GO - Amenorreia e SOP Flashcards
O que é e quando investigar amenorreia primária
Amenorreia primária é caracterizada pela falha da menarca, ou seja, quando a paciente nunca menstruou espontaneamente.
Caso os caracteres sexuais secundários (crescimento de mamas e pelos pubianos) estejam presentes -> iniciar investigação aos 15 anos
SEM desenvolvimento algum de caracteres sexuais secundários -> iniciar investigação aos 13 anos.
Também considerado, se não apresenta menarca até três anos após o início do desenvolvimento das mamas, se isto se deu antes dos 10 anos.
Conceitos de amenorreia, amenorreia 1ª e 2ª
Formação do sexo gonadal
Cromossomo Y -> gene SRY -> gônada em testículo
A não ser que haja um estímulo diferente (TDF), o sexo gonadal será feminino!
Até a 5ª sem: embriões indiferenciados.
Todos: ductos de Wolff (mesonéfricos, forma homens) + Muller (paramesonéfricos, forma mulher)
Formação da genitália interna masculina (XY)
XY: testículos
-> Céls de Leydig -> testosterona
Estimula Wolff (mesonéfricos)
Epidídimo, canais deferentes, vesícula seminal…
-> Células de Sertoli -> Antimulleriano hormone (AMH)
Regride Ductos de Muller (parameso)
Formação da genitália interna feminina (XX)
XX: ovários
-> Sem testo, regridem ductos de Wolff
-> Sem AMH: estimulam ductos de Muller
Forma tubas uterinas, útero e 2/3 superiores da vagina
Cisto de Gartner
A) presença de grande cisto de Gartner observado em canal vaginal. B) na ressonância magnética, é possível observar uma estrutura cística entre a bexiga (B) e a vagina (V). Apesar de ser uma lesão benigna que normalmente não necessita de ressecção cirúrgica, essa paciente foi submetida à excisão do cisto, confirmado histologicamente a presença deste resquício embriológico do ducto de Wolff.
Sem o estímulo da testosterona, os ductos de Wolff não se desenvolvem e podem permanecer como resquícios embriológicos no fundo de saco vaginal, formando os cistos de Gartner (estruturas saculares no fórnice posterior da vagina, que não necessita de tratamento específico).
Formação da genitália externa masculina
No embrião masculino, a presença de androgênios, especialmente da dihidrotestosterona (DHT) produzida a partir da conversão de testosterona pela enzima 5α-redutase, irá estimular o desenvolvimento
da genitália externa masculina (pênis, bolsa escrotal e uretra peniana). A DHT possui uma potência androgênica maior do que a testosterona, fundamental para o desenvolvimento genital completo.
Formação da genitália externa feminina
No embrião feminino, a ausência do estímulo androgênico será a sinalização para o desenvolvimento da genitália externa (1/3 inferior da vagina, pequenos e grandes lábios e clitóris).
Investigação diagnóstica do ciclo HHO -> compartimentos I ao IV
Pode ser hipotálamo, hipófise, ovários…
Lembra: os compartimentos vão subindo!
Compartimento I: Causas uterovaginais (desordens do trato de saída)
Compartimento II: Causas ovarianas
Compartimento III: Causas hipofisárias
Compartimento IV: Causas hipotalâmicas
Gatilhos mentais nas provas: quimioterapia, fogachos
-> Insuficiência Ovariana Prematura
Gatilhos mentais nas provas: história familiar
Puberdade tardia
Gatilhos mentais nas provas: galactorreia
Hiperprolactinemias
Gatilhos mentais nas provas: hirsutismo/acne
SOP
Gatilhos mentais nas provas: medicações (metoclopramida, antipsicóticos)
Hiperprolactinemias
Gatilhos mentais nas provas: Anosmia + amenorreia primária
Síndroma de Kallmann
Gatilhos mentais nas provas: intolerância ao frio, tremores, ganho/perda de peso, agitação
Alterações de tireoide
Gatilhos mentais nas provas: perda de peso, exercício em excesso, anorexia
Amenorreia hipotalâmica
Gatilhos mentais nas provas: múltiplas curetagens
Síndrome de Asherman
Gatilhos mentais nas provas: sangramento puerperal, atonia uterina, não conseguiu amamentar, amenorreia pós parto
Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária)
Investigação inicial de amenorreia primária em > 13 ANOS, SEM CARACTERES SEXUAIS
SECUNDÁRIOS
FSH elevado: HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO =
1. disgenesia gonadal (defeitos do desenvolvimento sexual em que as células da linhagem germinativa estão ausentes - em que o cariótipo será variável e a gônada não será visível ao US)
2. insuficiência ovariana prematura (IOP), na qual a
perda da reserva ovariana ocorreu tão precocemente que antecedeu a puberdade (ovários visíveis à USG, cariótipo normal 46 XX).
