Reumatologisk farmakoterapi – NSAID og smertebehandling

Question 1

Simple analgetika?

Answer 1

Non-opioder: Pamol, ASA m.m.

Opioder: Kodein, tramadol

Indikationer: Muskel/ledsmerter af ikke inflammatorisk natur
Supplerende behandling ved utilstrækkelig effekt af NSAID i antiinflammatorisk dosering (opioider)

Question 2

Paracetamol: Virkning, brug og bivirkninger?

Answer 2

Virkningsmekanisme uafklaret

Virker analgetisk og antipyretisk, men ikke anti-inflammatorisk

Førstevalg ved kroniske smerter af non-inflammatorisk natur, f.eks osteoarthrose.

Meget få bivirkninger ved almindelig brug

Doser op til 4 gr dagligt uden risiko for leverpåvirkning

Få patienter vil af egen drift bruge tilstrækkelig dosis!

Levertoksicitiet beror på dannelse af toksiske metabolit.
Paracetamol er ugiftigt i sig selv.
Kronisk alkoholmisbrug øger toksiciteten
Akut alkoholforgiftning mindsker toksiciteten

Question 3

Hvordan virker NSAIDs?

Answer 3

Hæmning af COX og dannelsen af prostaglandiner.

COX 1: Konstitutivt enzym. Mukosabeskyttelsen i ventriklen. Nyrernes gennemblødning. Dannelsen af tromboxan.

COX 2: Inducerbart enzym. Infammatorisk enzym i makrofager, endothel og synovialceller.

Question 4

Hvorfor anvendes NSAID i reumatologiske sammenhæng?

Answer 4

Ledsygdomme med inflammatorisk komponent. I små doser ved ikke inflammatoriske lidelser.

Question 5

Tre vigtige bivirkninger ved brugen af NSAIDs?

Answer 5

Blødende mavesår
AMI
Nyrepåvirkning

Question 6

NSAID og Øvre Gastrointestinal blødning, mekanisme

Answer 6

Via hæmning af COX-1
  Hæmning af dannelse 
  af PGH2
Thrombocytaggregation?
Systemisk virkning
Lokale virkninger?

Question 7

NSAID og Øvre Gastrointestinal blødning, nøgletal

Answer 7

Incidens af ØGB: 50 per 100.000 per år
Risikoen 5-dobles ved brug af NSAID
Antal i DK 2500 per år
Heraf forekommer halvdelen hos NSAIDbrugere
Dødelighed 5-10%
Ca 700.000 brugere af NSAID i Danmark årligt

Hvis alle danskere tog 1,2 g inbuprofen dagligt, ville vi se:

12500 ØGB i stedet for 2500
1 blødning for hver 250 kg konsumeret
1 dødsfald for hver 5 tons konsumeret

Question 8

Er der forskel på NSAIDS ift. mavesår?

Answer 8

Ikke rigtigt. Viser højere RR ved få. Diflunisal, piroxicam, ketorolac og azapropazone.

Question 9

Risikofaktorer for maveblødninger ved brugen af NSAIDs?

Answer 9

Tidligere maveblødninger

Høj alder

Tidligere maves¨r

Samtidig behandling med cortikoider

Mandligt køn

Question 10

NSAID som selektive COX 2 hæmmer?

Answer 10

Udviser stor selektivitet mht hæmning af COX-2.

Dokumenteret lavere forekomst af alvorlige maveblødninger

Ingen terapeutiske fordele i øvrigt

Dyrere end konventionelle NSAID

Question 11

Metastudier viser at visse NSAIDs øger risikoen signifikant for visse bivirkninger

Answer 11

AMI - Rofecoxib

Stroke - Ibuprofen, Lumiracoxib, Diclofenac

Kardiovaskulær død - Diclofenac, etoricoxib

Question 12

Brug af COX-2-hæmmere hos personer der tager lavdosis acetylsalicylsyre (magnyl, aspirin, ASA)?

Answer 12

Ikke bedre end traditionelt NSAID mht blødningsrisiko

Question 13

To gode grunde til ikke at bruge coxib frem for NSAID hos brugere af lav-dosis acetylsalicylsyre?

Answer 13

Ingen fordel hvad angår risikoen for maveblødning

Risiko for at fremkalde blodprop i hjertet.

Question 14

Forholdsregner ved mavesår og NSAID?

Answer 14

Prøv med simple analgetika først
Prøv med analgetisk dosis NSAID
Undgå samtidig corticosteroid

Protonpumpehæmmere
Selektiv COX-2-hæmmer
Helicobactereradikation
H-2-receptorantagonister 
Ikke dokumenteret effektive
Misoprostol (syntetisk prostaglandin PGH)

Question 15

Valg af NSAID, foreslag?

Answer 15

1. valg: Ibuprofen (lav GI risiko, moderat-lav CV risiko, meget billigt)
2. valg til hjertepatienter: Naproxen (Moderat GI risiko, ingen holdepunkter for CV risiko)

Celecoxib ? (Lav eller ingen GI risiko, moderat-lav CV risiko)

Question 16

Det sikreste NSAID?

Answer 16

Ibuprofen

Question 17

Hvad er tophi?

Answer 17

Uratudfældninger i huden

Question 18

Hvordan virker allopurinol? Og hvilke bivirkninger har den?

Answer 18

Hæmmer xanthinoxidase, sidste led i uratsyntesen

Normaliserer urat inden for 2 uger

Titreres til se-urat < 0.36 mmol/l.

Dosis 100 - 600 mg

Bivirkninger: 
   Udslæt, alvorlige 
   hudbivirkninger
   Fremkalder AU anfald(anfaldsaccelleration)
   Dyspepsi

Question 19

Andre midler mod artritis urica (udover allopurniol) ?

Answer 19

Probenicid: Hæmmer tubulær reabsorption af urat

Lesinurad: Hæmmer tubulær reabsorption af urat

Febuxostat: Xanthin oxidase-hæmmer. Elimineres blandet renalt/hepatisk

Cholchicin: Mitosehæmmer. Effektiv ved anfald og som anfaldsforebyggelse.

Question 20

Behandling af pestoarthrose?

Answer 20

Styrketræning

Analgetisk behandling

Glucosamin

Question 21

Hvad er glucosamin?

Answer 21

Lavmolekylær bestanddel af bruskens proteoglycaner

Doser 1500 mg dagligt på to doser

Let smertelindring inden for 4-6 uger

Et enkelt langtidsstudie (3 år) har vist øget ledspalte i forhold til placebo (0.3mm!)