RZS, dna moczanowa leczenie Flashcards
NSLPZ
- nie wpływaja na przebieg choroby, jedynie na objawy (przeciwbólowe, przeciwzapalne)
- częściej niż PARACETAMOL, bo mają też działanie przeciwzapalne
- uwaga na powikłania (uszkodzenia śluzówki żołądka COX1 lub zakrzepica/udary/zawały COX2) oraz wpływ na chrząstkę przy leczeniu długoterminowym:
TENIDAP, ACEKLOFENAK –> wzrost macierzy chrząstki
INDOMETACYNA, IBUPROFEN, NAPROKSEN –> hamują wzrost macierzy chrząstki
KWAS TIAPROFENOWY, PIROKSYSAM –> bez wpływu na chrząstkę
GLIKOKORTYKOSTEROIDY
METYLOPREDNIZOLON i PREDNIZON
- nie stosować zbyt długo
- wdrożyć profilaktykę osteoporozy i choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy
- ogólnie w celu opanowania stanu zapalnego
- dostawowo w przypadku zajęcia pojedynczego stawu
METOTREKSAT
- immunosupresyjny, cytotoksyczny
- antymetabolit kwasu foliowego
- wyższe dawki –> hamują monocyty i limfocyty
- niższe dawki (RZS) –> hamują chemotaksję neutrofili oraz syntazę tymidylanu i transformylazę
- hepatotoksyczny (zależnie od dawki), teratogenny
- wymioty, nudności, uszkodzenie śluzówki przełyku
- reakcja alergiczna (płuca) - duszność
Gdy RZS jest bardzo oporne na leczenie stosujemy połączenie METOTREKSAT + TACYLIZUMAB lub METOTREKSAT + RYTUKSYMAB
LEFLUNOMID —> TERIFLUNOMID (aktywny metabolit)
- blokuje dehydrogenazę kwasy dihydroorotowego –> blokada syntezy pirymidyn w limfocytach T i B (inne komórki mają szlaki zastępcze)
- hamują produkcję TNF alfa
- stymulują produkcję przeciwzapalnej IL-10
- CHOLESTYRAMINA i węgiel aktywowany zwiększają jego wydalanie.
- teratogenny!
- nudności, biegunka
- wyłysienie
- przyrost masy ciała
- wzrost CTK - trzeba monitorować
AZATIOPRYNA
- antymetabolit puryn, hamuje ich syntezę –> hamuje proliferację komórek
- drugorzędny w RZS
- raczej w : toczniu, polimyositis, chorobie Behceta, łuszczycy stawowej, odrzucaniu przeszczepu
- metabolizowany przez oksydazę ksantynową = trzeba zmniejszyć dawkę jeśli stosujemy inhibitory oksydazy ksantynowej (ALLOPURYNOL, FEBUKSOSTAT)
- mielotoksyczny
- u osób z niewydolnością watroby może zaostrzyć –> żółtaczka
- wyłysienie
- wysypki
- zaburzenia żołądkowo-jelitowe
MYKOFENOLAN MOFETYLU –> KWAS MYKOFENOLOWY (aktywny metabolit)
- hamuje syntezę puryn (jak AZATIOPRYNA) ale inny mechanizm –> blokuje dehydrogenazę monofosforanu inozyny
- dodatkowo działa przeciwzapalnie (śródbłonek)
- leczenie tocznia, odrzucania przeszczepu nerki, kolagenozy
- mielotoksyczność
- hepatotoksyczność
- zaburzenia żołądkowo-jelitowe
CYKLOFOSFAMID
- cytostatyk (alkiluje DNA, blokując proliferację komórek)
- RZS, kolagenozy (ciężkie), nowotwory
- krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego (przez AKROLEINĘ - metabolit) rzadziej rak pęcherza —- temu powikłaniu zapobiega nawadnianie i podawanie donorów -SH!!!
