Afecções pancreáticas

Question 1

Relações anatômicas das regiões do pâncreas

Answer 1

Processo uncinado -> veia mesentérica superior / artéria mesentérica superior
Cabeça do pâncreas: duodeno
Corpo/cauda: aorta descendente / veia cava inferior

Question 2

Vipoma -> fisiologia

Answer 2

Produção excessiva de insulina, hipoglicemia

Question 3

Básico da fisiologia da pancreatite aguda e consequência

Answer 3

Condição INFLAMATÓRIA, logo, NÃO HÁ pra que usar ATB

Question 4

Manifestações clínicas da pancreatite aguda

Answer 4

Dor abdominal no andar superior do abdome, podendo ser em faixa ou barra
Náuseas, vômitos, pode ter icterícia e febre associadas (ainda é processo inflamatório!)

Question 5

4Fs da litíase biliar associada a pancreatite

Answer 5

Female, forty, fat, fertility (grávida)

Question 6

Causas de pancreatite aguda

Answer 6

Litíase biliar, abuso medicamentoso, etilismo (pancreatite crônica)
Outras: hipertrigliceridemia, pós-CPRE, disfunção do esfíncter de Oddi, pós-traumática

Question 7

Exame físico na pancreatite aguda

Answer 7

Pode ter desidratação, febre, peritonite, dor à palpação, Cullen (equimose periumbilical) e Grey-turner (flancos), choque (perda para terceiro espaço, vasodilatação sistêmica)

Question 8

Diagnóstico de pancreatite aguda

Answer 8

A (clínica) +
B (exames laboratoriais*) OU
C (imagem)

• = barrigograma -> amilase ou lipase (>3x LSN) já contam como critério, e com clínica sugestiva, já descartam necessidade de exame de imagem
  Lipase = + específica do que amilase
  Na teoria, não precisa pedir ambos

Question 9

Utilidade da amilase e lipase

Answer 9

Úteis para diagnóstico, mas não para prognóstico!
Lipase = + específica que amilase

Question 10

Critérios de Atlanta para o diagnóstico de pancreatite

Answer 10

Dois dos três critérios: dor, laboratório ou imagem alterados
1. Dor + lab
2. Dor + imagem
3. Imagem + lab

Question 11

Tomografia na pancreatite

Answer 11

É o melhor exame. Deve ser solicitada preferencialmente após 3º dia, pois não detecta alterações precocemente
Para investigar complicações, ideal fazer >7 dias.

Question 12

USG na pancreatite

Answer 12

Exame de escolha para esclarecer etiologia biliar (“primeiro exame”).

Question 13

Rx na pancreatite

Answer 13

Útil para investigação de abdome agudo inflamatório

Question 14

RNM na pancreatite

Answer 14

Maior sensibilidade para cálculos na via biliar, avaliar complicações regionais se função alterada

Question 15

Critérios para avaliar a gravidade

Answer 15

Ranson, APACHE II, Atlanta 2012, BISAP

Question 16

Critério Ranson

Answer 16

Admissão X após 48h
Biliar X não biliar

São 5 critérios; logo, se tiver a maioria, é grave

3 ou + pontos = quadro grave

Question 17

APACHE II

Answer 17

Não cobram em prova, apenas saber que existe e 8 ou + pontos = quadro grave

Question 18

Critério ATLANTA 2012 pancreatite aguda

Answer 18

Avalia clínica, exames, etc
Observar falência orgânica (respiratório, com dist PaO2/FiO2, renal - creatinina, CV - hipotensão) e 2 ou + pontos no escore de Marshall modificado, sangramento TGI>500ml 24h
Complicações locais = necrose, pseudocisto, abscesso
Ou seja, sem falência orgânica ou complicações locais = ATLANTA bom
Falência orgânica transitória <48h, +/- complicações locais = ATLANTA moderado
Falência orgânica persistente >48h, +/- complicações locais = ATLANTA grave

Question 19

Classificação de Balthazar (SCMSP)

Answer 19

Avalia imagens - morfologia do pâncreas e presença de necrose
Agressão (A) -> edema/inchaço (B) -> inflamação “em volta” (C) -> coleção líquida (D) -> gás (E)

Question 20

Escore BISAP

Answer 20

Blood urea (Ureia > 44 mg/dL)
Impaired mental status (alteração do estado mental)
SIRS
Age (idade > 60 anos)
Pleural effusion (derrame pleural)

