Insuficiencia Hepática Crónica Flashcards
Insuficiencia Hepática Crónica
Definición
- Es la consecuencia de un daño hepático crónico, independiente de su etiología y del tipo de lesión existente.
- Aparece sólo en afecciones intensas y difusas del hígado, en especial la cirrosis y hepatitis crónicas.
- Es un proceso irreversible, que cursa con remisiones y reagudizaciones.
- Se caracteriza por variadas manifestaciones clínicas que se expresan con diferente intensidad.
Causas
- Enfermedad hepática alcohólica (cirrosis más común)
- Hepatitis crónica viral: virus C y B.
- Hepatitis crónica autoinmune.
- Hepatitis crónica por drogas.
- Cirrosis Biliar Primaria.
- Cirrosis biliar secundaria.
- Enfermedad de Wilson.
- Hemocromatosis.
Formas de Presentación (3)
- Asintomaticas: hallazgo en examenes, autopsia o laparotomia
- Subclínica: escasos síntomas que no motivan la consulta
- Clínica: todo el cortejo sintomatico, HT Portal y sintomas generales segun el agente etiologico.
Sintomas
Coluria
Cansancio
Edemas
Sangrados
Signos (9)
- Ictericia
- Alteraciones cutaneas
- Compromiso del estado general
- Fetor hepaticus
- Encefalopatía
- Hemorragias
- Edemas
- Ascitis
- Sme Hepatorrenal
Insuficiencia Hepática
Inspeción (10)
- Icterícia
- Telangiectasias
- Cabeza de meduza
- Abdomen globoso (indicativo de ascitis)
- Habito de Chvostek
- Desnutricion
- Fetor hepaticus
- Contractura de Dupuytren y Eritema Palmar
- Hipocratismo Digital
- Hemorroides
- Confusion mental (encefalopatía)
Insuficiencia Hepática
Auscultacion
Por veces soplo por reperfusión de vena umbilical debido a HT Portal
Insuficiencia Hepática
Percusión
Matidez desplazable
Insuficiencia Hepática
Palpación (4)
- Hepatomegalia dolorosa
- Esplenomegalia
- Signo del Témpano y Maniobra de onda ascitica
- Sentido de la circulacion colateral
Características de la Icterícia
Hiperbilirrubinemia a predominio de la conjugada por falla en la función excretora del hepatocito a los canalículos biliares.
Se acompaña de coluria, ya que predomina la bilirrubina directa.
Su intensidad indica mal pronóstico
Características de las alteraciones cutáneas (6)
- Piel seca e hiperpigmentada
- Arañas vasculares
- Telangiectasias
- Eritema Palmar (palma hepática).
- Disminución del vello corporal.
- Contractura palmar de Dupuytren
Alteraciones endocrinas
Disminución de la capacidad de detoxificar los estrógenos.
Hipogonadismo que se manifiesta como:
* ginecomastia
* atrofia testicular
* disminución de la libido e impotencia
* vello pubiano triangular en el hombre (habito de Chvostek)
* irregularidad menstrual, amenorrea y esterilidad en la mujer.
Fetor hepaticus
Olor característico por la eliminación por el aliento de compuestos volátiles derivados de la metionina (mercaptanos), cuya desmetilación hepática está alterada.
Hipoalbuminemia y Edemas
Por síntesis hepática disminuida de albumina (normalmente se sintetizan 10g/día).
El déficit disminuye la presión oncótica del plasma, produce edemas y altera transporte de drogas.
Provoca la perdida de la lúnula en las uñas, y también aparecen las líneas de Muehrcke (bandas horizontales) y uñas de Terry.
ASCITIS
* Producto de la hipertensión portal e hipoalbuminemia.
* El líquido ascítico tiene características de trasudado
EDEMAS
* Por la hipoalbuminemia y ayudado por factores mecánicos compresivos.
Hemorragias y Alt de Coagulación
Producto de la menor síntesis hepática de:
* Protrombina
* Fibrinógeno
* otros factores de la coagulación.
Hay hemorragias de piel, mucosas y aparato digestivo; aparición de hematomas espontáneos.
Existe una marcada disminución de la protrombina (hipoprotrombinemia) generalmente bajo 50% (VN 70- 100%), con prolongación del tiempo de Quick.
Encefalopatía Hepática
Definición
Trastorno funcional y reversible del SN que aparece en pacientes con enfermedades hepáticas agudas y crónicas.
Se produce como consecuencia de la incapacidad del hígado para detoxificar ciertas sustancias con actividad cerebral (amonio y glutamato).
Las celulas más afectadas son los astrocitos.
El concepto de encefalopatía hepática abarca desde los más leves síntomas iniciales hasta las situaciones conocidas como precoma o coma hepático, representando este último el grado extremo de encefalopatía.
Síntomas específicos de Encefalopatía Hepática (10)
- Irritabilidad
- Insomnio
- Trastornos de conducta
- Pérdida de memoria
- Confusión de objetos y personas
- Desorientación témporo-espacial
- Dislalia - disgrafia
- Flapping tremor (asterixis)
- Incontinencia de esfínteres
- Hiperventilación
- Sopor y coma
Factores Determinantes de Encefalopatía Hepática
Sustancias que no pueden ser detoxificadas y atraviesan BHE (6)
- Amoniaco
- GABA y benzodiacepinas
- Ácidos grasos, aminoácidos
- Fenoles
- Metionina y mercaptanos
- Depleción de zinc
Factores Precipitantes
Factores que pueden desencadenar Encefalopatía Hepática (7)
- Hemorragia digestiva alta
- Transgresiones dietéticas (alto contenido proteico)
- Estreñimiento.