- mielosupresja
- wyłysienie
- zaburzenia żołądkowo-jelitowe
CYKLOSPORYNA
- lek blokujący immunofilinę (dokładnie cytofilinę) i receptory dla IL-2
- inhibitor kalcyneuryny –> uniemożliwia tworzenie IL-2 (hamuje proliferację i różnicowanie limfocytów T)
- w reakcji przeszczep przeciw biorcy oraz w zespole “suchego oka” i leczenie RZS i ciężkich postaci innych chorób autoimmunologicznych
- bardzo NEFROTOKSYCZNA
TAKROLIMUS
analogicznie do CYKLOSPORYNY (ale hamuje mikrofilinę) i jest silniejszy
SYROLIMUS (=RAPAMYCYNA) , EWEROLIMUS
hamują mTOR –> zablokowanie cyklu komórkowego limfocytów T
- reakcja przeszczep przeciw biorcy
Sole złota:
AUROTIOJABŁCZAN SODU i AUROTIOGLUKOZA –> domięśniowo
AURANOFINA - doustnie
- gromadzą się w makrofagach i monocytach upośledzają ich funkcje
- hamują degranulację mastocytów
- hamują chemotaksję neutrofilów
- AUROTIOJABŁCZAN SODU działa trochę jak NITROGLICERYNA (bóle głowy, potliwość, zmiany naczynioruchowe)
- leukopenia, tropocytopenia, pancytopenia, rzadzeij niedokrwistość aplastyczna
- zapalenia jamy ustnej, metaliczny smak w ustach
- kumuluje się w: maziówce, wątrobie, śledzionie, nerkach, węzłach chłonnych
- żółtaczka cholestatyczna
- uszkodzenie nerek (czasem zespół nerczycowy)
- polineuropatie
- zapalenie jelit
- złogi złota w rogówce
PENICYLAMINA
- metabolit PENICYLINY
- chelator miedzi –> hamuje wytwarzanie prozapalnej IL-1, w zatruciach miedzą, rzadziej ołowiem, leczenie choroby Wilsona
- w RZS (lek trzeciego rzutu)
- reakcje alergiczne (często), reakcje anafilaktyczne
- może wystąpić zespół toczniopodobny, uszkodzenie nerek + białkomocz, pancytopenia
- niedobór pirydoksyny
SULFASALAZYNA
- połączenie KWASY 5-AMINOSALICYLOWEGO i SULFAPIRYDYNY
- w leczeniu colitis ulcerosa (skł. akt. 5-ASA)
- w RZS (oba skł. aktywne) –> w początkowych etapach choroby, bo jest bezpieczna i tania
- hamuje proliferację limfocytów B i T, działa antyoksydacyjnie, hamuje powstawanie cytokin prozapalnych
- nudności, wymioty, gorączka, wysypka
- czasem niedokrwistość hemolityczna lub aplastyczna
- rzadko granulocytopenia i zmiany śródmiąższowe w płucach
CHLOROCHINA, HYDROKSYCHLOROCHINA
- głównie malaria, w RZS leki w początkowym okresie, czasem w celu zapobiegania nawrotom, zaczynają działać po 3-6 miesiącach terapii
- hamują proliferację limfocytów B i T
- stabilizują błonę lizosomów w komórkach zapalnych i hamują powstawanie w nich DNA i RNA
- hamują prezentację antygenów przez APC
- hamują chemotaksję neutrofili i monocytów
- działają antyoksydacyjnie
- mogą powodować neuropatie, miopatie, zaburzenia pigmentacji skóry
- czasem - odwracalne uszkodzenie plami (kontrole okulistyczne!)
Jak działają leki biologiczne stosowane w RZS?
- hamują działanie prozapalnych cytokin (TNFalfa, IL-1B, IL-6)
- oddziałuja na komórki zapalne
- inhibitory kostymulacji limfocytów
Leki działające na TNF alfa:
INFLIKSYMAB (ludzko-mysie pc IgG1)
ADALIMUMAB (ludzkie pc IgG1)
GOLIMUMAB (pc monoklonalne pw TNFalfa)
ETANERCEPT (połączenie fragmentu Fc ludzkiego przeciwciała z domenami receptora dla TNF alfa)
- stosowane w RZS, łuszczycy stawowej, zesztywniającym zapaleniu stawów
