CIRURGIA GERAL - afecções benignas das vias biliares - colelitíase, coledocolitíase, colangite, lama biliar, síndrome de Mirizzi Flashcards
Desenhe a árvore biliar na sua cabeça. veja se bate com a imagem
Colangiografia intra operatória - o que é, o que costuma mostrar
Ducto cístico caracterizado e cateterizado; caracteriza também falhas de enchimento na via biliar (geralmente com instrumental cirúrgico no meio)
ColangioRM - o que é, o que mostra
Não cateteriza o ducto cístico, útil para checar colédoco
Origem do cálculo da vesícula (fisiopatologia)
Bile (20-60ml ficam na vesícula) - composta por várias substâncias
Por supersaturação, estase e precipitação
Fatores de risco para colelitíase
Idade avançada, sexo feminino, obesidade, rápida perda de peso (foco na cirurgia bariátrica), gestação, doença de Crohn, jejum prolongado, DM2
DICA: F
Female, Forty (>40 anos), Fat (obesidade), Fertility
Tipos de cálculosna colelitíase
Colesterol, preto e marrom
Qual a composição dos cálculos de colesterol, preto e marrom?
Colesterol, bilirrubinato de cálcio e bilirrubinato de cálcio
Onde ficam cada tipo de cálculo da colelitíase?
Colesterol e preto = vesícula
Marrom = via biliar
Quais os fatores de risco para cada tipo de cálculo da colelitíase?
Qual o aspecto radiográfico de cada cálculo na colelitíase?
Aspectos MAIS IMPORTANTES de cada tipo de cálculo da colelitíase
Colesterol = lembrar dos principais fatores de risco
Preto = lembrar dos pacientes com anemia hemolítica (falciforme) e cirróticos
Marrom = provavelmente há algum grau de obstrução biliar
Colelitíase -> manifestações clínicas
A maioria NÃO APRESENTARÁ SINTOMAS
Pode ocorrer cólica biliar
Dor no hipocôndrio D <6h
Geralmente após refeições gordurosas
Náuseas e vômitos
Sem febre (excepcionalmente pode ocorrer, quando o processo inflamatório fica tão extenso que causa febre)
Diagnóstico de colelitíase + diferença ultrassonográfica para colecistite (descrição)
Clínica + USG. O ultrassom de abdome (USG) é o exame de escolha para a primeira avaliação dos cálculos biliares.
Na colelitíase o cálculo é visto como um foco ecogênico com sombra acústica posterior e móvel com a mudança do decúbito do paciente. Enquanto a parede da vesícula não está alterada (espessada ou distendida) e não há líquido ao redor da vesícula.
Na colecistite aguda, o ultrassom identifica um cálculo impactado no fundo da vesícula, que não se move com a mudança de posição do paciente. Além disso, é possível visualizar ao exame o espessamento da parede da vesícula e líquido pericolecístico. O sinal de Murphy ultrassonográfico, pela compressão do transdutor, também pode estar presente.
Quem é colecistite e colelitíase nessas USG?
USG na colelitíase: cálculos móveis, paredes da vesícula finas, ausência de líquido perivesicular
Colecistite: cálculo impactado no infundíbulo, paredes da vesícula espessas, líquido perivesicular
Como estão os exames laboratoriais na colelitíase?
Quais são os diagnósticos diferenciais da colelitíase? (5)
Pancreatite, coledocolitíase, colecistite, úlcera péptica perfurada, hepatite aguda, pneumonia lobar direita, ureterolitíase à direita
Quando operar na colelitíase?
TODOS os sintomáticos (que têm condição de suportar a cirurgia)
Assintomáticos: vesícula calcificada (em porcelana, pois pode ser do mal), cálculos >2,5 a 3 cm, anemia hemolítica
Quais são as indicações controversas de cirurgia na colelitíase?
Presença de pólipos (cálculo com pólipo: apenas operar quando há alto risco de CA)
Gestantes sem sintomas [operar se houver oportunidade cirúrgica (preferencialmente 2º trimestre!!) ou se desenvolver sintomas]
Cirurgia bariátrica (não é mais recomendado, mesmo que 30% dos que são operados venham a desenvolver colecistite ou colelitíase assintomática)
Antes de transplantes (ou qualquer comprometimento sistêmico + colelitíase assintomática)
Lama biliar (múltiplos, microcálculos na vesícula biliar) -> NÃO É INDICAÇÃO DE CIRURGIA!
O que é esse achado da imagem?
Vesícula em porcelana.
ATB profilaxia na cir de colelitíase?
É uma cirurgia potencialmente contaminada. Pode não ser realizada, como no Tokio I !
Deve ser feita em:
>70 anos
DM
Trato biliar previamente manipulado
Quais são os componentes do visão crítica de segurança de Strassberg?
Coledocolitíase vs colelitíase -> quem faz mais sintomas?
