Insuficiencia Hepática Aguda Flashcards
Insuficiencia Hepatica - Definición y Funciones hepaticas (4)
Concepto funcional que implica deterioro en las funciones hepaticas:
* Digestion (produccion de bilis)
* Detoxificacion (metabolismo de sustancias)
* Biosíntesis (albumina, factores de coagulacion, angiotensinogeno, etc
* Energia (metabolismo, gluneogenesis, glucogenogenesis)
No siempre está asociado a patrón histopatológico, pero si a existencia de daño hepatocelular severo, una vez que el hígado tiene gran reserva funcional
Anatomía Macro del Hígado
Pesa entre 1200-1500g
Organo más grande (despues de piel)
Organo macizo ubicao en HCD
Anatomicamente se divide en 2 lobulos (derecho e izquierdo), que a su vez se dividen en segmentos.
Circulación Hepatica
Aporte:
* Sistema Porta (75%): procede del tubo digestivo (estómago, intestino grueso, bazo y páncreas) a través de la Vena Porta. Aporta el 50% del O2 al hígado y es venosa.
* Arteria Hepatica (25%): procede de la circulación sistémica y aporta el 50% del O2 al hígado. Sistema de alta presión.
Drenaje:
* Venoso - Venas Suprahepaticas: Drena a la VCI
* Biliar - Conductillos biliares que forman canalículos biliares y el biliar común que sigue en coledoco e intestino.
Sistema Sinusoidal
Son canales fenestrados recubiertos de celulas endoteliales y hepatocitos
Estan formados por fusion de sistemas arterial y venoso.
Hacen hemocateresis y participan del sistema imune (tienen los macrofagos o celulas de Kupfer, celulas estrelladas en espacio de Disset
Macrófagos hepáticos o células de Kupffer: Se ubican en el espacio sinusoidal. Su funcion es de vigilancia y defensa, eliminación y degradación de partículas o bacterias provenientes de la circulación esplácnica.
Como está formada una tríada portal
Tríada Portal:
* Arteria Hepatica
* Vena Porta
* Ducto Biliar
La tríada se ubica en cada punta del hexagono (o lobulillo hepatico).
Anatomía Microscópica del Hígado
Diferencias entre Lobulillos y Acinos
Lobulillo hepatico (unidad anatomica): definida por septos finos, tiene forma hexagonal y posee la vena central que desenbocará en las venas suprahepaticas y VCI.
Acino hepático (unidad funcional): definida por líneas imaginarias que forman un triangulo entre la vena central y dos tríadas. Posée 3 zonas:
* Zona 1: hepatocitos más cercanos a la tríada y por lo lanto mejor oxigenados
* Zona 2: zona intermedia
* Zona 3: hepatocios más alejados de las tríadas y más suspeptibles a hipoxia
Funciones Hepáticas
Función Digestiva
Secreción de Bilis para emulsionar grasas en luz intestinal y permitir su absorción.
Composición de la bilis:
* Sales y ácidos biliares
* Lecitina (fosfolípido)
* Colesterol
* Bilirrubina (pigmento biliar)
* Sustancias detoxificadas
* NaHCO3
Circulación Entero-Hepática
- Ácidos biliares secretados en bilis a duodeno
- 95% reabsorbidos en íleon
- Vuelven a Sangre
- Vena porta
- Sinusoides hepáticos
- Hepatocitos extraen AB de sangre sinusoidal
- Resecretados hacia el canalículo biliar
- Forman nuevamente la Bilis
Cada molécula de sal biliar es reutilizada 20 veces en 24h
Insuficiencia hepática o patología íleon distal puede alterar este equilibrio
El nivel de AB en plasma es un indicador de enfermedad hepática
Funciones Hepáticas
Detoxificación
- Conversión de sustancias en formas menos tóxicas mediante adición de un grupo polar por acción de enzimas.
- Conversion de amonio → Urea
- Degradación de ciertas hormonas.
- Conversión de determinadas drogas y toxinas en formas inactivas para su excreción por bilis y orina (ej. bilirrubina).
Insuficiencia Hepática: encefalopatía hepática (urea)
Funciones Hepáticas
Biosíntesis
- Síntesis de proteínas plasmáticas y lipoproteínas
- Síntesis de todas las proteínas plasmáticas excepto inmunoglobulinas (albúmina, apolipoproteínas y factores coagulación).
- Síntesis de proteínas transportadoras del colesterol y ácidos grasos.
Insuficiencia Hepática: hipoalbuminemia, hipercolesterolemia
Funciones Hepáticas
Metabolismo energético
- Metabolismo de glucosa, ácidos grasos y cetonas.
- Almacenamiento de la glucosa en forma de glucógeno.
- Conversión de aminoácidos en ácidos grasos y glucosa.
- Síntesis y degradación de lípidos.
