Pancreatitis Aguda Flashcards
Pancreatitis Aguda
Definición y Formas de Presentación
Es la inflamación del páncreas debida a necrosis enzimática (auto digestión del órgano).
Formas:
* Leve 80%
* Grave 20%
Etiologías
- Patología biliar: 75%
- Alcohol
- Drogas (azatioprina, ac. valproico)
- Idiopatica
- Autoinmune (PAN)
- Infecciosa
- Traumatica
- Iatrogenica (CPRE, post-op)
- Metabolica (hiperPTH, hiperTAG)
- Neoplasica
- Vascular
Fisiopato
- Activacion inapropiada de enzimas pancreaticas
- Destruccion proteolitica del parenquima
- Necrosis de vasos sanguineos
- Hemorragias
- Necrosis grasa por enzimas lipoliticas
- Reaccion inflamatoria
Anamnesis
Características del Dolor y Antecedentes Asociados
N/V y Dolor abdominal:
* Intenso
* Epigastrico, periumbilical, en cinturon, irradiado hacia los lados y dorso
Antecedentes de:
* Intolerancia a grasas
* Alcoholismo
* HiperTAG
* Traumas
EF
En general
- Deshidratación e Hipovolemia (acumulación de líquido en el páncreas inflamado (3-5 litros), y dicho liquido proviene del compartimiento intravascular).
- Hipotensión, shock (tercer espacio)
- Taquicardia, taquifigmia
- Fiebre
- Ictericia, Facies rubicunda
- Relleno capilar disminuido
- Abdomen distendido, sensible, a veces con resistencia, timpánico, sin signos peritoneales.
- Silencio abdominal (RHA ausentes): íleo reflejo luego de 6h (al inicio los RHA están presentes).
- Derrame pleural izquierdo
Hallazgos específicos de la Pancreatitis Necro-hemorragica
- Signo de Grey-Turner: equimosis – coloración hemorrágica en flancos, por la difusión de sangra al espacio retroperitoneal (hemorragia retroperitoneal)
- Signo de Cullen: equimosis – coloración hemorrágica periumbilical, causada por la difusión de sangre desde el retroperitoneo hacia el ombligo a través del ligamento redondo.
- Signo de Mayo-Robson: dolor a la palpación en el ángulo costo lumbar izquierdo (zona esplénica).
Algoritmo Dx (3)
- Anamnesis y EF sugerentes
- Aumento de amilasa o lipasa
- TAC abdominal
Amilasa
VN < 95 UI/L
* Primera en elevarse
* 5 veces su valor normal (más específico)
* Aumenta en las primeras horas
* Se normaliza en sangre a los 3 – 6 días
La amilasa no aumenta en la pancreatitis crónica
Lipasa
VN 13-60 UI/L
* Más sensible y específica que Amilasa
* No se encuentra en todo servicio
* Elevada más tiempo que la amilasa.
* Útil en pacientes con amilasa normal.
Desventajas de ambas:
* Válidas para las primeras 48 – 72 horas
* No informan la gravedad de la patología
Falsos positivos para aumento de amilasa (12)
- Insuficiencia renal (el riñón es el principal órgano de metabolización de amilasa)
- Parotiditis y cálculos glándulas salivares
- Cirugía maxilofacial
- Hiperamilasemia neoplásica: pulmón y ovario
- Quemaduras
- Cetoacidosis diabética
- Trasplante renal
- Traumatismo cerebral
- Drogas: opiáceos, heroína
- Alcoholismo
- Enfermedades vías biliares: colecistitis, coledocolitiasis
- Enfermedades intrabdominales: úlcera péptica, embarazo ectópico, peritonitis, obstrucción intestinal, aneurisma aórtico.
Rx directa de abdomen
Íleo regional: pueden apreciarse dilataciones segmentarias del colon transverso, estómago y yeyuno.
Calcificaciones: pancreatitis cronica o alcoholica previa.
Signo de “asa centinela”: segmento de intestino delgado lleno de aire que se encuentra en el cuadrante superior izquierdo);
Signo de “interrupción del colon”: segmento lleno de gas de colon transverso que termina abruptamente en el área de inflamación pancreática.
Rx Tx
Puede observarse:
* Atelectasias lineales del lóbulo inferior del pulmón izquierdo
* Pequeño DP tipo exudado rico en amilasa y lipasa
Ecografía
Pacientes delgados y si no hay gran interposición de gases: se puede observar dilatación marcada pancreática
Lámina líquida: separando pancreas del restante de las visceras cuando hay edema
Evidencia la presencia de cálculos en la vesícula y colédoco.
TAC con contraste
De eleccion y se pide a todas los casos.
Permite diferenciar los 2 tipos:
- Forma edematosa: páncreas aumentado de tamaño, de bordes más regulares, de aspecto homogéneo grisáceo por la presencia de edema.
