PED - Período Neonatal: Doenças Infecciosas Flashcards
Definição de gestante ADEQUADAMENTE tratada para sífilis
Tratamento registrado e feito com Penicilina Benzatina na dose adequada para o estágio da infecção (2,4 mi UI IM dose única se RECENTE; 2,4mi UI IM 3x em doses semanais se TARDIA), iniciado, pelo menos, 30 dias antes do parto.
Comprovação de resposta imunológica adequada com teste não treponêmico negativo ou queda de, pelo menos, 2 diluições em até 6 meses (sífilis recente) ou em até 12 meses (sífilis tardia).
Tto do parceiro não é mais considerado dentro dos critérios de inadequação de tto
Profilaxia transmissão vertical hepatite B (mãe HBsAg +)
Mãe HBsAg (+) : bbs devem receber 1 dose de Imunoglobulina IM nas primeiras 12 -24h de vida, além da vacina recombinante contra HBV, que deve ser administrada por via IM até 24 horas após o parto.
A primeira dose da vacina pode ser administrada concomitantemente com a Imunoglobulina, preferencialmente nas primeiras 12h de vida, porém em locais diferentes de injeção (evitar inativação da vacina pela imunoglobulina).
Outra medida para prevenção de transmissão vertical da Hepatite B é a profilaxia com Tenofovir (TDF) 300 mg ao dia, a partir da 28ª semana, idealmente antes da 32ª semana de gestação, para as gestantes com um ou mais dos seguintes resultados:
1)HBeAg positivo;
2)Carga viral do HBV acima de 200.000 UI/mL.
NÃO contraindicar amamentação
Profilaxia transmissão vertical hepatite B - mãe com perfil desconhecido HBsAg
Mãe HBsAg (??) : vacina hep B imediata -> pesquisa HBsAg materno -> se +, IGHAHB (imunoglobulina) até o 7º dia de vida
Sífilis congênita precoce: alterações mais comuns
A sífilis congênita precoce traz um quadro dramático com diversas apresentações tanto precoces quanto tardias, vamos ver quais as mais comuns do período neonatal? São elas:
- rinite sifilítica
- lesões mucosas como placas mucosas e condiloma plano;
- lesões cutâneas como pênfigo palmo-plantar e o exantema acobreado;
- lesões ósseas e cartilaginosas como osteocondrite e a periostite que levam a pseudoparalisia de parrot.
Toxoplasmose congênita: alterações mais frequentes
A toxoplasmose congênita clássica apresenta a tríade de Sabin:
- hidrocefalia;
- calcificações cerebrais
- coriorretinite.
Nesses bebês, a hidrocefalia pode ser a única manifestação clínica inicial, mas eles podem evoluir com crises epilépticas ou ainda apresentar meningoencefalite e/ou necrose do parênquima cerebral e meninges. Assim, muitas vezes apesar da hidrocefalia essas crianças evoluem com microcefalia, pela destruição do parênquima cerebral.
Síndrome da rubeola congênita - alterações mais frequentes
O quadro clínico da síndrome da rubéola congênita cursa com:
- alterações visuais: catarata, retinopatia em “sal e pimenta”, microftalmia;
- alterações cardíacas: persistência do canal arterial, principalmente, e lesão de artérias pulmonares (diferencial do CMV - rubéola, rubra, vermelha, coração é vermelho).
- A surdez neurossensorial é o achado neurológico mais comum!
A Síndrome da Rubéola Congênita ocorre pela infecção materna pelo Rubeolla virus, vírus da família Rubivirus. O vírus provoca um infiltrado inflamatório mononuclear com necrose de porções fetais da placenta, além de agir como inibidor de proteínas, provocando quebras cromossômicas e parada mitótica que pode levar a abortamento.
A criança pode ainda apresentar microcefalia devido a uma vasculite cerebral seguida de microinfartos, deficiência intelectual e meningoencefalite no período neonatal.
Citomegalovirose congênita - alterações mais frequentes
A infeção congénita por CMV é a mais comum no mundo, pode ser assintomática, mas frequentemente cursa com:
- restrição do crescimento intra uterino e um RN pequeno para a idade gestacional;
- calcificações intracranianas periventriculares
- alterações oculares.
Em relação às outras alterações neurológicas, essas crianças podem cursar com hipotonia, hipoatividade e microcefalia, dificuldade de sucção, crises epilépticas, atraso no DNPM, SURDEZ NEUROSSENSORIAL (CMvê, mas CNMouve) ou hipoacusia. Não apresentam alteração cardíaca como na questão.
