Afecções pancreáticas Flashcards
Relações anatômicas das regiões do pâncreas
Processo uncinado -> veia mesentérica superior / artéria mesentérica superior
Cabeça do pâncreas: duodeno
Corpo/cauda: aorta descendente / veia cava inferior
Vipoma -> fisiologia
Produção excessiva de insulina, hipoglicemia
Básico da fisiologia da pancreatite aguda e consequência
Condição INFLAMATÓRIA, logo, NÃO HÁ pra que usar ATB
Manifestações clínicas da pancreatite aguda
Dor abdominal no andar superior do abdome, podendo ser em faixa ou barra
Náuseas, vômitos, pode ter icterícia e febre associadas (ainda é processo inflamatório!)
4Fs da litíase biliar associada a pancreatite
Female, forty, fat, fertility (grávida)
Causas de pancreatite aguda
Litíase biliar, abuso medicamentoso, etilismo (pancreatite crônica)
Outras: hipertrigliceridemia, pós-CPRE, disfunção do esfíncter de Oddi, pós-traumática
Exame físico na pancreatite aguda
Pode ter desidratação, febre, peritonite, dor à palpação, Cullen (equimose periumbilical) e Grey-turner (flancos), choque (perda para terceiro espaço, vasodilatação sistêmica)
Diagnóstico de pancreatite aguda
A (clínica) +
B (exames laboratoriais*) OU
C (imagem)
- = barrigograma -> amilase ou lipase (>3x LSN) já contam como critério, e com clínica sugestiva, já descartam necessidade de exame de imagem
Lipase = + específica do que amilase
Na teoria, não precisa pedir ambos
Utilidade da amilase e lipase
Úteis para diagnóstico, mas não para prognóstico!
Lipase = + específica que amilase
Critérios de Atlanta para o diagnóstico de pancreatite
Dois dos três critérios: dor, laboratório ou imagem alterados
1. Dor + lab
2. Dor + imagem
3. Imagem + lab
Tomografia na pancreatite
É o melhor exame. Deve ser solicitada preferencialmente após 3º dia, pois não detecta alterações precocemente
Para investigar complicações, ideal fazer >7 dias.
USG na pancreatite
Exame de escolha para esclarecer etiologia biliar (“primeiro exame”).
Rx na pancreatite
Útil para investigação de abdome agudo inflamatório
RNM na pancreatite
Maior sensibilidade para cálculos na via biliar, avaliar complicações regionais se função alterada
Critérios para avaliar a gravidade
Ranson, APACHE II, Atlanta 2012, BISAP
Critério Ranson
Admissão X após 48h
Biliar X não biliar
São 5 critérios; logo, se tiver a maioria, é grave
3 ou + pontos = quadro grave
APACHE II
Não cobram em prova, apenas saber que existe e 8 ou + pontos = quadro grave
Critério ATLANTA 2012 pancreatite aguda
Avalia clínica, exames, etc
Observar falência orgânica (respiratório, com dist PaO2/FiO2, renal - creatinina, CV - hipotensão) e 2 ou + pontos no escore de Marshall modificado, sangramento TGI>500ml 24h
Complicações locais = necrose, pseudocisto, abscesso
Ou seja, sem falência orgânica ou complicações locais = ATLANTA bom
Falência orgânica transitória <48h, +/- complicações locais = ATLANTA moderado
Falência orgânica persistente >48h, +/- complicações locais = ATLANTA grave
Classificação de Balthazar (SCMSP)
Avalia imagens - morfologia do pâncreas e presença de necrose
Agressão (A) -> edema/inchaço (B) -> inflamação “em volta” (C) -> coleção líquida (D) -> gás (E)
Escore BISAP
Blood urea (Ureia > 44 mg/dL)
Impaired mental status (alteração do estado mental)
SIRS
Age (idade > 60 anos)
Pleural effusion (derrame pleural)
Manejo geral da pancreatite (4)
Analgesia (AINEs, opioides)
Hidratação/correção dos distúrbios hidroeletrolíticos
Jejum (<48 horas**) [apenas se o paciente não tolerar comer]
Suporte nutricional S/N -> liberar dieta se houver melhora da dor, ausência de vômito e fome
Dieta para pancreatite
Rica em proteínas, pobre em gorduras
Meta de 25kcal/kg/dia
Oral>enteral>parenteral
Antibiótico profilático para pancreatite
NÃO SE FAZ.
Só se faz antibiótico se infecção comprovada
Pancreatite aguda -> paciente mal perfundido -> isquemia intestinal -> +++ permeabilidade intestinal -> translocação bacteriana -> infecção (local ou sistêmica)
Como se comprovar infecção na pancreatite aguda
Presença de gás é um achado possível na TC
Suspeita clínica e aspiração de conteúdo
Pancreatite biliar -> pilar do tratamento específico
“Pancreatite ictérica” (não é regra)
Colecistectomia após recuperação do paciente
Preferencialmente na mesma internação
Casos graves = colecistec após 6-8 semanas
CPRE se colangite associada
Realizar colangio intraop em casos de pancreatite leve, com dúvida diagnóstica
Complicações da PA
Coleção fluida aguda, necrótica, pseudocisto, Walled of necrosis (WON)
Complicações da PA conforme temporalidade
Aguda <4 semanas / limites mal definidos
Crônica (>4 semanas / limites bem definidos
Qual o achado?
Pancreatite aguda edematosa. As setas indicam coleção fluida aguda peripancreática, com resolução dos achados na imagem B
Step Up Approach na necrose pancreática da pancreatite aguda
Começar com antibióticos e programação da abordagem minimamente invasiva da coleção.
Recursos como laparotomia são sempre as últimas opções, caso haja piora após a drenagem e >4 semanas após início de doença.
Quadros com infecção na pancreatite aguda
Aspiração = cultura -> diagnóstico
Carbapenêmicos (imipeném) [ideal]
Pode ser também ceftazidima/cefepime/quinolona + metronidazol
Pseudocisto na pancreatite aguda (cai demais)
Evolução da coleção fluida aguda
Formado após 4-6 semanas
Achado?
Observamos nestas figuras uma tomografia realizada 6 semanas após um quadro de pancreatite aguda intersticial. Nelas, notamos duas estruturas
ovaladas, com baixa atenuação e com coleção fluida homogênea. Além disso, observamos uma borda bem definida e realçada (setas brancas apontando as bordas do pseudocisto). Notem também a ausência de áreas com maior atenuação, que são indicativas de componente não líquido. As estrelas brancas representam o pâncreas normal.
RESUMO: PSEUDOCISTO PANCREÁTICO
Pseudocisto -> detalhes da drenagem
Se não houver víscera oca na frente (estômago, intestinos), puncionar percutâneo;
Se houver algo no caminho, drenagem pela cistogastroanastomose
Tratamento pseudocisto pancreático
Se assintomático, observar
No entanto, às vezes começa a formar massa epigástrica, no HCE, plenitude/empachamento… aí precisa tratar
Pode ser:
- Cistogastroanastomose
- Cistoduodenoanastomose
- Cistojejunoanastomose
- CPRE
- Percutânea (sem relação com estômago/duodeno) (particularmente útil em pacientes sépticos) (divergências na literatura quanto à presença de conteúdo infectado)
WON - Necrose encapsulada
Principal ddx do pseudocisto
Aparece após 4 semanas, tem cápsula, a diferença é o conteúdo HETEROGÊNEO
Manejo WON
Pode observar ou pode demandar drenagem, que nem o pseudocisto
Achado?
WON (necrose encapsulada).
Podemos evidenciar uma coleção totalmente
encapsulada e heterogênea na área pancreática e peripancreática.
