Lever - cancer, metastas och ikterus Flashcards
vad är kolestas och vad är ikterus?
Vad är def?
Kolestas – Nedsatt förmåga till gallbildning eller -transport. Kan ha intra- eller extrahepatisk genes.
Ikterus
Ansamling av bilirubin i blodet som leder till att hud och slemhinnor får en gulaktig färg, färgskiftning brukar kunna anas vid ca 50 µmol/l. Fördelningen mellan konjugerat och okonjugerat bilirubin skiljer sig mellan dessa tillstånd och lite grovt kan sägas att:
två typer av bilirubinsteg
Okonjugerad bilirubinemi (>80 % okonjugerat bilirubin) – Tre huvudsakliga orsaker:
- ökad produktion av bilirubin
- minskat upptag av bilirubin i levern
- försämrad konjugation.
Konjugerad bilirubinemi (>20–30 % konjugerat bilirubin) talar för akut leverparenkymskada eller kolestas (alltså minskad flöde)
orsaker ikterus
3 uppdelningar
Prehepatisk ikuterus
Vad ger de?
Okonjugerad bilirubin
Vad kan orsaka de?
- Hemolys – vid sickel, talasemi mm
- Gilberts syndrom – Förekommer hos ca 5 % av befolkningen. Nedsatt konjugeringsförmåga av bilirubin. Resulterar i en okonjugerad bilirubinemi. Denna är ej vattenlöslig och vi får en normalfärgad avföring och urin. Oftast helt asymtomatiskt. Benignt och behöver ej behandlas.
Intrahepatisk ikterus
Vad ger de?
Konjugerad bilirubin
Orsaker – sådant som ger leverparenkymskada så som:
- Virus
- Lm
- Toxisk
- Cirros eller cancer
Posthepatisk (aka kirugisk)
Vad ger de?
Konjugerat
Vad orsaker de?
Sådant som ger gallstas – vilket kan vara:
- Gallsten i ductus choledochus eller sfinkter Oddi
- Kolangit
- Gallgångscancer
- Gallblåsecancer
- Pankreatit
- Pankreascancer
Patologi ikterus
I vanliga fall transporteras bilirubin bundet till albumin till levern där det konjugeras (blir vattenlösligt), bilirubinet transporteras därefter till gallkanaler (canaliculi) och utsöndras via gallan.
Vid sjukdomstillstånd som hindrar den fysiologiska bilirubintransporten transporteras det konjugerade bilirubinet istället med blodet, utsöndras via urinen (som blir mörk) och fälls ut i vävnaderna (blir gula). Avföringen blir blek.
symtom ikterus
- Blek avföring och mörk urin
- Gulfärgad hud och/eller gulfärgad sklera
- Klåda
- Blödningar
- Förvirring
- Anorexi
- Trötthet
anamnes och status ikterus
Anamnes
- När upptäcktes ikterusen?
- Urin- och faecesanamnes
- Buksmärtor (sten)
- Viktminskning (malignitet)
- Tidigare bukopererad
- Utlandsresa (hepatit)
- Läkemedel/droger/alkohol
Status
- Viktigt att palpera lever och mjälte
- Palpationsömhet
- Spider naevi
- Palmarerytem
- Hudsymtom och ögon!
labprover ikterus
- Bilirubin okonjuerat och konjugerat.
- Asat, alat
- PK (högt) och albumin (lågt)
- ALP – För att utreda avflödeshinder. Vid ett isolerat stegrat S-ALP-värde kan man initialt leta efter orsaken inom lever/galla respektive skelettet. Detta då bägge organsystemen kan generera förhöjda ALP-värden. Det kan underlätta att ta GT, vars förhöjda värde indikerar gallvägsproblem.
- Hb
- El
- Infektion
- Amylas
bild ikterus
Ultraljud buk – Förstahandsval för att identifiera eventuell obstruktion eller cirros. I de flesta fall kan tumörer, kolestas, portavenstrombos samt gallsten upptäckas via UL.
- Negativt ultraljud (eller DT) utesluter inte hepatisk ikterus, undersökningarna kan ej identifiera inflammation och/eller nekroser i leverparenkymet.
DT-buk – Används framför allt vid negativt UL med konjugerad hyperbilirubinemi.
ERCP/MRCP – Vid stark misstanke om kolestatisk ikterus där det finns behov av avlastande behandling.
- ERCP = Endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi
- MRCP = Magnetresonans-kolangiopankreatikografi
hur tolkar man proverna vid ikterus?