Herpes simplex congênito
O Herpes vírus (HSV) neonatal pode ser classificado em três categorias principais para considerações terapêuticas e prognósticas:
- localizada em pele, olhos e boca
- sistema nervoso central com ou sem doença localizada
- doença disseminada.
A doença cutânea localizada está associada a lesões vesiculares coalescentes ou agrupadas com base eritematosa.
As vesículas podem começar ou agrupar-se na parte de apresentação do corpo ou em locais de trauma localizado, como locais de monitoramento do couro cabeludo.
A infecção ocular por HSV pode inicialmente parecer assintomática. No recém-nascido, os primeiros sinais incluem lacrimejamento excessivo, choro de aparente dor ocular e eritema conjuntival. A ceratoconjuntivite por HSV pode progredir para catarata e coriorretinite e resultar em comprometimento permanente da visão.
O quadro neurológico pode cursar com encefalomalácia, microcefalia, calcificações intracranianas e meningoencefalite com letargia, instabilidade térmica e irritabilidade.
Resuminho para cada infecção congênita (toxo, sífilis, rubeola, CMV e herpes):
Dica é tentar gravar uma característica de cada doença, tipo TOXO = hidrocefalia, SÍFILIS= rinite sifilítica, RUBÉOLA = alterações cardíacas, CMV = calcificações periventriculares, HERPES = alteração cutânea.
Agentes da sepse neonatal precoce e ATBterapia
Streptococo do grupo B e E. coli (trato genital materno), estafilo coagulase negativo, H. influenzae, LISTERIA monocytogenes
Ampi + genta (também age contra Listeria)
Cefotaxima empírica em meningite suspeita por gram - (evitar ceftriaxona pelo risco de kernicterus)
Na infecção neonatal precoce, o tratamento inicial é baseado nos patógenos mais frequentemente envolvidos, que são o EGB e a E. coli. A combinação de ampicilina e um aminoglicosídeo (geralmente gentamicina), está indicada como terapia inicial, que também tem sinergismo contra Listeria monocytogenes. O uso de uma cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima) tem a desvantagem do maior risco de resistência bacteriana e infecção por fungos. A cefotaxima empírica poderia ser utilizada nos casos dos pacientes com meningite com suspeita de Gram-negativo. Temos que lembrar que o ceftriaxone é contraindicado no recém-nascido em razão do maior risco de kernicterus.
Germes + comuns da sepse neonatal tardia + tto
Organismos etiológicos mais comuns: Stafilos coagulase neg, S aureus, E coli, Klebsiella, EGB e outros (pseudomonas).
Todos os recém-nascidos com sepse tardia devem realizar uma punção lombar para confirmar ou excluir meningite.
Adquirida em comunidade: ampi + genta
Suspeita de estafilococos: oxa + genta/amica
Meningite: cefotaxima
As opções de drogas para tratamento da sepse neonatal tardia variam conforme a provável origem do agente etiológico. Se a sepse tardia é adquirida na comunidade, pode-se utilizar a associação de ampicilina com gentamicina. Caso haja evidência de infecção por estafilococos (recém-nascido invadido em UTIN), podemos lançar mão da oxacilina associada à gentamicina/amicacina. E, caso haja evidência ou suspeita de meningite, associar cefotaxima.
Definição de sepse precoce vs tardia
Precoce: até 48h (CDC e ANVISA) - 72h (AAP), transmissão vertical
Tardia: após 72h de vida / transmissão vertical e horizontal (materna ou profissionais de saúde) / transmissão por fômites
Definição de sepse precoce vs tardia
Precoce: até 48h (CDC e ANVISA) - 72h (AAP), transmissão vertical
Tardia: após 72h de vida / transmissão vertical e horizontal (materna ou profissionais de saúde) / transmissão por fômites
Manifestações clínicas sepse neo
Inespecíficas:
Intolerância alimentar -> hiperglicemia
Distermias
Hipoatividade, hipotonia
Hipotensão arterial, má perfusão periférica
Taquipneia, dessaturações, apneia
Abaulamento de fontanela, convulsões
Diagnóstico sepse neo
Presença de manifestações clínicas e/ou fatores de risco: INVESTIGAR! -> diagnóstico presuntivo / definitivo
Definitivo = isolamento de agente na hemocultura
Presuntivo -> autoriza o início da terapia antimicrobiana sem resultado de cultura (sintomas, tempo de evolução, fatores de risco, situação materna p EGB, presença de ruptura de RPMO, profilaxia materna
Fatores de risco p/sepse neo (4)
Bolsa rota >=18h
IG<37 sem
Profilaxia p/ colonização por EGB
Corioamnionite materna: febre e leucocitose maternas, taquicardia (materna ou fetal) e LA fétido
Outros fatores: cerclagem ou procedimentos <72h do parto / ITU sem ou em tto <72h do parto
Conduta no diagnóstico presuntivo
RN sintomático = exames e terapia atb
RN assintomático que desenvolve sinais de sepse após início de ATBterapia (por presença de fatores de risco), recoletar e expandir exames!
