Esquizofrenia Flashcards
Introdução, Clínica, Fases, Dx, Subtipos, Dx diferencial, Mecanismos de doença, Tx, Prognóstico
O que quer dizer esquizofrenia?
- Schizo = Divisão + Phrenos = Mente
- Alteração da forma como a realidade é percecionada + Alteração comportamental
Clínica (geral)
Sintomas
- positivos (excesso de funções)
- negativos (perda de funções - 4As)
- cognitivos
Classificação de Crow
Sintomas positivos
Delírios
Alucinações
Discurso desorganizado
Comportamento desorganizado
Delírios
- Convicção inabalável pela argumentação lógica e não partilhada pelas pessoas da mesma cultura.
- Temas:
- Persecutório (Mais comum)
- De referência
- De grandeza
- De controlo: Inserção, roubo, difusão (Perda dos limites do eu)
- Religioso
- …
Alucinações
- Auditivas (80%) - Vozes a conversar entre elas, ameaçadoras, acusadoras ou de comando.
- Tátil - Queimadura, choque elétrico…
- Visual - Muito raras! Excluir doença orgânica / delirium!
Discurso desorganizado
- Afrouxamento associativo (Sem associação lógica ou associaçao por consonância)
- Neologismos
- Metonínimas (Substituição de termos)
Comportamento desorganizado
- Estereotipias
- Bizarrias (p.e. Vestuário de inverno num dia de calor)
- Catalepsia à flexibilidade cérea (Manutenção da postura)
- Agitação ou lentificação psicomotora
- Ecopraxia (Repetição de movimentos)
- Ecolalia (Repetição do palavras)
- Obediência automática
- Negativismo (Resistência aos comandos)
Sintomas negativos
- Isolamento social
- Anedonia: Perda da capacidade de sentir prazer
- Avolia: Défice de iniciativa e persistência em atividades
- Alogia: Empobrecimento do pensamento (Discurso vago, pobre em conteúdo)
- Embotamento afetivo: Diminuição da resposta afetiva
Sintomas cognitivos
Os sintomas cognitivos surgem na fase pré-mórbida e persistem durante a evolução da doença
- Défice de aprendizagem, memória (de trabalho e semântica) e atenção
- Défice das funções executivas (Dificuldade na resolução de problemas - Ambivalência)
- Défice na velocidade de processamento e fluência verbal
- Défice na cognição social:
- Teoria da mente: Competência cognitiva que permite reconhecer estados mentais próprios e de outras pessoas, compreender e antecipar o comportamento do outro.
Classificação de Crow
Tipo 1
* Predominam sintomas positivos (/ produtivos)
* Boa resposta aos antipsicóticos.
* Associada a hiperatividade dopaminérgica.
Tipo 2
* Predominam sintomas negativos
* Má resposta aos antipsicóticos.
* Associada a alterações cerebrais estruturais (p.e. Alargamento ventricular)
Fases da doença
Pré-mórbida
Prodrómica
Ativa
Residual
Doença crónica:
- Sintomas negativos: Agravam
- Sintomas cognitivos: Estabilizam
- Sintomas psicóticos: Remissão + Exacerbação - Stress (Elevada emoção expressa); Não adesão ao tratamento; Abuso de substâncias
Fase pré-mórbida
- Desadaptação social (Introversão; Isolamento; Poucos amigos)
- Comportamento excêntrico
- Dificuldades de aprendizagem
- Défice de coordenação motora
Fase prodrómica
- Sintomas cognitivos
- Sintomas negativos
- Sintomas psicóticos atenuados e transitórios (BLIPS = Brief Limited Intermittent Psycotic Symptoms)
Fase ativa
- Sintomas psicóticos! (↓↓ Insight)
- Desorganização comportamental
Sintomas de 1a Ordem de Kurt Schneider
Sintomas de 1ª Ordem (Kurt Schneider)
Considerados sensíveis e específicos (Nem sempre presentes - 10-20%)
- Pensamento:
- Audível em voz alta
- Remoção ou inserção
- Transmissão
- Perceção delirante
- Alucinações
- Auditivas na 3ª pessoa
- Auditivas na forma de comentário
- Somáticas (corporais, táteis)
- Experiência de sensações / ações como introduzidos / influenciados por agentes externos
Fase residual
- Sintomas cognitivos
- Sintomas negativos
- Sintomas psicóticos residuais
Critérios de diagnóstico DSM5
Baseia-se sintomas de fase aguda, no curso e limitação funcional
A. Sintomas característicos
- >= 2 (cada um presente pelo menos 1m)
- pelo menos 1 dos 3 primeiros
- Delírios
- Alucinações
- Discurso desorganizado (descarrilamento ou incoerente)
- Comportamento desorganizado ou catatónico
- Sintomas negativos (embotamento, alogia, avolia)
B. Disfunção social/ ocupacional
- Nível de funcionamento prejudicado em mais do que um domínio (trabalho, relacionamentos) por tempo significativo
