Insuficiencia Hepática Crónica

Question 1

Insuficiencia Hepática Crónica

Definición

Answer 1

• Es la consecuencia de un daño hepático crónico, independiente de su etiología y del tipo de lesión existente.
• Aparece sólo en afecciones intensas y difusas del hígado, en especial la cirrosis y hepatitis crónicas.
• Es un proceso irreversible, que cursa con remisiones y reagudizaciones.
• Se caracteriza por variadas manifestaciones clínicas que se expresan con diferente intensidad.

Question 2

Causas

Answer 2

1. Enfermedad hepática alcohólica (cirrosis más común)
2. Hepatitis crónica viral: virus C y B.
3. Hepatitis crónica autoinmune.
4. Hepatitis crónica por drogas.
5. Cirrosis Biliar Primaria.
6. Cirrosis biliar secundaria.
7. Enfermedad de Wilson.
8. Hemocromatosis.

Question 3

Formas de Presentación (3)

Answer 3

1. Asintomaticas: hallazgo en examenes, autopsia o laparotomia
2. Subclínica: escasos síntomas que no motivan la consulta
3. Clínica: todo el cortejo sintomatico, HT Portal y sintomas generales segun el agente etiologico.

Question 4

Sintomas

Answer 4

Coluria
Cansancio
Edemas
Sangrados

Question 5

Signos (9)

Answer 5

1. Ictericia
2. Alteraciones cutaneas
3. Compromiso del estado general
4. Fetor hepaticus
5. Encefalopatía
6. Hemorragias
7. Edemas
8. Ascitis
9. Sme Hepatorrenal

Question 6

Insuficiencia Hepática

Inspeción (10)

Answer 6

1. Icterícia
2. Telangiectasias
3. Cabeza de meduza
4. Abdomen globoso (indicativo de ascitis)
5. Habito de Chvostek
6. Desnutricion
7. Fetor hepaticus
8. Contractura de Dupuytren y Eritema Palmar
9. Hipocratismo Digital
10. Hemorroides
11. Confusion mental (encefalopatía)

Question 7

Insuficiencia Hepática

Auscultacion

Answer 7

Por veces soplo por reperfusión de vena umbilical debido a HT Portal

Question 8

Insuficiencia Hepática

Percusión

Answer 8

Matidez desplazable

Question 9

Insuficiencia Hepática

Palpación (4)

Answer 9

1. Hepatomegalia dolorosa
2. Esplenomegalia
3. Signo del Témpano y Maniobra de onda ascitica
4. Sentido de la circulacion colateral

Question 10

Características de la Icterícia

Answer 10

Hiperbilirrubinemia a predominio de la conjugada por falla en la función excretora del hepatocito a los canalículos biliares.

Se acompaña de coluria, ya que predomina la bilirrubina directa.

Su intensidad indica mal pronóstico

Question 11

Características de las alteraciones cutáneas (6)

Answer 11

1. Piel seca e hiperpigmentada
2. Arañas vasculares
3. Telangiectasias
4. Eritema Palmar (palma hepática).
5. Disminución del vello corporal.
6. Contractura palmar de Dupuytren

Question 12

Alteraciones endocrinas

Answer 12

Disminución de la capacidad de detoxificar los estrógenos.

Hipogonadismo que se manifiesta como:
* ginecomastia
* atrofia testicular
* disminución de la libido e impotencia
* vello pubiano triangular en el hombre (habito de Chvostek)
* irregularidad menstrual, amenorrea y esterilidad en la mujer.

Question 13

Fetor hepaticus

Answer 13

Olor característico por la eliminación por el aliento de compuestos volátiles derivados de la metionina (mercaptanos), cuya desmetilación hepática está alterada.

Question 14

Hipoalbuminemia y Edemas

Answer 14

Por síntesis hepática disminuida de albumina (normalmente se sintetizan 10g/día).
El déficit disminuye la presión oncótica del plasma, produce edemas y altera transporte de drogas.

Provoca la perdida de la lúnula en las uñas, y también aparecen las líneas de Muehrcke (bandas horizontales) y uñas de Terry.

