CLÍNICA MÉDICA - Distúrbios obstrutivos

Question 1

Pneumologia -> volumes e capacidades pulmonares

Answer 1

Volume de reserva ins e exp, volume correte, volume residual, capacidade vital, capacidade inspiratória, capacidade pulmonar total, capacidade residual,

Question 2

Índice de Tiffeneau -> valor de referência e definição

Answer 2

É o percentual do ar exalado no primeiro segundo em relação ao total de ar exalado durante uma expiração forçada; relação VEF1/CVF.
VR = 75-80%. Valores <70% caracterizam distúrbio obstrutivo.

Question 3

Diagnóstico espirométrico de distúrbio obstrutivo / restritivo / misto (3 passos)

Answer 3

1° Passo: Avaliar VEF1/CVF:
Normal: Espirometria normal ou distúrbio restritivo
Reduzido: Distúrbio obstrutivo ou distúrbio misto

2° Passo: Avaliar CVF:
2.1 Paciente com VEF1/CVF normal
CVF normal: Espirometria normal
CVF reduzida: Distúrbio restritivo

2.2 Paciente com VEF/CVF reduzido
CVF normal: Distúrbio obstrutivo
CVF reduzida: Avaliar CVF - VEF1

3° Passo: Avaliar CVF - VEF1 (% pré BD):
≤ 12: Distúrbio misto
12-25: Distúrbio obstrutivo com CVF reduzida (de causa indefinida)
≥ 25: Distúrbio obstrutivo com CVF reduzida (por provável hiperinsuflação)

Question 4

Classificação dos valores de VEF1/CVF, VEF1 e CVF na ESPIROMETRIA

Answer 4

Lembrar que sempre prevalece o pior!
CVF = C de Cinco!
Valores de referência de VEF1/CVF e VEF1 são iguais! (decore 41-59)
É PRÉ-BD!

Question 5

Espirometria -> definição de prova broncodilatadora positiva

Answer 5

Ela é definida como positiva quando há aumento absoluto de 200 ml E aumento percentual de 12% do VEF1 ou da CVF (aumento de ≥ 350ml da CVF) após o uso broncodilatador, quando comparado aos valores pré-broncodilatador.
Nota: lembrar que há uma aba específica da espirometria para ver a variação de % pré e pós BD (ou “change”). Vai dar ruim se simplesmente subtrair pós-pré BD!

Question 6

Fatores de risco DPOC

Answer 6

Exposição ao tabaco (principal), exposição ocupacional (pesticidas, produtos químicos, fumaça), queima de biomassa (carvão, madeira)
Novidade: alguns pacientes tiveram um pico baixo de desenvolvimento pulmonar (ex: exposição ao tabaco intraútero, prematuridade, muitas infecções pulmonares na infância) -> injúrias pequenas na fase adulta levam a rápida deterioração da função pulmonar

Question 7

Fator de risco ao DPOC no paciente com história negativa de tabagismo ou exposição à queima de biomassa

Answer 7

Genético. Deficiência de alfa-1-antitripsina

Question 8

4 principais fenômenos fisiopatológicos da DPOC

Answer 8

Bronquite crônica obstrutiva -> (componente brônquico): é inflamação da parede dos brônquios com lúmen > 2mm e consequente disfunção mucociliar. Manifesta-se como tosse crônica produtiva, com expectoração e obstrução aérea.

Doença de pequenas vias aéreas -> (componente bronquiolar): é a inflamação da parede dos bronquíolos (bronquiolite) e pequenos brônquios com lúmen < 2mm. É o principal componente da obstrução ao fluxo aéreo, provocando dispneia e distúrbio da troca gasosa.

Enfisema pulmonar -> (componente parenquimatoso): destruição progressiva dos septos alveolares e/ou parede dos bronquíolos respiratórios, levando à formação de grandes espaços aéreos com reduzido poder de troca gasosa.

Destruição da vasculatura pulmonar -> hipertensão pulmonar que culmina com disfunção do VD (cor pulmonale)

Question 9

Tipos de hipertensão pulmonar

Answer 9

A CPTM (empresa de metrô de SP)
A -> artéria (tipo I)
C -> coração, lado esquerdo (tipo II)
P -> pulmão, DPOC (tipo III)
T -> TEP
M -> miscelânea

Question 10

Escalas utilizadas para quantificação dos sintomas de DPOC -> nome, classes e valor de corte p/ paciente sintomático (foco nos valores de corte)

Answer 10

“Modified Medical Research Council” (mMRC).
O prof sugeriu lembrar com carinho o nível 2 (precisa parar enquanto anda)
Quanto maior, pior!
COPD Assessment Test (CAT) -> mais complexa que o mMRC; impossível decorar.
Paciente sintomático: mMRC >=2 ou CAT >=10

Question 11

Critérios espirométricos de DPOC

Answer 11

VEF1 e CVF reduzidos!
VEF1/CVF < 70% após a prova com BD (não reversibilidade).

