CLÍNICA MÉDICA - Distúrbios obstrutivos Flashcards
Pneumologia -> volumes e capacidades pulmonares
Volume de reserva ins e exp, volume correte, volume residual, capacidade vital, capacidade inspiratória, capacidade pulmonar total, capacidade residual,
Índice de Tiffeneau -> valor de referência e definição
É o percentual do ar exalado no primeiro segundo em relação ao total de ar exalado durante uma expiração forçada; relação VEF1/CVF.
VR = 75-80%. Valores <70% caracterizam distúrbio obstrutivo.
Diagnóstico espirométrico de distúrbio obstrutivo / restritivo / misto (3 passos)
1° Passo: Avaliar VEF1/CVF:
Normal: Espirometria normal ou distúrbio restritivo
Reduzido: Distúrbio obstrutivo ou distúrbio misto
2° Passo: Avaliar CVF:
2.1 Paciente com VEF1/CVF normal
CVF normal: Espirometria normal
CVF reduzida: Distúrbio restritivo
2.2 Paciente com VEF/CVF reduzido
CVF normal: Distúrbio obstrutivo
CVF reduzida: Avaliar CVF - VEF1
3° Passo: Avaliar CVF - VEF1 (% pré BD):
≤ 12: Distúrbio misto
12-25: Distúrbio obstrutivo com CVF reduzida (de causa indefinida)
≥ 25: Distúrbio obstrutivo com CVF reduzida (por provável hiperinsuflação)
Classificação dos valores de VEF1/CVF, VEF1 e CVF na ESPIROMETRIA
Lembrar que sempre prevalece o pior!
CVF = C de Cinco!
Valores de referência de VEF1/CVF e VEF1 são iguais! (decore 41-59)
É PRÉ-BD!
Espirometria -> definição de prova broncodilatadora positiva
Ela é definida como positiva quando há aumento absoluto de 200 ml E aumento percentual de 12% do VEF1 ou da CVF (aumento de ≥ 350ml da CVF) após o uso broncodilatador, quando comparado aos valores pré-broncodilatador.
Nota: lembrar que há uma aba específica da espirometria para ver a variação de % pré e pós BD (ou “change”). Vai dar ruim se simplesmente subtrair pós-pré BD!
Fatores de risco DPOC
Exposição ao tabaco (principal), exposição ocupacional (pesticidas, produtos químicos, fumaça), queima de biomassa (carvão, madeira)
Novidade: alguns pacientes tiveram um pico baixo de desenvolvimento pulmonar (ex: exposição ao tabaco intraútero, prematuridade, muitas infecções pulmonares na infância) -> injúrias pequenas na fase adulta levam a rápida deterioração da função pulmonar
Fator de risco ao DPOC no paciente com história negativa de tabagismo ou exposição à queima de biomassa
Genético. Deficiência de alfa-1-antitripsina
4 principais fenômenos fisiopatológicos da DPOC
Bronquite crônica obstrutiva -> (componente brônquico): é inflamação da parede dos brônquios com lúmen > 2mm e consequente disfunção mucociliar. Manifesta-se como tosse crônica produtiva, com expectoração e obstrução aérea.
Doença de pequenas vias aéreas -> (componente bronquiolar): é a inflamação da parede dos bronquíolos (bronquiolite) e pequenos brônquios com lúmen < 2mm. É o principal componente da obstrução ao fluxo aéreo, provocando dispneia e distúrbio da troca gasosa.
Enfisema pulmonar -> (componente parenquimatoso): destruição progressiva dos septos alveolares e/ou parede dos bronquíolos respiratórios, levando à formação de grandes espaços aéreos com reduzido poder de troca gasosa.
Destruição da vasculatura pulmonar -> hipertensão pulmonar que culmina com disfunção do VD (cor pulmonale)
Tipos de hipertensão pulmonar
A CPTM (empresa de metrô de SP)
A -> artéria (tipo I)
C -> coração, lado esquerdo (tipo II)
P -> pulmão, DPOC (tipo III)
T -> TEP
M -> miscelânea
Escalas utilizadas para quantificação dos sintomas de DPOC -> nome, classes e valor de corte p/ paciente sintomático (foco nos valores de corte)
“Modified Medical Research Council” (mMRC).
O prof sugeriu lembrar com carinho o nível 2 (precisa parar enquanto anda)
Quanto maior, pior!
COPD Assessment Test (CAT) -> mais complexa que o mMRC; impossível decorar.
