Reumatologisk farmakoterapi – glukokortikoider og DMARDs

Question 1

Glukokortikoider, biokemiske effekt?

Answer 1

Absorberes let fra GI kanal, halveringstid på cirka 2+ timer

Receptor-glukokortikoid komplex diffunderer ind i cellekærnen og fører til ændret proteinsyntese

Blokerer enzym til dannelse af pro-inflammatoriske proteiner (prostaglandiner, leukotriener mm.)

Hæmmer makrofagfunktion, B cellers antistofproduktion og T cellefunktion

Question 2

Hvad er prednisolon?

Answer 2

Syntetisk glucocorticoid uden mineralocorticoidvirkning

Ca 4 x så potent som cortisol (hydrocortison)

Binyrerne syntetiserer svarende til 5-7.5 mg Prednisolon per dag

Question 3

Doseringen af glukokortikoider?

Answer 3

Peroral prednisolon 5-75 mg/d

Puls parenteral metylprednisolon 10-15 mg/kg dagligt i 1-3 dage

Injektion metylprednisolon:
40 mg intramuskulært

40 mg i triggerpunkt

10-40 mg i tendinitis/bursitis

4-80 mg intraartikulært

Question 4

Glukokortikoider. Giv eksempler på klinisk anvendelse i reumatologien.

Answer 4

Anti-inflammatorisk:
Mod perifer artrit fx RA, artritis urica

Mod aksial artrit fx Mb Bechterew, psoriasisartrit

Mod myositis fx dermatomyositis

Remisionsinducerende fx vaskulit, SLE

Vedligeholdelsesbehandling fx SLE

Antiemetisk ved cyclophosphamid puls

Question 5

Glukokortikoider bivirkninger?

Answer 5

Osteoporose
Diabetes Mellitus
Suppression af endogen cortisolproduktion
Infektionstendens
Bruskskade?
Seneskade
Hypertension
Aterosklerose
Psykose

Svamp 
Moonface, buffalo hump.
Aseptisk caput nekrose. 
Øget abdominal fedt
Atrofi af perifer muskelvæv

Question 6

Prednisolonbivirkninger, forholdsregler

Answer 6

Så små doser som nødvendigt
Så kort tid som nødvendigt
”Steroidbesparende” alternativer
Osteoporoseprofylakse

Question 7

Hvad står DMARD for?

Answer 7

disease modifying antirheumatic drugs

Question 8

Nævn DMARDs.

Answer 8

Methotrexate
Salazopyrin
Hydroxykloroquin
Azathioprin
Myocrisin

Cyclophosphamid
Ciclosporin
Leflunomid

Question 9

Effekten af DMARDs?

Answer 9

Modvirker kronisk inflammation

Effekt efter uger til måneder

Uforudsigeligt hvem der har gavn, gns 70%

Kræver monitorering

Question 10

DMARD farmakologiske principper

Answer 10

Cytotoksisk (Azathioprin, metotrexat, leflunomid)

Specifikt anti-inflammatorisk (Cyclosporin)

Andet, eller ukendt (Guldforbindelser, salazzopyrin, hydroxychlorokin)

Question 11

Indikatorer for MTX. Yderligere fortæl lidt om brugen af den.

Answer 11

RA, JRA, Psoriasisartrit

Folinsyreantagonist

Gives per oralt eller i.m. 1 x ugentligt.

T½ 6 timer, udskilles renalt 90%

Før behandling:
Rtg thorax
Urin stix
Blodprøver, hæm, lever og dyretal

Folinsyretilskud: 1mg dgl /5 mg ugentligt

Blodprøve /4 uger

Question 12

Kontraindikationer for MTX?

Answer 12

Knoglemarvsinsufficiens
Nedsat leverfunktion/alkoholisme
Nedsat nyrefunktion (kreatininclearance < 20 ml/min)
(Infektion)
Immundefekter
Graviditetsønske

Question 13

Bivirkninger for MTX?

Answer 13

Kvalme
Stomatitis
Myalgier
Leverpåvirkning
Interstitiel pneumonitis/lungefibrose
Allergi

Question 14

Salazopyrin?