FSH baixo: HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO
pensar em causas centrais (hipotalâmica ou hipofisária) - partir para exames de imagem (TC ou RM)
-> teste de GnRH: se houver aumento das gonadotrofinas, teste é + e significa problema hipotalâmico; se neg, problema hipofisário
Principal causa de disgenesia gonadal em indivíduos fenotipicamente femininos
Síndrome de Turner (cariótipo 45, X0)
Útero presente
Disgenesia gonadal em indivíduos com cariótipo normal
DISGENESIA GONADAL PURA OU COMPLETA (CARIÓTIPO 46, XX)
As gônadas são “em fita (não tem células germinativas)” e não produzem estradiol, determinando a ausência do desenvolvimento puberal e a elevação dos níveis de FSH.
Útero presente
Disgenesia gonadal XY
Disgenesia gonadal XY / Síndrome de Swyer (cariótipo 46, XY) -> mutação ou deleção no SRY do cromossomo Y. as gônadas em fita não são produtoras de testosterona ou de hormônio antimulleriano, determinando a sinalização para o desenvolvimento de genitálias interna e externa femininas
Presença de Y -> necessário realizar gonadectomia (risco aumentado de gonadoblastoma)
SÍNDROME DE SwYer = tem Y!
Amenorreia por distúrbios do hipotálamo
- Síndrome de Kallmann - associado à anosmia
- Deficiências isoladas de gonadotrofinas (DIG)
- Situações de estresse fisiológico, psicológico, composição corporal e dieta inadequada
Investigação inicial de amenorreia primária em > 15 ANOS, COM CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS
A. VAGINA CURTA E AUSÊNCIA DE ÚTERO
— Síndrome MRKH (Rokitansky) / agenesia Mulleriana
= cariótipo 46 XX, malf mulleriana completa, genitália interna ausente, externa feminina, ovários funcionantes, associação com anomalias renais e vias urinárias
— Síndrome de Morris
= 46 XY, com desenvolvimento de genitália externa feminina e ausência de genitália interna; defeito nos receptores de androgênios, escassez de pelos, mamas hipodesenvolvidas, estatura alta, Nicole Kidman. Tem estrogênios pela conversão periférica dos níveis estratosféricos de androgênios e estrogênios, o que explica os caracteres sexuais secundários
B. VAGINA NORMAL E ÚTERO PRESENTE
MRKH (Rokitansky) vs Morris
VAGINA CURTA E AUSÊNCIA DE ÚTERO
— Síndrome MRKH (Rokitansky) / agenesia Mulleriana
= cariótipo 46 XX, malf mulleriana completa, genitália interna ausente, externa feminina, ovários funcionantes, associação com anomalias renais e vias urinárias
— Síndrome de Morris
= 46 XY, com desenvolvimento de genitália externa feminina e ausência de genitália interna; defeito nos receptores de androgênios, escassez de pelos, mamas hipodesenvolvidas, estatura alta, Nicole Kidman. Tem estrogênios pela conversão periférica dos níveis estratosféricos de androgênios e estrogênios, o que explica os caracteres sexuais secundários
> 15 ANOS, COM CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS + Vagina normal e útero presentes
Causas obstrutivas
- dor abdominal cíclica
- Septo vaginal
- Hematocolpo, hematométrio
- Hímen imperfurado
- Criptomenorreia
- Anovulação (+ comum em amenorreias secundárias)
Malformações Mullerianas vs agenesia mulleriana
Existem diversas malformações dos ductos de Muller, que podem se desenvolver de forma incompleta ou se unirem na linha mediana inadequadamente, determinando a ocorrência de úteros unicornos e didelfos, por exemplo. Porém, na Síndrome de Rokitansky, essa malformação é completa, não havendo desenvolvimento de nenhuma estrutura relacionada aos ductos de Muller, apesar de o restante do desenvolvimento gonadal ser normal.
