Lever - cirros och dess komplikationer Flashcards
vad är cirros och vad orsakr det
Def: Levercirros är slutstadiet av många olika leversjukdomar. Med cirros menas ombyggnad av leverparenkymet med förekomst av regenerationsniduli omgivna av fibros. Dessutom tillkommer intrahepatiska vaskulära förändringar.
Vad orsakar det?
Flera kroniska leversjukdomar leder till levercirros. Cirrosen kan ha en liknande bild oavsett utlösande orsak. Tillståndet kan orsakas av:
- Alkohol
- Steatos
- Hepatit
- Autoimmuna leversjukdomar
- Metabola leversjukdomar
Var hamnar fibrosen?
Vad finns normalt här?
Var hamnar fibrosen?
Fibrosen ses ofta runt noduli först i mikroskop, men de är inte här den hamnar först – utan i distelspalt mellan hepatocyterna.
Vad finns normalt här?
- Hepatocyter som utsöndrar galla
- Vilande kuffertcell – vilket är en makrofag
- Festretad sinusoid
- I distalspalten finns även sk. vilande stellatcell (ITO-cell) vilken normalt lagrar A-vitamin här.
Vid kronisk leverskada sker fibbros följande
- Vid en kronsik cellskada, så som långvarig inflammation, aktiveras lymfocytet och kuffertceller è de utsöndrar cytokiner
- Cytokiner mm aktivera nu stealltcellerna vilka nu gör följande blir myofibroblaster
- Myofibroblasterna ändrar sin produktion – t.ex:
- Lamini och kollagen IV blir nu kollagen typ 1 och 2.
- Cytoskletter byggs om och blir stelare
- Detta leder till:
- Kollagen samalas och bildar fibros i dissel stalten è mekanisk komprimering av spalten è minskar flödflöde
- Förlust av fenestering sker och gör att utbytet mellan blod och hepatocyer minskar.
vad är fibrostadium
Det är en gradvis process som tar flera år att utveckla. Man har 4 stadier som bygger på histologi och har inget med symtom att göra.
- Fibros runt portazonen ses
- Fibros uttappar har vandrat iväg
- Fibrosa uttappar har nått till centralvenen
När fibrosen har omslutit centralvenen
vad menas med vaskulär förändring vid cirros?
I definationen av cirros så står det att en vaskulär förändring sker – vad är detta?
Jo de försämrade flödet som sker från fibros och olika kontraktioner av sinosoiduen gör att vi får en intrahepatisk stas è kan leda till tromber è ischemi.
Kroppen försöker kompensera och utsöndra VEGF, men detta ger kapillärer och inte sinodoider.
vid cirros, när kommer symtom
Levercirros utvecklas i de flesta fall långsamt och om det inte föreligger en kraftig inflammation så kan leverns betydande reservkapacitet kompensera för den successivt försämrade leverfunktionen, s.k kompenserad levercirros.
När cirrosen minskat leverns metabola funktion i sådan utsträckning att komplikationer/symptom uppträder talar man istället om en dekompenserad fas. I många fall tar det decennier innan patienten har en dekompenserad sjukdom och man brukar därför säga att levercirros är en tyst sjukdom.
Kompenserad levercirros - Tidiga ospecifika symptom
- Trötthet
- Minskad matlust è viktnedgång
- Feber
- Osteoporos - Kalciumbrist till följd av malabsorption av vitamin D. Gäller framförallt kolestatiska leversjukdomar.
Dekompenserad levercirros (sena symptom)
- Klåda – pga gallsyra
-
Spider naevi
- Vasodilatation i kutana arterioli. Anses uppkomma till följd av hyperöstrogenemi. Östrogen bryts ned i levern vilket vid cirrhos sker långsammare.
- Bleknar vid tryck och blodfylls från centrum och utåt
-
Palmareyrtem
- Kan även förekomma vid gravidit och RA
- Gynekomasti – också pga. östrogen
- Petekier och större hudblödningar - På grund av trombocyt- och koagulationsdefekter.