Question 12

Gaso arterial no paciente com DPOC -> quando solicitar e parâmetros esperados

Answer 12

Solicitar se spO2<92% (mesmo no amb)
Gasometria com aumento de PaCO2 com tentativa de compensação pelo HCO3- na proporção 10 : 3,5-4 (cada 10 de PaCO2 sobe 4 de HCO3, pois o rim teve tempo de se adaptar e reter mais bic)

Question 13

Rx de tórax (4) na DPOC

Answer 13

Aumento do espaço entre arcos costais; aumento do espaço retro esternal (aumento do diâmetro AP do tórax); retificação diafragmática; hipertransparência, silhueta cardíaca verticalizada

Question 14

TC de tórax na DPOC

Answer 14

Não se solicita de rotina. Solicitar se quadro clínico não compatível com espirometria.
Enfisemas bolhosos (risco de pneumotórax caso estoure) e centro-acinares.

Question 15

Alfa-1 antitripsina no DPOC

Answer 15

É uma enzima que protege contra as proteases que destroem o parênquima pulmonar
Atualmente: dosar pelo menos uma vez em todo paciente com DPOC.
Antes: <45 anos e enfisema panlobular e basal

Question 16

Exames possíveis de serem solicitados na DPOC

Answer 16

Espirometria (principal), gasometria, rx tórax, TC tórax, dosagem de alfa-1-antitripsina, pletismografia e DLCO (capacidade de difusão do CO2)

Question 17

DPOC -> estratificação de gravidade padrão GOLD

Answer 17

Primeiro -> só é válido em pacientes com Tiffeneau <70%.
É diferente do padrão puramente espirométrico, que sai no laudo!
É feito com VEF1 PÓS BD!

Question 18

Valor de corte para classificar paciente como exacerbador

Answer 18

> = 2 exacerbações em 1 ano ou >= 1 que necessitou de internação

Question 19

Grupos de DPOC na nova classificação de Gold (2023)

Answer 19

A, B (não exacerbadores) e E (exacerbadores, independente de sintomas)

Question 20

DPOC -> escore para avaliação de comorbidades

Answer 20

BODE INDEX. Apenas para lembrar que ele existe.

Question 21

DPOC -> tto não farmacológico (4)

Answer 21

Cessação do tabagismo
Vacinação (principal influenza e pneumo)
- influenza
- anti-pneumocócica
—> pneumo 10
—> pneumo 23 após 2 meses
—> pneumo 23 reforço após 5 anos
- COVID
- Herpes zoster, dT, febre amarela, hep B
Reabilitação -> atividade física assistida (principalmente para VEF1<50%)
O2 domiciliar (IMPORTANTE!!!!) ->
- SatO2 <= 88% OU
- PaCO2 >= 55 OU
- PaO2 56-59 ou satO2 89 +
—> cor pulmonale ou hematócrito > 55%

Question 22

Medidas não farmacológicas e farmacológicas para cessação do tabagismo

Answer 22

TCC
Nicotina (evitar se infarto recente, gestante ou lactante) -> goma, adesivo (associar se >10 cigarros/dia). Adesivo 21/14/7mg (2 semanas cada); goma 2-4 mg 2/2h se fissura.
Bupropiona -> antidepressivo atípico (inibe recaptação da serotonina, dopamina e norepinefrina). Reduz limiar convulsivo
Vareniclina -> agonista parcial nicotínico
Cirurgia pneumoredutora

Question 23

Indicações para O2 domiciliar para DPOC

Answer 23

Reduz mortalidade!
O2 domiciliar (IMPORTANTE!!!!) ->
- SatO2 <= 88% OU
- PaCO2 >= 55 OU
- PaO2 56-59 ou satO2 89 +
—> cor pulmonale ou hematócrito > 55%

Question 24

Indicações de cirurgia pneumoredutora no DPOC

Answer 24

Está indicada em paciente com menos de 75 anos, com enfisemagrave predominante em lobos superiores, com baixa capacidade ao exercício e manutenção de sintomas respiratórios após otimização farmacológica e reabilitação pulmonar

Question 25

DPOC -> transplante pulmonar, indicações e impacto na sobrevida

Answer 25

O transplante pulmonar está associado a melhora da qualidade de vida e da capacidade pulmonar, porém não resulta em aumento de sobrevida.
Indicações:
Índice BODE > 5;
VEF1 < 25% do predito;
Hipoxemia (pO2 < 55-60 mmHg);
Hipercapnia
Hipertensão pulmonar secundária
Declínio acelerado do VEF1.

