Pancreatitis Aguda Flashcards
Pancreatitis Aguda
Definición y Formas de Presentación
Es la inflamación del páncreas debida a necrosis enzimática (auto digestión del órgano).
Formas:
* Leve 80%
* Grave 20%
Etiologías
- Patología biliar: 75%
- Alcohol
- Drogas (azatioprina, ac. valproico)
- Idiopatica
- Autoinmune (PAN)
- Infecciosa
- Traumatica
- Iatrogenica (CPRE, post-op)
- Metabolica (hiperPTH, hiperTAG)
- Neoplasica
- Vascular
Fisiopato
- Activacion inapropiada de enzimas pancreaticas
- Destruccion proteolitica del parenquima
- Necrosis de vasos sanguineos
- Hemorragias
- Necrosis grasa por enzimas lipoliticas
- Reaccion inflamatoria
Anamnesis
Características del Dolor y Antecedentes Asociados
N/V y Dolor abdominal:
* Intenso
* Epigastrico, periumbilical, en cinturon, irradiado hacia los lados y dorso
Antecedentes de:
* Intolerancia a grasas
* Alcoholismo
* HiperTAG
* Traumas
EF
En general
- Deshidratación e Hipovolemia (acumulación de líquido en el páncreas inflamado (3-5 litros), y dicho liquido proviene del compartimiento intravascular).
- Hipotensión, shock (tercer espacio)
- Taquicardia, taquifigmia
- Fiebre
- Ictericia, Facies rubicunda
- Relleno capilar disminuido
- Abdomen distendido, sensible, a veces con resistencia, timpánico, sin signos peritoneales.
- Silencio abdominal (RHA ausentes): íleo reflejo luego de 6h (al inicio los RHA están presentes).
- Derrame pleural izquierdo
Hallazgos específicos de la Pancreatitis Necro-hemorragica
- Signo de Grey-Turner: equimosis – coloración hemorrágica en flancos, por la difusión de sangra al espacio retroperitoneal (hemorragia retroperitoneal)
- Signo de Cullen: equimosis – coloración hemorrágica periumbilical, causada por la difusión de sangre desde el retroperitoneo hacia el ombligo a través del ligamento redondo.
- Signo de Mayo-Robson: dolor a la palpación en el ángulo costo lumbar izquierdo (zona esplénica).
Algoritmo Dx (3)
- Anamnesis y EF sugerentes
- Aumento de amilasa o lipasa
- TAC abdominal
Amilasa
VN < 95 UI/L
* Primera en elevarse
* 5 veces su valor normal (más específico)
* Aumenta en las primeras horas
* Se normaliza en sangre a los 3 – 6 días
La amilasa no aumenta en la pancreatitis crónica
Lipasa
VN 13-60 UI/L
* Más sensible y específica que Amilasa
* No se encuentra en todo servicio
* Elevada más tiempo que la amilasa.
* Útil en pacientes con amilasa normal.
Desventajas de ambas:
* Válidas para las primeras 48 – 72 horas
* No informan la gravedad de la patología
Falsos positivos para aumento de amilasa (12)
- Insuficiencia renal (el riñón es el principal órgano de metabolización de amilasa)
- Parotiditis y cálculos glándulas salivares
- Cirugía maxilofacial
- Hiperamilasemia neoplásica: pulmón y ovario
- Quemaduras
- Cetoacidosis diabética
- Trasplante renal
- Traumatismo cerebral
- Drogas: opiáceos, heroína
- Alcoholismo
- Enfermedades vías biliares: colecistitis, coledocolitiasis
- Enfermedades intrabdominales: úlcera péptica, embarazo ectópico, peritonitis, obstrucción intestinal, aneurisma aórtico.
Rx directa de abdomen
Íleo regional: pueden apreciarse dilataciones segmentarias del colon transverso, estómago y yeyuno.
Calcificaciones: pancreatitis cronica o alcoholica previa.
Signo de “asa centinela”: segmento de intestino delgado lleno de aire que se encuentra en el cuadrante superior izquierdo);
Signo de “interrupción del colon”: segmento lleno de gas de colon transverso que termina abruptamente en el área de inflamación pancreática.
Rx Tx
Puede observarse:
* Atelectasias lineales del lóbulo inferior del pulmón izquierdo
* Pequeño DP tipo exudado rico en amilasa y lipasa
Ecografía
Pacientes delgados y si no hay gran interposición de gases: se puede observar dilatación marcada pancreática
Lámina líquida: separando pancreas del restante de las visceras cuando hay edema
Evidencia la presencia de cálculos en la vesícula y colédoco.
