PED - Distúrbios obstrutivos Flashcards
Definição de atopia
Reação exacerbada a antígenos mediada pela produção de IgE (classificada como uma reação de hipersensibilidade do tipo I). A atopia é o resultado de condições genéticas e adquiridas
Tipos de asma
Asma alérgica;
Asma não alérgica;
Asma de início tardio (mais comum em adultos) - asma ocupacional;
Asma relacionada à obesidade
Asma com obstrução fixa (asma final stage)
Asma alérgica fisiopatologia
Resposta Th2 com eosinófilos; broncoconstrição e hipertrofia do músculo liso brônquico
Asma alérgica -> fatores de risco
Predisposição genética e exposição a agentes sensibilizantes (atuam para desenvolver a doença), exposição à poeira, fumaça, ácaro, tabagismo e outras comorbidades (influenciam mais no controle da doença)
Clínica da asma
Tosse frequente, falta de ar, dificuldade para respirar, dores no peito, tosse noturna, chiado no peito
Asma -> diagnóstico
Clínica + comprovação de obstrução expiratória variável (espirometria com prova BD), impossível de fazer em <6 anos
Criança >5 anos: VEF1/CVF <0,9 MAIS melhora do VEF1 em >12%
Adulto: VEF1/CVF < 0,7 + melhora do VEF1 em >12% E >200 ml pós-BD
Asma -> outros exames diagnósticos além da espirometria
PFE, teste de provocação com metacolina
PFE: aumento >20% após uso de BD ou variação diurna >13%
Fatores de risco com critérios maiores e menores para asma
1º passo para o manejo da asma
Avaliar o CONTROLE do paciente!
Sintomas diurnos mais de 2 vezes na semana? - tosse, sibilos, cansaço…
Despertares noturnos pela asma?
Uso de broncodilatador de curta duração mais de 2 vezes na semana? (não conta quando o paciente usa medicação antes de ir fazer atividade física)
Limitação de atividades pela asma? - avaliar se a asma limita as atividades diárias dessa criança, seja ao brincar, nas atividades escolares, faltas à escola devido a sintomas, entre outros
Responder SIM a 3 ou 4 dessas perguntas = asma não controlada.
Responder sim a 1 ou 2 = parcialmente controlada, e não responder nenhuma vez o SIM = asma controlada.
<5 anos: sintomas diurnos 1 vez na semana ao invés de 2 vezes.
2º passo controle da asma
avaliar o risco de exacerbação independente do controle
Fatores de risco: exacerbação no ano passado, alto uso de LABA (>3 caixas por ano)
Asma -> Esquema de tto para >= 12 anos (Etapa I à V)
Resgate = CI e formoterol (LABA)
Etapa I e II: baixas doses de corticoide inalatório (CI) + formoterol (beta 2 agonista de longa duração - LABA) quando necessário.
Etapa III: CI dose baixa + formoterol diariamente
Etapa IV: CI dose média + formoterol diariamente
Etapa V: CI dose alta + formoterol diariamente / Associar Antimuscarínico de longa duração (LAMA) / Anti-IgE / Anti-IL5/5R / Anti-IL4R
Asma -> esquema tto 6-11 anos
Etapa I: aqui não muda nada, exceto pelo fato de que não aparece o formoterol. Manteremos CI dose baixa quando usar SABA e podemos considerar também CI dose baixa diariamente.
Etapa II: aqui, também, sem muitas mudanças, exceto pelo fato de que não aparece o formoterol. Manteremos CI dose baixa diária + SABA por demanda e são outras opções o antagonista de receptor de leucotrienos (montelucaste) ou CI dose baixa quando usar SABA (que não era uma opção no maior de 11 anos, lembra? Não costumamos deixar CI sob demanda nessa etapa no maior de 11 anos, mas pode-se avaliar essa possibilidade no paciente entre 6 e 11 anos!)
Etapa III: aqui também é bem parecido, usamos CI dose baixa + LABA ou dose média de CI + SABA por demanda ou dose muito baixa de CI + formoterol de manutenção e também de resgate. Ainda é possível fazermos CI dose baixa + antagonista de receptor de leucotrienos.
Etapa IV: preferencialmente usamos CI dose média + LABA e SABA por demanda OU dose baixa de CI + formoterol de manutenção e resgate. E nesse estágio é importante SEMPRE encaminhar para especialista! Outra opção seria adicionar tiotrópio ou antagonista do receptor de leucotrienos
Etapa V: CI dose alta + LABA / Anti-IgE. Opção: acrescentar anti-IL5.
Asma -> esquema tto < 6 anos
Para os menores de 6 anos o tratamento preventivo deve ser instituído se a criança apresentar sintomas de asma e se eles não estiverem controlados. Se o diagnóstico for duvidoso, usar SABA de resgate. Mas se os episódios de sibilância se tornarem recorrentes, devemos tentar teste terapêutico com doses baixas de CI. Se o controle não for satisfatório, devemos dobrar a dose do CI. Se mesmo assim permanecer sem resposta, devemos encaminhar o paciente para um especialista.
Por qual step começar o tto de asma?