Question 26

DPOC -> tto farmacológico

Answer 26

Broncodilatadores (B2 agonistas de curta e longa) -> efeito colateral: hipocalemia
Antimuscarínicos de curta e longa ação
Corticoide inalatório
Inibidor da fosfodiesterase-4
Antibioticoprofilaxia
Teofilina
Mucolíticos
Dispositivos inalatórios

Question 27

DPOC -> indicações de terapia tripla (corticoide inalatório)

Answer 27

Paciente mantém exacerbações e eosinófilos >100 em paciente que já utiliza LABA e LAMA

Eosinófilos >300 se paciente classe E.

Question 28

DPOC -> indicações de terapia dupla

Answer 28

Dupla = LABA e LAMA
Paciente GOLD B/E.
Reduz sintomas e melhora qualidade de vida.

Question 29

DPOC -> ATB indicação e modo de uso

Answer 29

Reduzir exacerbações (mais efeito imunomodulador e antiinflamatório que antibiótico)
250mg dia ou 500mg 3x semana

Question 30

DPOC -> ATB indicação e modo de uso

Answer 30

Reduzir exacerbações (mais efeito imunomodulador e antiinflamatório que antibiótico)
250mg dia ou 500mg 3x semana

Question 31

DPOC -> inibidor da fosfodiesterase 4 indicações

Answer 31

Roflumilaste -> É indicado para pacientes com VEF1 <50% e bronquite crônica (tosseprodutiva por pelo menos 3 meses por ano em dois anos consecutivos).

Question 32

DPOC -> esquema de tto GOLD A, B e E

Answer 32

A = monoterapia com broncodilatador (LAMA, LABA ou SABA, preferindo LABA)
B = terapia dupla
E = terapia dupla ou tripla se >300 eosinófilos

Question 33

DPOC -> parâmetros da classificação completa

Answer 33

Número (1-4) + letra (A,B e E)
Número = classificação do VEF1 pós-BD segundo GOLD
Letra = classificação segundo exacerbações e sintomas

Question 34

DPOC exacerbado -> definição e causas

Answer 34

Piora aguda dos sintomas com necessidade de ajuste de medicações
Causa infecciosa = mais comum. Prevalência -> haemophilus e Rhinovirus
2ª causa = poluição ambiental.
Outras: cessação do tratamento crônico, pneumotórax, derrame pleural, tromboembolismo pulmonar, edema pulmonar cardiogênico e arritmias cardíacas como flutter e fibrilação atrial.

Question 35

Exacerbação DPOC -> classificação

Answer 35

Leve = ajuste ambulatorial de dose de broncodilatadores
Moderada = necessidade de corticoide sistêmico e antibióticos
Grave = hospitalização / insuficiência respiratória aguda

Question 36

Exacerbação DPOC -> tto

Answer 36

ABCS
A = ATB
B = Broncodilatador
C = corticoide sistêmico
S = suporte de O2

Question 37

Exacerbação DPOC -> indicações de ATB

Answer 37

Anthonisen >= 2 incluindo purulência do escarro (ou seja, purulência + dispneia ou aumento de volume) OU necessidade de VM

Question 38

Exacerbação DPOC -> terapia broncodilatadora

Answer 38

Beta2-agonista de curta duração, com ou sem anticolinérgicos -> escolha para o tratamento da exacerbação.

As doses são salbutamol ou Fenoterol 10 gotas e ipratrópio 20 a 40 gotas com intervaloinicial de 20 minutos entre as inalações, sendo possível espaçá-lo de acordo com a resposta clínica.
Enquanto isso, os broncodilatadores de longa duração devem ser mantidos ou reconciliados assim que possível.

Question 39

Exacerbação DPOC -> corticoide sistêmico

Answer 39

Prednisona 40mg VO por 5 dias, APENAS.

Question 40

Exacerbação DPOC -> suporte ventilatório

Answer 40

Cânula nasal ou máscara Venturi -> spO2 88-92%
VNI se indicada (acidose resp, hipoxemia apesar de O2, sinais de falência resp)
Ventilação mecânica:
- Rebaixamento do nível de consciência, pós PCR, instabilidade hemodinâmica sem resposta a fluidos ou drogas vasoativas, ou hipoxemia severa em pacientes que não toleram VNI

Question 41

DPOC -> importância e impacto sob a mortalidade dos broncodilatadores de longa duração

Answer 41

Eles diminuem sintomas e exacerbações (o LAMA é melhor para diminuir exacerbações) em frequência e severidade; não diminuem mortalidade, por outro lado.

Question 42

DPOC -> medidas que diminuem mortalidade

Answer 42

Cessar o tabagismo
O2 inalatório (diminui hipoxemia crônica)
Transplante pulmonar

Question 43

DPOC exacerbada -> pegadinha com antibioticoterapia

Answer 43

Quando o paciente é apresentado na questão sendo portador de DPOC, mas com quadro de pneumonia. Dessa forma, o ATB a ser escolhido deve ser aquele do protocolo de pneumonia no adulto, levando em consideração o CURB-65