RN termo com fatores de risco e corioamnionite: exames e terapia antibiótica
RNT com fatores de risco, sem corioamnionite: mãe tem indicação de receber profilaxia para EGB?
Indicações de necessidade de profilaxia p/colonização por EGB
Filho prévio acometido
Bacteriúria pelo EGB na gestação atual
Cultura para EGB positiva** no screening
EGB desconhecido, mas com fatores de risco
*NAAT = amplificação de ácidos nucleicos
Não fazer se cesárea programada, sem RPMO e sem trabalho de parto / se colonização na gestação anterior / se cultura neg, mesmo com fatores de risco
Diagnóstico presuntivo sepse neo - conduta de acordo com indicação de profilaxia para EGB
SE recebeu OU NÃO* profilaxia adequada, observar por 48h.
*A menos que haja prematuridade ou tempo de bolsa rota >= 18h; nesse caso, deve-se COLETAR EXAMES (não inicia atb)!
Investigação completa sepse neonatal - fluxograma
Quimioprofilaxia do RN exposto
Identificar o risco
Baixo risco: TARV na gestação sem falha de adesão + CV indetectável a partir da 28ª sem (3º trim)
Alto risco: todo o resto
Baixo risco = AZT oral / primeiras 4 horas de vida / durante 4 semanas (28 dias)
Alto risco:
- Termo: AZT / 3TC / RAL: oral durante 4 sem (28 dias)
- pré termo (34-37 sem): AZT + 3TC 28 dias / Nevirapina 14 dias: dose nevirapina aumenta a partir da 2ª sem tto
- pré termo <34 sem: AZT oral durante 4 sem (28 dias)
Seguimento do RN exposto
- Diagnóstico limitado <18 meses (pouca correspondência dos anticorpos anti-HIV)
- CV seriada
- DNA pró-viral, indicações: CV-HIV < 5k cópias/ml / resultados discordantes / <2500g
A criança será considerada infectada pelo HIV caso haja dois resultados de CV-HIV detectáveis, acima de 5.000 cópias/mL, ou um exame de DNA pró-viral positivo.
DESCARTAR o diagnóstico:
- criança com pelo menos duas CV-HIV indetectáveis obtidas após a suspensão da profilaxia antirretroviral
- uma sorologia anti-HIV não reagente realizada depois de 12 meses de idade (ou com 18 meses no caso de não ocorrência de sororreversão nesta idade).
- Boas condições clínicas, bom desenvolvimento neuropsicomotor e sem evidência de déficit imunológico
Manifestações clínicas da sífilis congênita tardia
Investigação de sífilis em mãe tratada adequadamente - fluxograma
Não treponêmico (VDRL) criança > 2 diluições acima do materno = sífilis congênita
Tratar como nascida de mãe não adequadamente tratada
Se <2 diluições e exame físico normal = EXPOSTA à sífilis. SEM NECESSIDADE DE TTO!
exame físico alterado -> teste treponêmico NR -> avaliar STORCH
exame físico alterado -> teste treponêmico reagente -> sífilis congênita (tratar como mãe não adequadamente tratada)
Investigação de sífilis em mãe NÃO tratada adequadamente - fluxograma
Sempre deverá notificar para sífilis congênita
Realizar teste não treponêmico pareado da mãe e bb ao mesmo tempo
Exames: hemograma, glicemia, rx de ossos longos e líquor (celularidade, glicorraquia, proteinorraquia e VDRL) e teste não treponêmico sérico (VDRL)
Qualquer coisa alterada + líquor alterado* = sífilis congênita + NEUROSSÍFILIS - penicilina cristalina 10 dias
Qualquer coisa alterada + líquor normal = sífilis congênita SEM neurossífilis -> penicilina cristalina ou procaína, 10 dias
- = VDRL reagente, proteína >150 mg/dl e/ou celularidade >25 células
NADA alterado = penicilina benzatina 50000 UI/Kg dose única IM