Unicorno = sem plano de clivagem
Primeiro passo na investigação de amenorreia secundária
- Excluir gravidez
Índice de Ferriman Gallwey
> 6 ocidentais e >4 orientais = mulheres com alto hirsutismo
Após excluída gravidez, exames laboratoriais na investigação de amenorreia secundária
TSH e PRL
Amenorreia secundária -> TSH e PRL normais - disserte sobre teste da P até GnRH
Teste de progesterona (dar P e ver se menstrua; se menstruar, + = anovulação crônica; se neg, progredir para E + P)
Teste de E + P = fornecer hormônio para ver se menstrua (neg = causa uterovaginal) - (pos = hipoestrogenismo -> dosar FSH)
Dosar FSH - alto = causa ovariana / baixo = causa central, partir para teste GnRH
Teste GnRH = fornecer GnRH para ver se menstrua (menstruou, +, causa é hipotálamo) ; neg, hipófise
Causas de hiperprolactinemia
Fisiológica, farmacológica (trocar medicação e reavaliar a prolactina), hipotireoidismo, tumores (prolactinomas, craniofaringiomas - funcionantes ou não)
Aumento prolactina -> alt dos pulsos de GnRH -> hipogonadismo Hipogonadotrófico
Clínica hiperprolactinemia
Amenorreia, galactorreia, infertilidade, duas dosagens de PRL >25ng/dL
Diagnosticar por RM de sela túrcica
Tto clínico para pacientes sintomáticas ou inférteis para macroadenoma = cabergolina e bromocriptina
Cirurgia = ressecção cirúrgica ou iodo / radioterapia, apenas para refratários
Insuficiência ovariana prematura
Diagnóstico = aumento do FSH > 25UI/mL -> 2 dosagens com intervalo de 4 semanas entre elas
Clínica de hipoestrogenismo (fogachos, ressecamento vaginal e amenorreia)
tratar com reposição hormonal, estratificar risco de osteoporose, rastrear doenças CV
Fertilidade = dependente de óvulos doados
Aderências intrauterinas
Síndrome de Asherman - buscar por lesões do endométrio, procedimentos cirúrgicos, inflamação e infecção
Anovulação hipotalâmica
Estresse físico, psicogênico, dist alimentares…
FSH reduzido / PRL normal; TSH normal
RM de crânio
SOP - fisiopatologia
Doença metabólica, com resistência insulínica / aumento da insulina -> aumento do IGF-1 e redução do SHBG, com aumento da disponibilidade dos androgênios
Produção de LH aumentada => maior conversão de colesterol em androgênio na teca
Retroalimentação - conversão de androgênios em estronas -> alteram pulsos de GnRH, aumentando o LH
Hormônios elevados na SOP
Androgênios, relação LH/FSH, estradiol, insulina, IGF-1
Hormônios reduzidos na SOP
Progesterona, SHBG
SOP e CA de endométrio
Produção contínua de estradiol SEM a oposição da progesterona -> maior risco de hiperplasia e CA de endométrio
SOP -> diagnóstico
Critérios de Rotterdam (2 dos 3)
Hiperandrogenismo (hirsutismo - índice de Ferriman-GallWey >4-6 pts / acne / alopécia central / aumento de testo livre, S-DHEA, androstenediona)
Anovulação crônica (irregularidade <24 dias ou >38 dias em mulheres 3 anos após menarca / intervalos > 90 dias, um ano após menarca)
Critério ultrassonográfico (ovário policístico ao USG) -> 20 ou mais folículos de 2-9mm em pelo menos um ovário E/OU volume ovariano >10 cm3 em um dos ovários
Descartar outras causas, pois SOP é diagnóstico de exclusão
SOP - diagnósticos diferenciais
TSH + T4L
Prolactina
17-OH-Progesterona
Androgênios (testo total e livre, androstenediona e S-DHEA)
SOP - avaliação metabólica
GJ, TOTG, avaliar associação com diabetes ou com resistência insulínica, perfil lipídico, PA, circunferência abdominal (avaliar a presença de síndrome metabólica*)
Tratamento SOP
MEV, tto hormonal (ACO com etinilestradiol, melhor; ACO com estradiol, 2 melhor)
Medicamentos antiandrogênicos (espironolactona e ciproterona - atenção ao efeito teratogênico)
Metformina se resistência insulínica
Tratamentos cosméticos
Indução de ovulação - fertilidade (letrozol)