- Splenomegali
- Palpabel mjälte – vilket beror på att trycket i levern ökar och blödflödet till mjälten blir därför kartigare è stas è ökar i storlek.
- Caput medusae – vilket är ett tecken på portalhypertension. Beror på det ökade trycket i levern.
- Ascites
- GI-blödning
- Hepatisk encefalopai
- Ikterus
-
Rubbad hemostas med ändrad blödningsbenägenhet och trombosrisk
- Levercirros leder till minskad syntes av leverproducerade faktorer med pro- och antikoagulativ effekt. Standard provtagning för koagulation som PK och APTT saknar reellt värde i bedömning av blödning och trombosrisk för cirrotiska patienter.
- Tidigare tanke om att patienter med levercirros skall antas vara anti-antikoagulerade (blödningsbenägna) sägs idag vara felaktig.
- Återkommande bakteriella infektioner - Försämrad tarmbarriär, tillsammans med försämrad kuppfercellsfunktion
Undersökning
Vad gäller generellt för cirros
görs biopsi?
Diagnostiken är inriktad på att klargöra tre frågeställningar
- Föreligger levercirros
- Bakomliggande orsak
- Eventuella cirroskomplikationer - T.ex. portal hypertension, esofagusvaricer, hepatisk encefalopati, ascites och splenomegali.
När görs biopsi?
- Vid dekompenserad levercirros (symptomgivande) räcker status, laboratorieprover och ultraljud för att ställa en säker diagnos.
- Elastografi eller leverbiopsi krävs för att säkerställa diagnosen hos asymptomatiska patienter
anamnes och status och leb vid cirros
Anamnes
- Alkohol
- Blodsmitta / utomland / missbruk
- Ärftlighet
- LM
Status
- Symtom så som spider, palmar, capus, ascites, ikterus
- Palpera buk och mjälte + lever
- Viktnedgång
Lab
- Blod (låga)
- El (na lågt ibland)
- Inflammation
- Leverstatus
- Kvot ofta över 1. Högre kvot è sämre prognos
- PK-inr och albumin (högt och lågt)
- PEth
- Serologi virus
olika bildmetoder vid cirrps
Ultraljud lever-gallvägar - Undersökningen utförs för att bedöma leverns utseende, utesluta hepatocellulär cancer (HCC) och tecken på. portal hypertension (mjältförstoring, bukvaricer, ascites
- Kan även göra CT buk
Transient elastografi (Fibroscan) - Ultraljudsbaserad teknik som ger god information om leverns vävnadstäthet och elasticitet. Förstahandsval vid utredning av kompenserad levercirros.
- Tolkning - Resultatet mäts i i kilopascal (kPa). > 20 kPa talar för cirros och > 14 kPa för portal hypertension.
Gastroskopi - Alla patienter med levercirros ska utredas med gastroskopi. 40% av patienterna som har esofagusvaricer.
Leverbiopsi - Vävnadsprov säkerställer diagnosen. Biopsi är invasivt och medför viss komplikationsrisk och används därför framförallt när osäkerhet kvarstår
behadnlingg cirros
Grund - Behandlingen syftar oftast till att förhindra progress genom att behandla den bakomliggande orsaken samtidigt som symtomatisk behandling av komplikationerna.
Kompenserad
- Behandla bakomliggande orsak
- Alkohol-stopp
- Dietist vid malnutrition
Övriga
- Klåda è ge Kolestyramin (lm typ resin)
Annars behandla efter komplikation
Här kommer de vanligaste komplikationerna efter dekompserad cirros – vilka är:
- Portal hypertension (ej symtom)
- Ascites
- Spontan bakteriell peritonit
- Njursvikt med hepatorenalt syndrom (HRS)
- Esofagusvaricer
- Leverencefalopati
hur påverkar portal hypertension flödet?
