Kirurgisk vurdering og behandling af degenerative rygsygdomme Flashcards
Epidemiologien bag degenerative rygsygdomme og foredling?
Alvorlige forandringer i rygsøjlen (1- 5%)
- Cancer
Nerverods & Medullær påvirkning (5 -10%)
- Følgen af fx.
Cancer &
Degeneration
Uspecifikke lænderygsmerter
(80 – 85%)
- folkesygdom
Ætiologien bag degenerative rygsygedomme
Efter tyveårsalderen begynder den aldersbestemte forandring af båndskiverne, discusdegenerationen.
Hvor hurtigt discusdegenerationen sker, afgøres overvejende af arvelige, familiære forhold og vævstype (80 pct.).
Herudover skyldes discusdegenerationen ydre påvirkning, hvoraf nogle af de vigtigste faktorer er rygning, inaktiv livsstil, overvægt og uhensigtsmæssige arbejdsbelastninger.
Patogenese bag degenerative rygsygdomme
Discusdegenerationen (Henfaldet af de glycoprotein produserende celler) gør, at vandindholdet i midten af båndskiven langsomt falder, og dermed at båndskivens tykkelse og elasticitet falder.
Båndskiven bliver derfor mere udsat for belastning og småskader, som giver små sprækker og svagheder i båndskivens yderste ring.
MR og ryg degeneration?
Det nedsatte osmotiske tryk i disci ses på T2 vægtede MR scanninger.
Hvorfor starter discus degenerationen efter 20 års alderen???
Karforsyningen til disco intervertebrale henfalder!
–> Diffusion
Hvad betegnes degeneration i rygsøjlen? Og hvad er det?
Spondylarthrosis
Det er for langt de fleste individer, ikke en lidelse, men aldersbetinget degenerative bindevævs forandringer i disci intervertebralis, led flader og ligamenter, hvorfor spondylose også kaldes slidgigt.
85% over 60 år har slidgigt i en eller anden grad.
Ses hos betydeligt yngre individer, i udtalt grad, pga. Blandt andet multi faktorielle arvelige årsager.
En tilstand, som ikke nødvendigvis giver symptomer.
HVilken form for smerte (primære smerte)? og hvor? (degenerative ryg lidelser)
nociceptive
Myofasciale smerter lokalt i nakke og lænd, som følge af forkert belastning.
Sidenhen kan der komme refererede smerter til ekstremiteterne.
BEMÆRK:
De muskuloskeletale smerter minder om smerter fra tryk på og inflammation omkring rygmarven og/eller nerverødderne, men uden strikte segment og eller dermatom fordeling.’
Det samme gør sig gældende i resten af ryggen og lænden. Hvor smerten ligner smerter fra organer, cauda equina og neverods smerte
Beskrivelse af neurogene smerter
Smerten kan beskrives som sviende, stikkende, brændende, elektrisk eller som diffuse smerter med eller uden neuralgier (jagende paroksystisk (Periodevis), smerte langs en nerves udbredningsområde).
Disse smerteoplevelser er klinisk vigtige, men ikke patognomoniske (Specifikke), for neuropatiske smertetilstande, da de også kan forekomme i beskrivelsen af nociceptive smerter
Sammenfatning af årsagen til og dermed forskellen mellem Neurogene & Nociceptive smerter
Smerterne kan, uanset om de er akutte eller kroniske, maligne eller non-maligne, inddeles efter tilgrundliggende mekanisme, og hvor de udgår fra:
- Nociceptive, somatiske (knogler, led, muskler, slimhinder). Irritation af vævet og de nociceptive følelegemer.
- Nociceptive, viscerale (organrelaterede) Irritation af vævet og de nociceptive følelegemer.
- Neuropatiske (nervevæv). Irritation af nerven.
- Irritation er følgen af inflammation!
- Sondring mellem nociceptiv og neurogen smerte, er et væsentligt differential diagnostisk Værktøj!!!
Årsager til nociceptive somatiske smerter.
De degenerative bindevævsforandringer i hvirvelsøjlens disci (Sammenfald dvs. Ændret Statik), - medfører øget belastning af ligamenter, led flader og muskulatur, som medfører vævsirritation og beskadigelse der udløser nociceptive smerte.
Alt det ovenstående medfører ændret Dynamik, - det vil sige ændret eller nedsat bevægelighed,- der fører til yderligere overbelastning af muskulatur og sene væv!
Muskel smerter
undervises ikke på medicinstudiet
Ved regionale muskuloskeletale smerter udvikles reaktive stramme bånd.
- Taut bands, med lokale palpationsømme punkter kaldes “tender points”, mens punkter der udløser udstrålende smerte kaldes “trigger point”.
Regionale viscerale refererede smerter. Basis for refereret smerte:
De afferente viscerale fibre indløber ved de samme celler i baghornet som de somatiske afferente!
Dette medfører at patienten projicerer de viscerale smerter til det korresponderende somatiske område!
