Pankreas - akut Flashcards
Vad är akut pankreatit?
Är det vanligt?
Vad är akut pankreatit?
En inflammatorisk process i pankreas som oftast har en underliggande orsak.
Är det vanligt?
Ca 50 per 100 000 per år, men de ökar pga. bättre diagnostik
indelning
Man delar in akut pankreatit i 3 klasser, vilka man egentligen inte kan utläsa exakt på akuten utan först efter. De är:
Mild - utan organsvikt och utan lokala komplikationer
Medelsvår - med organsvikt < 48 timmar och/eller lokala komplikationer
Svår - med organsvikt > 48 timmar med eller utan tillägg av lokala komplikationer, såsom pankreasnekros, abscess eller pseudocysta
- Svår, nekrotiserande pankreatit kräver intensivvård. Mortaliteten är upp till 30 %, hälften av dödsfallen sker under första veckan och övriga dör av sen-komplikationer
Hur definiera man organsvikten här då?
Man kollar på tre saker:
-
Respirations svikt
- Med paO2 under 8 kPa, eller SAT under 90%
- Cirkulation – med bt under 90 (som ej svarar på vätska)
- Njursvikt – med krea över 170 (som ej svarar på vätska)
orsaker
Man har alltid en genetisk predisponstion, och så har man sedan en utläsande agens – vilket kan vara:
Alkohol – Orsakar ca 20–50 % av fallen. Okänd uppkomstmekanism, beror sannolikt delvis på att alkohol verkar kontraherande på sfinkter Oddi.
- Kvittar hur mycket eller hur sällan man dricker.
Gallsten - Orsakar ca 40–60 % av fallen. Obstruktion av sfinkter Oddi
Idiopatisk – står för 5%
ERCP – Är en metod för att visualisera gallvägarna. Tre till fyra procent av alla som genomgår ERCP drabbas av pankreatit.
Övrigt:
- Tumör
- Kortison
- Autoimmun och ärftliga, även hyperlipidemi
- Övriga lM – så som statiner
hur mäter man riskfakorer - vad är sirs?
Används för att avgöra om de kommer bli mild eller svår pankreatit. För att undersöka detta kollar man på SIRS. Om man har SIRS över 2 vid ankomst och efter 48 h så de risk för svår-pankreatit.
Få även inte glömma patientens faktorer så som:
- Ålder
- BMI
- Komorbiditet
Detta används för att bestämma hur man ska följa upp patienter på akuten.
Patofysiologi
- Vid svår akut pankreatit aktiveras proteinnedbrytande pankreasenzymer vilket leder till att pankreas destrueras.
- Inflammationen leder via olika cytokiner i vissa fall till att även andra organ kan drabbas av inflammation.
- På grund av inflammationen uppstår även ett stort vätskeläckage från kapillärerna.
- Detta leder till att drabbade patienter kan förlora flera liter vätska/timme.
- De stora vätskeförlusterna kan leda till chock och multipel organsvikt.
Diagnosen pankreatit anses vara ställd om 2 av 3 följande kriterier uppfylls:
- Akut epigastriell smärta
- Amylas > 3 gånger förhöjt
- DT med typisk bild som vid pankreatit
Symtom och fynd
- Snabbt påkommen smärta i epigastriet, utstrålande mot ryggen
- Illamående, kräkningar
- Paralytisk ileus
- Stopp i tarmen orsakad av upphörd tarmmotorik
- Lokal peritonit i epigastriet
- Feber/subfebrilitet
- Eventuell cirkulatorisk påverkan
Anamnes och status
- Fråga om gallsten, alkohol, läkemedel, tidigare besvär och ERCP.
- Bandformad smärta i övre delen av buken.
- Palpationsömhet i övre delen av buken.
- Värdera vätskestatus, temperatur och blodtryck.
- Cullens tecken – Hematom kring naveln kan ibland ses vid akut pankreatit.
Grey Turners tecken – Missfärgning i flanken
lab
S–amylas > 3 × övre gränsvärde är tecken på akut pankreatit. Stiger inom ca 6–12 timmar efter smärtdebut och sjunker efter ca 2–3 dygn (normalt efter en vecka).