Portal hypertension är orsaken till både ascites, blödande varicer och caput medusae.
Blodflödet
Splanknikus (magtarmkanlen) mottar ca 25% av CO och står för 30% av syrekonsumtionen. Normalt är skillnaden i blodtryck mellan v. porta (före levern) och vv. Hepaticae (efter levern) mindre än 5 mmHg.
Vid portalhypertension ses:
- Ökad intrahepatisk resistens så blodet flödar sämre genom levern
- Ökat blodflöde i spanknikus
hur går egentligen stegt ifrån cirros till portfal hypertention
- Cirros ger ökad resistens i portakretsloppet ⇒
- Arteriell vasodilatation i splanchnicuskärl (de kärl vars venösa avflöde mynnar i vena porta) till följd av förhöjd nivå av vasodilatorer⇒
- Leder till stor mängd blod i den viscerala cirkulationen. Vilket i sin tur orsakar è
- Arteriell hypotension i systemkretsloppet till följd av relativ hypovolemi. ⇒
- Aktivering av RAAS, noradrenalin och ADH för att kompensera den arteriella hypotensionen. è
- Leder till renal natrium- och vattenretention. Trots detta har man hyponatremi, på grund av utspädningen med vatten.
- Dessutom lågt albumin som gör att vätskan inte hålls kvar i kärlen. ⇒
- Ascites mm
vad är capus metdusa
hur undersöker man portal hypertension
Caput medusae
Vilket är ett tecken på portalhypertension. Beror på det ökade trycket i levern.
Vid fosterstatidet får barnet blod från mamman via vena umbilicalis. Denna ven tillbakabildas sedan som lig. teres hepatis. När trycket i levern ökar så öppnas ligamentet och blod kommer till de yttliga venerna på magen = ses som caput meduase.
Undersökning
- Na/K i urin där mer kalium utsöndras
- Undersökning görs för att hitta symtom och mer om detta under accites
Ascites
Vad är det?
Def: Fri vätska i bukhålan
Är en konsekvens av portalhypertention och ca 50% av patienter med cirros utvekclas ascites inom 10 år efter diagnos.
hur uppkommer acites? långt svar
Förutsättningar
För att ascites ska uppstå vid levercirros krävs: portalhypertension och även lågt s-albumin. Även renala effekter är viktiga.
Man kan säga att Cirrosen leder till både perifer vasodilation och även splanknsik vasodilation, vilka båda har inverkan på ascites.
Perifer vasodilation
Cirrosen ger vasodialtion i hela kroppen, detta uppfattar vi som att vi har lågt blodtryck.
BT lågt è Renin ökar è angiotensin ökar è aldosteron ökar è ger en Na+/vattenretetion från glomerluli è ascites bildas.
Vid ännu mindre BT så aktiveras även ADH och sympaticus (med noradrenlin) vilket ger vettenretention och nedsatt GFR è ascites bildas.
Splanknisk vasodilation
Pga. portal hypertention så ökar trycket bakåt i kärlen från lever è ökat tryck i kapillärerna i buken è blodplasma filtreras ut è mer vätska i buken än vad lymfan kan ta upp è ascites
Albumins påverkan
Även albumin påverkar då de minskar pga leverskadorna. Detta gör att de kolloidosmotiskt tryck påvekras è ascites.
orsakaer ascites
Ascites beror främst på portal hypertension, men de kan även vara andra saker.
- Portal hypertension
- Prehepatisk – pga. t.ex. trombos i v porta
- Hepatisk – cirros eller akut hepatit. Står för 80%
- Posthepatisk
- Tumörer
- Står för 10%
- Ovariet eller peritoneala
- Hypoalbuminemi
Man kan alltså inte säga att all asctes beror på levern.
symtom ascites
- Uppfylld buk med sträckningar, dragningar i flanker och ljumskar
- Navelbråck
- Dyspne
utredning ascites och tolkning
När görs de?