TAC con contraste
De eleccion y se pide a todas los casos.
Permite diferenciar los 2 tipos:
- Forma edematosa: páncreas aumentado de tamaño, de bordes más regulares, de aspecto homogéneo grisáceo por la presencia de edema.
- Forma necrohemorrágica: páncreas aumentado de tamaño, con bordes más irregulares, y extensión a estructuras vecinas del retroperitoneo. Es heterogéneo con áreas de color gris que corresponden a edema, áreas oscuras necróticas y áreas blancas por extravasación del contraste por las hemorragias
Se estadifica según los criterios de Balthazar
Criterios de Ranson
Que són y como se hace?
Permite determinar el pronostico temprano y gravedad de la pancreatitis.
Combinan 11 datos que son recogidos al ingreso y a las 48h.
Los datos son separados según tenga o no relacion con colelitiasis.
Criterios de Ranson - Al ingreso (5)
GLELO:
* Glucemia > 220mg/dl (o 200)
* Leucocitos > 18.000 (o 16000)
* Edad > 70 años (o 55)
* LDH sérica > 400 UI/L (o 350)
* OGT/AST sérica > 250 U/dl
Criterios de Ranson - A las 48h (6)
HUCa BLO:
- Disminución del Hto > 10 puntos.
- Urea aumentada (BUN) > 2mg/dl (o 5)
- Ca sérico < 8mg/dl
- BE Déficit de bases > 5meq/L (o 4)
- Secuestro estimado de líquidos > 4L (o 6)
- PO2 arterial < 60mmHg (no usado en la biliar)
Clasificacion de Apache (12)
Acute Physiology and Chronic Health Evalution:
Es un sistema de puntuacion clínico utilizado en servicios de terapia que permite evaluar la gravedad de la enfermedad utilizando varios factores:
1. Temperatura
1. TAM
1. FC
1. FR
1. PaO²
1. pH
1. Natremia
1. Kalemia
1. Creatinina
1. Hto
1. Leucocitos
1. Glasgow
Resultados > 9 indican pancreatitis grave
Clasificación de Balthazar
Es una clasificación tomografica que permite clasificar la pancreatitis según grados de extension, % de necrosis y gravedad.
* A - 0 puntos (sin necrosis): pancreas normal sin alteraciones
* B - 1 punto (sin necrosis): pancreas agrandado, contornos irregulares, inflamacion peripancreatica
* C - 2 puntos (< 33% necrosis): inflamacion peripancreatica + anormalidades intrapancreas
* D - 3 puntos (< 50% necrosis): colecciones intra o peripancreas
* E - 4 puntos (> 50% necrosis): 2 o más colecciones de gas en pancreas o retroperitoneo
Sistema BISAP-13
Escore simple donde se utilizan pocos criterios y permite predecir la mortalidad por pancreatitis aguda dentro de las 24h de inicio del cuadro clínico:
1. BUN > 25
2. Glasgow < 15
3. SIRS (2 o más de: temperatura, FR, FC y leucocitos)
4. Edad >60
5. DP en Rx Tx
BISAP > 3 puntos es grave
Complicaciones sistemicas (5)
Insuficiencia Respiratoria Aguda: 50-70% de los pacientes presentan hipoxia en las primeras 48h. Se cree que hay relación con daño directo de las enzimas y alteración del surfactante por fosfolipasa A2.
Insuficiencia Renal Aguda: creatinina > 2 tras rehidratación; oliguria < 30 ml en 3h o < 700 ml en 24h.
DMO: signos de sepsis asociados a insuficiencia de 2 o más órganos, durante más de 3 días con tratamiento médico intensivo. Sepsis extra pancreática, SRIS, Shock
CIVD: TP < 70% + trombopenia + hipofibrinogenemia + elevación dimero D.
Otros: Hiperglucemia, Hipocalcemia, Hemorragia gastrointestinal, Encefalopatía pancreática.
Porque se produce Insuf Resp Aguda en Pancreatitis Aguda?
Insuficiencia Respiratoria Aguda: 50-70% de los pacientes presentan hipoxia en las primeras 48h. Se cree que hay relación con daño directo de las enzimas y alteración del surfactante por fosfolipasa A2.
