PROLASSO DI FUNICOLO

Question 1

EPIDEMIOLOGIA

Answer 1

La frequenza è inferiore allo 0,5 %. Si riscontra maggiormente nelle unipare e pluripare, rispetto alle nullipare.

Question 2

EZIOLOGIA PROLASSO DI FUNICOLO , TIPI

Answer 2

FETALI, MATERNE, ANNESSIALI, ALTRE CAUSE

Question 3

CAUSE FETALI DI PROLASSO DI FUNICOLO

Answer 3

tutte le presentazioni anomale (soprattutto di spalla!) o mancato impegno tempestivo di una presentazione di vertice (perché non riescono a dare quell’azione di “tappo” che chiude il passaggio, per cui non impegnandosi la testa si lascia spazio per la fuoriuscita del funicolo.
- malformazioni fetali
- prolasso degli arti
- ridotto volume del feto
- gemellarità

Question 4

CAUSE MATERNE DI PROLASSO DI FUNICOLO

Answer 4

• viziature pelviche
• tumori pelvi (Fibroma che altera utero)
• ventre pendulo
• anomalie dell’inclinazione pelvica

Question 5

CAUSE ANNESSIALI DI PROLASSO DEL FUNICOLO

Answer 5

• Poliidramnios: perché se si rompono all’improvviso le membrane non si ha ancora orientamento e la testa galleggia in liquido e quindi può succedere che anse passino davanti a testa e scendano giù. Non c’è per forza bisogno del poliidramnios, basta anche un po’ di liquido in più in una pluripara dove la testa rimane alta fino al momento espulsivo)
• Abnorme lunghezza funicolo
• Inserzione bassa placenta
• Riduzione quantitativa o perdita di turgore della gelatina di Wharton
• Rottura prematura membrane

Question 6

ALTRE CAUSE DI PROLASSO DEL FUNICOLO

Answer 6

possono essere:
- Manovre ostetriche invasive: la possibilità che durante un’esplorazione vaginale venga inavvertitamente respinta in alto la parte presentata e si determini così uno spazio fra parte presentata e parete pelvica, attraverso il quale può insinuarsi un’ansa del funicolo.
- La riduzione della pressione del sangue nei vasi del funicolo, per cui si riduce il turgore del funicolo e così può formarsi un’ansa ad angolo acuto, che si insinua fra parte presentata e canale del parto

Question 7

METODOLOGIA DI INSTAURAZIONE PROLASSO,

Answer 7

A volte il prolasso si instaura insidiosamente; altre volte compare all’improvviso. E’ rara ma non eccezionale la rottura spontanea delle membrane contemporanea al prolasso di un ansa. Lo stesso può succedere quando si pratica l’amnioressi, soprattutto se la parte presentata non è ben impegnata e se non si bada ad evitare con la mano introdotta in vagina una fuoriuscita troppo rapida di liquido amniotico.

Question 8

PATOGENESI PROLASSO

Answer 8

Compressione meccanica sul funicolo esercitata dalla parte presentata, per esempio testa e stretto superiore che sono due strutture robuste e ciò provoca asfissia per ostacolo del flusso
- Ostacolo al flusso del sangue rappresentato dall’angolatura dei vasi a livello dell’ansa prolassata e, forse, anche un riflesso di tipo vagale dovuto alla stimolazione meccanica del funicolo ed al diminuito ritorno venoso al cuore del feto.
Il pericolo maggiore si realizza nelle presentazioni cefaliche, perché al momento in cui la testa si impegna nello stretto superiore il funicolo viene compresso tra testa fetale e bacino materno.
Invece il pericolo è meno immediato nelle presentazioni podaliche , data la minore consistenza della parte presentata e la sua conformazione, per cui il funicolo può collocarsi in uno spazio nel quale non viene compresso.
Nella presentazione di spalla non c’è pericolo della compressione diretta.
Anche se il funicolo non viene compresso rimane il problema dell’angolatura dei vasi a livello del vertice dell’ansa.