Lipas – Vanligen kraftigt förhöjt. Når maxvärde 24 timmar efter debut. Åter normalt inom 8–14 dagar.
- Säger inget om hur patienten kommer må och inte värt att ta om. Är de högt så är det.
Hb, CRP, LPK, TPK, blodgrupp, leverstatus, elstatus, kalcium, P-glukos och triglycerider. U-sticka.
bild och vilket prover följer man?
Ultraljud för att utreda eventuell gallsten eller andra differentialdiagnoser – Dålig för pankreatit.
DT-buk med kontrast vid oklarhet – Oftast ses inte förändringar förrän efter 48 timmar.
Följa
Bra att följa med CRP och även DT för att avgöra svårhetsgrad
diff
- Njurstens
- Ulvus
- Kolecytet
- Aortaaneyrysm ruptur eller dissektion
- Hjärtinfarkt
- Pneumoni
- Ileus
behandling grund
Det finns ingen behandling som botar helt utan man ger behandling för att hjälpa kroppen.
Eftersom det i ett tidigt skede inte går att avgöra svårighetsgraden ska patienter med akut pankreatit alltid läggas in på avdelning.
Behandlingen grundar sig i:
- Vätska
- Näring
- Smärtlindring
- Monitorering
Antibiotika vid behov
vätska, näring och smärlindra - vad ger du?
Vätska och näring
Ringer-Acetat – Två till fyra liter under det första dygnet. Viktigt att börja direkt, men de som styr är urinproduktionen – klart vid urinproduktion.
- Följ vätskestatus/urinmängd och elektrolyter för att kontinuerligt utvärdera och anpassa vätskebehandlingen.
- Ödemutveckling och kräkningar kan medföra stora vätskeförluster.
Behöver inte fasta!
Smärtlindra
Ketagan eller morfin. NSAID brukar undvikas pga. risk för njursvikt.
ger du antibotika?
Upp till 20 % av de med akut pankreatit kan få en extrapankreatisk infektion och kan således behöva antibiotika. Dock ska man inte ge antibiotika utan misstanke om infektion.
Om pat ha gallstas och feber = ge ab.
monitoering - vad för något?
Övervaka vitalparametrar, diures och syrgassaturation för att avgöra effekt av behandling. Uppdatera x6.
- Som behandling ger man syrgas
Temperatur, blodtryck, puls, andningsfrekvens och urinmängd.
Provtagning – Följ blodstatus, elektrolyter (Na, K, Ca), njurstatus (kreatinin), leverstatus samt amylas och B-glukos. Även infektion.
- B-glukos - Stiger vid påverkan på pankreas endokrina funktion
- Kalcium - Frisätts vid pankreasnekros
handlägger man svår pankreatit?
när görs op?
Vad är nu igen svår?
Organsvikt efter mer än 48 h
Vad görs?
Ovanstående handläggning + DT-buk efter 48h.
Tips att CRP används för att följa förloppet och som en markör för svår pankreatit. Högt initialt värde eller stegring efter ett tag tyder på risk för svår pankreatit
Kan lägga på IVA med antibiotika och sviktbehandling.
Nekros
Om de blir infektera nekros vill man försöka dränera den, men om ej det går behöver man göra op.
uppföljning
Viktigt att patienten inte dricker någon alkohol på 6 månader. Även uppföljning med:
- CT/lab efter en månad
- Kontrollera sjukdom
- Vid misstänkt cancer
- Hitta orsaken
- Beror de på gallan è behövs operation?
Komplikationer och prognos
Prognos – mortalitet på 10–30% vid svår. Ca 50% får diabetes efter och lika många har problem med maldigestion.
Komplikationer är chock eller död – även: akutblödning, tarmischemi, buk-kompartment eller gall-problem.
- Pankreas nekos
- Pseudocystor
- Exokrin insuff
ifrån typfall
vad är pankreaskontroll
Hur utreder man vidare?