C. Duração
>= 6 meses
(< 6 meses = P. esquizofreniforme)
D. Exclusão outras perturbações (ex. humor, esquizoafectiva)
E. Outras exclusões (substâncias, estado físico geral)
F. Relação com perturbação global do desenvolvimento
- Caso exista história de autismo, o dx adicional é feito apenas se estiverem presentes ideias delirantes ou alucinações por mais de 1 mês além dos outros critérios para esquizofrenia
DSM5 vs ICD10
ICD10
- sintomas 1a ordem
- 1 mes
- subtipos tradicionais
- Pert esquizotípica - espectro esquizo
DSM5
- curso e défice funcional
- 6 meses
- não tem subtipos, catatonia à parte
- Perturbação esquizotípica - PP
Subtipos de esquizofrenia (5)
** Removidos do DSM-5: Não são considerados fidedignos, não são estáveis no tempo e não estão associados a uma fisiopatologia ou prognóstico diferente! **
- Paranóide
- Sintomas psicóticos sistematizados (+ persecutórios)
- Personalidade relativamente preservada
- Herbefrénica (Grave)
- Sintomas psicóticos pouco sistematizados
- Sintomas negativos proeminentes
- Simples
- Sintomas negativos predominam
- Residual
- Sintomas negativos ≥ 1 ano
- Catatónica (Rara)
- Sintomas motores predominam
Dx diferencial
P. delirante persistente
- Delírios ≥ 1 mês
- Sem outros sintomas psicóticos (quase sempre)
- Restante funcionamento preservado
- 40-50 anos
P. psicótica breve / aguda e transitória
- Inicío agudo
- Duração < 1 mês
- Recuperação completa
- 30 anos
P. Esquizofreniforme
- Critérios de esquizofrenia
- Duração < 6 meses
P. Esquizoafetiva
- Sintomas psicóticos FORA dos episódios afetivos (Após 2 semanas)
P. Bipolar
- Sintomas psicóticos apenas DENTRO dos episódios afetivos
P. Personalidade
1. Esquizotípica
2. Esquizóide
3. Paranóide (Pode evoluir para esquizofrenia)
4. Borderline (Micropsicoses)
Induzida por substâncias
- Estimulantes (cocaína, ecstasy, MDMA, anfetaminas)
- Álcool
- Corticoesteroides
- Agonistas dopaminérgicos (Parkinson)
Induzida por
doença orgânica
- Delirium
- Encefalite autoimune
- Epilepsia do lobo temporal
Mecanismo de doença (geral)
Genética
Ambiente
Neurobiologia
Neuroquímicos
Mecanismos de doença - genética
80%
Poligénica
(Nenhum gene permite fazer o diagnóstico ou influencia a abordagem)
Mecanismos de doença - ambiente
Perinatal:
- Infeções maternas; Malnutrição; Baixo peso ao nascer; DG
- Abuso infantil; Bullying
Social:
- Áreas urbanas; Emigração; Minorias étnicas
Substâncias:
- Canábis (+ Adolescência)
- Tabaco
Mecanismos de doença - neurobiologia
Imagiologia:
- Alargamento dos ventrículos → ↓ Volume cerebral
- ↓ Hipotálamo, tálamo e substância cinzenta
- NÃO há alterações degenerativas!
EEG:
- ↓ Sinal na região pré-frontal
Mecanismos de doença - neuroquímicos
- Dopamina (É o principal!)
- Sintomas positivos: Excesso na via mesolímbica
- Sintomas negativos: Défice na via mesocortical - Glutamato
- ↓↓ Função do recetor NMDA (Anomalia; Anticorpos) - GABA
- ↓↓ → ↓ Inibição do SNC - Serotonina
- Alvo dos antipsicóticos atípicos
Vias dopaminérgicas
Mesocortical (hipoativada)
Tuberoinfundibular
Nigroestriada
Mesolímibica (hiperativada)
Via mesocortical
Área tegmental ventral -> cortex pré-frontal
Responsável por: Cognição, funções executivas, hipoativada na esquizofrenia (Sintomas negativos, Sintomas cognitivos)
Efeito do AP (bloq D2)
Agravamento dos sintomas negativos e cognitivos -> sintomas negativos secundários
Via tuberoinfundibular
Hipotálamo -> Hipófise
inibição da libertação dopamina (sem alt na esquizofrenia)´
Efeito do AP (bloq D2)
- Hiperprolactinemia: amenorreia, galactorreia e disf sexual
Via nigroestriada
Substância nigra -> estriado e tálamo
Movimento e coordenação (sem alt na esquizofrenia)
Efeito AP (bloq D2)
- distonia, parkinsonismo, acatisia, discinesia aguda, coreia, discinesia tardia (bloq cronico de d2)
Via mesolímbica
Área tegmental ventral -> núcleo accumbens
Prazer e reforço positivo, hiperatividade (sintomas psicótico, agressividade)
Efeito AP (bloq D2)
- diminuição dos sintomas positivos
- diminuiçao do prazer
- sint negativos secundários
Tratamento (geral)
Farmacológico
+ intervenção psicológica e social
ECTs
Principios gerais de tx
- Considerar a fase da doença, preferências, eficácia de tratamentos prévios e efeitos secundários!
