CIRURGIA GERAL - afecções benignas das vias biliares - colelitíase, coledocolitíase, colangite, lama biliar, síndrome de Mirizzi

Question 1

Desenhe a árvore biliar na sua cabeça. veja se bate com a imagem

Answer 1

Question 2

Colangiografia intra operatória - o que é, o que costuma mostrar

Answer 2

Ducto cístico caracterizado e cateterizado; caracteriza também falhas de enchimento na via biliar (geralmente com instrumental cirúrgico no meio)

Question 3

ColangioRM - o que é, o que mostra

Answer 3

Não cateteriza o ducto cístico, útil para checar colédoco

Question 4

Origem do cálculo da vesícula (fisiopatologia)

Answer 4

Bile (20-60ml ficam na vesícula) - composta por várias substâncias
Por supersaturação, estase e precipitação

Question 5

Fatores de risco para colelitíase

Answer 5

Idade avançada, sexo feminino, obesidade, rápida perda de peso (foco na cirurgia bariátrica), gestação, doença de Crohn, jejum prolongado, DM2

DICA: F
Female, Forty (>40 anos), Fat (obesidade), Fertility

Question 6

Tipos de cálculosna colelitíase

Answer 6

Colesterol, preto e marrom

Question 7

Qual a composição dos cálculos de colesterol, preto e marrom?

Answer 7

Colesterol, bilirrubinato de cálcio e bilirrubinato de cálcio

Question 8

Onde ficam cada tipo de cálculo da colelitíase?

Answer 8

Colesterol e preto = vesícula
Marrom = via biliar

Question 9

Quais os fatores de risco para cada tipo de cálculo da colelitíase?

Answer 9

Question 10

Qual o aspecto radiográfico de cada cálculo na colelitíase?

Answer 10

Question 11

Aspectos MAIS IMPORTANTES de cada tipo de cálculo da colelitíase

Answer 11

Colesterol = lembrar dos principais fatores de risco
Preto = lembrar dos pacientes com anemia hemolítica (falciforme) e cirróticos
Marrom = provavelmente há algum grau de obstrução biliar

Question 12

Colelitíase -> manifestações clínicas

Answer 12

A maioria NÃO APRESENTARÁ SINTOMAS
Pode ocorrer cólica biliar
Dor no hipocôndrio D <6h
Geralmente após refeições gordurosas
Náuseas e vômitos
Sem febre (excepcionalmente pode ocorrer, quando o processo inflamatório fica tão extenso que causa febre)

Question 13

Diagnóstico de colelitíase + diferença ultrassonográfica para colecistite (descrição)

Answer 13

Clínica + USG. O ultrassom de abdome (USG) é o exame de escolha para a primeira avaliação dos cálculos biliares.

Na colelitíase o cálculo é visto como um foco ecogênico com sombra acústica posterior e móvel com a mudança do decúbito do paciente. Enquanto a parede da vesícula não está alterada (espessada ou distendida) e não há líquido ao redor da vesícula.

Na colecistite aguda, o ultrassom identifica um cálculo impactado no fundo da vesícula, que não se move com a mudança de posição do paciente. Além disso, é possível visualizar ao exame o espessamento da parede da vesícula e líquido pericolecístico. O sinal de Murphy ultrassonográfico, pela compressão do transdutor, também pode estar presente.

Question 14

Quem é colecistite e colelitíase nessas USG?

Answer 14

USG na colelitíase: cálculos móveis, paredes da vesícula finas, ausência de líquido perivesicular
Colecistite: cálculo impactado no infundíbulo, paredes da vesícula espessas, líquido perivesicular

Question 15

Como estão os exames laboratoriais na colelitíase?

Answer 15

Question 16

Quais são os diagnósticos diferenciais da colelitíase? (5)

Answer 16

Pancreatite, coledocolitíase, colecistite, úlcera péptica perfurada, hepatite aguda, pneumonia lobar direita, ureterolitíase à direita

Question 17

Quando operar na colelitíase?

Answer 17

TODOS os sintomáticos (que têm condição de suportar a cirurgia)

Assintomáticos: vesícula calcificada (em porcelana, pois pode ser do mal), cálculos >2,5 a 3 cm, anemia hemolítica

Question 18

Quais são as indicações controversas de cirurgia na colelitíase?

Answer 18

Presença de pólipos (cálculo com pólipo: apenas operar quando há alto risco de CA)

Gestantes sem sintomas [operar se houver oportunidade cirúrgica (preferencialmente 2º trimestre!!) ou se desenvolver sintomas]

Cirurgia bariátrica (não é mais recomendado, mesmo que 30% dos que são operados venham a desenvolver colecistite ou colelitíase assintomática)

Antes de transplantes (ou qualquer comprometimento sistêmico + colelitíase assintomática)

Lama biliar (múltiplos, microcálculos na vesícula biliar) -> NÃO É INDICAÇÃO DE CIRURGIA!

Question 19

O que é esse achado da imagem?

Answer 19

Vesícula em porcelana.

Question 20

ATB profilaxia na cir de colelitíase?

Answer 20

É uma cirurgia potencialmente contaminada. Pode não ser realizada, como no Tokio I !

Deve ser feita em:
>70 anos
DM
Trato biliar previamente manipulado

Question 21

Quais são os componentes do visão crítica de segurança de Strassberg?

Answer 21

Question 22

Coledocolitíase vs colelitíase -> quem faz mais sintomas?