- dodatkowo INFLIKSYMAB i ETANERCEPT w chorobie Leśniewskiego Crohna
Niepożądane: osłabienie reakcji zapalnej z udziałem makrofagów, schorzenia autoimmunizacyjne, toczeń polekowy, zespoły demielinizacyjne, zapalenia naczyń, leukopenia, reakcje uczuleniowe (szczególnie INFLIKSYMAB)
Przeciwwskazania: gruźlica, ciąża, choroby demielinizacyjne, niewydolność krążenia, ospa wietrzna i półpasiec, aktywne zakażenie grzybicze, aktywne wirusowe zakażenie GDO lub inne schorzenie przebiegające z gorączką
TOCYLIZUMAB (ATLIZUMAB)
- w skojarzeniu z METOTREKSATEM w terapii RZS lub w monoterapii (gdy RZS oporne na inne leki)
- przeciwciało humanizowane przeciw IL-6
- zwiększa podatność na zakażenia
- neutropenia
- uszkodzenia wątroby
Leki działające na IL-1B:
ANAKINRA - antagonista receptora dla IL-1B
RYLONACEPT - białko fuzyjne blokujące IL-1B przed połączeniem się z receptorem
- w RZS opornym na leczenie
- badania kliniczne w celu zastosowania w leczeniu dny i kolagenoz
- reakcję uczuleniowe
- neutropenia
Jeśli RZS nie odpowiada na leki blokujące TNFalfa zastosujemy:
Leki blokujące kostymulację limfocytów T:
ABATACEPT (ludzkie CTLA-4 z ludzkim fragm Fc)
BELATACEPT
- mogą powodować wzrost podatności na zakażenia, reakcje uczuleniowe, wzrost ZACHOROWALNOŚCI NA CHŁONIAKI
- Przeciwwskazania: gruźlica, ospa/półpasiec, aktywne ciężkie zakażenie grzybicze, przewlekłe WZW B i C, ciąża
Gruźlica jest przeciwwskazaniem do stosowania:
- Leków działających na TNF alfa (INFLIKSYMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB, GOLIMUMAB)
- leków blokujących kostymulację limfocytów T (ABATACEPT, BELATACEPT)
RYTUKSYMAB
- przeciwciało monoklonalne mysio-ludzkie igG1 przeciw antygenowi CD 20 –> łączy się z limfocytami B , hamując ich podziały, zaburzając przemiany wewnątrzkomórkowe i prowadząc do apoptozy
- w chłoniakach nieziarniczych B-komórkowych
- w RZS opornym na leczenie w połączeniu z METOREKSATEM
Niepożądane:
- zespół uwalniania cytokin (zaczerwienienie skóry, dreszcze, gorączka, zwężenie oskrzeli, obrzęk naczynioruchowy, nudności, wymioty)
- nasilenie choroby wieńcowej lub niewydolności serca
- skłonność do infekcji i ujawnienie infekcji utajonych (JCV)
- może prowadzić do leukoencefalopatii wieloogniskowej
Przeciwwskazania:
- aktywne zakażenia (jak przy innych lekach biologicznych)
- nadwrażliwość na białko mysie
- ciężka niewydolność serca
- ciężki niedobór odporności
Glikol polietylenowy (PEG)
- wydłuża czas działania leków będących w fazie badań klinicznych
np: - PEGSUNERCEPT - pegylowany receptor dla TNF alfa
- CERTOLIZUMAB PEGYLOWANY - fragment Fab przeciw TNFalfa
KANAKINUMAB
- pc monoklonalne przeciw IL-1B, na razie stosowany w schorzeniach autoimmunizacyjnych (np. pokrzywka indukowana zimnem)
- faza badań klinicznych w celu zastosowania w dnie i RZS
Przebieg dny moczanowej:
Hiperurykemia >7mg/dl kwasu moczowego prowadzi do krystalizacji kwasu moczowego w płynie stawowym --> aktywacja komórek zapalnych i wydzielanie cytokin. Chemotaksja neutrofili (pod wpływem LTB4), które fagocytują kryształy, po czym ulegają rozpadowi - uwolnienie enzymów proteolitycznych (uszkodzenia w obrębie stawu)
Gdzie gromadzą się złogi kwasu moczowego?