Okonjugerat
- Hemolys
- Leverprover ua
- Höga värden för LD, bilirubin och retikulocyter samt lågt haptoglobin är en klassisk tetrad för hemolytisk anemi
- Gilbert
- Leverprover ua
- Ej hemolys
Hepatisk
Här är ASAT/ALAT mer uttald än ALP-stegring
Posthepatisk
- Den vanligaste orsaken är gallsten, följt av tumör.
- Labprover visar måttligt stegrade ASAT/ALAT, kraftigt stegrat ALP samt bilirubinstegring (konjugerad). PK(INR) och albumin oftast normalt. Viktigt att ta PK(INR) eftersom stopp i gallvägarna hämmar tarmens upptag av K-vitamin.
vad är levercancer? är de vanligt?
Hepatocellulär cancer (HCC) – 80 % av alla hepatiska cancrar utgår från hepatocyterna.
Intrahepatiskt kolangiocarcinom – 15 % av intrahepatiska tumörer utgår från gallgångarna.
Gallblader cancer är också viktigt att veta
Vanligt?
Ca 6/100 000 och ökar med åldern
orsaker levercnacer
Levercirros står för 75% - där med hepatit och alkohol.
Metastaser kommer till lever främst ifrån colon.
- Metastaserar går framför allt till lymfkörtlar, lungor och skelett. Och
symtom levercancer
- Trötthet
- Ryggsmärtor
- Därefter viktminskning och anemi
- Förstorad lever och ikterus är sena symtom
undersökning leverrcancer
Diagnosen ställs oftast vid datortomografi som gjorts på grund av okarakteristiska besvär, ofta högersidiga buksymtom.
Anamnes – alkohol, vikt mm
Lab med:
- Biliribun och ALP ofta stegrat
- Albumin, pk
- Förhöjt AFP (alfafetoprotein) > 400 styrker diagnosen ytterligare.
- Ta även B-glukos, Hb, TPK, LD, CRP, kreatinin samt hepatitserologi.
Mer
- Ultraljud
- DT-kontrast
- Beräkna ut child-pugh
OBS! Biopsi rekommenderas ej innan kurativ kirurgi då det medför stor risk för spridning av maligna celler i stickkanalen, leverblödning samt risk för falskt negativa biopsier.
behadnling levercancer olika typer
Kirurgisk/resektion – syfte att få bort alla tumörceller radikalt
Transplantation. – ej för stor tumör och pat måste klara av de. Använder UCSF kriterier för att välja – vilka är:
- 1 tumör <6,5 cm eller
- Max 3 tumörer, den största <4,5 cm och total diameter <8cm, och
- Ingen vaskulär inväxt och ingen extrahepatisk växt
Lokalalblativ
- Lokalablativ behandling används när resektionsbehandling är onkologiskt motiverad men tumören är inoperabel
- Det finns flera olika ablationstekniker. Gemensamt är att tumörcellerna destrueras av värme från mikro- eller radiovågor.
Palliativa behandlingsalternativ är till exempel:
- cytostatika
- strålbehandling.
vilken behadnling väljer man?
Bättre överlevnad med kirurgisk!
Vid gallblåsecancer så är kirurgi + uppföljning bästa.
Vad behöver man veta?
Hur stor del lever som är frisk/cirros/kemopåverkad. Samt även var i levern de är = segment.
vilka olika operationer finns?
TSH – där tumörer är sprida och gör att man får för liten volym om man tar bort alla. Man tar då bort lite è väntar sedan på frisk utväxt è tar bort resten.
- Dock stor risk för tillväxt av tumörer under tiden man vänta. Kan då göra PVE, vilket är att man fyller ena delen av porta-ven med lim så att blod inte går till de delarna av levern utan till den man vill ska växa.
ALPPS – man delar lever-delarna och gör så att ena delen växer. Man tar sedan bort den sjuka delen.
LVD – där man blockera både venöst och arterielt bortflöde (som PVE)
levermetas
vad ger man för cellgift,
Vilka sätt kan man behandla med?
Ger man cellgift?
Främst om de kommer ifrån colon. Då ger man oxalipatin eller irinotekan, vilket dock kan ge leverpåverkan.
- Oxalipatin kan öka blödning
- Iriotekan kan ge steatohepatit
Beräkna volym
Via CT och kunskap om segment kan man beräkna volym i levern
Vilka sätt kan man behandla med?
- Supporta (ingen op)
- Palliativ kemo
- Ablation
-
TACE/SIRT
- = TACE: Transarterial chemoembolization
- = SIRT: Selective Internal Radiation Therapy
-
Resektion
- Öppen eller Laproskopisk
- Lap bättre
- Kan ge neoadjuvant è mindre tumör è kan då göra op
Transplantation