- Nytillkommen
- Diagnostiskt
- Symtomkvivande
Vad mäter man?
- Protein
- LPK – infektion
- Odling
Tolkning
Om det är ett transudat med skillnad på 11 mellan ascites och blodet talar de för leverascites.
- Transudat = låg halter protein pga. utpressad filtration av vätskan
- Exudat = höga halter protein pga. skador på blodkärlen. Även ifrån cancer så som ovarialcancer.
behadnling acites
- Alkoholstopp
- Salt- och i de flesta fall även vätskerestriktion (1,5 liter/dag)
- Diuritika så som spironolation och furosemid
-
Laparocentesen (tappning)
- Obs! Ge albumin efter
- Antibiotika vid behov
- TIPSS - Vid behandlingsrefraktär ascites. Behandling med TIPSS som görs på röntgen. Man skapar en förbindelse mellan levervenen och v. portae och det skapas en shunt som shuntar blodet förbi levern. Minskar den portala hypertensionen. TIPSS-behandling kan leda till leverencefalopati.
- Levertransplation – vid återkommande
vad är spontatna bakteriel peritonit
symtom, utredning och åtgärd
Def – infektion i vätskan
Symtom – AT + feber
Diagnostisk – LPK i ascites
Behandling – iv antibiotika
Njursvikt med hepatorenalt syndrom (HRS)
Vad är det?
orsak, symtom och behadnling
Vad är det?
Njurpåverkan till följd av leversjukdom
Orsak
Ökad resistens i portakretsloppet → Dilatation i splanknikkärlen (viscerala kärl) → Poolning av blod i bukens kärlsystem → Låg resistens i systemkretsloppet → Relativ hypovolemi → RAAS-aktivering → Intrarenal vasokonstriktion → Vätskebalansen rubbas → Sänkt GFR → Njursvikt i form av hepatorenalt syndrom
Symtom – urinvolym ner och krea ökar
Behandling
Dialays eller vasopressin
vad är Cherry spots och varicblödning
Cherry spots – Röda fläckar på esofagusslemhinnan som kan ses vid endoskopisk undersökning vid tecken på varicer.
Varicblödning – Blödning från varicer.
är variceresfogus vanligt? patofyso
Är det vanligt?
Ca 15/100 000, men 50% av alla med levercirros
Patofysiologi
Oftast p.g.a. långvarig alkoholkonsumtion → levercirros → högt portatryck → flöde åt fel håll i v. gastrica sin. → ökat tryck i v. azygos → dilaterade kärl runt esofagus.
När trycket ökar från normalt ca 5 mmHg till > 10 mmHg dilateras venerna och esofagusvaricer bildas. När de ytliga venerna i esofagus dilaterats tillräckligt mycket (vid ca 12 mmHg) ökar risken att de går sönder
symtom esfagusvaricer
Symtom/fynd på cirros è va uppmärksam
Ofta asymtomatiskt tills de går sönder och börjar blöda →
- Kräkningar – Ofta rikligt med blod
- Blod i avföring
- Blödningschock.
undersökning och dfiff esfagusvaricer
Anamnes – Tidigare varicer eller ulcus, blodiga eller oblodiga kräkningar, debut (kräkningar med eller utan blod), alkoholvanor.
Prover med: Lever- och elektrolytstatus och Koagulationsprover.
Gastroskopi – Görs snarast möjligt. Patienten måste dock först stabiliseras. Viktigt att även ventrikel och duodenum undersöks då samtidig ulcusproblematik kan föreligga.
Diff
Ulcus går inte helt att uteslua
handlägning esfagusvaricer
ABCDE (övre GI-blödning/blödningschock)
- Syrgas
- Blod och plasma. Eftersträva Hb runt 70–90 g/l och ett systoliskt tryck kring 90 mmHg. Övertransfundering ökar risk för reblödning
Ventrikelsond (v-sond) – Viktig för att försöka förhindra aspiration. Annars intubera
Vätska för elektrolyter
LM så som:
- Terlipressin (Glypressin – ADH-analog) i.v. – Minskar trycket i varicer.
