Perturbação Bipolar Flashcards
Mecanismos, Comorbilidades, Diagnóstico, Tipos, Diagnóstico diferencial, Tratamento, Monitorização, Evolução
Fatores genéticos da Perturbação Bipolar
- Alta heritabilidade
-> 60% em gémeos monozigóticos - Contributo poligénico
-> Relação com depressão unipolar
-> Relação com pert. esquizoafetiva
Fatores para a pert. bipolar
Genéticos + Ambientais
A predisposição genética é o fator de risco mais importante!
Fatores ambientais para pert. bipolar
- Eventos traumáticos da infância (abuso físico/ sexual)
- Eventos recentes positivos podem desencadear mania e negativos podem desencadear depressão ou mania
- Níveis elevados de emoção expressa na família contribuem para sintomas afetivos
Neurotransmissão na pert. bipolar
- Aumento da transmissão de glutamato (excitatório)
- Resposta psicológica aumentada a aumentos de dopamina
- Secreção excessiva de cortisol associada a défices cognitivos (semelhante à demência fronto-temporal)
Neuroimagem estrutural e funcional na pert. bipolar
- Diminuição do volume hipocampal e redução do volume cerebral ao longo do tempo
- Anomalias substância branca nas regiões frontais e temporais
- Défice nos interneurónios gabaérgicos (défice da inibição)
- Redução da densidade neuronal e glial no córtex pré-frontal
- Hiperatividade amígdala e redução de atividade nas áreas do córtex pré-frontal lateral e medial em resposta a estímulos emocionais negativos e postiivos
- Hiperativação do estriado ventral e do córtex orbitofrontal em resposta a estímulos positivos (sistema límbico <-> regulação do humor)
Comorbilidades da pert. bipolar
- Perturbações de ansiedade
- Abuso de substâncias
- Perturbação da personalidade borderline
- PHDA
- Doenças cardiovasculares
Dx Depressão bipolar
- ≥ 2 semanas
- Sintomas atípicos: Hipersónia; Hiperfagia.
- Sintomas melancólicos: Depressão vitalizada + Agravamento matinal
Dx Mania
- ≥ 1 semana + Com impacto funcional / Necessidade de internamento
- Sintomas cardinais:
- Elação do humor
- Agitação psicomotora
- Ideias de grandiosidade
- Outros sintomas:
- Atividades em simultâneo
- Vestuário de cores brilhantes e desorganizado
- Apetite aumentado
- Desejo sexual aumentado
- Diminuição de necessidade de dormir sem impacto no nível de energia
- Extravagância
- Discurso rápido
- Pressão de discurso
- Fuga de ideias
- Delírio de grandeza, perseguição, referência…
- Alucinações auditivas (congruentes com humor)
- Estupor maníaco: Mutismo + Imobilidade (Exaustão)
Dx hipomania
- ≥ 4 dias + Sem impacto funcional
- Elação do humor ligeira - Bem estar!
Dx estados mistos
- Depressão e mania simultânea (Pensamentos depressivos + Hiperativo)
- Alternância rápida (horas)
- Tratamento: Valproato!
Dx ciclos rápidos
- Recorrência cíclica: ≥ 4 episódios por ano (Desregulação total)
- Intercalados por remissão + Transição para episódio de valência oposta
- Fatores de risco:
- Hipotiroidismo
- Antidepressivo
Dx ciclotimia
- Instabilidade de humor persistente + Sem critérios de diagnóstico para mania ou depressão major
- Temperamento vs. Perturbação de humor
Tipo de pert bipolar
Tipo 1 (1 i):
- Mania ± Episódio depressivo
- Mais grave
- Resposta farmacológica total
Tipo 2 (2 i’s):
- Hipomania + Episódio depressivo
- > Risco de suicidio
- Resposta farmacológica parcial
Critérios para perturbação bipolar
- 1 episódio de mania (DSM-5)
- 2 episódios de perturbação de humor, um dos quais maníaco ou hipomaníaco (ICD-10)
Dx diferencial
Esquizoafetiva
- Sintomas psicóticos FORA dos episódios afetivos (Após 2 semanas)
Depressão recorrente
- Ausência de episódios de maior energia, inicio de muitos projetos, hiperinsónia… (Difícil de distinguir)
Doença orgânica cerebral
- Início tardio
- Sem história de perturbações de humor
- Demência do lobo frontal; Traumatismo craniano; HIV
Substâncias
- Relação temporal
- Pedir SEMPRE perfil de drogas de abuso na urina!
Borderline
- Existem fatores precipitantes
- Ausência de ideias de grandiosidade e hiperatividade
Tratamento (geral)
Farmacoterapia
ECT
Psicoterapia
Farmacoterapia depressão bipolar
Não medicado:
1. Quetiapina / Olanzapina + Fluoxetina
2. Lamotrigina (Manutenção - Prevenção de recorrência)
Se Medicado com EH:
- Ajustar dose e garantir adesão
- Adicionar um dos fármacos acima se necessário
Não prescrever antidepressivos tricíclicos e venlafaxina! Risco de induzir mania e ciclos rápidos.