- Estabelecer aliança terapêutica!
Tx farmacológica episódio agudo
-
Antipsicótico (Dose mínima eficaz)
- Optar por fármaco usado em surtos anteriores.
- 1º Episódio: Antipsicótico atípico + Admissão hospitalar (Excluir causas orgânicas)
- Agitação significativa: BZD
Tx farmacológica manutenção
- Durante ≥ 2 anos / Indefenidamente (Evitar recorrência)
-
Não adesão:
- Reavaliar insight, efeitos adversos, abuso de substâncias…
- Considerar formulação depot (Injetável de longa duração)
- Paliperidona (Mensal; Trimestral; Semestral)
- Risperidona (Quinzenal, Mensal)
- Aripiprazol (Mensal)
-
Resistente: Resposta mínima ≥ 2 AP diferentes (1 mês cada + Adesão terapêutica):
- Descontinuar gradualmente o antipsicótico prévio
-
Clozapina:
- Leucograma de acordo com protocolo (Risco de agranulocitose)
Intervenção psicologica e social
As incapacidades da doença decorrem sobretudo dos sintomas negativos e cognitivos, nos quais a intervenção psicossocial é mais eficaz.
- Terapia familiar (Psicoeducação sobre a doença + ↓ Emoção expressa)
- Treino de competências sociais (Alguma eficácia - Fora das guidelines)
- Arte terapia (Evidência limitada - Dentro das guidelines)
- Emprego apoiado
- Tratamento de dependências de substâncias
ECT indicações
A ECT pode ser útil em casos refratários, especialmente se fraca adesão à medicação oral.
- Catatonia
- Sintomas depressivos graves
- Perturbações comportamentais severas
Prognóstico
- Tendência para doença crónica + SEM retorno ao estado funcional basal
- Elevada mortalidade por suicídio, acidentes e doença cardiovascular (Tabagismo; Síndrome metabólico)
A nicotina AUMENTA a dopamina → Melhora efeitos secundários dos antipsicóticos
Fatores Bom Prognóstico
Idade de início tardia
Episódio breve
Subtipo paranoide
Início agudo
Predominio de sintomas afetivos
Casado
Bom funcionamento pré-mórbido
Bom sistema de suporte
Boa adesão ao tratamento
Fatores de mau prognóstico
Sexo masculino
Solteiro
Início precoce e insidioso
Pior funcionamento pré-mórbido
Hx familiar
Maior tempo de psicose não tratada
Sintomas negativos e cognitivos
Emoções expressa familiar
Isolamento social
Ausência de insight
Má adesão ao tx
A esquizofrenia é uma doença crónica, afta cerca de 1% da população, ligeiramente mais comum (e mais grave) nos homens, com início pelos 20 anos e curso caracterizado por períodos de remissão e agudização psicótica.
Verdadeiro ou falso?
Verdadeiro
Tríade de sintomas
Positivos
Negativos
Cognitivos
Podem surgir em diferentes proporções em cada doente o que confere diferenças na apresentação clínica e resposta à tx e prognóstico
Está associada a fatores
genéticos, sociais, perinatais e consumo precoce de canabinoides ou outras substâncias
Hipótese que melhor explica a doença
A hipótese dopaminérgica era a que parecia melhor explicar a doença. Hoje em dia a hipótese de anomalia de funcionamento dos recetores NMDA e défice de inibição pelos interneurónios GABA é a que melhor parece explicar a tríade de sintomas observados na esquizofrenia
Existem 4 vias dopaminérgicas que permitem
a compreensão de sintomas e efeitos secundários dos antipsicóticos (mesocortical, mesolimibca, tuberoinfundibular e nigroestriada)
O tx com AP é fundamental! Devemos preferir
AP atípicos e injetáveis de longa duração (habitualmente há défice de insight o que leva ao abandono terapêutico e descompensação psicótica)
Efeitos adversos dos AP - pert do movimento
distonia aguda
acatisia
parkinsonismo secundário
distonia tardia
Na gestão do doente, lembrar de:
risco de suicidio
consumo de substancias
psicoterapia com envolvimento da família
reabilitação cognitiva, social e funcional
O prognóstico depende de
fatores inerentes ao individuo
DUP
numero de recaidas
reabilitação social
Principal característica da esquizofrenia
Psicose crónica ou recorrente
Idade típica de onset de Esquizofrenia.