ASCITIS
* Producto de la hipertensión portal e hipoalbuminemia.
* El líquido ascítico tiene características de trasudado

EDEMAS
* Por la hipoalbuminemia y ayudado por factores mecánicos compresivos.

Question 15

Hemorragias y Alt de Coagulación

Answer 15

Producto de la menor síntesis hepática de:
* Protrombina
* Fibrinógeno
* otros factores de la coagulación.

Hay hemorragias de piel, mucosas y aparato digestivo; aparición de hematomas espontáneos.

Existe una marcada disminución de la protrombina (hipoprotrombinemia) generalmente bajo 50% (VN 70- 100%), con prolongación del tiempo de Quick.

Question 16

Encefalopatía Hepática

Definición

Answer 16

Trastorno funcional y reversible del SN que aparece en pacientes con enfermedades hepáticas agudas y crónicas.

Se produce como consecuencia de la incapacidad del hígado para detoxificar ciertas sustancias con actividad cerebral (amonio y glutamato).

Las celulas más afectadas son los astrocitos.

El concepto de encefalopatía hepática abarca desde los más leves síntomas iniciales hasta las situaciones conocidas como precoma o coma hepático, representando este último el grado extremo de encefalopatía.

Question 17

Síntomas específicos de Encefalopatía Hepática (10)

Answer 17

1. Irritabilidad
2. Insomnio
3. Trastornos de conducta
4. Pérdida de memoria
5. Confusión de objetos y personas
6. Desorientación témporo-espacial
7. Dislalia - disgrafia
8. Flapping tremor (asterixis)
9. Incontinencia de esfínteres
10. Hiperventilación
11. Sopor y coma

Question 18

Factores Determinantes de Encefalopatía Hepática

Sustancias que no pueden ser detoxificadas y atraviesan BHE (6)

Answer 18

1. Amoniaco
2. GABA y benzodiacepinas
3. Ácidos grasos, aminoácidos
4. Fenoles
5. Metionina y mercaptanos
6. Depleción de zinc

Question 19

Factores Precipitantes

Factores que pueden desencadenar Encefalopatía Hepática (7)

Answer 19

1. Hemorragia digestiva alta
2. Transgresiones dietéticas (alto contenido proteico)
3. Estreñimiento.
4. Insuficiencia renal (uremia)
5. Deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas (alcalosis metabólica, hipokalemia)
6. Infecciones, sepsis
7. Sedantes benzodiacepinicos

Question 20

Clasificación de West-Heaven

Para que sirve y cuales son los grados?

Answer 20

Sirve para clasificar los grados de Encefalopatía Hepática

Grado 1:
* Euforia o depresion
* Bradipsiquia
* Alteraciones de lenguaje
* Inversion ritmo sueño
* Flapping discreto

Grado 2 (exacerba el 1):
* Somnolencia
* Comportamiento inadecuado
* Disgrafía
* Flapping más evidente

Grado 3:
* Respuesta solo a estimulos intensos
* Sonidos incompreensibles
* Flapping presente

Grado 4:
* Coma profundo (no despierta)
* Flapping desaparece

Question 21

Flapping según cada grado de encefalopatía hepatica (4)

Answer 21

1. Grado 1: discreto, puede no estar
2. Grado 2: evidente
3. Grado 3: presente
4. Grado 4: desaparece

Question 22

Clasificación de Child-Pugh

Para que sirve y cuales son las 5 variables?

Answer 22

Sirve para clasificar la severidad de Insuficiencia Hepática.

Las variables son ABCDE:
* A (albumina): < 2,8 o > 3,5
* B (bilirrubina): <2 o > 3
* C (coagulación): tiempo de protrombina (< 30 o > 50%)
* D (derrame): ascitis (ausente, leve o moderada-severa)
* E (encefalopatía): ausente, grados 1-2 o grados 3-4

Resultados:
1. 5-6
2. 7-9
3. > 10

Question 23

Tratamiento de la Encefalopatía Hepática

Answer 23

1. Eliminar los factores desencadenantes
2. Restriccion proteica en dieta
3. ATB para eliminar flora (neomicina)
4. Enemas, lactulosa
5. Antagonizar BDZ si necesario (flumazenilo)

Question 24

Sme Hepato-Pulmonar

Definición

Answer 24

Tríada:
* Enfermedad hepatica
* Dilatacion vascular pulmonar
* Hipoxemia

Se asocia a cirrosis y enfermedades hepaticas (Child-Pugh C)
Determina mal pronóstico.

