T nao costuma estar invertida somente quando normaliza, sem onda q, em V6 relação altura supra/T > 0,25
Takotsubo

BRE - contrario ao QRS
Sobrecarga VE
Brugada - tubarao v1-v3
Repolarização precoce- nó ou rampa ao fim do qrs

Aneurisma VE - supra pos iam que persiste apos 4-6 semanas

Question 15

Como avaliar supra em paciente com BRE

Answer 15

Criterior sgarbossa
Lembrar que o normal é o supra e onda T serem invertidos em relação ao QRS

Question 16

Tres situações de IAM sem supra porem com alto risco

Answer 16

Infra difuso 6 ou mais + supra de aVR > V1 - oclusao tronco, triarterial ou DA proximal

De Winter - infra 1 a 3 mm em qualquer uma de V1-V6 + T positiva simetrica - DA ocluida

Wellens tipo A - supra < 1 mm em V2 e/ou V3 e T plus minus
Tipo B infra < 0,5 mm V4-V6 com ST convexo e T invertida simetrica profunda
Suboclusao de DA

Indicado cateterismo

Question 17

Terapia de reperfusão - tempo para fazer e quais as oções

Answer 17

Todos com IAM com supra em até 12 horas
> 12 horas se evidência clínica ou ECG (ainda fase aguda ou subaguda) de isquemia, instabilidade hemodinâmica e elétrica

Angioplastica - sempre primeira opção, 90 min ou 120 transferencia
Trombolítico - sem hemodinamica disponivel e sem contraindicação; não fazer se > 12 horas dor??

Question 18

Opções de fibrinolíticos

Answer 18

Tenecteplase (mais fácil por ser em bolus e ainda menos sangramento porém mais cara) e Alteplase são a escolha

Estreptoquinase - não é específico, pode causar hipotensão e é antigênica, é mais barata

Question 19

Critérios de reperfusão

Answer 19

Em 60-90 min após início da infusão: melhora da dor, redução de 50% supra de ST. Pode ter ritmo de reperfusão (RIVA - taquicardia ventricular mais lenta, outras arritmias como TV, BAV, bradicardia sinusal), inversão de onda T nas primeiras 4 horas.
Se persistir dor ou supra deve ir para angioplastia

Question 20

Antitrombóticos no IAM com supra

Answer 20

AAS idem sem supra

Clopidogrel - Se trombólise é a escolha, ataque 300 mg ou 75 se maior de 75 anos. Se angioplastia 600mg.
Ticagrelor não pode usar na trombólise e preferência se estiver disponível.

Question 21

Qual anticoagulante escolher no IAM com supra, dose e ajustes necessários

Answer 21

Angioplastia - HNF
Trombólise - enoxaparina preferida salvo contraindicações. Além de manutenção é feito ataque com 30mg EV nos menores de 75 anos desde que não tenha disfunção renal
Fondaparinux não deve ser usado no caso de angioplastia primária

Question 22

Uso de nitratos no IAM e contraindicação às drogas

Answer 22

Nitratos - SL 5mg até 3x. CI IAM VD, hipotensão PAS < 90-100, uso de sildenafil 24h e tadalafina 48h
Tridil ou nitroglicerina - congestão, HAS e dor refratária por até 48h

Question 23

Betabloqueadores - quando usar e quais as contraindicações

Answer 23

Deve ser utilizado em todos porém com cautela e desde que não haja contraindicação. Não precisa ser iniciado logo de cara mas deve ter alta com

> 70 anos, PAS < 120, FC > 110 ou < 60, PR > 240 ms, BAV 2 ou 3 grau, killip > ou = 2, uso de cocaína, asma ou DPOC descompensados. , doen

Question 24

Morfina no IAM - quando fazer e quais as contraindicações

Answer 24

Contraindicação ao s anteriores ou dor refratária - evitar pq pode interferir com clopidogrel - lembrar que nesse momento o paciente já deve estar programando reperfusão com angioplastia
1-5 mg 5-10 mid
Não fazer se IAM VD ou hipotensão

Question 25

Outras medicações que devem ser utilizadas no IAM

Answer 25

IECA/BRA - nas primeiras 24h em dose baixa e com progressão (uso para maioria mas existem critérios). CI IECA: estenose artéria renal bilateral, gravidez, hipercalemia > 5,5 ou HP de angioedema. BRA se intolerância.

Estatina de alta potência LDL < 50