- Regulación niveles sanguíneos de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos
Insuficiencia Hepática: hipoglucemias
Funciones Hepáticas
Metabolismo del Hierro
Conversión y almacenamiento de hierro, moléculas hemo y transferrina
Destrucción glóbulos rojos envejecidos o dañados:
* La Hb liberada representa la fuente principal de bilirrubina.
* Los grupos “hemo” son convertidos en bilirrubina por el hígado, bazo y médula ósea.
Consecuencias de la Insuficiencia Hepática (6)
en las funciones hepaticas
- ↑ BB directa → Ictericia
- Déficit de factores de coagulación → Síndrome hemorrágico: disminuye la protrombina circulante = ↑ tiempo de protrombina
- Déficit síntesis albumina → edemas
- Déficit depuración amonio → Encefalopatía hepática
- Déficit excreción sales biliares → Prurito
- Alteración metabolismo carbohidratos → Hipoglucemia (IHA)
Insuficiencia Hepática Aguda - Definición
Síndrome clínico y laboratorial con deterioro muy importante de la función hepática.
Cursa con:
* Encefalopatía
* Aparece antes de 8 semanas de evolución de la enfermedad hepática.
* Se presenta en ausencia de enfermedad hepática previa
Sinónimos: insuficiencia hepática aguda grave, falla hepática fulminante, hepatitis fulminante, necrosis hepática masiva, atrofia amarilla aguda del hígado.
Falla Hepatica Fulminante (FHF) - Definición
Daño agudo y grave provocado por distintas causas que generan disfunción de síntesis hepática.
Es definida por:
* Prolongación del INR (International Normalized Ratio) >1.5
* Encefalopatía hepática (EH) de cualquier grado de severidad (grados I-IV de West Haven).
* Plazo < a 26 semanas desde el comienzo de los síntomas y en personas sin una enfermedad hepática previamente conocida.
FHF - Clasificacion
- Hiperaguda y Aguda (< 1 semana): corto período de horas o días, necrosis masiva con alto riesgo de SDMO. Es patrón típico por paracetamol, hepatitis virales A y B e isquemia hepatica. SV 20-30%
- Subaguda (semanas): daño por farmacos, hepatitis autoinmune e idiopaticos. SV 10%
Causas (9)
- Toxicidad por paracetamol (70%)
- DILI (hepatotoxicidad por drogas)
- Hepatitis autoinmune
- Hepatitis virales
- Inducido por embarazo
- Vasculares (shock, Budd Chiari)
- Enfermedad de Wilson
- Toxinas (Amanita Phalloides)
- Infiltraciones malignas (leucemias, linfomas, mtx)
Toxicidad por Paracetamol
Principal causador de FHF
Toxicidad por paracetamol (70%):
* El daño hepático se desarrolla en horas como consecuencia de la oxidación del Acetoaminofeno a N-acetil-para-benzoilquinoneimina (NAPBQI) cuando la dosis es > 4g día.
* Es dependiente de la dosis
* Se puede medir el riesgo por Normograma de Rumack (tiempo de ingesta x concentracion)
* Cursa con BR disminuida, TGO-TGP muy elevadas (> 5000), LDH elevada y falla renal aguda
* Se utiliza N-Acetil-Cisteína (NAC) 140mg/kg (1 dosis) y luego 70mg/kg cada 4 horas (17 dosis) por vía IV, oral o SNG según tolerancia digestiva.
* Es muy efectiva si se usa en las primeras 8 horas (disminuye el metabolito toxico NAPBQ por ser precursora y sustituta del glutation)
Hepatotoxicidad (DILI)
Período de tiempo y Drogas (10)
DILI: Drug Induce Liver Injury
Fármaco consumido en los últimos 6 meses con hepatotoxicidad previamente conocida, productos herbarios y suplementos nutricionales.
Evolución generalmente subaguda, con o sin eosinofilia (reacción de hipersensibilidad).
Drogas:
1. Antituberculosos: Isoniazida;
1. Antiepilépticos: Fenitoína, Ácido Valproico, Carbamazepina
1. Antibióticos: Ácido Clavulánico, Nitrofurantoína, Cotrimoxazol, Quinolonas
1. Antifúngicos: Ketoconazol, Itraconazol, Terbinafina.
1. Antinflamatorios no esteroidales (AINEs)
1. Estatinas
1. Anestésicos: Halotano
1. Otros: Propiltiuracilo, disulfiram, éxtasis, cocaína
1. Quimioterapia contra el cáncer, Inmunoterapia contra el cáncer
1. Hierbas y suplementos dietarios para bajar de peso, té verde, hierba de San Juan, Herbalife, etc.
Hepatitis Autoinmune
Enfermedad hepática inflamatoria progresiva caracterizada por evidencias bioquímicas de necrosis hepatocelular (elevación de TGO y TGP) e hipergammaglobulinemia asociada a la presencia de autoanticuerpos en ausencia de otras causas conocidas de hepatitis.