Tratamiento - Medidas Generales (8)
- Hospitalización en UCI
- Monitoreo hemodinámico y signos vitales
- O2 o ventilación mecánica en caso de IRA o SDRA
- Analgesia
- Sonda nasogástrica para drenaje si hay íleo (vómitos, y ausencia de RHA)
- Protección gástrica (IBP o bloqueantes H2)
- Antimicrobianos
- NPVO – Nutrición parenteral total precoz (la pancreatitis aguda grave requiere reposo digestivo por lo menos durante 5-6 días) + SNE larga y realimentación precoz.
ATB - Cuando y cual está indicado?
Reservados para cuadros graves:
* Necrosis > 30%
* PCR > 150 mg/ml
Comenzar de forma precoz y empirica:
* Imipenem 500 mg/8h
* Ciprofloxacina 400 mg/12h + Metronidazol 1200 mg/24h.
* Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.
Uso por 14 - 28 días
ATB - Germenes implicados en las formas necrozantes
- E. coli
- Pseudomonas
- Anaerobios
- S. aureus
- Klebsiella
- Proteus
- Streptococcus faecalis
- Enterobacter
Imipenem 500 mg cada 8hs brinda buena cobertura contra BGN y anaerobios
CPRE - Cuando debe ser realizada?
Somente en los casos de Pancreatitis Aguda por obstruccion biliar.
Se realiza entre 24-72h de ingreso.
Evolución de Pancreatitis Edematosa
- Se mantiene en reposo el tubo digestivo
- Se coloca un plan de hidratación amplio.
- El cuadro se va atenuando con el correr de los días
- Desaparece el dolor
- Amilasa y la lipasa se normalizan.
- No requieren alimentación parenteral y suelen irse de alta luego de probar la tolerancia oral luego de los 10 días de su ingreso.
- Si hay litiasis biliar se aconseja la operación laparoscópica (colecistectomía) luego del 7mo día para evitar que ocurran nuevos episodios de pancreatitis.
Evolución de la Pancreatitis Necrohemorragica
Forma Fulminante
Forma fulminante (10%):
* Evolución grave y catastrófica que lleva a la muerte en pocas horas. * Es común la digestión de la pared anterior del retroperitoneo con volcado del material pancreático al peritoneo (ascitis pancreática).
* La absorción sistémica del material inflamatorio y enzimático acelera el pronóstico ominoso.
Evolución de la Pancreatitis Necrohemorragica
Forma No Fulminante
Forma no fulminante (90%):
* Compromiso leve de múltiples órganos que se manifiesta en elevación de la uremia y de la creatinemia, disminución de la PaO2, alteraciones de las pruebas de coagulación.
* Ello retorna a la normalidad luego de 7 días.
* A partir de allí sobreviene un periodo de calma durante el cual el paciente persiste en Terapia Intermedia y se coloca una vía central para alimentación parenteral.
* El paciente no tiene más dolor, se normalizan las enzimas y se siente bien y tiene apetito.
* A partir de ahi hay un grupo con evolucion satisfactoria y otro no satisfactoria
Evolución de la Pancreatitis Necrohemorragica NO FULMINANTE
Evolucion satisfactoria
- Luego de 2 semanas se forman pseudoquistes con material enzimatico y necrotico.
- Pueden ser unicos o multiples, maturando en distintos estadios de tiempo.
- Puede reaparecer el dolor abdominal y nueva elevacion de enzimas
- Se realiza TAC abdominal de control cada 3 días.
- Dependiendo del tamaño son drenados de forma percutanea o quirurgica.
Riesgos de los pseudoquistes:
* Perforacion y reactivacion aguda
* Fistulizar con otros organos
* Infeccion, absceso y fiebre
* Hemorragia
- Todo el proceso suele llevar 1 a 2 meses.
- Si el paciente sobrevive tendrá insuficiencia pancreatica (malabsorcion, DBT)
Evolución de la Pancreatitis Necrohemorragica NO FULMINANTE
Evolucion No Satisfactoria
- Germenes invaden el pancreas necrosado antes que se formen los pseudoquistes.
- Se desarrolla sepsis que se extiende por peritoneo y retroperitoneo.
- Casi todos fallecen
Indicaciones Quirurgicas
- Precoz (< 7 días): unicamente en duda dx (si no tengo TAC)
- Despues del 10° día: remocion de necrosis infectada (confirmada por PAAF)
- Tardía: tratamiento de pseudoquistes, abscesos, desobstruccion biliar
Secuelas y complicaciones a largo plazo (en general)
- Diabetes (54%)
- Polineuropatía (16%)
- Hernias abdominales (27%)
- Episodios de dolor abdominal (9%)
- Pancreatitis recurrente (4,5%)
- Esteatorrea intratable (4,5%)
