CIRURGIA GERAL - abdome agudo inflamatório (apendicite, colecistite e diverticulite) Flashcards
Anatomia da dor do abdome anterior (correlacionar topografia com órgão acometido)
Sinal de Kehr -> dor referida em região de ombro / subescapular por irritação frênica
Anatomia da dor do abdome POSTERIOR (correlacionar topografia com órgão acometido)
Bactérias que colonizam a apendicite
Aeróbios e anaeróbios
Bacterioides fragilis, E.coli e Streptococcus viridans
Dor visceral e dor parietal -> definição
Fases da apendicite aguda
Edematosa = praticamente normal; vasos ingurgitados, apêndice mais avermelhado
Úlcero-flegmonosa = capinha de fibrina
Sintomas da apendicite
“Dr.(a), tô com uma dor de barriga esquisita. Começou faz 1 ou 2 dias e estava espalhada pela barriga, mas, de ontem pra cá, ela ficou mais forte e veio aqui pro lado de baixo e da direita da barriga. Eu tô comendo menos, tô enjoado e vomitei um pouco esses dias.”
Sinais de apendicite do exame físico
“Rovizinho”
Dunphy (tosse)
Summer (sol queima FID?)
Ten “Horny”
Lembrando = PONTO de Mcburney; SINAL de BLUMBERG!
Manifestações atípicas da apendicite
Diagnósticos diferenciais de apendicite no pré-escolar
ddx de apendicite no escolar
ddx de apendicite no adulto
ddx apendicite mulheres
O que esperar (e não esperar) no laboratório de apendicite
Leucocitose, aumento de PCR, leucocitúria e, até mesmo, hematúria microscópica (a macroscópica é incomum na apendicite e nos deve sinalizar diagnósticos diferenciais como pielonefrite ou litíase). Não esperamos aumento de transaminases ou de enzimas canaliculares.
Apendicite -> escore de alvarado itens (3 sintomas, 3 sinais e 2 exames)
s
Apendicite -> escore de alvarado interpretação e conduta
Apendicite -> conduta de acordo com escore de Alvarado intermediário (limbo)
USG -> útil para ddx de patologias pélvicas, bom para crianças
TC com contraste -> mais preciso, melhor para identificar abscessos e apêndice normal
Interpretação de imagem na apendicite
Olhar para a direita -> identificar cocô -> ver salsicha
Interpretação da USG na apendicite
Apendicite - laparoscopia vs aberta
Laparoscopia = menos infecção, menos dor pós op e menor tempo de internação
Apendicite -> fluxograma apendicite quando há abscesso
Colonoscopia -> descartar neoplasia colônica em >40 anos
Lembre do corte de 3 cm! Ele define conduta
Apendicite -> tto não operatório
Alta taxa de recorrência / apenas para casos não complicados (sem perfuração) / considerar o risco cirúrgico
Colonoscopia após 4-6 semanas
Gestante com suspeita de apendicite -> investigação e conduta
Apendicite tardia
Tardia por bloqueio de alça ou o diagnóstico foi atrasado (>48h de evolução)
Opera mais tarde
Apendicite - dreno na cirurgia
Não precisa de dreno de rotina (apenas se coleções)
4Fs da fisiopatologia da colecistite e onde impacta o cálculo
4Fs -> Female / Forty / Fat / Fertility
Impacta no ducto cístico e infundíbulo
Limites do Triângulo de Calot
Linhas azul, roxa, verde e seta branca
Roxo: Ducto cístico.
Verde: Ducto hepático.
Azul: Leito hepático.
Internamente observamos a artéria cística (seta branca).
Clínica clássica da colecistite e detalhes
Em resumo, o caso típico de um paciente com colecistite aguda é aquele que se queixa de dor abdominal em quadrante superior direito, de forte
intensidade, piorado após ingesta de alimentações gordurosas, associado à náusea, podendo apresentar febre, hiporexia e/ou vômitos. Esse é o quadro clássico – da vida e da prova!
Febre, por outro lado, pode sugerir colangite.
A presença de icterícia pode sugerir síndrome de Mirizzi ou coledocolitíase.
Critérios de Tokyo para diagnóstico de colecistite aguda (suspeito e confirmado)
Exames para colecistite aguda (primeiro e o melhor)
Primeiro = USG
Melhor = colecintilografia
Achados ultrassonográficos na colecistite
Além da imagem, tem o Murphy ultrassonográfico
USG na colelitíase e na colecistite
Classificação de Tokyo III para colecistite aguda
SEPSE! RUIM! PÉSSIMO! MORRENDO
Classificação de Tokyo II para colecistite aguda
“RESTO”
Classificação de Tokyo I para colecistite aguda
Só colecistite!