Answer 22

Maior parte da pop faz colelitíase ASSINTOMÁTICA e coledocolitíase SINTOMÁTICA

Question 23

Qual exame é mostrado na imagem? Há alteração nele? Se sim, qual?

Answer 23

Legenda: CPRE com coledocolitíase (seta). Fonte: Tratado de cirurgia Sabiston, 19a edição,
página 1489

Question 24

Qual exame foi mostrado na imagem? Há alteração?

Answer 24

Na imagem de colangioressonância, vemos a via biliar extra hepática dilatada, com uma falha de enchimento abrupta (seta), formando uma imagem convexa, compatível com cálculo. Fonte: Tratado de cirurgia Sabiston, 19a edição

Question 25

De onde surgem os cálculos na coledocolitíase?

Answer 25

A coledocolitíase primária está relacionada à estase biliar na via principal associada à infecção bacteriana.
A maior parte das coledocolitíases é de etiologia secundária, o que significa que o cálculo é formado na vesícula biliar e migra para o ducto colédoco

Question 26

Manifestações clínicas da coledocolitíase

Answer 26

O quadro clínico clássico se caracteriza por uma cólica biliar associada ou não a manifestações de icterícia obstrutiva (icterícia, colúria e acolia). Por
vezes, a icterícia pode se apresentar de forma flutuante (variação do “amarelo”, de acordo com a quantidade de bile represada).

Question 27

Qual é o exame da imagem? Está alterado? O que mostra?

Answer 27

USG com dilatação do ducto colédoco (CBD). Nesta imagem, vemos o ducto colédoco paralelo à veia porta (PV). Fonte: Adaptado de tratado de cirurgia Sabiston, 19a edição.

Question 28

Quais são as estratificações do risco de coledocolitíase?

Answer 28

Alto, intermediário e baixo risco.
Lembrando que idosos costumam ter colédoco mais dilatado, mesmo sem coledocolitíase (6-7mm)

Question 29

Conduta frente à alta probabilidade de coledocolitíase

Answer 29

Suspeita clínica -> alto risco (cálculo no colédoco OU colangite aguda OU BT>4 + colédoco dilatado) ->
Há colangite aguda? CPRE pré-op e colecistectomia de urgência
Não? CPRE pré-op + colecistectomia eletiva ou colecist eletiva com CPRE ou exploração cirúrgica intraop da via biliar

Question 30

Conduta frente à probabilidade intermediária de coledocolitíase

Answer 30

Lembra que precisa ter alt laboratorial OU >55 anos OU dilatação do colédoco na USG para ser intermediário
Após, partir para USG ou colangio RM ->
Se visualizar cálculo: CPRE pré-op + colecistectomia eletiva ou colecist eletiva com CPRE ou exploração cirúrgica intraop da via biliar

Se não visualizar cálculo: colecistectomia

Question 31

Conduta frente à probabilidade baixa de coledocolitíase

Answer 31

NÃO PODE TER alt laboratorial, >55 anos e nem dilatação do colédoco na USG para ser baixo risco
Parte para USG -> se há lama biliar ou cálculos, colecistectomia.
Se não, constata-se baixa probabilidade de coledocolitíase, pensar em ddx

Question 32

Detalhe sobre FA e GGT

Answer 32

Se estiverem elevadas, pensar em coledocolitíase!

Question 33

Indicações da colangiografia intraoperatória

Answer 33

Risco intermediário
ColangioRM / USG endoscópico não disponíveis
Colédoco >6mm
1,8<BT<4
Aumento de GGT / FA
Idade>55 anos
Pancreatite biliar prévia

Question 34

Resumo das condutas frente à suspeita clínica alta, intermediária ou baixa de coledocolitíase

Answer 34

Question 35

Possibilidades de tratamento da coledocolitíase

Answer 35

CPRE
Colecistectomia + exploração das vias biliares
Derivação biliodigestiva

Question 36

Resumo de técnicas cirúrgicas na coledocolitíase (CPRE + colecist / colecist + exp das vias biliares / colecist + derivação biliodigestiva em Y de Roux)

Answer 36

Memorizar ao menos as complicações!

Question 37

Descreva o procedimento mostrado

Answer 37

Derivação biliodigestiva -> Pode ser por Anastomose do colédoco distal no duodeno (enunciado - coledocoduodenostomia) ou por anastomose do colédoco distal no jejuno, em Y de Roux (imagem da resposta - hepaticojejunostomia em Y de Roux.)

Question 38

Diagnóstico diferencial de icterícia + dor abdominal

Answer 38

Coledocolitíase, obviamente, e…
Lembrar -> Courvoisier Terrier = tumor PERIAMPULAR

Question 39

Conduta frente à pancreatite aguda sem causa aparente

Answer 39

USG endoscópico (lama biliar)

Question 40

Resuma as diferenças de colelitíase, coledocolitíase e colecistite (localização do cálculo, tipo da dor, presença de febre, tempo da dor, icterícia, tempo de aguardo para cirurgia, aspecto da USG, ex lab, ASPECTOS MAIS IMPORTANTES DE CADA

Answer 40

Dilatação de via biliar + aumento de FA e GGT = coledocolitíase
Cólica biliar sem alt no exame físico e USG com cálculos móves = colelitíase
Sinais sistêmicos e alteração da vesícula biliar (e talvez, cálculo impactado no infundíbulo da vb) = colecistite