SCA Flashcards
O que é e principais causas IAM tipo 2
Ausencia de instabilidade de placa
Oferta: anemia, hipóxia, vasoespasmo (cocaina por ex), embolia (FA, endocardite), dissecção coronariana
Demanda: hipertrofia (miocardiopatia hipertrofica, EA), taquiarritmia, SIRS
Pode ou nao ter coronariopatia de base tambem
Definição de IAM sem supra
Curva de troponina + evidência de isquemia (dor típica, ECG, ECO com alteração segmentar) sem supra ao ECG
Quais as possíveis alterações no ECG no IAM sem supra
Pode ser normal
Infra > ou = 0,5 mm em pelo menos 2 derivações contíguas (lembrar de descartar imagem em espelho e equivalentes de supra)
Alteração onda T > invertida profunda
Alterações dinâmicas
Quando deve ser indicado CATE imediato
Paciente de muito alto risco: choque cardiogênico, complicação mecânica, arritmia, IC aguda, dor refratária ou recorrente e alteração dinâmica ST/T recorrente. Também dependendo do tipo de ECG (chamados equivalentes de supra)
Quais os pilares do tratamento do IAM sem supra
Identificar pacientes que precisam ir para CATE emergência. Lembrar que trombólise nunca é feita
Terapia antitrombótica - antiagregantes e anticoagulantes
Tratar dor
AAS - dose e quando não utlizar
2-3 comprimidos: mastigar e engolir
Sangramento ativo e história de alergia importante (pode ser feito protocolo de dessensibilização)
Manutenção 100 mg ad eternum
Clopidogrel, ticagrelor e prasugrel - características, quando usar ou não cada e dose
Não dar para quem vai pro CATE em 2 horas
Clopidogrel - Ataque 300 mg (600 mg se angioplastia administrado pelo hemodinamicista). Manutenção 75 mg/dia em geral por 1 ano
Ticagrelor - escolha se disponível.
Prasugrel - é do hemodinamicista
Anticoagulantes - quais as opções, quando e como utilizar cada um
Enoxaparina (HBPM) - escolha, 1 mg/Kg 12/12 h. TFG 15-29 1x ao dia, < 15 não usar. Idade > 75 anos 0,75 mg/Kg 12/12h. Usar até revascularização, 8 dias ou alta, o que for mais precoce.
HNF (liquemine BIC)- preferida se CATE precoce, TFG < 15 e se peso > 150 Kg. Até mínimo 48 horas ou revascularização
Fondaparinux 2,5 mg MID, não pode se Cl < 20, mais seguro e não induz plaquetopenia. 8 dias ou até a alta
Angina instável (incluindo dúvida sobre a mesma, como paciente com dor típica e sem alteração ECG) - como classificar e como abordar
GRACE escore
Risco alto -intermediário - estratégia invasiva e tratar como SCA (com anticoagulação?)
Baixo risco (sem recorrência de dor, ECG normal, troponina negativa) - não invasivo
Qual a definição de IAM com supra e fisiopatologia basica
Como avaliar corretamente o supra
Supra > ou 1 mm em pelo menos 2 derivações contiguas
V2-v3: mulheres > 1,5, homens > 40 anos 2 e < 40 anos 2,5
V3r, V4r , 7,8 e 9 0,5 mm
Arteria fechada
Comparar com linha de base no inicio do qrs. Ponto J ao fim do qrs.