- Antibiotika – För att undvika sepsis.
- Ofta även bolusdos med protonpumpshämmare – Eftersom ulcusmisstanke inte helt kan uteslutas innan gastroskopi.
Gastroskopi med gummibandsligering eller ev. sklerosering.
vad görs efter man fixat en esfagusvaris? prognos
Propranolol (betablockerare) eller gummibandsligatur med kontrollgastroskopi efter 6 och 12 månader och därefter varje år.
Prognos
20 % mortalitet inom sex veckor efter blödning.
Leverencefalopati
Vad är det?
Leverencefalopati är ett reversibelt neuropsykiatriskt tillstånd som orsakas av ökad halt av ammoniak i blodet som ger påverkan på CNS. Uppstår vid leversjukdomt.ex. levercirros.
leverencefalopi - orsaker
Viktigt att förstå att encefalopati inte alltid bero på lever, utan att de finns många andra orsaker med.
Beror ofta på en utlösande faktor så som förstoppning, infektion eller blödning mm
Portosystemisk shunting
Sker vid t.ex. TIPS operation (som används vid t.ex. ascites). Detta gör att blodet åker direkt från v porta till v cava utan att komma i kontakt med levercellerna è gör att blodet inte renas och olika ”toxiska substanser” förhöjs i blodet.
Nedsatt funktion i levern vid cirros
Då leverns hepatocyter är i cirros kan de nu sämmre ta hand om nedbrytning och metabola processer – detta kan påverka följande:
- Lågt B:glukos då levern är det ända organet som aktivt kan frigöra det
- LM och droger metaboliternas inte è större påverkan på hjärnan
Man kan även få symtom ifrån infektioner som påverkar CNS och även själva alkoholen själv.
leverensofalpti patologi
normaltillståndet bildas ammoniak i tarmen som omvandlas till urea i levern. Vid levercirros minskar denna omvandling samtidigt som blod från portavenen hamnar i systemkretsloppet då det shuntas förbi levern via kollateralkärl → ökad halt av ammoniak (NH3) i blodet è mer till hjärnan è blir till glutamin som påverkar astrocyterna è sjukdom.
Symtom och fynd leverencefalopai
Tillståndets svårighetsgrad delas in enligt West Haven-kriterierna, från asymptomatisk (grad 1) till och med komatös patient (grad IV)
Låggradig encefalopati - Symptomen kan vara olika tydliga och i lindriga fall endast vara märkbara för anhöriga
- Personlighetsförändring
- Förvirring
- Slöhet
Höggradig encefalopati
- Somnolent
- Komatös
diagnostik leverensofalpati
Utesluta
Vid neuropsykiatriska symtom och leversjukdom tänk på att utesluta och/eller behandla annan orsak – T.ex: Cerebral blödning, Uremi, Läkemedelsöverdosering, Hypoglykemi och Wernickes encefalopati m.m.
Status
Tecken på cirros
Asterixis (flapping tremor) - Patienten kan inte upprätthålla en jämn muskeltonus. Be patienten hålla handen dorsalflekterad → Man kan då se en oregelbunden tonusförlust i form av ryckningar.
Lab
- El
- S-ammonium inte så bra mått
- Analys ascites för att hitta orsak
behadnling leverencofalopti
Behandla bakomliggande orsak och utlösande faktor, sås om infektion och blödning
Öka tarmarnas flöde (laxernade). Kan ge Laktulos som minskar upptag och:
- Sköljer bort bakterien
- Sänker pH vilket gör att ammoniaken binder
- Ändrar tarmfloran
OBS!
- Undvik opiatier, sedativa och anti-dep då detta kan påverkar vakenhet
Undvik dehydreing