- Forma necrohemorrágica: páncreas aumentado de tamaño, con bordes más irregulares, y extensión a estructuras vecinas del retroperitoneo. Es heterogéneo con áreas de color gris que corresponden a edema, áreas oscuras necróticas y áreas blancas por extravasación del contraste por las hemorragias
Se estadifica según los criterios de Balthazar
Criterios de Ranson
Que són y como se hace?
Permite determinar el pronostico temprano y gravedad de la pancreatitis.
Combinan 11 datos que son recogidos al ingreso y a las 48h.
Los datos son separados según tenga o no relacion con colelitiasis.
Criterios de Ranson - Al ingreso (5)
GLELO:
* Glucemia > 220mg/dl (o 200)
* Leucocitos > 18.000 (o 16000)
* Edad > 70 años (o 55)
* LDH sérica > 400 UI/L (o 350)
* OGT/AST sérica > 250 U/dl
Criterios de Ranson - A las 48h (6)
HUCa BLO:
- Disminución del Hto > 10 puntos.
- Urea aumentada (BUN) > 2mg/dl (o 5)
- Ca sérico < 8mg/dl
- BE Déficit de bases > 5meq/L (o 4)
- Secuestro estimado de líquidos > 4L (o 6)
- PO2 arterial < 60mmHg (no usado en la biliar)
Clasificacion de Apache (12)
Acute Physiology and Chronic Health Evalution:
Es un sistema de puntuacion clínico utilizado en servicios de terapia que permite evaluar la gravedad de la enfermedad utilizando varios factores:
1. Temperatura
1. TAM
1. FC
1. FR
1. PaO²
1. pH
1. Natremia
1. Kalemia
1. Creatinina
1. Hto
1. Leucocitos
1. Glasgow
Resultados > 9 indican pancreatitis grave
Clasificación de Balthazar
Es una clasificación tomografica que permite clasificar la pancreatitis según grados de extension, % de necrosis y gravedad.
* A - 0 puntos (sin necrosis): pancreas normal sin alteraciones
* B - 1 punto (sin necrosis): pancreas agrandado, contornos irregulares, inflamacion peripancreatica
* C - 2 puntos (< 33% necrosis): inflamacion peripancreatica + anormalidades intrapancreas
* D - 3 puntos (< 50% necrosis): colecciones intra o peripancreas
* E - 4 puntos (> 50% necrosis): 2 o más colecciones de gas en pancreas o retroperitoneo
Sistema BISAP-13
Escore simple donde se utilizan pocos criterios y permite predecir la mortalidad por pancreatitis aguda dentro de las 24h de inicio del cuadro clínico:
1. BUN > 25
2. Glasgow < 15
3. SIRS (2 o más de: temperatura, FR, FC y leucocitos)
4. Edad >60
5. DP en Rx Tx
BISAP > 3 puntos es grave
Complicaciones sistemicas (5)
Insuficiencia Respiratoria Aguda: 50-70% de los pacientes presentan hipoxia en las primeras 48h. Se cree que hay relación con daño directo de las enzimas y alteración del surfactante por fosfolipasa A2.
Insuficiencia Renal Aguda: creatinina > 2 tras rehidratación; oliguria < 30 ml en 3h o < 700 ml en 24h.
DMO: signos de sepsis asociados a insuficiencia de 2 o más órganos, durante más de 3 días con tratamiento médico intensivo. Sepsis extra pancreática, SRIS, Shock
CIVD: TP < 70% + trombopenia + hipofibrinogenemia + elevación dimero D.
Otros: Hiperglucemia, Hipocalcemia, Hemorragia gastrointestinal, Encefalopatía pancreática.
Porque se produce Insuf Resp Aguda en Pancreatitis Aguda?
Insuficiencia Respiratoria Aguda: 50-70% de los pacientes presentan hipoxia en las primeras 48h. Se cree que hay relación con daño directo de las enzimas y alteración del surfactante por fosfolipasa A2.
Tratamiento - Medidas Generales (8)
- Hospitalización en UCI
- Monitoreo hemodinámico y signos vitales
- O2 o ventilación mecánica en caso de IRA o SDRA
- Analgesia
- Sonda nasogástrica para drenaje si hay íleo (vómitos, y ausencia de RHA)
- Protección gástrica (IBP o bloqueantes H2)
- Antimicrobianos
- NPVO – Nutrición parenteral total precoz (la pancreatitis aguda grave requiere reposo digestivo por lo menos durante 5-6 días) + SNE larga y realimentación precoz.
ATB - Cuando y cual está indicado?
Reservados para cuadros graves:
* Necrosis > 30%
* PCR > 150 mg/ml
Comenzar de forma precoz y empirica:
* Imipenem 500 mg/8h
* Ciprofloxacina 400 mg/12h + Metronidazol 1200 mg/24h.
* Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.
Uso por 14 - 28 días
