CLÍNICA MÉDICA - Cefaleias e Tumores do SNC Flashcards
Opções de medicações para profilaxia de enxaqueca (migrânea) (4)
LEMBRAR APENAS DOS PRINCIPAIS: propranolol, amitriptilina, topiramato e valproato
Beta bloqueadores (propranolol, metoprolol, atenolol)
Inibidores do canal de cálcio (verapamil)
iECA/BRA (Lisinopril ou candesartana)
Amitriptilina
Venlafaxina
Topiramato
Gabapentina
Valproato
Inibidores do CGRP
Toxina botulínica
Profilaxia de enxaqueca: efeitos colaterais da amitriptilina
Constipação e ganho de peso
Profilaxia de enxaqueca: efeitos colaterais de beta bloqueador / indicações
Piora da asma ou doença pulmonar subjacente
Indicação: insuficiência cardíaca
Efeitos colaterais do valproato de sódio
Teratogênico;
Aumento de peso
Trombocitopenia;
Hepatotoxicidade.
Profilaxia de enxaqueca: quando preferir ou preterir uso do topiramato
Usar em pacientes obesos (ajuda na perda de peso);
Evitar uso em pacientes com nefrolitíase.
Off-label: causa lentificação psicotrópica (nunca vi cobrar em prova)
Critérios diagnósticos de enxaqueca (qt de crises, duração, características, sintomas associados)
Sinais de alarme na cefaleia (SNNOOP10)
Tratamento abortivo de 1ª linha para enxaqueca
Dipirona (Analgésico simples), Cetoprofeno (AINEs) e Metoclopramida (Anti-emético) e triptanos.
DETALHE: NÃO SE USA OPIOIDE PARA ENXAQUECA!
Tratamento abortivo para enxaqueca refratária
Definição: ausência de melhora ao tratamento de primeira linha.
Opções: corticoide (dexa, metilpred), antipsicóticos típicos (clorpromazina, haloperidol)
DETALHE: NÃO SE USA OPIOIDE PARA ENXAQUECA!
Tratamento abortivo para cefaleia em salvas
- Oxigenioterapia
- Sumatriptano SC
- Sumatriptano intranasal
Profilaxia para cefaleia em salvas (episódios <2 meses e >2 meses)
Tratamento preventivo: para episódios curtos (<2 meses) de cefaleia em salvas, indica-se Prednisona na dose de 60 a 100 mg ao dia com desmame gradual. Para episódios prolongados ou cefaleia em salvas crônica, indica-se Verapamil na dose de 240 a 960 mg/dia. Outras opções com menor grau de evidência são lítio, topiramato, galcanezumabe, bloqueios anestésicos, valproato, entre outros.
Clínica das três principais cefaleias primárias / ordem de prevalência entre elas
A cefaleia tensional é a mais comum, aproximadamente 70% os casos. Geralmente uma dor bilateral, em aperto, que costuma se desenvolver lentamente, oscilar de intensidade (sem se tornar incapacitante) e permanecer por alguns dias. Costuma ser isenta de manifestações associadas como náusea, vômito, foto e fonofobia, lacrimejamento ou piora com os movimentos.
A enxaqueca (a segunda mais comum) geralmente é episódica, associada a foto e fonofobia, pioram com o movimento e podem vir com náusea e vômito. A crise clássica costuma vir com pródromos e muitas vezes os pacientes conseguem identificar os gatilhos para as novas crises. Uma das maneiras de diferenciar a enxaqueca da cefaleia tensional é que esta sim, ao contrário da cefaleia tensional, pode ser incapacitante.
A cefaleia em salvas é a mais rara de todas, responsável por menos de 1% dos casos. Aqui a dor é profunda, excruciante, geralmente retro-orbitária, fixa e de característica súbita, explosiva (fala-se em “bater a cabeça na parede”). Algo comum é a periodicidade que geralmente ocorre na mesma hora do dia. Geralmente está associada a sintomas ipsilaterais de ativação autonômica como hiperemia conjuntival, lacrimejamento, rinorreia ou congestão nasal e até ptose.
Definição cefaleia em trovoada
A DEFINIÇÃO de thunderclap headache ou cefaleia em trovoada: é uma cefaleia SÚBITA, de muito forte intensidade, EXPLOSIVA (como um raio), que ATINGE A INTENSIDADE MÁXIMA DESDE O INÍCIO. Ah! Mas o que é considerado “início”??? Teoricamente, o início seria o primeiro minuto da dor – ou seja, a dor atinge intensidade máxima em até 1 minuto após começar.