Question 25

Sme Hepato-Pulmonar | Fisiopato (2 mecanismos)

Answer 25

**Vasodilatacion**: 2. HT Portal 2. Liberacion de ON (vasodilatador) 2. Vasodilatacion capilares pulmonares difusa o localizada **Shunts**: 1. Presencia de comunicaciones arteriovenosas pleurales y pulmonares (efecto shunt) 1. Anastomosis venosas porto-pulmonares 1. Alteracion de relacion V/Q 1. Alteracion de difusion de gases 1. Hipoxemia

Question 26

Sme Hepato-Pulmonar | Clínica

Answer 26

1. Astenia 1. Disnea 1. Platipnea (analogo a hipotension ortostatica: empeora cuando de pie, que mejora sentado o decubito) 1. Ortodesoxia (desaturacion arterial > 10% cuando de pie, revierte con decubito) 1. Hipocratismo digital 1. Cianosis 1. Estado hiperdinamico (taquicardia, TEC rapido, aumento de temp distal)

Question 27

Sme Hepato-Pulmonar | Tratamiento

Answer 27

* Trasplante hepático (elección) * Oxigenoterapia * Comunicación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) * Medicamentos: somatostatina, glucocorticoides, pentoxifilina, con pobrísimos resultados

Question 28

Sme Hepatorrenal | Definición

Answer 28

Es una insuficiencia renal FUNCIONAL, sin daño estructural, que aparece en casos de insuficiencia hepática grave. **Se comporta como un cuadro de LRA prerrenal**: * Aparece oliguria u oligoanuria y baja concentración de Na+ en la orina (< de 10 mEq/L) * Complicación grave que presentan los pacientes con ascitis y cirrosis, hasta en un 10% * Es diagnóstico de exclusión

Question 29

Diferencias laboratoriales entre IRA Pré-renal y Renal

Answer 29

FEUrea = (Urea orina / Urea plasma) / (Cr orina / Cr plasma) \* 100 FENa = [Na orina x Cr plasma x 100] / [Na plasma x Cr orina] Urea orina / Urea plasma: \> 8 pre-renal ------ \< 3 renal

Question 30

Sme Hepatorrenal | Fisiopato

Answer 30

1. HT Portal 1. Se produce **liberación de ON** (vasodilatador) 1. Vasodilatación esplacnica 1. **Disminución del flujo plasmatico renal** 1. Activación de SRAA, SNS, ADH. 1. Disminución de excreción de sodio y agua libre (retención hidrosalina) 1. Aumento de RVP (vasoconstricción arterial y renal)

Question 31

Sme Hepatorrenal | Los 2 tipos

Answer 31

**SHR Tipo 1**: * Instalación aguda en 15días * Deterioro rápido y progresivo de FR con aumento de >2,5mg/dl creatinina * Oliguria progresiva generalmente desencadenado por alguna intercurrencia. **SHR Tipo 2**: * Forma más estable de IR con Creatinina < 2,5 * SV media de 6meses. * Ascitis refractaria.

Question 32

Criterios Mayores para Sme Hepatorrenal | 6 criterios

Answer 32

1. Enfermedad hepatica con HT Portal 2. FG bajo (Cr > 1,5 o Clearence < 40) 3. Ausencia de Shock 4. Ausencia de otra explicacion para LRA 5. Ausencia de mejoria tras tratamiento diuretico 6. Proteinuria < 500 | Todos los criterios deben estar presentes

Question 33

Sme Hepatorrenal | Tratamiento

Answer 33

**Vasoconstrictores**: * Terlipresina 0,5-2mg cada 4-6h x 15 días * Nora 0,5-3 EV x 15 días **Derivación TIPS**: * Mejora función circulatoria, perfusión renal y FG, con descenso de 60% de creatinina * Indicaciones: Child Pugh C > 12 o encefalopatía hepática grave.