Question 21

Manejo geral da pancreatite (4)

Answer 21

Analgesia (AINEs, opioides)
Hidratação/correção dos distúrbios hidroeletrolíticos
Jejum (<48 horas**) [apenas se o paciente não tolerar comer]
Suporte nutricional S/N -> liberar dieta se houver melhora da dor, ausência de vômito e fome

Question 22

Dieta para pancreatite

Answer 22

Rica em proteínas, pobre em gorduras
Meta de 25kcal/kg/dia
Oral>enteral>parenteral

Question 23

Antibiótico profilático para pancreatite

Answer 23

NÃO SE FAZ.
Só se faz antibiótico se infecção comprovada
Pancreatite aguda -> paciente mal perfundido -> isquemia intestinal -> +++ permeabilidade intestinal -> translocação bacteriana -> infecção (local ou sistêmica)

Question 24

Como se comprovar infecção na pancreatite aguda

Answer 24

Presença de gás é um achado possível na TC
Suspeita clínica e aspiração de conteúdo

Question 25

Pancreatite biliar -> pilar do tratamento específico

Answer 25

“Pancreatite ictérica” (não é regra)
Colecistectomia após recuperação do paciente
Preferencialmente na mesma internação
Casos graves = colecistec após 6-8 semanas
CPRE se colangite associada
Realizar colangio intraop em casos de pancreatite leve, com dúvida diagnóstica

Question 26

Complicações da PA

Answer 26

Coleção fluida aguda, necrótica, pseudocisto, Walled of necrosis (WON)

Question 27

Complicações da PA conforme temporalidade

Answer 27

Aguda <4 semanas / limites mal definidos
Crônica (>4 semanas / limites bem definidos

Question 28

Qual o achado?

Answer 28

Pancreatite aguda edematosa. As setas indicam coleção fluida aguda peripancreática, com resolução dos achados na imagem B

Question 29

Step Up Approach na necrose pancreática da pancreatite aguda

Answer 29

Começar com antibióticos e programação da abordagem minimamente invasiva da coleção.
Recursos como laparotomia são sempre as últimas opções, caso haja piora após a drenagem e >4 semanas após início de doença.

Question 30

Quadros com infecção na pancreatite aguda

Answer 30

Aspiração = cultura -> diagnóstico
Carbapenêmicos (imipeném) [ideal]
Pode ser também ceftazidima/cefepime/quinolona + metronidazol

Question 31

Pseudocisto na pancreatite aguda (cai demais)

Answer 31

Evolução da coleção fluida aguda
Formado após 4-6 semanas

Question 32

Achado?

Answer 32

Observamos nestas figuras uma tomografia realizada 6 semanas após um quadro de pancreatite aguda intersticial. Nelas, notamos duas estruturas
ovaladas, com baixa atenuação e com coleção fluida homogênea. Além disso, observamos uma borda bem definida e realçada (setas brancas apontando as bordas do pseudocisto). Notem também a ausência de áreas com maior atenuação, que são indicativas de componente não líquido. As estrelas brancas representam o pâncreas normal.

RESUMO: PSEUDOCISTO PANCREÁTICO

Question 33

Pseudocisto -> detalhes da drenagem

Answer 33

Se não houver víscera oca na frente (estômago, intestinos), puncionar percutâneo;
Se houver algo no caminho, drenagem pela cistogastroanastomose

Question 34

Tratamento pseudocisto pancreático

Answer 34

Se assintomático, observar
No entanto, às vezes começa a formar massa epigástrica, no HCE, plenitude/empachamento… aí precisa tratar
Pode ser:
- Cistogastroanastomose
- Cistoduodenoanastomose
- Cistojejunoanastomose
- CPRE
- Percutânea (sem relação com estômago/duodeno) (particularmente útil em pacientes sépticos) (divergências na literatura quanto à presença de conteúdo infectado)

Question 35

WON - Necrose encapsulada

Answer 35

Principal ddx do pseudocisto
Aparece após 4 semanas, tem cápsula, a diferença é o conteúdo HETEROGÊNEO

Question 36

Manejo WON

Answer 36

Pode observar ou pode demandar drenagem, que nem o pseudocisto

Question 37

Achado?

Answer 37

WON (necrose encapsulada).
Podemos evidenciar uma coleção totalmente
encapsulada e heterogênea na área pancreática e peripancreática.