Mujer joven o 4 a 6° década con cuadro agudo o subagudo.
Presencia de:
* Ac ANA/AML/anti LKM1 positivo (80%)
* Hipergammaglobulina G (60%).
Causas:
* Idiopatica
* Predisposicion genetica + factores gatillo (como infecciones virales)
* Desregulacion en celulas T supresoras
Se trata con GCC y Azatioprina. Remision 65%
Hepatitis Virales
Hepatotrópos: virus A, B, D y E
No hepatotrópos:
* Epstein Barr
* CMV
* Herpes Simplex (HSV) 1 y 2
* Varicela zoster (VZV)
* Herpes 6
Otros virus:
* Fiebre hemorrágica
* Fiebre amarilla
* Dengue
Inducido por el Embarazo (2)
Sme de HELLP:
* Embarazo 3° trimestre o postparto.
* HTA, proteinuria con anemia hemolítica microangiopática, elevación transaminasas y trombocitopenia.
* Hematoma hepático es una complicación.
* Criterios diagnósticos: anemia microangiopática con esquistocitos, plaquetas < 50.000/mm3, Bil > 1,2mg/dl, LDH >600U/L, transaminasas >70U/L39
Hígado Graso del Embarazo:
* Síntomas iniciales dolor abdominal, vómitos y polidipsia.
* Elevación leve a moderada de transaminasas
* Encefalopatía
* Hígado graso (poco sensible la ecografía).
* Hipoglicemia marcada.
Causas Vasculares
Isquemia (Hígado de Shock), Síndrome de Budd Chiari
* Antecedente de shock, hipertransaminasemia marcada con LDH ↑, pero rápido descenso tras estabilización hemodinámica.
* Se puede asociar a falla renal.
* No siempre es evidente el episodio de hipotensión.
* Dolor abdominal, hepatomegalia y ascitis.
* Enfermedad mieloproliferativa, trombofilia o neoplasia conocida u oculta
Anatomia Patológica
Necrosis masiva o submasiva de los hepatocitos.
Es grave y suele tener mal pronóstico, pero siempre es potencialmente reversible e incluso puede mejorar sin dejar secuelas.
Laboratorio (en general)
Hemograma
Transaminasas
LDH
Glucemia
Amonio plasmático basal y su evolución.
Protrombina, Factor V, KPTT, fibrinógeno
Creatinina, urea
Gases sangre arterial
Lactato, CPK
Amilasa y lipasa
Test de embrazo, HIV
Electrolitos plasmáticos y urinarios
Lab dirigido a la causa (8)
- Dosaje paracetamol
- IgM hep A
- IgM anticore hepatitis B (anti HBc IgM), y antígeno de superficie hepatitis B (HBsAg).
- Anticuerpos anti nucleares (ANA), anti músculo liso (AML), anti mitocondriales (AMA) y anti LKM-1 (autoinmune)
- Ac anti hep C, Ac anti hep E
- IgG e IgM herpes-CMV-VEB
- Ceruloplasmina-cupremia (Wilson)
- Biopsia hepática
Tratamiento
- Sostén (hemodinamico, complicaciones, glucemia)
- Dirigido a la causa
- Prevenir complicaciones (falla renal, hemorragias, edema cerebral)
Escore MELD
MELD: Model for End Stage Liver Disease
Es un modelo matemático de predicción de la SV de una persona con enfermedad hepática basado en simples valores de laboratorio rutinarios (bilirrubina, INR y creatinina).
Es más objetivo y más preciso que la clasificación de Child-Pugh.
Va de 6 a 40; a menor puntaje, mejor pronóstico (cuanto más alto el score, mayor es la necesidad de trasplante).
Punto corte transplante es > a 30.5
MELD Score = 9,57 Ln (Creat) + 3,78 Ln (Bili) + 11,2 Ln (INR) + 6,43
Criterios de Trasplante en FHF por Paracetamol (King’s college)
pH < 7,3
o
Los 3 siguientes:
٠ Tiempo de protrombina > 100 seg (INR > 6,5)
٠ Creatinina sérica > 3,4 mg/dl
٠ Encefalopatía hepática grado III o IV
Criterios de Trasplante en FHA No Asociado a Paracetamol (King’s college)
Tiempo de protrombina > 100seg (INR > 6,5)
o
3 o más de los siguientes:
* Etiología indeterminada o por drogas
* Edad > 10 años o < 40 años
* Intervalo de tempo entre inicio de ictericia y aparición de encefalopatía mayor de 7 días
* Tiempo de protrombina > 50 seg (INR > 3,5)
* Bilirrubina total > 17,6 mg/dl