3ª década de vida
Mais próximo dos 20 nos homens e mais próximo dos 30 nas mulheres.
Achados clínicos típicos de equizofrenia
Sintomas psicóticos positivos
Sintomas psicóticos negativos
Disfunção cognitiva
Anomalias motoras
Sintomas de humor
Um indivíduo com um progenitor esquizofrénico tem um risco de…
10%
Um indivíduo com dois progenitores esquizofrénicos tem um risco de…
40%
Fatores de risco para esquizofrenia, para além da história familiar
Stress
Canabinóides na adolescência
Ambiente urbano
Nascimento no fim do inverno/início da primavera
Idade paterna avançada
Os esquizofrénicos que usavam cannabis na adolescência tendem a ter…
Sintomas positivos mais intensos
Achados imagiológicos sugestivos de esquizofrenia
Ventrículos laterais e 3ºV dilatados
Assimetria
Atrofia límbica, do córtex pré-frontal, tálamo, hipoxampo e amígdala
Achados funcionais estruturais do cérebro esquizofrénico
Hipoatividade dos lobos frontais
Hiperatividade dos gânglios da base
Como se relacionam os sintomas negativos e positivos no doente com esquizofrenia?
É altamente variável.
Geralmente, há uma fase pródroma com sintomas negativos e isolamento que antecede sintomas psicóticos positivos.
Quais são os sintomas psicóticos positivos típicos da esquizofrenia?
Alucinações
Delírio
Ideias desorganizadas
Fala desorganizada
O que são alucinações?
Anomalias perceptuais em que existem experiências sensoriais sem estímulos externos.
(diferente de ilusões, que derivam da perceção errada de estímulos externos)
Alucinações mais frequentes na esquizofrenia
Auditivas - 40 a 80% dos doentes.
também podem ser visuais, somáticas, gustativas ou olfatórias
Anomalias perceptuais em que existem experiências sensoriais derivadas de estímulos externos.
Ilusões
Delírio que é impossível ou que é incosistente com normas culturais e sociais
Delírio bizarro
Anomalias perceptuais em que existem experiências sensoriais sem estímulos externos.
Alucinações
Tipos de delírios mais frequentes
Grandiosidade (+++)
Paranoia (+++)
Persecutória (+++)
Ideias de referência
Erotomania
Ciúme
Somático
Como é que eu sei que um doente tem um pensamento desorganizado?
Através de um discurso desorganizado
Indícios típicos de um pensamento desorganizado
Associações ilógicas
Salada de palavras
Discurso tangencial
Neologismos
Ecolália
Fuga de ideias
Discurso circunstancial
Bloqueio de pensamento
Discurso pressionado
Discurso não linear, com desvio gradual de uma ideia focada na pergunta
Discurso tangencial - pensamento desorganizado
Criação de novas palavras com significados idiossincráticos
Neologismos - pensamento desorganizado
Repetição involuntária das palavras de outros
Ecolália - pensamento desorganizado
Discurso que anda à volta da ideia central durante imenso tempo antes de lá chegar
Discurso circunstancial - pensamento desorganizado
Discurso rápido, alto e volumoso
Discurso pressionado
Discurso tangencial
Discurso não linear, com desvio gradual de uma ideia focada
Neologismos
Criação de novas palavras com significados idiossincráticos
Ecolália
Repetição involuntária das palavras de outros
Discurso circunstancial
Discurso que anda à volta da ideia central durante imenso tempo antes de lá chegar
Discurso pressionado
Discurso rápido, alto e volumoso
Quais são os sintomas negativos típicos de psicose esquizofrénica?
Embotamento afetivo
Avolia
Alogia
Anedonia
Apatia
Isolamento
Avolia
Incapacidade de iniciar atividades - sintoma negativo de psicose
Alogia
Disfunção de pensamento que reduz o output do discurso, com pobreza de discurso - só responde que sim ou que não.
É um sintoma negativo de psicose.
Anedonia
Incapacidade de sentir prazer.
É um sintoma negativo de psicose e um dos critérios de depressão.
