Paracentese Flashcards
O que é a paracentese?
Punção abdominal para aspiração de líquido ascítico (líquido na cavidade abdominal)
Quais os dois tipos de paracentese quanto ao seu objetivo?
Paracentese diagnóstica:
* Uma pequena quantidade é puncionada para que seja feito o diagnóstico etiológico de uma ascite de etiologia desconhecida ou diagnóstico de uma recidiva ou piora de uma ascite pré-existente.
Paracentese terapêutica:
* é retirado 5 litros ou mais de líquido ascítico. É realizada em apenas pacientes com ascite sintomática ou com ascites de grande monta, refratárias ao tratamento clínico.
Cite 3 exemplos de causas de ascite aguda e 2 de crônica.
Aguda:
1. esquistossomose
2. pancreatite
3. neoplasia
Crônica:
1. Neoplasia
2. Cirrose avançada
Quais as 4 principais indicações da paracentese?
- Diagnóstico etiológico de uma ascite de etiologia desconhecida;
- Diagnóstico de ascite pré-existente com piora da clínica (ex:peritonite bacteriana espontânea - infecção da ascite por translocação espontânea de MO do TGI;
- Ascite associada a sinais de gravidade (encefalopatia hepática, leucocitose, injúria renal, acidose metabólica);
- Tratamento de ascite sintomática (ex: disconforto resp e abdominal)
Qual a contra-indicação absoluta da paracentese?
Coagulopatias com presença de CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada)
Cite 4 contraindicações relativas da paracentese.
- Distensão ileal de grande monta
- Gestante
- Distúrbios de coagulação
- Local: Infecção, Hematoma, Tumor, Cicatriz
Infecção/ hematoma/ cicatriz local
= troca do sítio
Quais as 5 principais complicações da paracentese?
- Vazamento de líquido ascítico: (mais comum). Relacionada ao uso de agulhas de maior calibre. A punção com a técnica em Z diminui a sua ocorrência.
- Sangramento
- Hematoma de parede abdominal
- Hemoperitônio
- Perfuração de alça (pode causar peritonite)
Quais as condutas frente às seguintes complicações da paracentese?
* Sangramento:
* Vazamento de líquido ascítico:
* Perfuração de viscera:
- Sangramento: compressão (se necessário: ponto simples ou em X)
- Vazamento de líquido ascítico: (mais comum). Costuma ser autolimitada e o manejo consiste em compressão local.
- Perfuração de alça: observar (pode não sernecessário suturar a alça - somente dar atb pois pode desenvolver peritonite bac secundária)
Como podemos diagnosticar uma ascite no exame físico, diferenciando-a de outros aumentos de volume abdominal?
Sinal da macicez móvel (principal):
* em decúbito lateral esquerdo = percussão timpânica à direita/ maçico no lado esquerdo;
* em decúbito lateral direito = contrário
Semi-círculo de Skoda:
* em decúbito dorsal percute-se a regiçao periumbilical do meio para as extremidades. Em casos de ascite, observa-se alteração do timpanismo.
Piparote:
* Com um anteparo no meio do abdome, a percussão em um dos flancos é percebido do outro lado através da transmissão pelo líquido acumulado,
A paracentese é estéril ou não?
É Estéril
Quais os materiais necessários para a paracentese?
- Luvas estéreis e outros EPIs
- Material de Antissepsia:
a. Pinça de Sheron ou Pean
b.Clorexidina ou PVPI degermante e alcoólica
c. gazes
d. luva de procedimento - Material para anestesia:
a. Lidocaína com ou sem epinefrina,
b. Seringa de 5ml
c. Agulhas 13x4,5, 25x7 e 40x12 - Campo estéril
- Jelco no 14 ou 16
- Seringa de 20ml
- Equipo de soro
- Frasco coletor graduado
- 3 potes estéreis para análises: bioquímica, citologia oncótica e cultura
- Material para curativo: Gaze e micropore
Paracentese
Qual o posicionamento ideal do paciente?
Decúbito dorsal (cabeçeira a 0º - até 30º se não conseguir ficar deitado completamente)
Opção (incomum): decúbuto lateral esquerdo - pequeno volume
Paracentese
Qual o sítio preferencial para realização punção?
Por que?
Quadrante inferior (flanco) esquerdo:
* terço distal entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca antero-superior esquerda.
Motivo:
* à direita: ceco é menos móvel
* à esquerda: sigmoide (maior mobilidade = ↓ risco de lesões intestinais
* prevenir lesão dos vasos epigástricos inferiores;
Qual a principal estrutura anatômica que pode ser lesada na paracentese (localização típica)?
a. epigástrica inferior
Cite um cuidado importante que deve ser tomado antes da realização da paracentese.
Garanta que o paciente esteja com a bexiga vazia (não puncionar inadvertidamente essa bexiga)
Na paracentese, caso o sítio preferêncial não possa ser puncionado, qual a segunda e terceira opções?
- 2º: hipogástrio: linha média abdominal e inferior a cicatriz umbilical.
- último caso: hipocôndrio direito (sempre guiado por ultrassom a fim de se evitar lesões de ceco)
pode ser feita em qualquer lugar do abdome, desde que guiado por USG
Qual a técnica da realização da paracentese?