Question 9

CLINICA PROLASSO

Answer 9

Si manifesta clinicamente con i segni di una sospetta sofferenza fetale improvvisa e grave.
- Per definizione vi sono membrane rotte.
- Battito cardiaco fetale diventa brachicardico ed aritmico. Se il prolasso avviene durante il travaglio di parto, la gravità dei segni di sospetta sofferenza fetale aumenta ad ogni contrazione uterina, in rapporto alla maggiore compressione che la parte presentata esercita in quel momento sul funicolo ed al protrarsi della compressione stessa.
- Emissione di meconio, il liquido tende al verde (catrame), il liquido amniotico ne viene tinto.
- Infine si giunge in un tempo relativamente breve alla morte del feto.

Question 10

DIAGNOSI PROLASSO DEL FUNICOLO, IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI PRECOCE

Answer 10

La diagnosi precoce risulta fondamentale nel ridurre il rischio di morte del feto, seppur non azzerandola.

Question 11

COME FARE DIAGNOSI PRECOCE, PROLASSO DEL FUNICOLO

Answer 11

• Ascoltare attentamente il battito cardiaco fetale subito dopo la rottura spontanea delle membrane (o amnioressi);
• Nel caso di rottura spontanea è bene praticare subito anche un’esplorazione vaginale.
  o Attraverso l’esplorazione vaginale sento il funicolo prolassato e cerco il battito

Question 12

QUANDO PUO’ ESSERE RILEVATA LA PROCIDENZA DI FUNICOLO

Answer 12

prima del travaglio può essere rilevata solo casualmente (attraverso amnioscopia) o anche durante un’esplorazione vaginale molto accurata;

Question 13

QUANDO POSSO SOSPETTARE LA PROCIDENZA DI FUNICOLO DURANTE IL TRAVAGLIO

Answer 13

Durante il travaglio sospetto la procidenza se improvvisamente compaiono segni di sospetta sofferenza fetale, che si accentuano quando la parte presentata tende ad impegnarsi nello scavo pelvico. Col tracciato cardiotocografico si evidenziano prolungate decelerazioni di tipo variabile che ricompaiono aggravandosi a ogni contrazione.

Question 14

COME SI RICONOSCE IL PROLASSO

Answer 14

• si riconosce facilmente con esplorazione vaginale; talora l’ansa del funicolo sporge addirittura dai genitali esterni.
• Se il feto è ancora vivo, con l’esplorazione si potranno apprezzare le pulsazioni delle arterie funicolari.

Question 15

COME SI RICONOSCE L’ASSOCIAZIONE DI FUNICOLO

Answer 15

può essere sospettata solo indirettamente, quando cioè compaiono all’improvviso gravi segni di sospetto di sofferenza fetale all’atto dell’impegno della parte presentata.
- Col tracciato cardiotocografico si evidenziano prolungate decelerazioni di tipo variabile che ricompaiono aggravandosi a ogni contrazione

Question 16

SEGNO DI PISKACEK

Answer 16

quando l’impianto non avviene centralmente, ma sul fondo della cavità uterina, l’esplorazione e la palpazione combinate del corpo uterino determinano una contrattura zonale attorno all’area di impianto dell’embrione, dando l’impressione di una deformazione del fondo (che può ingannevolmente portare alla diagnosi di mioma, malformazione uterina o cisti ovarica)

Question 17

SEGNO DI HEGAR II

Answer 17

durante le manovre eseguite nel corso dell’esplorazione vaginale, l’utero può anche contrarsi in toto e ridursi globalmente di volume, oppure contrarsi parzialmente e dare l’impressione di particolare rugosità della parete anteriore

Question 18

SEGNO DI HEGAR I

Answer 18

verso la 10 settimana, nella porzione sopravaginale del collo e nella regione istmica la diminuzione di consistenza è particolarmente accentuata e con l’esplorazione vaginale si ha l’impressione che le dita inserite nel fornice vaginale posteriore vengano a contatto con quelle localizzate nella zona sovrapubica, che spingono l’utero verso il basso.

Question 19

OSTETRICA COME INTERVIENE SU PROCIDENZA DI FUNICOLO

Answer 19

Deve immediatamente spingere la testa verso l’alto con la mano per impedire la compressione della testa sul funicolo e sulla parete ossea, e deve stare con la mano lì fino al momento in cui viene estratto il bambino. Quindi sollevo la parte presentata, la testa, verso l’alto fino al cesareo d’urgenza.