Paciente sintomático: mMRC >=2 ou CAT >=10
Critérios espirométricos de DPOC
VEF1 e CVF reduzidos!
VEF1/CVF < 70% após a prova com BD (não reversibilidade).
Gaso arterial no paciente com DPOC -> quando solicitar e parâmetros esperados
Solicitar se spO2<92% (mesmo no amb)
Gasometria com aumento de PaCO2 com tentativa de compensação pelo HCO3- na proporção 10 : 3,5-4 (cada 10 de PaCO2 sobe 4 de HCO3, pois o rim teve tempo de se adaptar e reter mais bic)
Rx de tórax (4) na DPOC
Aumento do espaço entre arcos costais; aumento do espaço retro esternal (aumento do diâmetro AP do tórax); retificação diafragmática; hipertransparência, silhueta cardíaca verticalizada
TC de tórax na DPOC
Não se solicita de rotina. Solicitar se quadro clínico não compatível com espirometria.
Enfisemas bolhosos (risco de pneumotórax caso estoure) e centro-acinares.
Alfa-1 antitripsina no DPOC
É uma enzima que protege contra as proteases que destroem o parênquima pulmonar
Atualmente: dosar pelo menos uma vez em todo paciente com DPOC.
Antes: <45 anos e enfisema panlobular e basal
Exames possíveis de serem solicitados na DPOC
Espirometria (principal), gasometria, rx tórax, TC tórax, dosagem de alfa-1-antitripsina, pletismografia e DLCO (capacidade de difusão do CO2)
DPOC -> estratificação de gravidade padrão GOLD
Primeiro -> só é válido em pacientes com Tiffeneau <70%.
É diferente do padrão puramente espirométrico, que sai no laudo!
É feito com VEF1 PÓS BD!
Valor de corte para classificar paciente como exacerbador
> = 2 exacerbações em 1 ano ou >= 1 que necessitou de internação
Grupos de DPOC na nova classificação de Gold (2023)
A, B (não exacerbadores) e E (exacerbadores, independente de sintomas)
DPOC -> escore para avaliação de comorbidades
BODE INDEX. Apenas para lembrar que ele existe.
DPOC -> tto não farmacológico (4)
Cessação do tabagismo
Vacinação (principal influenza e pneumo)
- influenza
- anti-pneumocócica
—> pneumo 10
—> pneumo 23 após 2 meses
—> pneumo 23 reforço após 5 anos
- COVID
- Herpes zoster, dT, febre amarela, hep B
Reabilitação -> atividade física assistida (principalmente para VEF1<50%)
O2 domiciliar (IMPORTANTE!!!!) ->
- SatO2 <= 88% OU
- PaCO2 >= 55 OU
- PaO2 56-59 ou satO2 89 +
—> cor pulmonale ou hematócrito > 55%
Medidas não farmacológicas e farmacológicas para cessação do tabagismo
TCC
Nicotina (evitar se infarto recente, gestante ou lactante) -> goma, adesivo (associar se >10 cigarros/dia). Adesivo 21/14/7mg (2 semanas cada); goma 2-4 mg 2/2h se fissura.
Bupropiona -> antidepressivo atípico (inibe recaptação da serotonina, dopamina e norepinefrina). Reduz limiar convulsivo
Vareniclina -> agonista parcial nicotínico
Cirurgia pneumoredutora
Indicações para O2 domiciliar para DPOC
Reduz mortalidade!
O2 domiciliar (IMPORTANTE!!!!) ->
- SatO2 <= 88% OU
- PaCO2 >= 55 OU
- PaO2 56-59 ou satO2 89 +
—> cor pulmonale ou hematócrito > 55%
Indicações de cirurgia pneumoredutora no DPOC
Está indicada em paciente com menos de 75 anos, com enfisemagrave predominante em lobos superiores, com baixa capacidade ao exercício e manutenção de sintomas respiratórios após otimização farmacológica e reabilitação pulmonar
DPOC -> transplante pulmonar, indicações e impacto na sobrevida
O transplante pulmonar está associado a melhora da qualidade de vida e da capacidade pulmonar, porém não resulta em aumento de sobrevida.
Indicações:
Índice BODE > 5;
VEF1 < 25% do predito;
Hipoxemia (pO2 < 55-60 mmHg);
Hipercapnia
Hipertensão pulmonar secundária
Declínio acelerado do VEF1.