- tkanki miękkie okołostawowe
- okolice małżowin usznych
- nerki
Przyczyny dny moczanowej:
Wrodzone (defekt enzymów uczestniczących w przemianie puryn) Nabyte: - zespół lizy guza - zaburzenia wydalanie moczanów - nasilony katabolizm puryn - nieprawidłowa dieta
KOLCHICYNA
- leczenie ostrego napadu dny moczanowe
- hamuje polimeryzację tubuliny, uniemożliwiając powstawanie mikrotubuli –> uniemożliwia napływ komórek zapalnych i fagocytozę kryształów moczanu
- słaby efekt hamujący LTB4
- także w zapobieganiu napadom dny moczanowej oraz napadom gorączki śródziemnomorskiej
KOLCHICYNA dawkowanie:
Doustnie: 1 mg co 6 godzin w pierwszej dobie,
co 8 godzin w drugiej dobie
co 12 godzin w trzeciej dobie
Dożylnie - max. 3 mg tylko przez reumatologa -> duże ryzyko uszkodzenia szpiku
KOLCHICYNA działania niepożądane:
- biegunka z kurczami brzucha (najczęściej)
- uszkodzenie szpiku
- drażnienie tkanek w przypadku wynaczynienia po podaniu dożylnym
- krwiomocz, skąpomocz, krwawa biegunka
- wstrząs
- postępująca depresja OUN
- uszkodzenie szpiku
- neuroptie obwodowe
Szczególna mielotoksyczność i ryzyko miopatii w przypadku jednoczesnego stosowania KOLCHICYNY i CYKLOSPORYNY
NSLPZ w przebiegu dny moczanowej:
- najczęściej INDOMETACYNA
- nie stosujemy TOLMETYNY ani małych dawek KWASU ACETYLOSALICYLOWEGO (dopiero dawki >2g działają urykozurycznie)
Leki urykozuryczne:
BENZBROMARON
PROBENECYD
SULFINPYRAZON
Działanie BENZBROMARONU, PROBENECYDU, SULFINPYRAZONU:
- hamują transporter moczanów, hamując wchłanianie zwrotne kwasu moczowego w kanaliku proksymalnym
- NIE PODAJE SIĘ ICH OSOBOM Z KAMICĄ MOCZOWĄ
- stosuje się je w połączeniu z podawaniem dużej ilości płynów i lekami alkalizującymi : WODOROWĘGLAN SODU i CYTRYNIAN POTASU
- wszystkie mogą powodować: zaburzenia żołądkowo-jelitowe
- upośledzają wydalanie z moczem substancji o charakterze słabych kwasów
Działania niepożądane PROBENECYDU:
- zespół nerczycowy (rzadko)
- zwiększa wydalanie Ca2+ z moczem –> zagrożenie kamicą
- powoduje zmniejszenie wydalania i wzrost tkankowego stężenia PENICYLIN i AMPICYLINY
- rzadko niedokrwistość hemolityczna i aplastyczna
Działania niepożądane SULFINPYRAZONU
- gastrotoksyczność (jest metabolitem FENYLBUTAZONU (nslpz)
- rzadko niedokrwistość hemolityczna ub aplastyczna
RASBURYKAZA
- lek nasilający rozkłąd kwasu moczowego
- rekombinowana oksydaza moczanowa (katalizuje reakcję kwas moczowy —> alantoina (rozpuszczalna i łatwiej wydalana)
- dożylnie w zapobieganiu pierotnej i wtórnej hiperurykemii (np. w zespole lizy guza, przed i na początku chemioterapii)
Działania niepożądane RASBURYKAZY:
- reakcje uczuleniowe (zmiany skórne, skurcz oskrzeli, hipotonia, wstrząs anafilaktyczny)
- zmiany hematologiczne (hemoliza, methemoglobinemia)
Działania niepożądane leków działających na TNFalfa:
- zapadalność/nasilenie chorób, w których główną linią obrony są makrofagi
- choroby autoimmunologiczne (pojawiają się ANA, anty-dsDNA, pc antykardiolipinowe)
- toczeń polekowy
- zapalenia naczyń
- leukopenia
- zespoły demielinizacyjne
- zapalenie nerwu wzrokowego
- reakcje uczuleniowe (szczególnie INFLIKSYMAB)
PEGLOTIKAZA
- lek zwiększający rozkład kwasu moczowego (jak RASBURYKAZA)
- rekombinowana oksydaza moczanowa ale PEGYLOWANA, co przedłuża działanie białka i zmniejsza reakcję immunologiczną organizmu
- katalizuje przemianę kwasu moczowego do alantoiny
- bezpieczniejszy i skuteczniejszy niż RASBURYKAZA
ALLOPURYNOL
- lek hamujący powstawanie kwasu moczowego, analog hipoksantyny –> kompetycyjny inhibitor oksydazy moczanowe
- hamuje przemianę hipoksantyny do ksantyny (tu jest metabolizowany przez enzym do OKSYPURYNOLU - który w niektórych krajach jest używany jako osobny lek) oraz ksantyny do kwasu moczowe
- słabo hamuje syntezę puryn
- nasila działanie doustnych antykoagulantów!
Działania niepożądane ALLOPURYNOLU:
- zwykle dobrze tolerowany, powoduje tylko zaburzenia żołądkowo jelitowe, ale może powodować też:
- zespół nadwrażliwości –> osutkę, gorączkę, eozynofilię, obrzęk naczynioruchowy, uszkodzenie wątroby i nerek)
- neuropatie obwodowe
- zespół Stevensa-Johnsona
- toksyczną nekrolizę naskórka
- uszkodzenie szpiku kostnego