Question 20

TERAPIA PROLASSO O PROCIDENZA DI FUNICOLO

Answer 20

In caso di procidenza o prolasso di funicolo l’indicazione è il taglio cesareo immediato.

Question 21

COMPLICANZE DEL PROLASSO O PROCIDENZA DI FUNICOLO

Answer 21

gni minuto di ritardo nell’estrarre il fero aumenta in maniera considerevole il rischio di morte endouterina.

Question 22

COSA FARE DURANTE IL PERIODO DI LATENZA FINO AL CESAREO

Answer 22

Nell’attesa che tutto sia pronto per l’intervento:
* Si mette una mano in vagina per tenere sollevata la testa del feto perché se la testa non comprime il funicolo il sangue circola bene (la tengo fino al cesareo, fino a quando il chirurgo non tira fuori la testa, bastano sennò due minuti a morire)
* Si può disporre la donna in posizione di Tredelenburg accentuata.
* Somministrare un farmaco miolitico uterino alla dose necessaria per indurre il blocco completo dell’attività contrattile dell’utero.
* È anche utile riempire la vescica della paziente con soluzione fisiologica attraverso un catetere di Foley, che poi viene lasciato in sito ed occluso con una pinza. Infatti, la vescica distesa (bastano solitamente 500 ml) contribuisce a sollevare la parte presentata e così a ridurre la compressione sul funicolo. In più la ripienezza della vescica ha un discreto effetto inibitore sulle contrazioni uterine.

Question 23

QUANDO E’ POSSIBILE TENTARE DI RIPRISTINARE MANUALMENTE IL CORDONE

Answer 23

In condizioni particolarmente propizie si può praticare il vecchio metodo di tentare di riposizionare manualmente il cordone. Ma devono essere realizzate le seguenti condizioni:
a) L’ansa prolassata del cordone non deve superare una lunghezza di 25 cm
b) La dilatazione cervicale deve essere sicuramente superiore a 4 cm in modo da consentire la manipolazione del funicolo
c) La parre presentata cefalica o poalica deve essere respingibile fuori dallo scavo per consentire la riposizine.

Question 24

A CHE COSA DEVE ESSERE SOTTOPOSTA INOLTRE LA PZ

Answer 24

Inoltre la paziente deve essere sottoposta a controllo cardiotocografico continuo.
Se non vi è sofferenza fetale o se questa si risolve dopo la riposizione, mantenendo la sala operatoria pronta per il cesareo, si potrebbe anche attendere il parto per via vaginale.
Eccezioni alla norma di sottoporre al taglio cesareo urgente tutte le pazienti con prolasso di funicolo:
- Presentazioni cefaliche, se la dilatazione della bocca uterina è completa e la parte presentata al momento della diagnosi è già profondamente impegnata nello scavo, è preferibile espletare il parto mediante ventosa o forcipe coadiuvanti da una manovra di Kristeller, allo scopo che il feto venga estratto più rapidamente che con taglio cesareo.
- Nelle presentazioni podaliche è consentito eseguire un’estrazione manuale podalica se esistono le condizioni permittenti ( feto piccolo, dilatazione completa della bocca uterina, uni- pluriparità).
- Quando si tratta di gravidanza gemellare, il prolasso del cordone del secondo gemello, dopo il parto del primo , può essere affrontato mediante rivolgimento per manovre interne ed estrazione podalica se si tratta di una presentazione cefalica o di spalla, o direttamente podalica se è una presentazione podalica. Nel caso del secondo gemello questi interventi infatti non comportano eccessiva difficoltà

Question 25

PROFILASSI PROLASSO DI FUNICOLO

Answer 25

La moderna abitudine di praticare il taglio cesareo elettivo in tutte le presentazioni anomale, sovente prima dell’inizio del travaglio, elimina molti casi in cui vi sarebbe il rischio, in seguito, di un prolasso del funicolo.

Question 26

PROGNOSI PROLASSO DI FUNICOLO

Answer 26

• La prognosi fetale e neonatale è sfavorevole. La mortalità è del 5%, mentre la morbosità è del 15-20 %.
• Per la madre sono da riconsiderare le ripercussioni sfavorevoli degli interventi ostetrici, taglio cesareo compreso, eseguiti in condizioni di urgenza.