Answer 14

Virkningsmekanisme ukendt
Sulfapyridin fraspaltes i tarm

Indikation: RA, psoriasisartrit, (colitis ulcerosa)

Tbl gives 2 x dgl, optrappes

Acetyleres i lever, udskilles i urin

Bivirkninger: GI, gulfarvning, oligospermi, lever, granulocytopeni, hudbivirkninger

Blodprøve /6 uger

Question 15

Hydroxyklorokin

Answer 15

Langtidsbehandling af RA, SLE, JIA

Dosis: 200 - 400 mg daglig

Langsomt indsættende effekt over 4-6 mdr hos ca. 50 %

Dæmper symptomer, forebygger næppe ledskade

Primært som kombinationsbehandling

Ringere virkning end øvrige DMARD. Der er evidens for bedre virkning ved kombination med MTX end ved MTX alene

Vigtigste bivirkning er retinopati

kontraindiceret ved graviditet, det passer ikke.

Question 16

Cocktail effekt?

Answer 16

forskning viser betydelig synergistisk effekt ved kombinations behandling af Sulfasalazin, MTX, hydroxychlorokin

Question 17

Princip for monitorering?

Answer 17

Regelmæssig kontrol af specifikke toksiske manifestationer:

Ex. Metotrexat– leverfunktionsprøver, knoglemarvsfunktion

Ex. Hydroxychlorokin – oftalmoskopi

Ex. Myocrisin – nyrefunktion, u-protein

Question 18

DMARDs for dummies

Answer 18

Disease modifying antirheumatic drugs

Metothrexat er vigtigst

Hæmmer progression af sygdom

Virkning indsætter efter 2-4 måneder

Respons hos ca 50-70%, uforudsigeligt hvem

Manglende respons på eet DMARD udelukker ikke godt respons på et andet.

Brugen begrænses af specifikke bivirkninger

Klinisk kontrol tilstræber af fange disse bivirkninger så tidligt som muligt

Question 19

Hvad består immunmodulerende behandling af ved reumatologiske sygdomme?

Answer 19

Anti TNF behandling

Question 20

Hvad er TNF?

Answer 20

Tumor Necrotizing Factor

Cytokin

Dannes i inflammeret ledkammer

Stimulerer dannelsen af andre cytokiner (kaskade)

Stimulerer cellemigration

Question 21

Nævn anti TNF præparater.

Answer 21

Infliximab
Monoclonalt
kimært antistof
mod TNF

Adalimumab
Monoclonalt
humant antistof
mod TNF

Etanercept
Opløseligt, frit
receptorkompleks
som binder TNF

Certolizumab
Fragment af
humant antistof
mod TNF

Question 22

Nomenklatur ved monoklonale antistoffer?

Answer 22

mab = monoclonal antibody

• ximab: kimært
• zumab: humaniseret
• mumab: humant

Question 23

Indikationer for TNF alfa hæmmer?

Answer 23

Rheumatoid arthritis
Psoriasisarthritis
Mb Bechterew
Juvenil Arthritis (JIA)
…… oftest i kombination med metotrexat

(Crohn, colitis ulcerosa)
(Psoriasis)

Question 24

Bivirkninger ved TNF alfa hæmmer?

Answer 24

Øget infektionstendens

Influenzalignende symptomer

Aktivering af latent tuberculose

Lymfomer

Immunogent - > ophævet virkning

Question 25

Terapimonitorering af infliximab

Answer 25

Klinisk respons

Infliximab koncentration

Antistoffer mod infliximab

Question 26

Solgt mængde pr. 1000 indbyggere pr døgn i DK for TNF hæmmer?

Answer 26

2,8-3,6 solgte præparater pr 1000 indbygger pr. døgn

Afhænger af hvilken region i Danmark.

Flest i Midtjylland.

Mindst i Nordjylland.

Question 27

Hvilken TNF hæmmer bliver solgt mest i DK?

Answer 27

Adalimumab - 500.000 kr ca.

Question 28

Hvordan har prisen og forbruget udviklet sig de seneste par år ift. TNF hæmmer?

Answer 28

Prisen er steget fra 2008 til 2015, hvorefter den er faldet siden 2015 til 2017.

Forbruget er steget siden 2008 og fortsætter.

Question 29

Biosimilært infliximab

Answer 29

Monoclonalt antistof mod TNF-alfa

Samme aminosyresekvens som originalen

Meget strengere krav til dokumentation end for synonympræparater
Påvist biologisk
aktivt

Question 30

Biosimilære medicin og priser.

Answer 30

Billigere og kan spare samfundet hundredemillioner kroner.