Sintomas raros (1x/mês) -> step 1
Sintomas toda semana -> step 2
Sintomas todo dia / acordando à noite -> step 3
Começou exacerbando, sintomas graves -> step 4
Doses de corticoide inalatório na asma
Sinais de falência respiratória iminente na asma
Sinais de exacerbação grave de asma
Pacote inicial na exacerbação da asma
SABA -> resgate (4-10 puffs 20/20’ em 1h)
Corticoide VO ou IV (tanto faz, eficácia igual) 3-5 dias na criança, 5-7 dias no adulto
O2 S/N -> alvo: 93-95% adulto ; 94-98% na criança
Pacote extra da exacerbação da asma
Resgate SABA + ipratrópio -> não funcionou -> sulfato de magnésio (IV)
Melhorar suporte de O2 (VNI ou IOT)
UTI se ameaça iminente à vida
Critérios de gravidade na exacerbação da asma
Bronquiolite viral aguda -> definição, incidência e etiologia
Bronquiolite viral aguda -> Fisiopatologia
Bronquiolite viral aguda -> quadro clínico
Geralmente temos um lactente de alguns meses que inicia um quadro de congestão nasal, coriza, tosse, podendo ter febre associada (a ausência dela não exclui o diagnóstico) - um quadro clássico de resfriado comum. Evolui após alguns dias com taquipneia, sinais de desconforto respiratório, como batimento de asa de nariz, tiragem subcostal, diafragmática e de fúrcula. Esses são os principais achados clínicos.
Ao exame físico temos sibilos inspiratórios ou bifásicos, com ou sem estertores crepitantes e roncos associados, e prolongamento do tempo expiratório. Dependendo do estágio da doença e de sua evolução, podemos ter redução na saturação de oxigênio.
Bronquiolite Viral Aguda -> diagnóstico
Painel viral não ajuda; rx de tórax útil para casos graves e diagnóstico diferencial (principalmente asma)
Bronquiolite Viral Aguda -> fatores de risco para pior gravidade
<3 meses
cardiopatias com repercussão hemodinâmica
Prematuridade
Doença pulmonar da prematuridade
Tabagismo passivo
Critérios de hospitalização na Bronquiolite viral aguda
< 3 meses.
Piora do estado geral ou mal estado geral.
Recusa alimentar ou ingestão reduzida com ausência de diurese.
Desidratação.
Desconforto respiratório importante com saturação de oxigênio <92% (algumas referências internacionais, como American Academy of Pediatrics, utilizam menor que 90% como corte).
Episódios de apneia.
Prematuridade.
Problemas sociais que interfiram no entendimento dos pais ou no retorno rápido ao hospital.
BVA -> tratamento (o que fazer [5] e o que NÃO fazer[5])
Lavagem nasal com SF 0,9%
Repouso
O2 S/N (preferência por cateter nasal de alto fluxo) -> alvo: 90-92%
Precaução de contato (MS acrescenta gotículas)
Se taquipneia: dieta por sonda
Hidratação venosa + jejum é o último recurso (gravíssima)!
NÃO usar broncodilatador na BVA! Só se houver suspeita de asma precoce (paciente sem histórico de IVAS, criança mais velha, episódios recorrentes)
NÃO usar corticoide
NÃO usar antivirais, antibióticos
NÃO fazer fisioterapia respiratória (nem em BVA nem em asma)
NÃO fazer nebulização com salina hipertônica 3% de rotina
BVA -> suporte de O2
Cateter nasal simples (FiO2 até 40%)
Máscara de Venturi (até 60%)
Máscara não reinalante (até 100%)
Cânula nasal de alto fluxo (até 100% + pressão positiva)
Profilaxia da BVA
Pavilizumab -> anticorpo monoclonal contra VSR
Fibrose cística -> definições
Mucoviscidose ou doença do beijo salgado; pode afetar pulmões, ele + digestivo, ambos e outros sistemas (6 mutações).
Fibrose cística -> fisiopatologia
Mutação gene CFTR -> transporte de íons cloreto prejudicado -> acúmulo de cloreto na célula -> influxo de sódio para compensar carga -> célula + osmótica, tirando água do extracelular -> mucosas secas, secreções hiperviscosas -> obstruções e infecção -> alterações estruturais
Detalhe: ocorre o contrário nas glândulas exócrinas (sudoríparas), o extracelular retém NaCl e o suor fica salgado
Fibrose cística -> manifestações clínicas
Pulmonar (infecções respiratórias de repetição) + digestivo (esteatorreia)
Focar no verde/azul da imagem
Dosagem de tripsina imunorreativa (papel filtro)
VR: até 70 ng/ml
Mais sensível, menos específico = não confirma a fibrose cística
Padrão-ouro para diagnóstico de fibrose cística
Dosagem quantitativa de cloretos no suor
Confirmado >= 60mEq/L
Improvável se <30 mEq/L
Se inconclusivo = análise de mutações; 2 mutações: FC confirmada
Diagnóstico de fibrose cística sistematizado
Se não testou nos <30 dias e clínica compatível com FC = fazer teste de suor
Tratamento fibrose cística
PULMONAR:
Inalação com salina hipertônica e manitol
Dornase alfa inalatória (>6anos)
Fisioterapia respiratória
Oxigenoterapia e azitromicina (casos selecionados)
Parte nutricional = imagem (além de dosagem da elastase fecal, que é realizada para avaliar a função pancreática e pode ser realizada a partir das duas semanas de idade).
Moduladores de CFTR (ivacaftor) -> para mutações específicas
Pesquisa de microorganismos na orofaringe, aspirado traqueal ou escarro induzido
Espirometria 2x ano
Rx simples de tórax a cada 2-3 anos (após 5-6 anos de idade)
Por toda a vida!
Detecção na piora na fibrose cística
Observar atentamente (perda de peso, alteração na secreção, febre) = infecção
Principais agentes = pseudomonas aeruginosa; stafilo aureus
Exacerbação fibrose cística
Hospitalizar, suporte O2, ATB (direcionadas por culturas 14-21 dias)
Sem cultura = ceftazidima + amicacina + oxacilina