Exames laboratoriais na colecistite
Diagnóstico = hemograma e PCR (e beta-hCG nas mulheres férteis)
Gravidade = gaso arterial, creatinina, hemograma completo e INR
Colecistite aguda -> diagnósticos diferenciais (5)
Colecistite -> tto inicial
Colecistite -> fluxograma tto
Classificação ASA
Tratamento pela classificação de Tokyo
Quanto pior o paciente, mais conservador o tratamento
Visão crítica de segurança (VCS)
Colecistite -> tto não operatório
Drenagem percutânea ou endoscópica
Ideia -> Tokyo III, alto risco cirúrgico, resolução do processo inflamatório e depois resolução definitiva
Colecistectomia e gestação
Evitar ao máximo a cirurgia no 3º trimestre (técnica difícil) e 1º trimestre (risco de aborto)
Melhor fazer no 2º trimestre
Fisiopatologia da diverticulite
A fisiopatologia da diverticulite é um tanto quanto simples: temos um paciente com doença diverticular dos cólons, em que um divertículo tenha sofrido um processo de inflamação local e necrose, evoluindo com micro ou macroperfuração, que acarretou uma inflamação pericolônica: a diverticulite aguda.
“Certo, mas qual é o motivo dessa inflamação?”
O mecanismo é extremamente similar ao da apendicite aguda. Temos, nada mais e nada menos, do que uma obstrução na abertura do divertículo (que também tem fundo cego, como o apêndice), que pode ser devido a fecalitos, por exemplo, comprometendo o suprimento sanguíneo local, propagando inflamação e fragilidade da parede, evoluindo com perfurações e, por fim, à inflamação pericolônica.
Diverticulite -> exames de imagem
RM, USG, TC
TC: Espessamento de parede intestinal > 4 mm;
Aumento na densidade de partes moles e borramento da gordura pericolônica;
Divertículos;
Quando há abscesso: coleção de fluidos circundados por uma área inflamatória (borramento de gordura, aumento de densidade de partes moles…). O centro da coleção pode ter ar, nível hidroaéreo ou tecido necrótico;
Quando há obstrução intestinal: presença de alças dilatadas, com níveis hidroaéreos nas proximidades da inflamação pericolônica;
Quando há fístula, pode haver coleções de ar extracolônicas dentro de outros órgãos que não o intestino;
Líquido livre na cavidade;
Pneumoperitônio (principalmente em pacientes com peritonite estabelecida).
Evitar colonoscopia, pois ela vai transformar microperfurações em MACROperfurações -> SÓ solicitar 4-6 semanas após o tto do processo inflamatório
Exames laboratoriais na diverticulite aguda
Classificação de Hinchey para diverticulite aguda
Hinchey 0 = sem abscesso
Ia (inflamação pericólica confinada ou flegmão) e Ib (Abscesso pericólico ou mesocólico na proximidade do processo inflamatório primário).
Classificação Kaiser vs Hinchey (IAMSPE)
Serve para guiar as condutas.
Tratamento diverticulite não complicada
ATBterapia 7-10 dias e sintomáticos (sem abscessos)
Tratamento diverticulite complicada
Opções cirúrgicas: Hartmann se colo esquerdo - especialmente se o paciente estiver muito grave, com peritonite, instável -(risco de deiscência e fístula se anastomose boca-a-boca); hemicolectomia direita se DIREITA
1. Abscessos pericólicos e intramesentéricos localizados:
Para abscessos ⩾ 4 cm: drenagem guiada por TC + antibioticoterapia + colonoscopia 4-6 semanas + cirurgia eletiva 6-8 semanas.
Para abscessos < 4 cm: antibioticoterapia, colonoscopia e cirurgia eletiva após. **Se houver deterioração clínica: laparotomia exploradora.
Fístulas: a mais comum é a fístula sigmóide-vesical. O primeiropasso é o controle infeccioso com antibioticoterapia. Deve-se realizar colonoscopia para excluir carcinoma ou doença inflamatória intestinal e programar correção cirúrgica eletivamente.
Obstrução intestinal: inicialmente, drenagem nasogástrica e antibioticoterapia. Se refratário: laparotomia exploradora com provável realização de sigmoidectomia.
Peritonite generalizada: nesses casos, promovemos medidas de reanimação clínica, antibioticoterapia e a cirurgia é recomendada, com a intenção de remover a contaminação e promover a ressecção do segmento colônico acometido (geralmente o retossigmoide).
Critérios de Alvarado
ALVARADo
Anorexia;
L2eucocitose;
Vômitos e náuseas;
Abdome com dor migratória para hipogastro;
R2eclama à palpação de quadrante inferior direito (hiperssensibilidade);
Alta temperatura;
Dor à descompressão (Blumberg).
(total: 9 pontos)
Indicações de tratamento conservador na diverticulite apenas com antibioticoterapia e sintomáticos
Apenas com antibioticoterapia e sintomáticos:
Pacientes de baixo risco (ASA I e II) com melhora após o manejo inicial (programar colecistectomia posteriormente);
Pacientes de alto risco (ASA III, IV e V) ou classificados em Tokyo III, que melhoraram com o tratamento clínico inicial, mas ainda são de alto risco para a abordagem cirúrgica posterior;
Indicações de tratamento conservador na diverticulite com auxílio de drenagem percutânea
Auxílio de drenagem percutânea (colecistostomia) ou endoscópica:
Pacientes com colecistite aguda Tokyo III sem melhora ao tratamento clínico;
Pacientes ASA III, IV ou V com piora após a tentativa de tratamento clínico;
Pacientes ASA III, IV ou V classificados em Tokyo III ou em vigência de sepse