- Insuficiencia renal (uremia)
- Deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas (alcalosis metabólica, hipokalemia)
- Infecciones, sepsis
- Sedantes benzodiacepinicos
Clasificación de West-Heaven
Para que sirve y cuales son los grados?
Sirve para clasificar los grados de Encefalopatía Hepática
Grado 1:
* Euforia o depresion
* Bradipsiquia
* Alteraciones de lenguaje
* Inversion ritmo sueño
* Flapping discreto
Grado 2 (exacerba el 1):
* Somnolencia
* Comportamiento inadecuado
* Disgrafía
* Flapping más evidente
Grado 3:
* Respuesta solo a estimulos intensos
* Sonidos incompreensibles
* Flapping presente
Grado 4:
* Coma profundo (no despierta)
* Flapping desaparece
Flapping según cada grado de encefalopatía hepatica (4)
- Grado 1: discreto, puede no estar
- Grado 2: evidente
- Grado 3: presente
- Grado 4: desaparece
Clasificación de Child-Pugh
Para que sirve y cuales son las 5 variables?
Sirve para clasificar la severidad de Insuficiencia Hepática.
Las variables son ABCDE:
* A (albumina): < 2,8 o > 3,5
* B (bilirrubina): <2 o > 3
* C (coagulación): tiempo de protrombina (< 30 o > 50%)
* D (derrame): ascitis (ausente, leve o moderada-severa)
* E (encefalopatía): ausente, grados 1-2 o grados 3-4
Resultados:
1. 5-6
2. 7-9
3. > 10
Tratamiento de la Encefalopatía Hepática
- Eliminar los factores desencadenantes
- Restriccion proteica en dieta
- ATB para eliminar flora (neomicina)
- Enemas, lactulosa
- Antagonizar BDZ si necesario (flumazenilo)
Sme Hepato-Pulmonar
Definición
Tríada:
* Enfermedad hepatica
* Dilatacion vascular pulmonar
* Hipoxemia
Se asocia a cirrosis y enfermedades hepaticas (Child-Pugh C)
Determina mal pronóstico.
Sme Hepato-Pulmonar
Fisiopato (2 mecanismos)
Vasodilatacion:
2. HT Portal
2. Liberacion de ON (vasodilatador)
2. Vasodilatacion capilares pulmonares difusa o localizada
Shunts:
1. Presencia de comunicaciones arteriovenosas pleurales y pulmonares (efecto shunt)
1. Anastomosis venosas porto-pulmonares
1. Alteracion de relacion V/Q
1. Alteracion de difusion de gases
1. Hipoxemia
Sme Hepato-Pulmonar
Clínica
- Astenia
- Disnea
- Platipnea (analogo a hipotension ortostatica: empeora cuando de pie, que mejora sentado o decubito)
- Ortodesoxia (desaturacion arterial > 10% cuando de pie, revierte con decubito)
- Hipocratismo digital
- Cianosis
- Estado hiperdinamico (taquicardia, TEC rapido, aumento de temp distal)
Sme Hepato-Pulmonar
Tratamiento
- Trasplante hepático (elección)
- Oxigenoterapia
- Comunicación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS)
- Medicamentos: somatostatina, glucocorticoides, pentoxifilina, con pobrísimos resultados
Sme Hepatorrenal
Definición
Es una insuficiencia renal FUNCIONAL, sin daño estructural, que aparece en casos de insuficiencia hepática grave.
Se comporta como un cuadro de LRA prerrenal:
* Aparece oliguria u oligoanuria y baja concentración de Na+ en la orina (< de 10 mEq/L)
* Complicación grave que presentan los pacientes con ascitis y cirrosis, hasta en un 10%
* Es diagnóstico de exclusión
Diferencias laboratoriales entre IRA Pré-renal y Renal
FEUrea = (Urea orina / Urea plasma) / (Cr orina / Cr plasma) * 100
FENa = [Na orina x Cr plasma x 100] / [Na plasma x Cr orina]
Urea orina / Urea plasma: > 8 pre-renal —— < 3 renal
Sme Hepatorrenal
Fisiopato
- HT Portal
- Se produce liberación de ON (vasodilatador)
- Vasodilatación esplacnica
- Disminución del flujo plasmatico renal
- Activación de SRAA, SNS, ADH.
- Disminución de excreción de sodio y agua libre (retención hidrosalina)
- Aumento de RVP (vasoconstricción arterial y renal)
Sme Hepatorrenal
Los 2 tipos
SHR Tipo 1:
* Instalación aguda en 15días
* Deterioro rápido y progresivo de FR con aumento de >2,5mg/dl creatinina
* Oliguria progresiva generalmente desencadenado por alguna intercurrencia.
SHR Tipo 2:
* Forma más estable de IR con Creatinina < 2,5
* SV media de 6meses.
* Ascitis refractaria.
Criterios Mayores para Sme Hepatorrenal
6 criterios
- Enfermedad hepatica con HT Portal
- FG bajo (Cr > 1,5 o Clearence < 40)
- Ausencia de Shock
- Ausencia de otra explicacion para LRA
- Ausencia de mejoria tras tratamiento diuretico
- Proteinuria < 500
Todos los criterios deben estar presentes
Sme Hepatorrenal
Tratamiento
Vasoconstrictores:
* Terlipresina 0,5-2mg cada 4-6h x 15 días
* Nora 0,5-3 EV x 15 días
Derivación TIPS:
* Mejora función circulatoria, perfusión renal y FG, con descenso de 60% de creatinina
* Indicaciones: Child Pugh C > 12 o encefalopatía hepática grave.