Maior parte da pop faz colelitíase ASSINTOMÁTICA e coledocolitíase SINTOMÁTICA
Qual exame é mostrado na imagem? Há alteração nele? Se sim, qual?
Legenda: CPRE com coledocolitíase (seta). Fonte: Tratado de cirurgia Sabiston, 19a edição,
página 1489
Qual exame foi mostrado na imagem? Há alteração?
Na imagem de colangioressonância, vemos a via biliar extra hepática dilatada, com uma falha de enchimento abrupta (seta), formando uma imagem convexa, compatível com cálculo. Fonte: Tratado de cirurgia Sabiston, 19a edição
De onde surgem os cálculos na coledocolitíase?
A coledocolitíase primária está relacionada à estase biliar na via principal associada à infecção bacteriana.
A maior parte das coledocolitíases é de etiologia secundária, o que significa que o cálculo é formado na vesícula biliar e migra para o ducto colédoco
Manifestações clínicas da coledocolitíase
O quadro clínico clássico se caracteriza por uma cólica biliar associada ou não a manifestações de icterícia obstrutiva (icterícia, colúria e acolia). Por
vezes, a icterícia pode se apresentar de forma flutuante (variação do “amarelo”, de acordo com a quantidade de bile represada).
Qual é o exame da imagem? Está alterado? O que mostra?
USG com dilatação do ducto colédoco (CBD). Nesta imagem, vemos o ducto colédoco paralelo à veia porta (PV). Fonte: Adaptado de tratado de cirurgia Sabiston, 19a edição.
Quais são as estratificações do risco de coledocolitíase?
Alto, intermediário e baixo risco.
Lembrando que idosos costumam ter colédoco mais dilatado, mesmo sem coledocolitíase (6-7mm)
Conduta frente à alta probabilidade de coledocolitíase
Suspeita clínica -> alto risco (cálculo no colédoco OU colangite aguda OU BT>4 + colédoco dilatado) ->
Há colangite aguda? CPRE pré-op e colecistectomia de urgência
Não? CPRE pré-op + colecistectomia eletiva ou colecist eletiva com CPRE ou exploração cirúrgica intraop da via biliar
Conduta frente à probabilidade intermediária de coledocolitíase
Lembra que precisa ter alt laboratorial OU >55 anos OU dilatação do colédoco na USG para ser intermediário
Após, partir para USG ou colangio RM ->
Se visualizar cálculo: CPRE pré-op + colecistectomia eletiva ou colecist eletiva com CPRE ou exploração cirúrgica intraop da via biliar
Se não visualizar cálculo: colecistectomia
Conduta frente à probabilidade baixa de coledocolitíase
NÃO PODE TER alt laboratorial, >55 anos e nem dilatação do colédoco na USG para ser baixo risco
Parte para USG -> se há lama biliar ou cálculos, colecistectomia.
Se não, constata-se baixa probabilidade de coledocolitíase, pensar em ddx
Detalhe sobre FA e GGT
Se estiverem elevadas, pensar em coledocolitíase!
Indicações da colangiografia intraoperatória
Risco intermediário
ColangioRM / USG endoscópico não disponíveis
Colédoco >6mm
1,8<BT<4
Aumento de GGT / FA
Idade>55 anos
Pancreatite biliar prévia
Resumo das condutas frente à suspeita clínica alta, intermediária ou baixa de coledocolitíase
Possibilidades de tratamento da coledocolitíase
CPRE
Colecistectomia + exploração das vias biliares
Derivação biliodigestiva
Resumo de técnicas cirúrgicas na coledocolitíase (CPRE + colecist / colecist + exp das vias biliares / colecist + derivação biliodigestiva em Y de Roux)
Memorizar ao menos as complicações!
Descreva o procedimento mostrado
Derivação biliodigestiva -> Pode ser por Anastomose do colédoco distal no duodeno (enunciado - coledocoduodenostomia) ou por anastomose do colédoco distal no jejuno, em Y de Roux (imagem da resposta - hepaticojejunostomia em Y de Roux.)
Diagnóstico diferencial de icterícia + dor abdominal
Coledocolitíase, obviamente, e…
Lembrar -> Courvoisier Terrier = tumor PERIAMPULAR
Conduta frente à pancreatite aguda sem causa aparente
USG endoscópico (lama biliar)
Resuma as diferenças de colelitíase, coledocolitíase e colecistite (localização do cálculo, tipo da dor, presença de febre, tempo da dor, icterícia, tempo de aguardo para cirurgia, aspecto da USG, ex lab, ASPECTOS MAIS IMPORTANTES DE CADA
Dilatação de via biliar + aumento de FA e GGT = coledocolitíase
Cólica biliar sem alt no exame físico e USG com cálculos móves = colelitíase
Sinais sistêmicos e alteração da vesícula biliar (e talvez, cálculo impactado no infundíbulo da vb) = colecistite