Quando pensar em IAM de VD ou posterior
VD - inferior, alteração em V1, bradicardia e hipotensão
Posterior - muita dor sem supra, infra em v1-v3, inferior ou inferolateral
Inferior majoritario por CD que é quem irriga VD. Mas em alguns por CX
Características do supra por IAM
Concavidade para baixo
Respeita territorio
Onda q patologica
Imagem em espelho
Fases do IAM
Hiperaguda - primeiros minutos, com T apiculada simetrica e supra feliz e pequeno
Aguda - ate 10-12 horas , Supra pra baixo, T começando a inverter e surgimento de q
Subaguda - Supra pra baixo, onda q, t invertida
Cronica - q patologica, t normal ou invertida, sem supra
Outras causas de supra no ecg
Embolia pulmonar maciça
Pericardite: supra difuso com infra em avR e V1, infra de pr com supra em avR e V1, supra feliz, T nao costuma estar invertida somente quando normaliza, sem onda q, em V6 relação altura supra/T > 0,25
Takotsubo
BRE - contrario ao QRS
Sobrecarga VE
Brugada - tubarao v1-v3
Repolarização precoce- nó ou rampa ao fim do qrs
Aneurisma VE - supra pos iam que persiste apos 4-6 semanas
Como avaliar supra em paciente com BRE
Criterior sgarbossa
Lembrar que o normal é o supra e onda T serem invertidos em relação ao QRS
Tres situações de IAM sem supra porem com alto risco
Infra difuso 6 ou mais + supra de aVR > V1 - oclusao tronco, triarterial ou DA proximal
De Winter - infra 1 a 3 mm em qualquer uma de V1-V6 + T positiva simetrica - DA ocluida
Wellens tipo A - supra < 1 mm em V2 e/ou V3 e T plus minus
Tipo B infra < 0,5 mm V4-V6 com ST convexo e T invertida simetrica profunda
Suboclusao de DA
Indicado cateterismo
Terapia de reperfusão - tempo para fazer e quais as oções
Todos com IAM com supra em até 12 horas
> 12 horas se evidência clínica ou ECG (ainda fase aguda ou subaguda) de isquemia, instabilidade hemodinâmica e elétrica
Angioplastica - sempre primeira opção, 90 min ou 120 transferencia
Trombolítico - sem hemodinamica disponivel e sem contraindicação; não fazer se > 12 horas dor??
Opções de fibrinolíticos
Tenecteplase (mais fácil por ser em bolus e ainda menos sangramento porém mais cara) e Alteplase são a escolha
Estreptoquinase - não é específico, pode causar hipotensão e é antigênica, é mais barata
Critérios de reperfusão
Em 60-90 min após início da infusão: melhora da dor, redução de 50% supra de ST. Pode ter ritmo de reperfusão (RIVA - taquicardia ventricular mais lenta, outras arritmias como TV, BAV, bradicardia sinusal), inversão de onda T nas primeiras 4 horas.
Se persistir dor ou supra deve ir para angioplastia
Antitrombóticos no IAM com supra
AAS idem sem supra
Clopidogrel - Se trombólise é a escolha, ataque 300 mg ou 75 se maior de 75 anos. Se angioplastia 600mg.
Ticagrelor não pode usar na trombólise e preferência se estiver disponível.
Qual anticoagulante escolher no IAM com supra, dose e ajustes necessários
Angioplastia - HNF
Trombólise - enoxaparina preferida salvo contraindicações. Além de manutenção é feito ataque com 30mg EV nos menores de 75 anos desde que não tenha disfunção renal
Fondaparinux não deve ser usado no caso de angioplastia primária
Uso de nitratos no IAM e contraindicação às drogas
Nitratos - SL 5mg até 3x. CI IAM VD, hipotensão PAS < 90-100, uso de sildenafil 24h e tadalafina 48h
Tridil ou nitroglicerina - congestão, HAS e dor refratária por até 48h
Betabloqueadores - quando usar e quais as contraindicações
Deve ser utilizado em todos porém com cautela e desde que não haja contraindicação. Não precisa ser iniciado logo de cara mas deve ter alta com
> 70 anos, PAS < 120, FC > 110 ou < 60, PR > 240 ms, BAV 2 ou 3 grau, killip > ou = 2, uso de cocaína, asma ou DPOC descompensados. , doen
Morfina no IAM - quando fazer e quais as contraindicações
Contraindicação ao s anteriores ou dor refratária - evitar pq pode interferir com clopidogrel - lembrar que nesse momento o paciente já deve estar programando reperfusão com angioplastia
1-5 mg 5-10 mid
Não fazer se IAM VD ou hipotensão
Outras medicações que devem ser utilizadas no IAM
IECA/BRA - nas primeiras 24h em dose baixa e com progressão (uso para maioria mas existem critérios). CI IECA: estenose artéria renal bilateral, gravidez, hipercalemia > 5,5 ou HP de angioedema. BRA se intolerância.
Estatina de alta potência LDL < 50