10 passos
- Explicar o procedimento
- Paramentação
- Antissepsia
- Colocação do campo fenestrado.
-
Anestesia local com lidocaína (2 a 5 ml).
a. Tracione a pele do paciente para utilizar a técnica da punção em Z ou 45º
b. Perfure a pele do paciente de 5 em 5 milímetros, aspirando pausadamente a cada avanço da agulha. Caso não venha sangue ao aspirar, injete o anestésico e prossiga até aspirar conteúdo ascítico.
c. Retorne o trajeto anestesiando os tecidos - Montar o cateter intravenoso na seringa de 20 ml.
- Tracione a pele do paciente para utilizar a técnica da punção em Z
- Diagnóstica: Quando o fluido iniciar, retire 20ml para análise bioquímica, 20 ml para cultura e 60 a 100 ml para citologia oncótica e etc
- Terapêutica: Retire a agulha de metal e ligue o cateter ao equipo e coletor.
- Curativo no loca da punção.
Quais as duas técnicas possíveis para inserção do cateter na paracentese? O que queremos evitar?
Inserir em 45° ou técnica em Z (tracionar pelo menos 2 cm) → evitar que haja um caminho para saída de líquido (fístula)
Quais são os 5 possíveis aspectos macroscópicos do líquido ascítico e o que eles indicam?
- Amarelo citrino, claro: cirrose hepática sem complicações.
- Turvo: infecção (peritonite bacteriana espontânea ou 2ária).
- Leitoso (quilosa): neoplasia ou trauma do ducto pancreático, ducto toracico, cisterna do quilo
-
Sanguinolento: punção traumática, neoplasia maligna, ascite cirrótica
sanguinolenta, tuberculose (raro),punção inadvertida do baço (esplenomegalia volumosa) - Amarronzado: síndrome ictérica, perfuração da vesícula biliar, úlcera duodenal.
Há volume máximo de líquido ascitico que pode ser drenado?
Não (até aliviar sintomas), porém:
* ↑ vol. = ↑ risco instabilidade hemodinâmica: ascite advem da alteração da permeabilidade vasvular - parte da proteína que estava no vaso passa para o peritônio tambem. Se tirar muito líquido (muita proteína), as proteínas intravascularres migram para o peritonio para manter o equilíbrio osmótico, reduzindo a pressão oncótica no vaso, levando a perda de líquido intravascular.
* * síndrome hepatorrenal em paciente cirrótico (perda do líquido peritoneal, faz com que liquido saia dos vasos = má perfusão renal = IRA
* prevenir: retirada de mais de 5 litros em uma paracentese é necessário repor albumina numa proporção de 6-10g/litro.
No Brasil o frasco da albumina contém 0,2g/ml (20%).
Quais os exames diagnósticos que podem ser realizados com o líquido ascítico?
5
- Citometria
- GASA
- Citologia oncótica
- Cultura
- Bioquímica
O que é o GASA do líquido ascítico? O que ele busca analisar?
Gradiente albumina sérica e albumina do líquido ascitico (GASA)
* ≥ 1,1 = Hipertensão porta (ascite de origem hepática) - > 3 = ICC
* < 1,1 = outras causas (doença peritoneal - ex: tuberculose e carcinomatose-, síndrome nefrótica)
O que a citometria do líquido ascítico busca analisar? O que ela indica?
Contagem de leucócitos PMN:
* polimorfonucleares (neutrófilos, basófilos e eosinófilos)
* > 250 = peritonite bacteriana espontânea
O que a cultura do líquido ascítico busca analisar? O que ela indica?
Cultura: com antibiograma
* primeira análise do líquido ascítico do paciente
* suspeita infecção
* cultura positiva = provav. PBE
O que a análise bioquímica do líquido ascítico busca analisar? O que ela indica?
- Glicose
- pH
- Proteínas totais
- Desidrogenase láctica: neopasia
- Primeira análise: amilase (pancreatite), adenosina deaminase (processo de tuberculose peritoneal)
- Triglicérides e colesterol → líquido quiloso
O que a Citologia oncótica do líquido ascítico busca analisar? O que ela indica?
Citologia oncótica: procura atipias celulares que sugerem células neoplásicas
Complete com o valor de resferência e o diagnóstico provável.
Quando devemos supeitar de PBE?
- Quadro séptico
- dor abdominal
- às vezes com hiperemia da parede abdominal.
- Sinais de irritação peritoneal ao exame.
Quando devemos fazer profilaxia para PBE e quando devemos realizar o tratamento propriamente dito?
Profilaxia:
* alta suspeita
* com ascite crônica com chance de evoluir
* perfuração acidental de víscera
TTO:
* clinica e líquido turvo
* Cultura + e/ou citometria > 250
* sinais de choque
Qual a medicação usada para profilaxia e qual é usada para o TTO da PBE.
duas opções para cada.
Profixia:
* Norfloxacina 400 mg VO, 1 vez ao dia.
* **Ciprofloxacino* * 500mg VO
TTO:
* Cefotaxima 2g EV 8/8h por 5 dias
* Ceftriaxona 2gEV 1x ao dia, por 5 dias
Qual o tratamento da ascite em si?
- Tratamento da causa base
- diurético
- restrição dietética