DPOC -> tto farmacológico
Broncodilatadores (B2 agonistas de curta e longa) -> efeito colateral: hipocalemia
Antimuscarínicos de curta e longa ação
Corticoide inalatório
Inibidor da fosfodiesterase-4
Antibioticoprofilaxia
Teofilina
Mucolíticos
Dispositivos inalatórios
DPOC -> indicações de terapia tripla (corticoide inalatório)
Paciente mantém exacerbações e eosinófilos >100 em paciente que já utiliza LABA e LAMA
Eosinófilos >300 se paciente classe E.
DPOC -> indicações de terapia dupla
Dupla = LABA e LAMA
Paciente GOLD B/E.
Reduz sintomas e melhora qualidade de vida.
DPOC -> ATB indicação e modo de uso
Reduzir exacerbações (mais efeito imunomodulador e antiinflamatório que antibiótico)
250mg dia ou 500mg 3x semana
DPOC -> ATB indicação e modo de uso
Reduzir exacerbações (mais efeito imunomodulador e antiinflamatório que antibiótico)
250mg dia ou 500mg 3x semana
DPOC -> inibidor da fosfodiesterase 4 indicações
Roflumilaste -> É indicado para pacientes com VEF1 <50% e bronquite crônica (tosseprodutiva por pelo menos 3 meses por ano em dois anos consecutivos).
DPOC -> esquema de tto GOLD A, B e E
A = monoterapia com broncodilatador (LAMA, LABA ou SABA, preferindo LABA)
B = terapia dupla
E = terapia dupla ou tripla se >300 eosinófilos
DPOC -> parâmetros da classificação completa
Número (1-4) + letra (A,B e E)
Número = classificação do VEF1 pós-BD segundo GOLD
Letra = classificação segundo exacerbações e sintomas
DPOC exacerbado -> definição e causas
Piora aguda dos sintomas com necessidade de ajuste de medicações
Causa infecciosa = mais comum. Prevalência -> haemophilus e Rhinovirus
2ª causa = poluição ambiental.
Outras: cessação do tratamento crônico, pneumotórax, derrame pleural, tromboembolismo pulmonar, edema pulmonar cardiogênico e arritmias cardíacas como flutter e fibrilação atrial.
Exacerbação DPOC -> classificação
Leve = ajuste ambulatorial de dose de broncodilatadores
Moderada = necessidade de corticoide sistêmico e antibióticos
Grave = hospitalização / insuficiência respiratória aguda
Exacerbação DPOC -> tto
ABCS
A = ATB
B = Broncodilatador
C = corticoide sistêmico
S = suporte de O2
Exacerbação DPOC -> indicações de ATB
Anthonisen >= 2 incluindo purulência do escarro (ou seja, purulência + dispneia ou aumento de volume) OU necessidade de VM
Exacerbação DPOC -> terapia broncodilatadora
Beta2-agonista de curta duração, com ou sem anticolinérgicos -> escolha para o tratamento da exacerbação.
As doses são salbutamol ou Fenoterol 10 gotas e ipratrópio 20 a 40 gotas com intervaloinicial de 20 minutos entre as inalações, sendo possível espaçá-lo de acordo com a resposta clínica.
Enquanto isso, os broncodilatadores de longa duração devem ser mantidos ou reconciliados assim que possível.
Exacerbação DPOC -> corticoide sistêmico
Prednisona 40mg VO por 5 dias, APENAS.
Exacerbação DPOC -> suporte ventilatório
Cânula nasal ou máscara Venturi -> spO2 88-92%
VNI se indicada (acidose resp, hipoxemia apesar de O2, sinais de falência resp)
Ventilação mecânica:
- Rebaixamento do nível de consciência, pós PCR, instabilidade hemodinâmica sem resposta a fluidos ou drogas vasoativas, ou hipoxemia severa em pacientes que não toleram VNI
DPOC -> importância e impacto sob a mortalidade dos broncodilatadores de longa duração
Eles diminuem sintomas e exacerbações (o LAMA é melhor para diminuir exacerbações) em frequência e severidade; não diminuem mortalidade, por outro lado.
DPOC -> medidas que diminuem mortalidade
Cessar o tabagismo
O2 inalatório (diminui hipoxemia crônica)
Transplante pulmonar
DPOC exacerbada -> pegadinha com antibioticoterapia
Quando o paciente é apresentado na questão sendo portador de DPOC, mas com quadro de pneumonia. Dessa forma, o ATB a ser escolhido deve ser aquele do protocolo de pneumonia no adulto, levando em consideração o CURB-65