Hjerte: T1-T3
Galdeblære & Pancreas:
T7-T8
Testikler & Ovarier: T10-T11
Appendix: T11-T12
Colon & Ureter: T11-L1
Prostata & Cervix/Vagina:
S2-S4
Nerverods kompression. Kompression af axonet forårsager:
Delvis eller total lednings evne tab
Motorisk: parese
Sensorisk: paræstesier og følelsesløshed.
Reflexudfald
Hvorfor gør det ondt ved nerverodskompression?
Kompressionpå nerveroden er ikke i sig selv smertende.
På grund af fraværet af lymfekar i nerveroden er specielt afklemning af venerne kritiske for cellemiljøet.
Ødemdannelse adderer tryk til det eksterne tryk og øger den mekaniske kompression af axonerne.
Herved opstår hurtigt intraneural og perineural iskæmi og inflammation i og omkring nerveroden.
Iskæmi medfører lavt pH, der medfører sensitivering (øget følsomhed), af nociceptorerne (der fører smertesignalerne).
Iskæmien medfører efter kort tid celledød og dermed også en inflammatorisk reaktion, - med dermed forbundet smerte.
Årsagerne til neuropatisk smerte kan være:
infektion (herpes zoster), metabolisk sygdom (diabetes mellitus), toksisk påvirkning (cytostatika), cancer (medullakompression), traume (plexus avulsion).
Degenerative processer i hvirvelsøjlens ligamenter ledflader og disci intervertebrales, med forkalkning i ligamenter og disses tilhæftninger på knoglerne (Osteofytdannelsen), spondylartrose, og discusprolaps, som medfører direkte tryk på nerverødder og mere perifere nervers forløb i og omkring hvirvelsøjlen.
Herudover er der også indirekte iskæmi udløste neuropatiske smerter, på grund af intermitterende kompromittering af til og fraførende blodkar, til nerverne i selve rygkanalen.
Brachial plexus - differentialdiagnoser?
Pancoast tumor Thorasic outlet syndrome Nervus ulnaris og medianus afklemning Neurinomer Neurit Etc……………
Pleksus lumbosacralis - differentialdiagnoser
Tumor Piriformis syndrom Peroneus afklemning Neurinomer Neurit Etc……………
SYMPTOMER PÅ DISKUSPROLAPS OG FORSNÆVRING AF RYGMARVSKANALEN
Nerverodstryk giver smerter, som stråler fra nakkeregionen ud i armen. Der kan forekomme lammelser (Slap parese), af muskler i hånd, albue eller skulderled samt ændret følesans i armen.
Langsomt tryk på rygmarven:
Nakkesmerter og styringsbesvær i arme og ben.
Hurtig udviklet tryk på rygmarven:
Hurtig udvikling af lammelser i arme og ben.
Sphincter parese: manglende kontrol over vandladning og/eller afføring.
Centrale smertemekanismer
Den nociceptive information går via det primære neuron ind til sekundære neuroner i rygmarvens baghorn. Ved større vævsskade ses desuden et systemisk interleukin-respons (IL-6, IL-1ß), som påvirker den centrale transmission af smerte, bl.a. gennem frisætning af prostaglandiner.
Vedvarende præsynaptisk stimulation kan give anledning til en glutamatinduceret facilitering af de sekundære og tertiære transmissionsneuroner. Dette medfører en øgning af cellens aktivitet, den såkaldte wind-up, dvs. en øgning af aktiviteten ved gentagen stimulering: sensibilisering
Den centrale smerte perception
Ud over dem segmentale (I rygmarven), registrering og modulering af den indkomne smerte sker der også regulering i højere centre, hvor personlighed, humør og neurotiske træk indgår.
Selve tilvejebringelsen af smerteoplevelse, awareness, sker ved projektionen af signalet fra Thalamus til den frontale sensorisk cerebrale cortex, Formation reticularis og det limbiske system.
Samlet medfører disse forhold, at smerten opfattes som emotionel, ubehagelig.
Substans released from damaged cells
Bradykinin
Kationer
NO - frie radikaler
Histamin
Prostaglandiner
Puriner
Serotonin
Tachykininer (substans P og nerurokinin A).
Undersøgelse af nakken
Klinisk undersøgelse:
- Nakkeskulderågs konfiguration: Atrofi og Fejlstilling
- Palpation: Spændinger Tender & Trigger punkter Pleksus Brachialis og arme.
- Bevægelighed og medullær/nerverods provokation:
Foramenkompressionstest∗, Lasegue ækvivalent og Lhermitte∗.
Spinal stenose - anamnese?
Pseudoclaudicatio
- vindueskiggersyndrom
Balanceproblemer
Smerter i benene ved gang
Tungheds- og træthedsfornemmelse
Paræstesier i underben og fødder
Spinal stenose - Obj. undersøgelse?
Gangen
- let foroverbøjet
- Små slæbende skridt
Normal neurologi
Svage eller manglende reflekser
Normal perifer cirkulation