Farmacoterapia Mania Aguda
Não medicado:
1. AP atípico (Quetiapina / Olanzapina / Risperidona) ou típico (Haloperidol)
2. Ajustar dose ou trocar antipsicótico
3. Combinar com estabilizador de humor: Lítio
- Se necessário para disforia ou estados mistos: Valproato
+ BZD alta potência (Clonazepam / Lorazepam)
- Se necessário em SOS para controlar sono
Se Medicado com EH:
1. Verificar concentração sérica, ajustar dose e garantir adesão
2. Adicionar antipsicótico (Aripiprazol) ou 2º EH
Se doente estiver a tomar AD, suspender e iniciar AP
Farmacoterapia Mania Manutenção
Duração mínima: 6 meses - Reduzir gradualmente após 2 meses SEM sintomas!
Manutenção: 2 episódios com impacto funcional em ≤ 5 anos
- Antipsicótico:
- Usar aquele que tenha sido eficaz no episódio agudo
- Aripiprazol
+ EH
- Lítio*
- Valproato*
- Carbamazepina (pouco usada)
- Mais eficazes na prevenção da mania que da depressão (ao contrário da lamotrigina, que é mais eficaz na prevenção da depressão que da mania).
Diferença dos EH na tx manutenção da mania
LÍTIO
- Início mais tardio
- Diminui risco de suicídio ao contrário dos outros EH. No entanto, não prescever se IMVs prévias!
VALPROATO
- Início rápido
- É mais eficaz para disforia, estados mistos e ciclos rápidos!
- Teratogénico e risco de perturbação de desenvolvimento se pai estiver medicado
- Monitorização do hemograma e função hepática de 6-6 meses (Trombocitopenia; Agranulocitose; Hepatotoxicidade)
CARBAMAZEPINA
- ↑ Interações farmacológicas: Indutor enzimático → ↓ Níveis séricos dos outros fármacos
Preditores de má resposta ao Lítio
- Ciclos rápidos
- Estados mistos
- Depressão crónica
- Abuso de substâncias e/ou álcool
- Psicose incongruente com o humor
Efeitos adversos do Lítio
- Poliúria, polidipsia
- Tremor
- Diabetes insípica nefrogénica!
- Hipotiroidismo (Lítio compete com iodo)
Toxicidade do lítio
- Monitorizar níveis séricos (0-6 - 1.2) a cada 3 meses e função tiroideia e renal a cada 6 meses
- Ajustar dose (Desidratação, diarreia, febre, diuréticos…)
- Hemodiálise (Alteração da consciência; Insuficiência renal…)
ECTs na pert bipolar
-
Refratário à terapêutica + Necessidade de remissão rápida:
- Risco de suicido
- Recusa alimentar
- Estupor maníaco
- Contraindicações farmacológicas (Gravidez)
Psicoterapia na pert bipolar
-
Psicoeducação para a doença:
- Identificar sinais de recorrência, evitar fatores desencadeantes, garantir adesão terapêutica
- Terapia familiar:
- ↓ Emoção expressa → ↓ Exacerbações
- Terapia interpessoal e de ritmos sociais:
- Respeitar ritmo circadiano - Melhorar qualidade e regularidade do sono
Monitorização na pert bipolar
- Função renal e tiroideia (Lítio)
- TA, FC
- Estado nutricional: IMC e nível de atividade física
- Estado metabólico: Glicose sérica em jejum, HbA1c e perfil lipídico.
Evolução da pert bipolar
- Inicio com episódio depressivo + Mania após 5 anos
- 90% Recorre sem tratamento
- Agravamento com idade
Verdadeiro ou falso?
O espetro bipolar contrempla várias formas de apresentação clínica…
Verdade.
PAB tipo I; PAB tipo II; cliclotimia, ciclos rápidos, estados mistos.
É frequente a existência d doença afetiva (depressão unipolar ou bipolar) ou de suicidio na familia?
Sim
A PAB é uma doença grave, com clinica bem caracterizada e que tende para a cronicidade e agravamento com a idade.
Verdadeiro ou falso?
Verdadeiro!
Daí a necessidade de seguimento e tratamento de manutenção
O aparecimento tardio deve sempre fazer suspeitar de…
…doença orgânica intercorrente.
O aparecimento de sintomas súbitos (“de um dia para o outro”) como a desinibição, desorganização comportamental, alteração do pensamento e da atividade motora deve fazer suspeitar…
sempre de intoxicação por substancias ou doença orgânica.
Se toma de lítio ->
- monitorizar função renal e tiroideia;
- aconselhar reforço hidrico se febre/ diarreia/…
Se grávida ou mulher em idade fértil que pretende engravidar, o que não prescrever?
Não prescrever valproato! (Se o fizer, deve assinar um consentimento)
O uso isolado de antidepressivos para o tx de depressão bipolar é ou não é recomendado?
Não é recomendado -> risco de viragem maníaca
Os ciclos rápidos associam-se a:
- Toma de antidepressivos (remover)
- Hipotiroidismo.