Causas mais comuns de cefaleia em trovoada e menos comuns
Comuns: HSA e síndrome da vasoconstrição cerebral reversível
Incomuns: Trombose Venosa Cerebral, AVC, dissecção arterial, apoplexia hipofisária, meningite, síndrome da hipotensão intracraniana espontânea, Síndrome da encefalopatia posterior reversível
Lembrar das causas pode te ajudar a lembrar a sequência de investigação por imagem da cefaleia em trovoada.
Mais detalhes das mais comuns:
Hemorragia Subaracnóidea (HSA): aproximadamente 50% dos pacientes com HSA se apresentam com thunderclap headache, geralmente com outros achados associados, como: alteração do nível de consciência, sinais meníngeos, náuseas e/ou vômitos. Uma boa parte dos pacientes com HSA podem apresentar uma cefaleia semelhante dias a semanas precedendo a ruptura do aneurisma, chamada cefaleia sentinela – acredita-se que seja por um pequeno vazamento de sangue pelo aneurisma, limitado. Alguns pacientes iniciam a dor durante manobra de Valsalva, atividade física ou atividade sexual. Vale lembrar também de perguntar sobre os fatores de risco para HSA (tabagismo, história familiar, doenças do colágeno, história de HSA prévia…).
Síndrome da Vasoconstrição Cerebral Reversível (SVCR): essa síndrome engloba um grupo de condições que cursam com estenoses arteriais segmentares dos vasos intracranianos. Quando suspeitar? Especialmente quando há recorrência de thunderclap headache ou um episódio de thunderclap headache associado a AVC de fronteira vascular ou edema cerebral vasogênico. Frequentemente as crises de cefaleia são desencadeadas por atividade sexual, exposição ao frio ou ao calor, uso de drogas ilícitas, medicações (especialmente Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina – ISRS), período pós-parto, entre outros. O diagnóstico é feito com a demonstração de estenoses arteriais pelo estudo de vasos (AngioTC, AngioRM ou Arteriografia convencional), tipicamente com o achado chamada “sausage on a string” à estenoses sequenciais intercaladas por dilatações. O tratamento é de suporte e o prognóstico é bom. Essas estenoses se resolvem ao longo de semanas sem tratamento específico.
Mais detalhes das menos comuns: Trombose Venosa Cerebral (TVC): o sintoma mais comum da TVC é a cefaleia. Porém, ela geralmente se apresenta de forma subaguda. Numa minoria dos casos pode ser em trovoada, indistinguível da cefaleia da HSA.
Dissecção arterial: lembrar de dissecção arterial especialmente se a cefaleia for precedida ou acompanhada dor cervical.
Meningite: especialmente associada a febre, mal estar geral, sintomas sistêmicos… Tanto agentes bacterianos como virais são associados à thunderclap headache.
Síndrome de hipotensão intracraniana espontânea: a dica aqui é à cefaleia ORTOSTÁTICA, parecida com aquela da pós-punção lombar! Ou seja, o paciente em ortostase tem dor importante, e quando ele se deita há melhora MUITO importante da dor. A causa mais comum dessa patologia é uma fístula dural (defeito na dura-máter) com consequente vazamento de líquor.
AVC: raro, mas pode ocorrer. Então, procure por sinais focais!
Síndrome da Encefalopatia Posterior Reversível (PRES): doença que geralmente cursa com cefaleia, alterações visuais, crise convulsiva e alteração do nível de consciência. É associada à crise hipertensiva, pré-eclâmpsia, imunossupressores e diversas outras condições clínicas.
Apoplexia hipofisária: decorrente da isquemia ou hemorragia da hipófise em pacientes com história de ADENOMA HIPOFISÁRIO.
Investigação etiológica da cefaleia em trovoada
Comece com TC Crânio sem contraste e, se demonstrar HSA, o diagnóstico está fechado!
Se TC Crânio normal, ainda pode ser HSA. Então proceda para a coleta de líquor.
Se TC e LCR normais, faça um estudo de vasos INTRA E EXTRACRANIANOS, pois as causas vasculares podem ser intracranianas (SVCR, TVC) e extracranianas (dissecções arteriais).
